吕骄 上海交通大学医学院附属新华医院

糖根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。DR是糖尿病的主要微血管并发症之一，可导致盲和低视力，成为重大公共卫生问题。l 了解糖尿病视网膜病变（DR）的发病过程视网膜是形成视觉的“底片”：眼部的视网膜（神经上皮层）是脑在眼球发育过程中向眼球内延伸出的一块富含神经和血管网的组织，神经细胞负责接收并处理外界光信号，产生视觉，血管网组织为神经细胞输送营养元素和氧，维持神经细胞正常的工作。视网膜就像胶片照相机的底片一样，清晰健康的“底片“保证我们看清这个花花世界。黄斑是视网膜的一个部分，处于“底片“的中心位置，富含高密度的视锥细胞，负责形成70%的视力，色觉，各种精细视觉。 糖根据2022年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南，DR被定义为长期高血糖导致的视网膜微血管和神经细胞的双重病变，相当于视觉的底片提前曝光或长了霉点，再也无法拍出清晰的照片。因此，糖尿病视网膜病变是慢性进展的不可逆转的致盲性眼病。 糖尿病视网膜病变发病潜隐：2003年至今，以是否出现异常的视网膜新生血管为标准，糖尿病视网膜病变分为无视网膜新生血管的非增殖期（分为轻中重），和视网膜新生血管的增殖期（玻璃体积血，视网膜前增殖膜，视网膜脱离）。糖尿病视网膜病可同时出现黄斑水液积聚增多，回流受阻，导致黄斑区视网膜厚度增加，称之为黄斑水肿。病变发展可出现黄斑旁毛细血管病变和闭塞，导致黄斑内的神经细胞缺血缺氧，出现黄斑缺血。糖尿病视网膜病变导致患者视力下降的主要原因：黄斑水肿，黄斑缺血，新生血管破裂导致的出血和视网膜脱离。 l 诊断糖尿病后眼底检查是防盲“标配“早期的糖尿病视网膜病变难以自我发现：在患病20年内，1型糖尿病患者、60%的2型糖尿病患者将患有糖尿病视网膜病变1。从血糖升高到视网膜发生早期的病变，再到发生黄斑病变甚至新生血管病变导致的视力下降，引起患者自觉症状就诊，需要数月甚至数年，十几年甚至更长的时间。因此，好消息是该病可预防和干预的时间窗较长，早期治疗可以挽回视力损失，但坏消息是该病不通过筛查，难以在早期自我发现，很多糖友掉以轻心，甚至错过了治疗时机而致盲。另外，糖尿病本身发病隐匿，很多患者在血糖升高几年以后才被发现是糖尿病，确诊糖尿病当时就可能已经出现了糖尿病视网膜病变。好比水下的冰山积聚，最终突破了海平面而被发现冰山的一角，其实水面下的冰山的体积要庞大得多。l 糖友眼底检查攻略筛查人群和时间点：根据我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）制作并补充1型糖尿病（12岁前发病者）自12岁起每年筛查眼底1型糖尿病（12岁之后发病者）起病5年内筛查，之后应每年随诊1次注意以视力损害为首要症状就诊，发现DR以及糖尿病的患者，更应该积极治疗2.2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，根据眼底表现确定频率糖尿病合并妊娠（在怀孕前诊断的糖尿病患者）应在妊娠或第1次产检时筛查，妊娠后每3个月筛查，产后1年时筛查妊娠期糖尿病患者目前尚无统一认识有糖尿病无DR无眼底表现至少每1～2年复查1次查眼底的方式：无创眼底照相（广角优于标准）和光学相关断层扫描（OCT，可联合血管OCT）,对于部分无法判断病情严重程度时，需要眼底荧光造影。2.轻度非增殖期患者仅有毛细血管瘤样膨出改变每6～12个月复查1次3.中度非增殖期糖网患者 4.介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、渗出和（或）棉绒斑每3～6个月复查1次5.重度非增殖期患者每一象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉“串珠样”改变，或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常<3个月6.增殖期患者视网膜新生血管，或伴视网膜前积血或玻璃体积血，纤维血管膜，牵拉性视网膜脱离。1个月7.合并有黄斑水肿黄斑视网膜增厚伴有硬性渗出1-3个月 一旦视力≤0.7（20/30或4.8）或者患者出现突发的视力下降以及视物模糊 应及时到有眼底病医疗的医院就诊 l 眼底检查有助于了解糖尿病的其它全身并发症眼底检查可以无创的，直接的，清晰的看到器官内微血管和神经组织的状况。视网膜微循环的各级小动脉、毛细血管、各级小静脉，与心脑肾皮肤的微小血管有着共同的构造特征，视网膜的神经组织是大脑神经系统的延伸。如果糖友出现了糖网，那提示他大概率也存在着其它重要器官的血管病变，存在着神经系统的损害。我们来看一组数据，在一项评估视网膜病变和全身血管合并症对美国代表性样本中全因死亡率的影响的研究指出，2有糖尿病视网膜病变的糖友的全因死亡率是无糖尿病视网膜病的糖友的1.4倍，高血压发病风险为1.47倍，肾功能不全发病风险为1.72倍，心血管疾病风险接近2倍。因此，眼底检查可以帮助糖友和其主治医师了解并早期管理糖尿病全身多个并发症的风险，是保健、防病、治病的重要环节。 总结：1. 糖尿病视网膜病变发病潜隐，对视力造成不可逆损害，早期病变可筛查，但患者难以自我发现，容易错过治疗时间窗。因此，规范的眼底检查对于糖友眼健康是必须的。2. 眼底检查的频率因糖尿病的分类和糖网病严重程度分期不同。3. 糖友眼底筛查结果可间接提示全身并发症的发病程度。

一位双眼高度近视的年轻女生，自诉右眼眼前闪光感，持续3天。眼科检查确实发现了问题。我们给予双眼视网膜激光，病情得到控制，视力不受影响。眼前闪光感，可能提示玻璃体混浊，玻璃体牵拉视网膜，眼内炎症，视网膜裂孔，等病变。应及时就诊，以免病情发展。

黄斑板层裂孔是至黄斑区未完全穿破断裂，按照解剖结构分为内板层裂孔和外板层裂孔。中心凹仅有muller细胞和感光细胞，因此，这两种细胞的丢失导致的板层裂孔，会导致患者视力明显下降。黄斑板层内板层裂孔，顾名思义，是从视网膜内界膜，muller细胞的断裂，向外层感光细胞层发展，属于一种退化性的改变。内板层裂孔的原因是黄斑区内界膜表面的玻璃体皮质的牵拉，裂孔会逐渐变大。患者的视力也会逐渐下降。当患者出现明显的中心暗点，模糊，或者在oct上观察到板层裂孔裂到感光细胞，需要手术治疗，改善黄斑感光功能。高度近视患者眼轴增长会发生黄斑劈裂，黄斑直接出现外板层裂孔，内层可以没有断裂。外板层裂孔可直接导致视网膜脱离。外板层的细胞成分是感光细胞，因此患者视力下降厉害。手术目的为，改善黄斑外层结构，防止视网膜脱离加重致盲，恢复期较内板层裂孔长。黄斑板层裂孔有可能发展至全层裂孔，视网膜脱离。板层裂孔手术的效果，好于全层裂孔的手术效果。内板层裂孔的手术效果好于高度近视导致的外板层裂孔。高度近视外板层裂孔仍然需要积极治疗，改善黄斑感光，防止视网膜脱离。

糖尿病时间长了，视网膜血管，心脑血管，肾脏血管容易发生病变。视网膜的病变从微小血管病变开始，逐渐侵犯到大血管，出血灶由几个变成几十个，几百个，甚至数不过来，然后新生血管生长并大量出血，患者视力急剧下降，甚至失明。全身基础病：合并冠心病，高血压，蛋白尿的糖尿病患者，糖化血红蛋白超过7，血糖波动过大，1型糖尿病胰岛素依赖者，更容易合并视网膜出血。眼部状态：没有近视的糖尿病患者，比有近视甚至高度近视的糖尿病患者，更容易发病。性别倾向：男生比女生更容易有严重的病变。早期视网膜出血并不影响视力，患者可能忽视而不就医。是否等到视力下降才治疗呢？根据国际提出的诊断和治疗标准，按照是否出现视网膜新生血管，糖尿病视网膜病变可以分为非增殖期和增殖期。非增殖期中有多处眼底出血的病例，必须治疗，防止病变发展为增殖期。研究发现90%的非增殖糖尿病视网膜病变患者可以通过眼底激光联合抗新生血管药物控制。维持甚至改善视力。如果是增殖性糖尿病视网膜病变，视网膜前会有大量新生血管和纤维膜形成，仅不到一半的患者可以经过激光和药物治疗控制病情。如果病情严重影响视力，需要手术。手术的目标在于控制病变，如果黄斑功能可以恢复，视力有部分提高。如上图，如果病变严重到一定程度，视网膜前大量新生血管和增殖膜，合并全视网膜脱离，术后恢复有限。手术目的在于控制病变导致的最终失明。保护眼球。

糖尿病视网膜病的治疗常用到眼底激光治疗。眼底激光最早是在1960年由美国发明的红宝石激光，这是激光医学领域的早期应用之一。自此以后，激光治疗技术不断发展，由于其对病灶精准的治疗，广泛应用于眼底病变等，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，视网膜裂孔，新生血管疾病等。及时接受眼底激光治疗的中重度的糖尿病视网膜病变患者，可以巩固或改善现有的视力，降低视力恶化的风险，减低需要手术的比例，并减少失明的威胁。在严重的糖尿病视网膜病变患者的手术中，眼底激光仍然是治疗眼底血管病变和裂孔的主要的手段。1.激光的热效应，让视网膜和色素上皮黏连，防止严重糖尿病视网膜病变的视网膜脱离。激光作用于视网膜上，产生凝固和粘连作用。从而使视网膜脉络膜形成瘢痕粘连，视网膜神经上皮与色素上皮粘连。2.激光破坏异常的视网膜缺血区，有助于改善正常的视网膜的血液循环，促进正常视网膜的修复，减少异常血管渗漏、减轻水肿，预防反复出血效果确切。根据国际糖尿病联盟的治疗标准，符合4.2.1法则的重度非殖期糖尿病视网膜病变，以及增殖期糖尿病视网膜病变，患者是3-5年内失明的高风险人群，接受眼底激光后可以避免一半的人失明。4.2.1法则包括下面3个内容：4个象限存在视网膜出血。至少2个象限发生静脉串珠样改变。至少1个象限内出现视网膜内微血管异常（IRMA）。在扩瞳后，表面麻醉下进行眼底激光，分四次到六次打完病灶，达到封闭所有明显出血灶，异常血管，缺血区域。每个光斑间隔根据严重程度决定。激光一次5-10分钟，有轻微疼痛。虽然眼底激光是有创治疗，但其目的是破坏异常视网膜，去腐才能生肌。正规的激光操作，控制好激光的能量和范围，对正常视网膜的损害很小。患者双眼增殖期糖尿病视网膜病变，肾病。糖尿病视网膜病的激光治疗是历史悠久，疗效可靠，经济实惠，稳定长久的治疗方法，达到治疗标准的患者需要及时接受治疗，防止病变进展到需要手术，或者视力丧失。

作为一个眼科医生来说，从内心是希望大家少放鞭炮。近几年随着鞭炮燃放的管控，儿童眼外伤发生率确实有大大的减少。儿童个子矮、好奇好动，对场面缺乏判断力，一旦鞭炮燃放的时候有异常情况，他可能会凑近观察。火药一旦上窜或者爆炸，会导致眼睑，眼球的烧伤，甚至眼球破裂！很多孩子因此留下严重的眼睑眼球外观以及视力的损伤，终身遗憾！因此，在燃放烟火的场景中，大人必须密切监管孩子的举动，让孩子和烟花爆竹保持安全距离，避免让孩子单独玩耍。病例1小男孩，他和他哥哥在一起放鞭炮的时候，他的左眼被一个点鞭炮的竹棍捅伤，眼球破裂，内容物脱出。急诊进行了手术缝合，恢复不错。车祸伤或者剪刀、锐器等导致孩子头面部外伤，眼球破裂，常常面临视力丧失，眼球摘除的风险。积极进行一期清创缝合，并及时转诊上级医院进一步诊治，可以最大程度的减少创伤损害，保留眼球外观，甚至恢复一定的视力。病例24岁男孩，玩耍时车祸，眼睑裂伤，眼球裂伤，当地缝合后两周。出现视网膜脱离，脉络膜脱离，到我院进行手术救治。我们的研究发现，3-12岁的男孩在无大人监管的时候，特别容易受到眼外伤。有大人的随时陪伴和爱护，孩子们更能够平平安安，健康成长！    

眼球受到了巨大外力的震荡，玻璃体出血，视网膜脱离，睫状体脉络膜脱离，如果不进行积极的治疗，最终视力丧失眼球萎缩。随着微创玻璃体手术的发展，有一些因外伤可能会摘除眼球的病人，也能够通过玻璃体手术联合硅油注入术，得到保住眼球外观并存留少许视力的手术目的。病例一严重眼外伤玻璃体出血，脉络膜上腔出血，视网膜脱离。眼内大量红色出血。术前，眼内严重积血，视网膜脉络膜脱离，光感第一次手术脉络膜上腔及玻璃体腔积血清楚后，光感第二次手术，视网膜复位，眼球大小正常，可见人影。病例二拳头把眼球打伤。巨大裂孔视网膜脱离，白内障。玻璃体手术加硅油填充，视网膜平复，可以生活自理。病例三钥匙砸伤，视网膜脱离，脉络膜积血，睫状体脱离。眼内大出血。眼内大出血，脉络膜脱离，睫状体脱离。无光感。玻璃体手术联合睫状体缝合，硅油填充术后，眼球外观可，可见到人影。对于严重眼外伤的患者，不应该过早的放弃治疗。部分患者能够通过微创玻璃体手术，保留眼球的形状，并获得有用的视力。

黄斑是眼底视网膜后极部的中心区域，呈淡黄色。它是人眼的光学中心区，也是视力轴线的投影点。黄斑中央有一个凹陷称为中央凹，是视力最敏锐的地方。一般情况下，人眼的视力检查，就是查黄斑区的视觉能力。黄斑区以外的视网膜视力是极其低下的。黄斑的主要功能是产生视觉，包括光觉、色觉和形觉，帮助人们看清一切亮的事物、识别事物的立体感、辨别各种事物的颜色。因此，一旦黄斑出现病变，会严重影响视功能，出现视物变形、视力下降、色觉异常等症状。随着年龄增长，玻璃体液化和衰退，会产生玻璃体与视网膜内面的分离，称之为后脱离。后脱离过程中，视网膜内界膜损伤，导致细胞成分，如玻璃体细胞、视网膜胶质细胞等各种前体细胞，分化为肌成纤维细胞向内界膜表面移行、增生，并分泌细胞外基质，形成可收缩的前膜组织，视网膜产生皱褶。黄斑前膜（1期，stage1）早期不影响视力，对于有视力下降（2-4期，stage2-4）的患者，说明黄斑前膜牵引损伤感光细胞，如果有条件应尽早手术，保存视力功能。治疗效果与术前分期密切相关。应用超微创23-25G玻切，可针对黄斑前膜病灶进行精确治疗。1-2期：可只剥除黄斑前膜，或者做局限性的内界膜剥除术。3-4期ERM:  内界膜与前膜组织粘连紧密或融合，术中常同时剥除内界膜，彻底松解内界膜对视网膜的牵引，减少前膜复发。

回答此问之前，需要确定黄斑裂孔种类。可能自愈的裂孔种类如下，需要结合患者的病史，OCT，眼底情况判断：1.特发黄斑裂孔，无玻璃体后脱离，直径小于300微米，在发病6个月内，8%可能自愈。如果已经发生玻璃体后脱离，黄斑裂孔仍然扩大，则不会自愈。2.外伤性黄斑裂孔，直径小于300微米，在发病3个月内，10-39%可能自愈，可不急于手术。外伤裂孔自愈的比例高于特发黄斑裂孔。3.高度近视黄斑裂孔，直径小于300微米，可能会自愈，概率小。文献未报道具体数值。我们发现，高度近视黄斑裂孔自愈的概率最低。所谓保守治疗，一般以观察为主，药物效果不确切。如果黄斑裂孔随时间逐渐扩大，几乎无自愈可能，建议手术治疗。手术效果怎么样？1.小直径裂孔术后视力恢复明显优于大直径裂孔黄斑裂孔逐渐扩大的过程中，视锥细胞会逐渐减少。小直径裂孔的视锥细胞丢失少，术后总体残留细胞量多，视力恢复好。大直径裂孔的视锥细胞丢失多，术后总体有用细胞数量少，视力恢复有限。如下病例1.病例2病例32.高度近视黄斑裂孔手术复杂，预后更差高度近视黄斑裂孔分为，单纯全层裂孔，合并视网膜劈裂的裂孔，合并视网膜脱离的裂孔，合并色素上皮萎缩的裂孔等。手术较为复杂精细，术前视力也决定了术后视力，恢复有限。然而，仍然应该积极治疗，避免视力进一步下降，或者视网膜脱离范围扩大，眼球萎缩。具体病例，我将分门别类和病友探讨。