吕骄 上海交通大学医学院附属新华医院

黄斑是眼底视网膜后极部的中心区域，呈淡黄色。它是人眼的光学中心区，也是视力轴线的投影点。黄斑中央有一个凹陷称为中央凹，是视力最敏锐的地方。一般情况下，人眼的视力检查，就是查黄斑区的视觉能力。黄斑区以外的视网膜视力是极其低下的。黄斑的主要功能是产生视觉，包括光觉、色觉和形觉，帮助人们看清一切亮的事物、识别事物的立体感、辨别各种事物的颜色。因此，一旦黄斑出现病变，会严重影响视功能，出现视物变形、视力下降、色觉异常等症状。随着年龄增长，玻璃体液化和衰退，会产生玻璃体与视网膜内面的分离，称之为后脱离。后脱离过程中，视网膜内界膜损伤，导致细胞成分，如玻璃体细胞、视网膜胶质细胞等各种前体细胞，分化为肌成纤维细胞向内界膜表面移行、增生，并分泌细胞外基质，形成可收缩的前膜组织，视网膜产生皱褶。黄斑前膜（1期，stage1）早期不影响视力，对于有视力下降（2-4期，stage2-4）的患者，说明黄斑前膜牵引损伤感光细胞，如果有条件应尽早手术，保存视力功能。治疗效果与术前分期密切相关。应用超微创23-25G玻切，可针对黄斑前膜病灶进行精确治疗。1-2期：可只剥除黄斑前膜，或者做局限性的内界膜剥除术。3-4期ERM:  内界膜与前膜组织粘连紧密或融合，术中常同时剥除内界膜，彻底松解内界膜对视网膜的牵引，减少前膜复发。

回答此问之前，需要确定黄斑裂孔种类。可能自愈的裂孔种类如下，需要结合患者的病史，OCT，眼底情况判断：1.特发黄斑裂孔，无玻璃体后脱离，直径小于300微米，在发病6个月内，8%可能自愈。如果已经发生玻璃体后脱离，黄斑裂孔仍然扩大，则不会自愈。2.外伤性黄斑裂孔，直径小于300微米，在发病3个月内，10-39%可能自愈，可不急于手术。外伤裂孔自愈的比例高于特发黄斑裂孔。3.高度近视黄斑裂孔，直径小于300微米，可能会自愈，概率小。文献未报道具体数值。我们发现，高度近视黄斑裂孔自愈的概率最低。所谓保守治疗，一般以观察为主，药物效果不确切。如果黄斑裂孔随时间逐渐扩大，几乎无自愈可能，建议手术治疗。手术效果怎么样？1.小直径裂孔术后视力恢复明显优于大直径裂孔黄斑裂孔逐渐扩大的过程中，视锥细胞会逐渐减少。小直径裂孔的视锥细胞丢失少，术后总体残留细胞量多，视力恢复好。大直径裂孔的视锥细胞丢失多，术后总体有用细胞数量少，视力恢复有限。如下病例1.病例2病例32.高度近视黄斑裂孔手术复杂，预后更差高度近视黄斑裂孔分为，单纯全层裂孔，合并视网膜劈裂的裂孔，合并视网膜脱离的裂孔，合并色素上皮萎缩的裂孔等。手术较为复杂精细，术前视力也决定了术后视力，恢复有限。然而，仍然应该积极治疗，避免视力进一步下降，或者视网膜脱离范围扩大，眼球萎缩。具体病例，我将分门别类和病友探讨。 

黄斑裂孔最小内径超过500微米，称之为巨大黄斑裂孔。患病多超过半年，黄斑组织缺损较大，视力低于0.15。接受传统的黄斑裂孔病变内界膜剥除术，黄斑裂孔闭合率在75%左右。这也是很多手术医师不愿意接手的原因。成功率不高，患者满意度低。如何解决这一难题？传统的内界膜剥除术，仅仅刺激黄斑边缘自行生长，能长到什么程度较难判断。那是否可以剥除病变的内界膜之后再将正常的内界膜覆盖至黄斑裂孔区域，帮助黄斑裂孔生长。我们新华眼科首创的内界膜剥除联合覆盖法治疗巨大黄斑裂孔，确实收到较好的效果，成功率达到90%。术后一个月，黄斑裂孔闭合，三个月至半年视细胞连接，视力逐渐改善。病例1病例2那么，如果是手术后裂孔未闭合的病例，裂孔直径超过900微米，我们用晶状体囊膜移植手术，可以闭合裂孔。总的来说，我们对于巨大黄斑裂孔的修补技术已经较为成熟，能够切实为病患解决问题。

高度近视，外伤，长期裂孔，黄斑裂孔可发展到视网膜脱离。患者视力更差，常面临失明。我的策略是微创手术联合内界膜覆盖加注气体，如果是病变严重需要硅油填充。病例1患者有严重的黄斑裂孔合并视网膜脱离经过手术后三周，患者裂孔闭合。下图病例2高度近视，由黄斑劈裂发展至黄斑裂孔这类病人需要尽早手术，微创黄斑手术能挽救部分视力。

中青年患者眼底病变发展更快，视网膜脱离并失明的风险大。特别是男患者的雄激素促进糖尿病眼底增殖病变，导致出血，视网膜脱离。另外，他们代谢更旺盛，社会活动更多，部分患者有饮酒抽烟病史。然而，这些患者常不太注意自己的眼睛，等到视力跌到0.1才来就诊。对于这些特殊群体，建议采用糖尿病眼底出血治疗三部曲，能有效的控制病情，部分改善患者视觉。眼底激光，打针，联合手术病例140岁男，电脑工作，用眼多，不知道自己糖尿病。他前后进行眼内注射抗新生血管药物，眼底激光。积血未完全吸收，半年后行玻璃体手术。病例240岁男，反复眼底出血一年，未正规治疗病例394年男孩，爱看手机，未控制好血糖。病例487年小伙，电脑工作，用眼多，未控制好血糖。总之，我接诊的这些男病人有几个特点1.血糖控制不好，或者不知道有糖尿病。或者发现糖尿病后，没查眼底。2.用眼多，不注意自己有视力模糊，以为是视觉疲劳。3.心比较大，用药和治疗不规律。对于这些患者，更要积极预防和治疗，可以挽救大多数患者的视力。

黄斑裂孔是什么，对视力的影响?黄斑处于人眼的光学中心区，约5-6mm范围。是视力轴线的直接投影点，负责15-20度的中心视野，执掌中心视力、精细形觉。黄斑的中心1.5mm凹陷部分为黄斑中心凹（fovea），多层的神经节细胞，较高密度的视锥细胞和较低密度的视杆细胞，较厚的外丛状层（Henlen纤维）。黄斑中心凹凹陷底部直径0.35mm的区域为中心小凹（foveola）,该处为视网膜最薄的区域，仅有高密度的锥细胞和Muller细胞，最容易断裂，形成大小为0.35mm的黄斑裂孔，直接导致视功能的损伤，患者视物变形，视力下降到0.3以下。如果黄斑裂孔的直径超过0.35mm，达到0.65mm以上，则患者视力进一步下降至0.1左右，并丧失中心精细视力。黄斑裂孔的诊断依据眼底检查和OCT成像。下图截取自网络。黄斑裂孔形成的病因?黄斑裂孔的形成与眼内玻璃体液化牵拉有关。衰老，高度近视，外伤导致黄斑区内面的玻璃体与之分离，在分离过程中的牵拉力可直接导致黄斑断裂。下图截取自AAO（美国眼科医师协会的患者教育科普内容）。黄斑裂孔怎么做手术？由于玻璃体的牵拉是造成黄斑裂孔的重要原因，因此玻璃体切割手术可以治疗黄斑裂孔。手术中清除病变的玻璃体，并剥除黄斑最内层病变的内界膜。手术后会注入惰性气体顶压填充黄斑裂孔区域，嘱咐患者维持俯卧位1周，黄斑裂孔可愈合。下图截取自AAO（美国眼科医师协会的患者教育科普内容）。黄斑裂孔中内界膜的处理由于黄斑裂孔周围的内界膜较僵硬，标准的术式为玻璃体切割手术同时剥除病变的内界膜，保留健康的内界膜，促使黄斑愈合。如果裂孔超过0.35mm甚至到0.5mm,需要联合裂孔缘按摩，甚至抽取自体血进行修补。如果裂孔大于0.5mm，可应用健康的内界膜覆盖黄斑裂孔区域。高度近视黄斑裂孔合并视网膜脱离，可进行内界膜填塞复发的高度近视黄斑裂孔合并视网膜脱离，可进行晶状体囊膜填塞黄斑小裂孔时及时手术，利于术后视力恢复黄斑裂孔闭合后感光细胞不断生长并恢复功能，小于0.35mm的裂孔视力恢复快，患者在术后3个月可有明显的视觉改善。较大的裂孔，例如超过0.5mm的裂孔，由于感光细胞缺损太多，患者的视力恢复需要6个月或更长的时间，且恢复有限，最佳视力常常低于0.2。

最近较多病友咨询黄斑裂孔的手术治疗，问题主要集中在，是否一定要做手术，手术怎么做？裂孔闭合率高么，视力能恢复么？术后恢复多长时间？在此一一解答，希望能对病友有帮助。有症状并逐渐加重，就需要手术黄斑负责中心视力和精细视觉，黄斑裂孔形成后视力会明显下降，或者出现视物变形。老年人退化导致的特发黄斑裂孔，很难自行愈合，需要手术。外伤黄斑水肿继发的黄斑裂孔，可以观察1到3个月，85%不能自行闭合，需要手术。高度近视眼继发的黄斑全层裂孔，或者劈裂合并外层裂孔需要手术，这类裂孔容易导致视网膜脱离。标准的手术方式是微创玻璃体切割手术，联合内界膜剥除术，发病时间半年以上的裂孔或者大型裂孔，可以用内界膜翻转覆盖，晶体囊膜移植等方式，提高裂孔愈合率。手术中注入惰性气体。如果有黄斑裂孔导致的视网膜脱离，甚至脉络膜脱离，需要填充硅油。裂孔闭合与发病时间，裂孔大小，原发疾病，是否合并视网膜脱离，等相关。总之，发现进展的裂孔，早手术成功率高。术后需要俯卧两周。两到四周裂孔即可以闭合。裂孔闭合形态好，视力可部分恢复。裂孔错层或者瘢痕闭合，视力恢复有限，常见于较大的或者病程较长的裂孔。恢复期为3个月到6个月。约10%-20%的患者会出现裂孔不闭合，与超高度近视，严重外伤，大型裂孔，老年，有关。寻找未闭合的原因，再次手术，绝大多数患者都能获得裂孔闭合以及视力提升。

新冠疫情三年，有些阳性或基础疾病被外院拒绝的眼科急诊病人，在积极稳定全身情况的治疗措施保障下，我们仍然坚持收治并手术！病例1外伤眼内炎，因甲亢，新冠阳性，被外院拒绝，送我处急诊。内分泌科眼科联合治疗。病人康复中。病例2右眼被打伤后视力下降2周有房性早博史眼科术中积极检测，术中术后患者情况平稳。病例3肾炎患者，糖尿病，黄斑裂孔肾脏内科完善治疗，转至眼科行玻璃体手术，术后一周黄斑裂孔闭合。（下图）病例4再障患儿，眼底出血，视网膜脱离，眼球炎症（下图）病例5肾衰，糖尿病视网膜病，眼底出血多学科联合治疗，再眼科手术。病例6水滴筹患儿车祸伤，眼球破裂与儿科联合治疗。----基础疾病不可怕，不是延误眼科治疗的理由。提醒病友有心脏疾病的关注心脏超声EF值调整至55%以上，心室率控制在安全范围内。血液粘度和血凝状态调整。有糖尿病的关注血糖的调整和电解质肾功能的维护。小儿患者，可根据基础病到新华儿科进行精细护理和多学科诊治。在新年里，我们将更好的为各类患者服务！

作为一个眼科医生来说，从内心是希望大家少放鞭炮。近几年随着鞭炮燃放的管控，儿童眼外伤发生率确实有大大的减少。儿童个子矮、好奇好动，对场面缺乏判断力，一旦鞭炮燃放的时候有异常情况，他可能会凑近观察。火药一旦上窜或者爆炸，会导致眼睑，眼球的烧伤，甚至眼球破裂！很多孩子因此留下严重的眼睑眼球外观以及视力的损伤，终身遗憾！因此，在燃放烟火的场景中，大人必须密切监管孩子的举动，让孩子和烟花爆竹保持安全距离，避免让孩子单独玩耍。病例1小男孩，他和他哥哥在一起放鞭炮的时候，他的左眼被一个点鞭炮的竹棍捅伤，眼球破裂，内容物脱出。急诊进行了手术缝合，恢复不错。车祸伤或者剪刀、锐器等导致孩子头面部外伤，眼球破裂，常常面临视力丧失，眼球摘除的风险。积极进行一期清创缝合，并及时转诊上级医院进一步诊治，可以最大程度的减少创伤损害，保留眼球外观，甚至恢复一定的视力。病例24岁男孩，玩耍时车祸，眼睑裂伤，眼球裂伤，当地缝合后两周。出现视网膜脱离，脉络膜脱离，到我院进行手术救治。我们的研究发现，3-12岁的男孩在无大人监管的时候，特别容易受到眼外伤。有大人的随时陪伴和爱护，孩子们更能够平平安安，健康成长！