王广海医生的科普号

推荐语仔细研读这篇ADHD指南解读，作为临床心理专业人员，最大的感受是指南明确将社会心理行为干预作为6岁以下儿童的首选干预方案，并且作为6岁及以上儿童的联合干预方案。说易行难，目前临床ADHD诊疗中社会心理行为干预被普遍忽视，或严重缺失，擅长ADHD系统社会心理干预的专业人员少之又少，很多时候只是停留在纸上谈兵，理论上说教，面子上贴金，实际上不知如何实施开展的尴尬境地。诚然，药物治疗可以靶向干预生理性因素，如前额叶发育功能问题，但是药物不能解决的是不良的社会生态环境，家庭养育环境，学校教育和人际环境，自尊心低，情绪低落，睡眠问题，以及作业和学习行为问题等，而这恰恰是ADHD儿童在接受药物治疗的同时最需要应对的巨大挑战。十余年儿童青少年心理咨询和心理治疗的临床经验和深入研究提示我，是时候“脱下皇帝的新装”，直面ADHD诊疗现状的不足和挑战，能够为更多儿童和家庭提供“医-教-养”结合的综合干预方案，而切实可行，系统的社会心理行为干预必将发挥越来越重要的作用。 王广海 博士 心理睡眠咨询师，心理治疗师，副研究员，精神病与精神卫生学硕导 转载内容以下为转载： 本文刊于：中华儿科杂志2021,59(11): 912-915 摘要 注意缺陷多动障碍是儿童期最常见的神经发育障碍，可导致多种功能损伤并增加成年期精神与心理健康风险。2020年美国发育行为儿科学会发表了“儿童及青少年复杂注意缺陷多动障碍评估和治疗的临床实践指南”，首次提出“复杂注意缺陷多动障碍”的定义，并提供了详细的综合性、跨专业的评估及治疗方案。本文就该指南进行解读，以期为评估、治疗及管理复杂注意缺陷多动障碍儿童及青少年提供相关帮助。 注意缺陷多动障碍（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是最常见的儿童神经发育障碍，可以导致多种功能损伤，甚至影响成人期精神与心理健康。既往理论认为，ADHD的治疗结局与疾病的严重程度、共患病的复杂情况、治疗效果和随访管理等相关。随着临床循证医学证据的积累和诊疗水平的提高，为应对ADHD患儿的复杂情况对诊疗提出的更高挑战，美国发育行为儿科学会（Society for Developmental and Behavioral Pediatrics，SDBP）首次提出了“复杂ADHD”的概念，并在2020年发表了“美国发育行为儿科学会儿童及青少年复杂ADHD评估和治疗的临床实践指南”（以下简称“指南”）。该指南是SDBP的第一个临床实践指南，在美国儿科学会发布的“儿童及青少年ADHD诊断、评估和治疗的基层临床实践指南”基础上，基于大量循证医学证据，第一次明确界定并阐明了复杂ADHD的定义及相关重要内容、临床诊疗及管理要点，旨在促进复杂ADHD综合和跨学科的评估与治疗，为高质量的专科医疗服务提供理论支持，对发育行为儿科医生及相关专业医生的临床工作具有重要指导价值。2015年中华医学会精神医学分会郑毅和刘靖撰写了《中国注意缺陷多动障碍防治指南》第2版从精神专业角度系统讲授了 ADHD 防治的相关内容，提高了精神科医生及儿科医生规范诊疗ADHD的意识。2020年中华医学会儿科学分会发育行为学组邀请儿童精神医学专家、儿童神经内科专家参与，撰写了“注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识”，进一步提高了我国儿童及妇幼三级卫生服务体系 ADHD早期识别、诊断及治疗的规范性和同质性。但目前，我国儿童及青少年ADHD防治仍存在诸多问题。发育行为儿科医生及相关医务人员尤其需要对复杂ADHD统一认识、提高评估及治疗、管理复杂ADHD儿童及青少年的能力。为此对2020版美国发育行为儿科学会指南进行解读，以促进多学科联合诊治及管理。 一、“复杂ADHD”和“共存情况”的定义 发展心理学中“生态系统理论”指出“生物因素和环境因素交互影响着人的发展”，微观系统、中间系统、外层系统、宏观系统及时间纬度等对儿童发展具有重要影响。在此基础上，发育行为儿科倡导临床医生在疾病诊疗中除了考虑生物因素外，还应关注家庭、学校、同伴关系、亲友、社区、医疗服务、政策、文化及年龄增长等对儿童的影响。 与既往各国ADHD诊疗指南中常用的“共患病”概念不同的是指南首次提出“共存情况”及“复杂ADHD”的概念。所谓“共存情况”除以往定义的“共患病”外尚需考虑不良的心理社会环境对ADHD儿童的影响。为方便理解及应用，特将“复杂ADHD”及“共存情况”的定义梳理成表（表1），凡表中所有条目中任意一项阳性的儿童及青少年ADHD即可被定义为“复杂ADHD”；表中涉及的共患病、特殊生产史及复杂的心理社会因素均可被定义为复杂ADHD 的“共存情况”。 二、用系统医学和生命历程的方法开展复杂ADHD诊疗 在既往ADHD诊疗指南的基础上，该指南基于大量循证医学证据、用系统医学和生命历程的方法提出“全生命周期”及“生物-心理-社会”视角开展复杂ADHD诊疗及管理的核心内容。 1. 指南首次在“共患病”基础上提出“共存情况”的概念，首次明确提出复杂ADHD诊疗中必须考虑心理社会因素对患儿的影响。提示发育行为儿科医生询问家族史时要常规询问不良心理社会因素，如家庭的重大事件、收入匮乏、父母离异、父母先天气质等对儿童的影响。 2. 指南首次提出复杂ADHD的治疗是在社会心理行为干预的基础上采用与药物治疗相结合的多模式治疗方法。而以往指南一般是对6岁以下ADHD首选行为干预，按照该指南要求复杂ADHD治疗首选社会心理行为干预，然后根据情况选择药物，开展综合治疗。再次强调社会心理行为在发病和干预中的重要性，提示中国发育行为儿科医生要改变临床诊治ADHD的观念，重视儿童发育进程及社会心理行为因素的影响。 3. 指南强调应从“全生命周期”的角度看复杂ADHD患儿的治疗及其关键功能的改善，聚焦那些与远期结局有关的关键功能损伤，关注全天候的功能改善，并开展长期慢病管理。 4. 指南强调“建立联合管理ADHD的社会生态大系统”。我国儿童 ADHD 患病率为 6.26%，约2 300 万人，因此，医院要与学校、家庭、社会及行政管理部门形成合力，理解接纳ADHD患儿，改善患儿所处的“生态环境”，进而达到改善远期结局的目标。 三、对复杂ADHD患儿诊断治疗要采取基于循证、系统、多学科、全方位的综合治疗管理模式 与既往ADHD诊疗指南相比，指南在首次提出“复杂ADHD”概念的同时，特别强调了循证、系统及多学科、全方位的诊疗及管理模式对患儿远期获益的重要性。 指南首先强调了“分级诊疗”在复杂ADHD诊疗体系中的作用。对基层医生转介的诊断不清或疗效不佳的ADHD患儿，应制定跨专业、多模式的诊疗计划，由专业和（或）有经验的临床医生与父母或照养人或患儿本人共同决策、制定治疗方案，并提供更高水平或更长时间的、跨专科医疗服务，最大限度地提高治疗的成功率。诊疗中，需特别重视4岁以下、症状符合ADHD诊断标准的患儿以及12岁前未被正式诊断、共存1种或以上学习或心理健康问题、评估诊断困难的患儿。 指南强调对疑诊复杂ADHD的患儿诊断和治疗应进行规范化的全面评估。诊断评估应包括全面的病史采集、行为观察和体格检查，心理行为评估包括认知或发育水平测试、ADHD的专项评估、共患病和家庭功能评估。需对接受药物治疗的患儿开展定期监测与随访。此外，还应监测药物不良反应和心血管系统相关指标（如心率、血压）。结合中国临床情况，认为对部分复杂ADHD患儿的综合干预治疗可参考以下方法。 1. 共患学习障碍：在教育干预方面可采用学习干预。学习干预对阅读障碍具有较高的治疗价值，但对数学及写作障碍干预效果不佳。在药物干预方面，中枢兴奋剂与选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（托莫西汀）均可缓解学习障碍，尤其是阅读障碍的症状，且兴奋剂效果更佳。而α2去甲肾上腺素能受体激动剂（可乐定、胍法辛）证据有限。 2. 共患孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）：当行为干预（如应用行为分析）疗效不佳时，可使用药物（如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛和可乐定）以缓解ASD儿童的ADHD症状。可按中枢兴奋剂、α2去甲肾上腺素能受体激动剂或托莫西汀的顺序尝试使用药物。 3. 共患智力障碍：以学校和社区为基础的多模式干预（包括特殊教育服务和行为干预）、父母和照养人的培训均有助于解决此类儿童学业和适应能力问题。哌甲酯等药物对37%~75% ADHD共患智力障碍患儿有效，智商>50且ADHD症状严重的患儿对药物治疗反应较好。而胍法辛、可乐定或托莫西汀相关疗效证据不足。 4. 共患抽动障碍：行为干预治疗在改善抽动方面与其他疗法（如抗精神病药）效果相当，且不良反应更少。若抽动症状严重，可以考虑药物治疗，且α2去甲肾上腺素能受体激动剂可作为该类患儿的一线治疗药物。若ADHD症状更严重，应考虑综合开展心理社会干预和药物干预，并以中枢兴奋剂作为一线用药。 5. 共患破坏性行为障碍（disruptive behavior disorders，DBD）：即对立违抗性障碍和品行障碍，包括攻击性行为和欺侮行为等。有循证医学证据的行为干预通常能有效减少ADHD和DBD的症状和功能损伤。若疗效有限，则需尽早启动药物治疗。此外，在该类患儿的综合干预治疗中，家长行为训练是一线行为干预，中枢兴奋剂是一线治疗药物。 6. 存在不良社会心理因素等情况：对社会弱势群体采用动机式访谈策略、帮助获取相关医学资源、寻求社会支持和解决同龄人之间的问题以及加强行为治疗期间的指导均有助于提高该类患儿的治疗参与度，并改善治疗效果。在干预治疗及管理中，应积极灵活地应用上述方法。 积极开展以社会心理行为干预为基础的、“医疗-学校-家庭”充分协作的综合干预。社会心理行为干预是复杂ADHD患儿的基础干预治疗措施，应始于治疗之初。对年长儿进行干预时，还需要理解和尊重他们的目标和偏好，鼓励其积极参与干预治疗并开展自我管理。特别需要指出的是，尚无循证医学证据支持认知训练（如工作记忆训练）、神经生物反馈、游戏疗法、感觉统合、嬉皮疗法和眼动治疗对儿童ADHD具有确切的疗效，暂不推荐使用。复杂ADHD的治疗应包括全生命周期的、适应个体需求、持续及规律的监测，遵循慢病管理，定期检测，特别要重视涉及关键发育阶段（如升学及就业阶段）的监测及管理。 四、指南对我国发育行为儿科医生及相关医务人员的启迪 1.从发育行为儿科学的角度首次提出“复杂ADHD”的概念，提示在中重度儿童青少年ADHD患儿诊疗中，不能把所有的症状均归因于ADHD，而需要考虑对“共存情况”的评估、诊断、治疗和随访管理。 2.首次提出的“共存情况”概念，除了考虑“共患病”对ADHD诊疗及管理的影响外，还强调了生态系统（如经济状况不佳，经历虐待、忽视或其他创伤，或有亲人患精神疾病等社会文化经济因素和家庭养育方式）对ADHD患儿的影响。因此，我国发育行为儿科医生和相关医务人员在ADHD患儿的病史采集中应增加“社会、经济、环境影响”等方面的内容。 3. ADHD的多模式干预治疗需要儿童神经病学、儿童精神病学、心理学、发育行为、儿童保健、教师等多专业人员的参与，将教育学和发育行为儿科学最先进的研究成果与最有效的教育实践整合，构建更系统全面、更科学、更符合复杂ADHD儿童青少年发展规律的诊疗体系，结合多场景（学校、家庭、社会）及多模态（生理、生化、行为）进行数据采集并开展标准化评估，选择最优医学干预和教育干预方案，并从系统论出发，从生命历程的视角来评估复杂ADHD的管理效果。临床医生在ADHD诊治过程中，应密切关注儿童及青少年的生态系统（如家庭氛围、父母对诊疗的态度是否一致、对治疗方案有无分歧、与教师同学的关系、个人教育所面对的挑战等）。 近年来，我国发育行为儿科专业人员已在基层医生培训、父母培训、教室行为管理、医教整合等方面做了大量工作，但仍需进一步构建同质化、规范化和标准化的筛查及诊断系统，促进个体发育潜能的最大发挥。

我是临床心理和儿童行为睡眠医学专业背景，擅长儿童行为睡眠问题，如失眠的认知行为治疗，有需要欢迎预约咨询。 王广海 博士 心理与睡眠咨询师 以下为转载文章： 本文刊于：中华儿科杂志, 2019,57(8) : 581-583 作者：江帆 单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科　教育部上海环境与儿童健康重点实验室　 摘要 睡眠问题不仅仅是儿科门诊中常见的家长主诉之一，且与许多儿科疾病的诊断和治疗密切相关。本文将从最基本的儿童睡眠需求量判定以及儿科临床中的睡眠相关问题进行相关论述，同时在对国际上儿童睡眠医学发生趋势进行基本分析基础上，对近年来中国在这一领域取得的成绩进行梳理。睡眠医学专业人员的匮乏、儿科医生睡眠基本知识普及不足，儿科睡眠问题的诊断和治疗尚未得到有效满足等一系列问题的存在也为中国儿童睡眠医学发展提出新的挑战。 成人睡眠时间每天占比约为1/3，而儿童这一比例要远远高于成人，根据年龄不同，每天睡眠时间占比从50%到65%不等。事实上，睡眠对儿童青少年的重要性，并不仅仅体现在单纯时间占比高，越来越多的研究揭示了睡眠对于儿童青少年的神经心理发育、体格生长、行为情绪甚至代谢功能的影响[1]。与成人科医生一样，一直以来儿科医生对儿童健康的关注以及对于疾病的评估更多聚焦在儿童白天各种行为表现及其体征上，而对于儿童睡眠的了解以及睡眠对儿科疾病的影响知之甚少。 睡眠不足现象在儿童青少年中越来越凸显，在儿科门诊中因睡眠问题而就诊者也越来越多。来自全球的数据汇总分析提示大约有25%的儿童青少年患有或者曾经患有睡眠问题，在各儿科亚专科中有许多疾病与睡眠密切相关[2]。在美国进行的针对儿科门诊家长就诊诉求调查发现，家长对于儿童睡眠相关问题诉求排位非常靠前，仅次于儿童生长咨询、疾病诊断和治疗需求，但儿科临床接受过睡眠医学专业培训的人员却很有限，一些基本的儿科睡眠知识并没有为儿科医生所熟悉了解[3]。 一、如何判定儿童睡眠是否"足够"？ 这是儿科门诊中医生较常被家长问到的问题之一，但是这个问题的答案并不简单。尽管我们在国内外各种儿科教材中都能找到不同年龄儿童睡眠的"推荐"时间，但是现行推荐睡眠时间是指相应年龄儿童的"典型"睡眠时间范围，也就是说是这个年龄段儿童睡眠时间的"平均"近似估计。 无论是来自成人还是儿童的研究数据均显示，睡眠需求以及睡眠需求未满足后的耐受性均存在个体差异。越是年龄小的儿童个体差异越大，睡眠时间的个体差异在出生后前3年最大，尤其是1岁以内，随年龄增加个体差异缩小，但是即使在成人仍然存在较大的个体差异。因此，儿科医生应该充分意识到，不应该将教科书上的推荐睡眠时间作为"处方"建议在门诊时直接推荐给某一个个体。正确的做法是，在应用这些推荐量的同时，通常还需要结合一些核心问题帮助进行判断。例如"这个儿童通常睡多久才感觉休息好了？""如果允许孩子随意或自由睡眠时，通常会睡多久？""儿童周末睡眠时间明显长于平时吗？"或者"早晨孩子是否能自发醒来，或容易被唤醒？"此外，父母通过观察孩子傍晚或晚上的行为来识别其是否"过度疲劳"（烦躁、情绪不佳、脾气暴躁、多动等）也十分重要，这有可能也是孩子长期睡眠不足的证据。 具体判断每个儿童青少年个体的睡眠生理需求量时，可以建议家长让孩子至少保持3 d（例如假期时）在合适的时间上床，并早上睡到自发醒来，然后记录其睡眠时间和情绪，通常3 d后显示的往往是儿童青少年自身的睡眠需求量[2]。 二、儿科临床中的睡眠相关问题 1．失眠问题： 这是儿童保健科、发育行为儿科、儿童神经科以及儿童精神科最常见的睡眠问题。这一问题的发生率为20%~30%[3]。在年幼儿童中更多属于行为性失眠，即由于不恰当的父母养育习惯导致婴幼儿出现了入睡困难、频繁夜醒等症状。而在大年龄儿童或青少年中失眠症的发病原因往往类似成人，更多是与遗传、情绪问题密切相关。 2．睡眠呼吸问题： 这是研究最广泛的一组睡眠障碍，在儿童中常见的类型是阻塞性睡眠呼吸暂停，估计患病率为1%~3%[3]。这一疾病的诊治往往需要呼吸科、耳鼻咽喉科、口腔科等多学科联合诊断及治疗，拟定最佳诊断及治疗方案。而涉及中枢性的睡眠呼吸暂停以及肌肉疾病所致的睡眠呼吸问题，还需要神经科医生的协助。在儿科重症监护病房中，有一些重症患儿的睡眠呼吸问题可成为相关疾病治疗的瓶颈。 3．异态睡眠问题： 是指在睡眠中出现的异常发作事件，多为良性，在儿童青少年中较为常见，例如睡惊症（又称夜惊）、睡行症（旧称梦游症）、梦魇、梦呓（俗称说梦话）、睡眠遗尿等。这些疾病往往就诊于神经科、儿童保健科与发育行为儿科，诊断的核心是与睡眠相关的癫痫鉴别。 4．睡眠相关运动障碍： 是指在睡眠中发生的一些简单、刻板的躯体或肢体活动，影响了睡眠启动或者睡眠质量。儿童中最常见的有睡眠磨牙，其发生率为14%~17%[4]。其次还有一些睡眠相关的节律性运动障碍，如节律性摇头、撞头、翻身等现象，婴幼儿更为常见，主要发生在睡眠起始阶段，通常是良性且具有自限性的，但是在发育障碍儿童中发生率明显高，如孤独症谱系障碍、智力发育落后等。这些问题往往会在儿童保健科、发育行为儿科以及神经科就诊。 5．白天过度嗜睡： 儿童阶段是人一生中精力最旺盛的时期。如果没有明显的睡眠不足等因素，儿童青少年出现异常的白天过度嗜睡需要引起重视。通常引起夜间睡眠质量下降的各种睡眠问题（如严重的阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等）都可以引起白天嗜睡，但还是需要考虑发作性睡病、特发性嗜睡等其他一些嗜睡症。通常这些患儿较多在神经科就诊。 6．疾病状态下的睡眠问题： 儿科许多临床疾病会影响睡眠，而睡眠质量下降有时会进一步加重疾病症状。例如疼痛状态下儿童的睡眠会受到明显影响，而睡眠不佳会降低患儿对疼痛的耐受性；过敏相关疾病如鼻炎、哮喘、特应性皮炎等均会导致睡眠问题，也有研究发现睡眠紊乱程度可以预测哮喘患儿次日的哮喘严重程度；胃肠功能紊乱以及胃食管反流也是引起儿童睡眠问题的常见疾病；肿瘤患儿睡眠问题的发生率极高，有研究报道长期存活的肿瘤患儿50%以上存在睡眠障碍。 7．睡眠与癫痫： 20%~40%的儿童期癫痫患者是在睡眠期间发作，并且睡眠相关癫痫约占儿童癫痫的30%[2]。儿童期癫痫在浅睡眠期发作比较显著，通常在睡眠-觉醒转换期发作较多。睡眠剥夺是触发癫痫的重要因素。反之，癫痫患儿的睡眠质量往往较差，一些抗癫痫药物本身也会影响睡眠结构。 8．药物与睡眠： 大多数儿童青少年睡眠障碍可以仅采用行为治疗，特定情况下也会采用药物和行为相结合的治疗。此外，儿科临床的一些药物本身也会影响睡眠结构及质量。例如抗惊厥药、抗过敏药物、哮喘治疗药物（β-受体激动剂）、镇痛剂、心血管药物（β-受体拮抗剂类降压药、抗心律失常药等）、精神类药物等。应用此类药物或者一些药物突然停药时，都会出现明显的睡眠异常。 综上所述，不难发现，睡眠医学是一个跨多个学科的亚专业。诊断与治疗睡眠障碍不仅需要有牢固的睡眠基础知识及各亚专业相关知识，还需要学会一些特有的睡眠疾病诊断技能，如多导睡眠监测的技术规范及报告解读能力，腕表式睡眠监测设备报告解读能力等。也正因如此，近年来越来越多的国家将睡眠医学作为独立的学科体系进行单独设立。2007年开始美国儿科医师协会和美国家庭医师协会分别设立了睡眠的专科医师系列认证，大力推动这一领域的专业人才培训。近年来，无论是美国医学会的官方杂志JAMA[5],还是美国儿科学会官方杂志Pediatrics[6]，以及睡眠医学杂志Sleep Medicine等都在发表各相关领域专家的呼吁：重视儿童睡眠医学[7]。 相较于欧美国家，我国尚没有建立儿童睡眠专科体系，但是一直以来许多致力于儿童睡眠健康事业的专业团队在不断推进这一领域的各项工作发展。2002年我国第一部儿童睡眠领域的专著《儿童睡眠与睡眠障碍》出版发行[8]，为儿科临床的睡眠问题诊疗提供了参考，之后在各类儿科学以及儿童保健学教材中，也越来越多增加了儿童睡眠医学相关内容，提升了儿科医生对睡眠医学领域知识的了解。来自中国各地的儿科临床工作者更是开展了不同规模的睡眠流行病学及临床研究，推动了儿童睡眠医学的发展，其中"睡眠对儿童健康影响的系列研究"项目2011年获得了国家科技进步二等奖。2017年原国家卫生和计划生育委员会的卫生行业标准"0岁~5岁儿童睡眠卫生指南"推出，大大提升了基层儿科及儿童保健科医生对儿童睡眠问题的识别及早期干预的能力。在行业学会领域，2015年在中国医师协会睡眠专业委员会下面设立了儿童睡眠学组，2017年在中国睡眠研究会下面又下设了儿童睡眠专业委员会，这些由儿科呼吸、耳鼻咽喉、神经、精神、儿童保健科等多专业从事儿童睡眠医学医师群体组成的专业学术团队推动了儿童睡眠医学在中国的普及，也在国际睡眠大会上积极展示中国儿童睡眠领域成果，对学术发展起到了积极作用。 尽管我国在儿童睡眠医学领域取得了一些成绩，但儿童睡眠专业人员匮乏、儿科医生相关儿童睡眠专业知识的普及性不足等问题的存在，使得儿童睡眠问题诊疗需求远得不到有效满足。此外，儿童睡眠问题的研究也尚未得到足够的重视，高质量的儿童睡眠研究相对不足，使得目前临床诊疗规范与建议大多基于欧美国家研究结果。而儿童睡眠问题不仅有器质性因素所致，其发生大多与社会家庭环境有关，因此迫切需要基于中国家庭养育背景环境下的相关研究结果以帮助形成更适应中国国情的干预方案。多专业学科的合作是推动儿童睡眠医学领域发展的重要渠道，而这项工作的推进还任重道远。 参考文献（略）

本文刊于：中华儿科杂志2019,57(9):733-736 作者：王广海 江帆 单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 儿科转化医学研究所 摘要 青少年处于睡眠发展的"疾风骤雨"阶段，内在生物节律的逐步延迟，加之外在社会和环境的要求，睡眠不足的现象愈加突出，而慢性失眠和睡眠时相延迟障碍（DSWPD）是常见的青少年睡眠障碍。本文将重点介绍青少年失眠和睡眠时相延迟障碍的原因、症状表现、评估诊断，以及治疗方法，希望为儿科临床实践提供参考，提高专业人员的临床诊治能力，促进青少年的睡眠健康。 睡眠时间在每天的占比约为1/3，睡眠对于儿童青少年的重要性并不仅仅体现在单纯时间占比高上，越来越多的研究揭示了睡眠对于儿童青少年的神经心理发育、体格生长、行为情绪甚至代谢功能产生的显著影响[1]。然而，青少年睡眠不足已经成为一个全球性问题，相应的睡眠问题也越来越突出。据调查，青少年的平均睡眠时间是7~7.25 h，而目前这一年龄段的推荐睡眠时间是8~10 h[2]。青少年睡眠不足与内在生物钟的发育变化及外在社会和环境的要求有关。青春期开始以后，人体的生物钟会逐渐延后2 h，加之社会及学校课业压力，青少年就寝时间倾向延迟。但另一方面，青少年因为较早的上学时间，很多在早上6:00前就起床了，因此处于慢性睡眠不足的状态。 除了广泛的睡眠不足外，青少年还容易出现各种睡眠障碍，其中常见的是失眠和睡眠时相延迟障碍（delayed sleep-wake phase disorder，DSWPD）。现重点介绍青少年失眠和睡眠时相延迟障碍的原因、症状表现、评估诊断，以及治疗方法，希望为儿科临床实践提供参考，提高儿科专业人员对青少年睡眠障碍的临床诊治能力。 一、失眠 失眠指在适当的睡眠机会和睡眠环境下，对睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满足，并且影响日间功能的一种主观体验[3]。失眠是青少年最常见的睡眠问题，发病率随年龄增长而增加。失眠可以是由于外界应激事件导致的暂时情况，但通常是慢性持续存在。失眠可以是由其他睡眠障碍引起的一个症状，如不宁腿综合征等均可以引起失眠。如果失眠不是由于其他睡眠障碍、躯体或心理疾病所导致的，那就可以认为是原发性失眠。 1．失眠的原因： 青少年失眠的原因众多，包括生理性的节律推迟、躯体疾病、心理或情绪障碍，也可由家庭社会因素以及不良睡眠卫生习惯导致。青春期开始以后，人体的生物钟逐渐延后2 h，这也就意味着原先21：00睡觉的孩子要到23：00才能睡着，如就寝时间安排过早，则会出现入睡困难。促发和维持青少年失眠的最常见因素是不良睡眠卫生习惯，如不睡觉的时候经常躺在床上，白天午睡时间过长，每天作息时间不固定，睡前过度兴奋以及屏幕暴露等。青少年失眠的另一个常见原因是不良的心理暗示，如"我今天晚上可能又睡不着了""今晚睡不着，明天考试肯定通不过"。此外，嘈杂的环境因素，巨大的社会和学校压力，以及神经系统和躯体疾病也是青少年失眠的重要影响因素。 2．失眠的症状： 失眠患者的基本主诉是睡眠起始困难、睡眠维持困难或兼而有之。睡眠维持困难包括夜间醒来很难再次入睡以及早晨醒来时间远早于期望的起床时间。青少年睡眠起始困难发生的比例较高，早醒的比例相对较少。此外，失眠患者通常伴有不同程度的日常功能受损症状，包括疲劳、白天嗜睡、注意力和记忆力下降、易激惹或情绪低落等。 3．失眠的评估和诊断： 目前没有针对失眠的特异性实验室诊断方法，所以诊断主要依靠详细采集病史。常见的辅助检查包括主观睡眠评估（睡眠日记、量表）。如果不伴有其他睡眠障碍，多导睡眠监测并不适用于失眠的诊断。青少年的睡眠标准化量表有儿童睡眠习惯问卷（children′s sleep habits questionnaire，CSHQ），失眠严重指数（insomnia severity index，ISI）以及儿童睡眠紊乱量表（sleep disturbance scale for children，SDSC）等。在评估和诊断青少年失眠时应注意以下方面（1）理想情况下，应综合采用自评和家长评定的筛查问卷、临床访谈、睡眠日志，以及其他睡眠测评工具；（2）有需要的话可进行生理检查，确定可引起失眠的过敏、呼吸问题，或慢性疾病；（3）如果怀疑存在睡眠时相延迟综合障碍，则最好能评估弱光褪黑素启动（dim light melatonin onset，DLMO），因为可能需要补充外源性褪黑素。青少年失眠的诊断主要是依据美国精神疾病诊断手册第5版（DSM-5）和国际睡眠障碍分类标准第3版（ICSD-3）的标准进行[4,5]。 DSM-5失眠诊断标准：（1）最主要的主诉是对睡眠时长不足或质量差，且与以下一项或多项症状有关。①入睡困难（在儿童，可能表现为没有看护者帮助就难以入睡）；②睡眠维持困难，特征是频繁的觉醒或者醒来后再入睡困难（在儿童，可能表现为没有看护者干预就难以再入睡）；③早醒，且醒后不能再次入睡。（2）睡眠紊乱引起临床上的显著焦虑，或造成社交、职业、教育、学术、行为或其他重要方面的功能受损。（3）睡眠困难每周至少有3次。（4）睡眠困难持续至少3个月。（5）即使有充足的睡眠机会，仍存在睡眠困难。（6）睡眠紊乱不能由其他睡眠-觉醒疾病更好地解释，或特定发生在另一种睡眠-觉醒疾病的病程中（如发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍、昼夜节律睡眠障碍、异态睡眠）。（7）失眠不可归因于药物产生的生理反应（药物滥用、治疗）。（8）共存的精神障碍和疾病状态不能充分解释主要的失眠主诉。 4．失眠的治疗方法： 治疗失眠是一个不断学习的过程，需要青少年的主动参与，付出努力并且要有足够的耐心，而主要的治疗方法是失眠的认知行为（CBT-I）[6]，一般不建议药物治疗。青少年CBT-I的常用技术概述如下。（1）良好的睡眠习惯是治疗失眠的基础，它包括每天保持固定的作息时间；睡前避免喝咖啡、吸烟、剧烈运动等；卧室的环境应该是安静、舒适、黑暗并且室温稍低；从睡眠中醒来时避免看钟表。（2）帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备。可暂时推迟儿童的就寝时间，以便能在希望的时间内睡着，随后按照一定时间表（如15 min）逐渐将就寝时间提前。如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，在安静平和的环境下，儿童想睡了再上床。（3）事先对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒前15~30 min，轻拍唤醒儿童，再让其重新入睡，从而使常规夜醒不再出现。（4）通过对家长进行宣传教育预防睡眠问题的发生，这通常要与其他行为治疗技术结合使用。（5）指导儿童或家长调整失眠有关的消极思维，改变对睡眠的想法。失眠的孩子通常都会对睡眠有负面的想法，所以必须要以积极的态度对待睡眠。例如以前想着"我今晚又睡不着了"，现在应该想着"我今晚上床睡觉前会很放松"，或"睡不着也没有太大关系"。（6）教会孩子放松的方法，例如在入睡前深呼吸，想象平静的画面（如平静的海面等），或者想一些有趣轻松的事情。（7）限制儿童卧床时间，每天在床上的时间就是每天晚上睡觉的时间，也就是非常困了才上床睡觉，醒了就起床，使卧床时间尽量接近实际睡眠时间，提高睡眠效率。一旦建立了这个规律，就开始逐渐提前睡觉的时间，每次提前15 min，直到调整到治疗的目标时间。（8）刺激控制疗法是基于条件反射原理，指导患儿确立正确的睡眠与床及卧室间的反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。告知患儿只有感到瞌睡并且能睡着时才上床，若在20 min内不能入睡，则起床在另一处偏暗的环境中做一些放松的活动，直至瞌睡时再上床，此过程可重复进行，早上定时起床。 二、睡眠时相延迟障碍 睡眠时相延迟障碍通常在青春期起病，是青少年中较为常见的一类睡眠障碍，特别容易与失眠混淆[4]。 睡眠时相延迟障碍是一种昼夜节律紊乱，表现为个体倾向的睡眠-觉醒时间显著而持久的延迟，同周围环境的要求相冲突，从而引起失眠的症状，严重的白天嗜睡以及学习和行为问题。青少年最常见的是睡眠觉醒节律（内在生物钟）向后推迟2 h或以上。 1．睡眠时相延迟障碍的原因： 睡眠时相延迟障碍通常在青春期比较明显，但是可以开始于儿童期，很少在30岁以后才出现症状。尽管引起这一障碍的原因还不是很清楚，但被认为与青春期开始的生物钟发育变化有一定关系。通常在青春期开始后，人体的生物钟会逐渐延后2 h，但睡眠时相延迟障碍的青少年将会延后更多时间。如果在儿童期上床时间就已较晚，那在青春期的生物钟变化会使上床时间变得更晚。这种生物钟的变化并不是孩子的故意行为，而是一种生理现象，但是很多青少年会因此而被认为不听话，或脾气坏。大约7%左右的青少年患有睡眠时相延迟综合征，所以这是一个较为普遍的问题。 2．睡眠时相延迟障碍的症状[7]： （1）白天嗜睡。因为晚上睡得晚，而早上上学又要起得早，所以这些患儿会因为睡眠不足而出现白天困倦，想睡觉的症状。（2）不能在应该上床睡觉的时间睡着。尽管患儿也希望在正常睡觉时间可以入睡，但是通常他们呆在床上无法睡着。如果是按照推迟的睡觉时间让其入睡，那患儿可以很快入睡。（3）不能在应该醒来的时间起床。由于入睡时间晚，很多患儿早晨都无法按时起床去上学。（4）没有其他的睡眠问题的主诉。因为患儿只是生物钟的推迟，所以一旦他们入睡后，睡眠质量还是非常好，没有频繁的夜醒或其他症状。如果在假日给他们充足的时间睡觉，那患儿通常都没有白天嗜睡的情况。（5）其他白天症状。有的患儿会因为有白天嗜睡，或上学迟到等情况而出现抑郁或其他行为问题。此外也有一些患儿会有厌学症。 3．睡眠时相延迟障碍的评估和诊断： 与失眠相似，青少年睡眠时相延迟障碍的评估也可采用睡眠日记、睡眠量表（如清晨型和夜晚型问卷自评量表，MEQ-SA）以及手表式身体活动记录仪。此外，弱光褪黑素启动是睡眠时相延迟障碍的实验室重要评估方法。睡眠时相延迟障碍的诊断标准，（1）入睡和觉醒时间显著地晚于自己期望或者被要求的时间，患者或者其监护人长期反复抱怨入睡及觉醒困难。（2）症状持续至少3个月。（3）一旦患者有条件以自己的睡眠规律入睡，与其年龄相当的睡眠质量和睡眠时长都将改善，并且可以长期维持这种时相延迟的24 h睡眠-觉醒模式。（4）监测睡眠日志及活动记录仪至少7 d（最好14 d，包括工作/学习日和休息日）以显示习惯性入睡延迟。（5）排除其他相关睡眠疾病及并发疾病，药物相关或神经性疾病，精神疾病，药物及物质滥用。 4．睡眠时相延迟障碍的治疗： 睡眠时相延迟障碍的治疗相对比较困难，需要得到患者的充分配合和支持。治疗的最终目标是把患者的生物钟调整到正常的作息时间上来。调整生物节律开始时并不困难，困难的是维持这种已经调整好的节律。治疗的方法通常包括[8]：（1）良好的睡眠习惯。对于睡眠时相延迟障碍的孩子良好的睡眠习惯显得尤为重要，包括每天规律的上床睡觉及起床时间，避免喝咖啡、吸烟等；卧室的环境应该是安静、舒适、黑暗并且室温稍低些；入睡前的活动应该是比较平和，有助于睡眠的，不应该在睡觉前玩电脑游戏或看电视等。（2）调整生物钟。调整生物钟的方法通常有两种，即持续几天提前或推迟上床睡觉时间。如果孩子目前上床睡觉的时间比治疗目标时间晚2 h之内，可以采用提前睡觉时间的方法。如果孩子通常的睡觉时间为晚上12：30，那可以先提前15 min，也就是12：15睡觉，保持这个时间1~2个晚上；然后再提前15 min 1~2个晚上，依此类推，直到提前到目标时间。对于孩子目前上床睡觉时间比治疗目标时间晚3 h以上的，通常提前睡觉时间的方法都难以奏效，所以采用推迟睡觉时间的方法，每1~2个晚上推迟上床时间2~3 h。例如孩子平时要2：00睡觉，则先将睡觉时间推迟到4：00，然后持续1~2 d，再推迟到早上6：00，依此类推，直到把时间调整到目标时间晚上10：30。对于患有睡眠时相延迟障碍的孩子来说，把睡觉时间往后推迟要比往前提容易的多。一旦经过调整达到了目标作息时间，就需要坚持保持作息时间稳定。有时一个晚上的规律打乱，也可能导致生物钟重新回到原来的规律。这通常需要坚持几个月，生物钟才会相对稳定。（3）光照疗法。在早上让孩子有20~30 min的时间接触到非常亮的光，而在晚上要尽量把光线调暗。早上的亮光可以帮助孩子调整内在的生物钟。 三、青少年睡眠健康教育 青少年因为睡眠习惯不良而导致的睡眠质量差的情况很普遍，因此培养良好的睡眠习惯对青少年健康至关重要，主要包括以下方面：（1）首先要做到睡眠规律。每天上床和起床的时间应该保持一致，平时和周末的晚上睡觉时间差异不应该超过1 h。（2）尽量不要在周末"补觉"，这样会加重入睡问题；如果感觉白天特别困倦，可以在午饭后睡30~45 min，午睡过久会影响晚上入睡。（3）每天有一定的户外活动，尤其在早晨接受阳光照射有助于调节生物钟，提高睡眠质量。（4）卧室应该是安静、黑暗和舒适的。室内温度应该控制在23 ℃；床只是用来睡觉的，不要在床上看书，听音乐。（5）建立入睡前常规。每晚睡觉前30~60 min应该是比较放松、安静的时间，可以看书、听舒缓的音乐，帮助你的身体和大脑放松准备睡觉。（6）不要在睡觉前30 min内看电视、做功课、运动或参与比较兴奋的活动。晚上不要饿着肚子睡觉，可以在睡觉前吃一些点心，但不要在睡觉前1 h内吃很多东西，这样会使睡眠不安；下午及晚上都应该避免摄入含有咖啡因的食物，如咖啡、茶、可乐以及巧克力等。 总之，青少年睡眠不足普遍存在，而睡眠障碍，特别是失眠和睡眠时相延迟障碍也较为常见，对青少年的身心健康、学业表现和生活质量等均可造成广泛而显著损害。因此，应当大力宣传教育青少年建立规律的作息安排和良好的睡眠卫生习惯，在临床上采用适宜的工具评估和诊断青少年的睡眠障碍，并提供具有循证依据的治疗，促进青少年睡眠健康。 参考文献（略） 选择题（单选） 1．下面是青少年睡眠特征的是 A.深睡眠比例较少 B.睡眠时相延迟表现为晚睡晚起 C.快速眼动睡眠比例多 D.腺样体-扁桃体肥大导致睡眠呼吸问题的好发年龄阶段 2．下列哪一项关于慢性失眠障碍的诊断标准是错误的是 A.睡眠启动或维持困难 B.日间功能损害，如动机降低、注意力难以集中 C.需要排除单纯由于外界环境不良引起的睡眠问题，如睡眠环境过分嘈杂 D.睡眠问题每周出现至少3 d，持续至少2个月 3．有关失眠的认知行为治疗，下列哪项措施是刺激控制法 A.缩短在床时间，以提高睡眠效率 B.不在床上或卧室做与睡眠无关的事情 C.渐进性的肌肉放松、深呼吸及冥想等 D.睡前避免看手机或电脑 4．下列哪项不是睡眠-觉醒时相延迟的特点 A.睡眠时相后移并伴随有入睡困难 B.当时间允许自己安排时，入睡和醒来通常是规律的 C.一旦入睡，睡眠过程平稳，不伴有频繁夜醒 D.疾病为多因素性，包括生活方式、情绪和人格等 5．对于诊断失眠障碍，不建议作为首要评估工具的是 A.睡眠日记 B.多导睡眠检测仪 C.手表式身体活动仪 D.小熊睡眠问卷

2018-02-27中华医学杂志神经病学俱乐部失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10％-15％，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。国内外睡眠医学专家曾发表多项与失眠有关的诊疗指南，但时间上相对陈旧，且多数仅针对成人，未能较好地涵盖儿童、老年人和孕产期妇女等特殊人群，同时较少关注中医药和物理治疗等相关内容。为此，2015年10月，中国睡眠研究会在北京召开会议，邀请来自国内多家大型三甲医院、涵盖与睡眠医学相关的多个科室（包括精神科、心理科、神经内科、呼吸科、儿科、中医科等）的睡眠医学专家成立指南制定专家委员会，以编制适合国情的失眠症诊断和治疗指南。专家组经过反复和充分论证，结合现有的临床经验和国内外最新研究成果，特别是循证医学方面的证据，历时1年时间，完成了指南的撰写。本指南旨在为临床医师、护理人员、药剂师和心理学家，特别是睡眠医学相关从业人员提供规范化的失眠诊疗框架。第一部分指南制定原则和方法一、循证依据本指南参考2008年美国睡眠医学会（AASM）《成人慢性失眠评估和管理的临床指南》（以下简称AASM指南），并检索国内外的主要电子数据库（1999年7月至2015年9月）以获取相关文献。电子数据库包括Pubmed、EMBASE、Cochrane Library、万方数据库和中国知网，检索词为“失眠”及与失眠相关的评估、检测和治疗等内容的关键词。二、推荐等级本指南采用了与AASM指南相同的文献证据级别以及推荐等级即“标准（Standard）”、“指南（Guideline）”和“临床建议（Option）”。睡眠障碍国际分类第三版（ICSD-3）的失眠症定义、诊断标准和流行病学等资料也作为“标准”来推荐。指南的一些重要内容在既往文献中可能找不到依据，或现有文献的结论相互之间存在矛盾，需要进行基于“专家共识”的推荐。专家共识反映了指南委员会成员基于文献和临床经验的一致性判断，本指南采用了与AASM指南类似的修订名义小组技术来形成专家共识。第二部分失眠症概述一、失眠症的定义和分类1. 定义（标准）：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。2. 分类（标准）：根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和（或）短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以及频度≥3次/周。二、失眠症的流行病学1. 失眠症的现患率：2006年中国睡眠研究会在6个城市进行的一项研究表明，中国内地成人有失眠症状者高达57％。这个比例远超过欧美等发达国家。采用相对严格的诊断标准，2003年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为9.2％。2. 失眠的自然病程：在1-10年的随访研究中，成人失眠持续率为30％-60％，提示失眠的病程具有持续性特征。另一方面，失眠具有一定（自然）缓解性，病程呈现波动性。失眠的持续率具有年龄差异，儿童和青少年期失眠持续率约为15.0％，而中年女性和男性则分别高达42.7％和28.2％。3. 危险因素：（1）年龄：为失眠的显著危险因素。慢性失眠症的现患率从儿童的4.0％、青年人的9.3％，增加到老年人的38.2％。（2）性别：女性患病风险约为男性的1.4倍，该比率在>45岁人群中甚至增至1.7倍；对儿童（<12岁）的调查并未发现失眠存在女性易患性。（3）既往史：曾经存在失眠发作的人群的再次发病率是其他普通人群的5.4倍。（4）遗传因素：有家族史的普通人群的新发病率是无家族史人群的3倍；家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度在30％-60％。（5）应激及生活事件：负性生活事件不仅是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。（6）个性特征：失眠患者往往具有某些个性特征，比如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。（7）对环境的失眠反应性：福特应激失眠反应测试（FIRST）量表可用来评估在9种常见的状态下出现失眠的可能性，得分高人群的失眠新发病率是其他人群的3.3倍。（8）精神障碍：70％-80％的精神障碍患者均报告有失眠症状，而50％的失眠患者同时患有1种或1种以上精神障碍。（9）躯体疾病：慢性内科疾病患者往往报告有失眠症状，而失眠人群罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。三、失眠症的影响研究显示伴有明显功能损害的失眠症造成的经济负担为5010美元/（人·年），仅有失眠症状（未达到失眠症诊断标准）者为1431美元/（人·年），而无失眠症状者为421美元/（人·年）。此外，失眠对社会经济造成的间接损害（如工伤及病假）也显著高于直接损害。根据欧洲的一项研究，失眠症导致的伤残调整寿命年在所有疾病中位列第9位。四、失眠症的病理机制和假说失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和3P假说[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促发因素）和Perpetuating（维持因素）]。1. 过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜伏期延长、24h代谢率增加、自主神经功能活性增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。2. 3P假说：该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累积超过了发病阈值所致。一般来说，易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。促发因素包括生活事件及应激等，可引起失眠症状的急性发生。维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，尤其是对失眠本身的焦虑和恐惧。目前，广泛应用的认知行为治疗（CBTI）就是建立在3P假说的基础之上。第三部分失眠症的评估与诊断一、失眠症的临床评估睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础，包括临床大体评估、主观测评和客观测评（专家共识）。1. 临床大体评估：（1）主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。重点评估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持困难为主?这些表现随着时间如何演变?（2）睡前状况：从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。要评估患者的行为模式、心理活动、情绪状态，也要了解睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照条件、寝具等。这是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基础。（3）睡眠-觉醒节律：了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠-觉醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。（4）夜间症状：从入睡到清晨醒来的过程中，可能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质和量的某种睡眠、神经或精神疾病，需要明确病因。（5）日间活动和功能：包括觉醒和（或）警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和（或）记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标（如血压、血糖、血脂等）的影响。（6）其他病史：评估躯体疾病、精神障碍疾患及治疗情况，应激事件以及生活和工作情况。对女性患者，还应评估月经周期、妊娠期和（或）更年期。（7）体格检查、实验室检查和精神检查。（8）家族史：重点是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重或慢性躯体疾病史。2. 主观测评工具：（1）睡眠日记：以每天24h为单元，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录时间是2周（至少1周）。（2）量表评估：常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠障碍评定量表（SDRS）、Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠严重指数量表（ISI）、清晨型-夜晚型量表（MEQ）、睡眠不良信念与态度量表（DBAS）和FIRST等。3. 客观测评工具：（1）多导睡眠图（PSG）：其使用建议如下：①怀疑合并其他睡眠疾病的失眠应进行PSG以确定诊断，治疗后还应复查PSG以评估疗效（标准）；②未确定诊断，或治疗无效，或伴暴力及伤害行为的失眠应进行PSG监测以确诊（指南）；③临床确诊单纯短期失眠或慢性失眠通常不需要应用PSG（标准）；④痴呆、抑郁、纤维肌痛或慢性疲劳综合征合并的失眠鉴别通常不需要应用PSG（指南）。（2）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：可客观评定失眠患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。失眠患者的MSLT表现：通常显示日间警觉性在正常范围，平均睡眠潜伏期延长表明可能存在过高警觉或者过度觉醒；少数失眠患者的平均睡眠潜伏期缩短，应考虑是否存在其他睡眠疾病；合并日间嗜睡或发作性睡病的失眠患者可出现MSLT平均睡眠潜伏期缩短，前夜PSG和MSLT中共出现≥2次以快速眼动（REM）期开始的睡眠。MSLT使用建议：①为明确诊断，日间嗜睡或猝倒的失眠患者应进行MSLT评价，治疗后应复查PSG以评估疗效（标准）；②临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用MSLT评价（标准）；③临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用清醒维持试验评价（标准）。（3）体动记录检查：用来评估睡眠-觉醒节律。使用建议：①失眠包括抑郁相关失眠的昼夜节律变化或睡眠紊乱应进行体动记录检查评价，治疗后还应复查以评估疗效（指南）；②评估昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（指南）。需要注意，PSG、MSLT和体动记录检查并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。国内临床实践的相关数据很少，可适当放宽应用指征，以获取更多经验和更准确的结论。二、失眠症的诊断和鉴别诊断1. 诊断（标准）：根据ICSD-3，慢性失眠症诊断标准如下，且标准A-F都必须满足：A. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。B. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：（1）疲劳或萎靡不振；（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C. 这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。D. 这些睡眠困难和相关的Et间症状至少每周出现3次。E. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F. 这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。失眠症的诊断流程参见图1。2. 鉴别诊断（专家共识）：失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。（1）睡眠障碍：睡眠症状的详细评估流程见图2。（2）躯体疾病：包括神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。（3）精神障碍：抑郁症患者可出现情绪低落、兴趣减退、精神运动性迟滞等核心症状，双相情感障碍可出现抑郁和躁狂症状，焦虑症患者除了有典型的焦虑、恐惧、担心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神经症状。此外，其他的精神障碍也是失眠常见的原因。（4）精神活性物质或药物：抗抑郁药物、中枢兴奋性药物、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药等药物，以及酒精和烟草等物质均可诱发失眠。第四部分失眠症的治疗一、概述1. 适应证（专家共识）：（1）慢性失眠症：需要进行规范性治疗。（2）短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。2. 总体目标和具体目标（专家共识）：（1）总体目标：①增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；②改善失眠相关性日间损害；③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。（2）具体目标：①去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢复正常；②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间>6h、睡眠效率>80％-85％、睡眠潜伏期<30min、入睡后觉醒时间<30min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；③在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；④改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；⑤改善与失眠相关的心理行为学问题；⑥避免药物干预带来的负面影响。3. 持续性评估（专家共识）：（1）失眠症治疗过程中，一般需要每个月进行1次临床症状评估。（2）在治疗过程中每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估。评估方法包括：主观性评估与客观性评估。持续性评估有助于分析治疗效果和指导制定下一步治疗方案。（3）在进行一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。（4）中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。失眠症的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等内容，流程见图3。二、心理治疗1. 心理治疗的目标：改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。总体的治疗目标是：（1）确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；（2）让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；（3）消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；（4）形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；（5）消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。2. 心理治疗的形式：心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，最常见的是CBTI。长期来看，CBTI的疗效优于药物疗法。3. 具体治疗方法：（1）睡眠卫生（标准，不推荐单独使用）：找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合运用。（2）认知治疗（标准）：帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。（3）睡眠限制（标准）：通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。（4）刺激控制（标准）：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。（5）松弛疗法（标准）：放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。（6）矛盾意向（指南）：该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。（7）多模式疗法（指南）：在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法（刺激控制、放松疗法、睡眠限制）和睡眠卫生教育。（8）音乐疗法（指南）：轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以人眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。（9）催眠疗法（指南）：可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。三、药物治疗1. 药物治疗目标：缓解症状，改善睡眠质量和（或）延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类（专家共识）：（1）临床症状；（2）治疗目的；（3）既往治疗疗效；（4）患者的倾向性意见；（5）费用；（6）可获得性；（7）共患疾病；（8）禁忌证；（9）联合用药之间的相互作用；（10）不良反应。2. 药物治疗原则：（1）基本原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。（2）个体化：用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。（3）给药原则：按需、间断、足量。每周服药3-5d而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5-10min服用。上床30min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当第2天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。（4）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。（5）特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。3. 药物治疗的次序（专家共识）：推荐用药顺序为：（1）短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）；（2）其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；（3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；（4）联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；（7）非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生（Suvorexant）已被FDA批准用于失眠的治疗。4. 药物分类：FDA批准的用于失眠治疗的药物包括部分BzRAs、褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲素受体拮抗剂等。大量的随机对照试验已经验证了BzRAs的短期疗效，但只有很少的对照试验验证此类药物的长期疗效。有些处方药超说明书使用范围来治疗失眠，包括抗抑郁药和抗癫痫药等。一些非处方药和中草药也用于失眠的治疗，包括抗组胺药、褪黑素和炒酸枣仁等，关于这些药物有效性和安全性方面的证据非常有限。（1）BzRAs（标准）：BzRAs包括苯二氮卓类药物（BZDs）和非苯二氮卓类药物（NBZDs）。两者都结合γ-氨基丁酸（GABA）A受体，通过作用于α亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。这可增强GABA的抑制作用，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构（右佐匹克隆除外）。BZDs主要包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠患者的疗效较好。可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜问觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次日残留的镇静作用、恶化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，以及突然停药引起的戒断综合征。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，对正常睡眠结构破坏较少，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。该类药物可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和女性患者更明显。若最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物，应根据患者对最初药物治疗的反应来重新选择药物。部分BZDs并没有明确推荐用于治疗失眠，需考虑药物活性持续时间对患者的影响，或者存在共病的患者能否从此类药物中获益。（2）褪黑素受体激动剂（标准）：雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受体激动剂，已被FDA批准用于失眠的药物治疗，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠症。（3）具有镇静作用的抗抑郁药：尤其适用于抑郁和（或）焦虑伴发失眠症的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量，这类药物包括：①曲唑酮（指南）：5-羟色胺（5-HT）受体拮抗/再摄取抑制剂（SARIs），相比三环类抗抑郁药，无或只有很小的抗胆碱能活性，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者；②米氮平（临床建议）：去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA），通过阻断5-HT2A受体、组胺H1受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者，可以改善客观睡眠参数；③氟伏沙明（临床建议）：具有镇静作用的选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），对α-肾上腺素能、β-肾上腺素能、组胺、M-胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性，可以通过延缓体内褪黑素代谢，升高内源性褪黑素的浓度来改善睡眠，缩短REM期睡眠时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠；④多塞平（标准）：三环类抗抑郁药（TCAs），为FDA批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可阻断5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用，同时可拮抗胆碱能受体、α1-肾上腺素能受体和组胺H1受体，因其可选择性地和较强地阻断组胺H1受体，这就使得多塞平仅通过低剂量就可以发挥镇静催眠作用；主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者。（4）联合使用BzRAs和抗抑郁剂（临床建议）：联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡眠-觉醒机制来提高疗效的目的，同时降低高剂量的单一用药带来的毒性。BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。联合此两类药物治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应，包括头痛、困倦、口干等。（5）食欲素受体拮抗剂（标准）：苏沃雷生是一种高选择性食欲素受体拮抗剂，是该类药物中第一个获得FDA批准用于治疗失眠的药物。苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。（6）其他处方药：①加巴喷丁（标准）：可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征；②喹硫平（指南）：第二代抗精神病药，可以拮抗组胺、多巴胺D2和5-HT2受体，小剂量（12.5-25.0mg）主要发挥抗组胺作用；该药通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败；③奥氮平（指南）：第二代抗精神病药，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受体、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受体、胆碱能M1-M5受体以及组胺H1受体，主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。（7）不推荐使用的处方药：虽然水合氯醛和巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠，但考虑到这些药物的严重不良反应、疗效指数低及易产生耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况。（8）非处方药物：如抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用，许多失眠患者将此类药物用于失眠的自我治疗。对于这类药物的有效性和安全性的证据非常有限，不推荐用于失眠的治疗。（9）褪黑素（标准）：褪黑素作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。临床常用失眠治疗药物的特点见表1。5. 药物治疗调整：（1）换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在使用的其他药物发生相互作用；长期使用（>6个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。（2）换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。（3）常用减量方法：逐步减少睡前药量和（或）变更连续治疗为间歇治疗。6. 终止药物治疗：（1）停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。（2）停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。四、物理治疗物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。1. 光照疗法（指南）：光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法可以通过帮助建立并巩同规律的睡眠-觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间。光照疗法是一种自然、简单、低成本的治疗方法，而且不会导致残余效应和耐受性。不良反应包括头痛、眼疲劳，也可能诱发轻躁狂。2. 重复经颅磁刺激（临床建议）：以固定频率和强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激，称为重复经颅磁刺激（rTMS）。低频（≤1HZ）rTMS能够抑制大脑皮质的兴奋性。对健康人的研究发现其能够增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有助于机体恢复，而国内已经有较多rTMS治疗失眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效手段。3. 生物反馈疗法（指南）：生物反馈疗法指的是通过人体内生理或病理的信息进行自身的反馈，患者经特殊的训练后，产生有意识“意念”的控制及心理的训练，达到治疗疾病的过程和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反馈疗法的报道多来自于国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临床研究来证实。4. 电疗法（指南）：电疗的原理是采用低强度微量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效控制紧张焦虑，改善睡眠。电疗法在国内的研究都是小样本对照研究，仍需要更严格的临床研究来证实。主要不良反应表现为对皮肤的刺激和头痛。5. 其他（临床建议）：超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光都有用于治疗失眠有效的报道，但都缺乏设计严谨的临床试验来证实五、中医治疗1. 中医辨证论治分类及治疗：失眠症在中医学中称“不寐病”，以辨证论治为基础。目前标准有：《失眠症中医临床实践指南》、《中医证候诊断疗效标准》《中药临床研究指导原则》、《中医睡眠医学》。其中以《失眠症中医临床实践指南》为基础的较多。为方便临床应用，本章节根据《中华人民共和国药典》2015版收载的中成药进行用药推荐。（1）心胆气虚证：主症：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。次症：遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力。推荐方药：安神定志丸、合酸枣仁汤。推荐中成药：枣仁安神胶囊。（2）肝火扰心证：主症：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒。次症：胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤。推荐方药：龙胆泻肝汤（《卫生宝鉴》）。推荐中成药：龙胆泻肝丸。（3）痰热扰心证：主症：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒。次症：头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多。推荐方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）。推荐中成药：珍珠末。（4）胃气失和证：主症：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷。次症：食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少。推荐方药：保和丸（《丹溪心法》）、合平胃散（《太平惠民和剂局方》）。推荐中成药：归脾丸。（5）瘀血内阻证：主症：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安。次症：面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮热。推荐方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）。推荐中成药：血府逐瘀丸（口服液或胶囊）、七十昧珍珠丸。（6）心脾两虚证：主症：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐、心悸健忘。次症：神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏。推荐方药：归脾汤加减（《校注妇人良方》）。推荐中成药：归脾丸、柏子养心丸（片）。（7）心肾不交证：主症：夜难入寐，甚则彻夜不眠。次症：心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结。推荐方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）、合交泰丸（《四科简效方》）。推荐中成药：朱砂安神丸、酸枣仁合剂。2. 中医针灸治疗（指南）：（1）心胆气虚证：心俞、胆俞、膈俞、气海补法，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。（2）肝火扰心证：肝俞、行间、大陵、合谷、太冲、中脘、丰隆、内关，以泻为主，神庭、四神聪、本神、百会、神门、三阴交平补平泻法。（3）痰热扰心证：太冲、丰隆泻法，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。（4）胃气失和证：中脘、足三里、阴陵泉、内关、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。（5）瘀血内阻证：肝俞、隔俞、血海、三阴交，以泻为主，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。（6）心脾两虚证：心俞、厥阴俞、脾俞、太冲、太白、中脘、足三里、神门、神庭、四神聪、本神、三阴交平补平泻法。（7）心肾不交证：心俞、肾俞、照海、太溪、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。3. 电针疗法（指南）：基于传统中医理论，用电针给予人体穴位刺激，用以治疗疾病的一种方法。研究显示电针对原发性失眠的短期治疗安全、有效。4. 中药使用方法建议：（1）服用时间：午饭和晚饭后0.5-1.0h。（2）注意事项：服药期间不能饮酒，不吸烟，避免睡眠前的干扰因素，正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用活血化瘀中药。第五部分特殊人群失眠症的特点及诊治一、妊娠期妇女1. 流行病学：妊娠期失眠发生率为52％-62％。引起失眠的相关因素有骨盆痛、腰痛和排尿次数增加，适应困难、呕吐和焦虑也可能导致失眠。2. 妊娠期失眠的药物治疗安全性（指南）：目前，广泛接受的妊娠期药物安全性国际分类有3种，分别是FDA、澳大利亚药品评估委员会（ADEC）和瑞典药品目录（FASS）的妊娠期药物安全性分级，分级标准为A、B、C、D、X。为了避免潜在的致畸作用，临床医师可以考虑使用非药物治疗失眠，如CBTI（标准）、运动或冥想（临床建议）。在妊娠期合并失眠患者使用催眠药物的治疗过程中，临床医师应该注意以下几点（指南）：（1）尽量缩短治疗疗程，以控制症状为主；尽量采用单药治疗，避免联合用药；尽量采用小剂量给药；尽量采用更安全的药物。（2）原则上NBZDs较BZDs安全，避免使用SSRIs和抗组胺药物。（3）药物治疗需权衡利弊，可结合非药物治疗，如CBTI。常见的催眠药物在FDA和ADEC的妊娠安全等级（表2）：（1）BZDs（FDA妊娠安全性分级为D）：BZDs能透过胎盘，具有在胚胎/胎儿累积的潜力，可能造成不良影响。文献资料显示BZDs不会造成重大畸形，但可能会增加早产、低出生体重和小于胎龄儿的发生率，妊娠早期使用可增加低血糖风险，而妊娠晚期则可能增加呼吸相关风险。（2）NBZDs（FDA妊娠安全性分级为C）：尽管唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆的FDA分级均为C级，而唑吡坦在ADEC分级系统中为B3，但就目前的临床数据而言，似乎佐匹克隆比唑吡坦相对更安全，右佐匹克隆在美国更被允许用于妊娠期妇女。（3）抗抑郁药物：米氮平、曲唑酮和阿米替林的FDA妊娠安全性分级为C。尽管SSRIs不会增加重大畸形风险，但会增加低体重和早产风险。在妊娠晚期，10％-30％的新生儿还会出现呼吸、运动、中枢神经系统或消化系统症状。BZDs或NBZDs联合使用抗抑郁药与不联用抗抑郁药相比，早产、新生儿低血糖和呼吸问题的风险增加。（4）抗组胺类药物：苯海拉明（FDA妊娠安全性分级为B）：常被用于妊娠期的恶心、呕吐症状，也具有催眠的作用。临床资料没有发现其对胎儿和孕妇会造成不良后果，但样本量小，仍需权衡利弊。二、老年人群1. 流行病学：研究发现42％的65岁以上老人报告至少出现一种睡眠相关问题，其中23％-34％有失眠症状，7％-15％有清晨醒后未恢复感；睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关。2. 治疗：临床上针对老年失眠患者，首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。（1）非药物治疗：在老年人的CBTI研究中，CBTI使失眠很快得到解决，而且效果持续长达2年。循证证据仅证实其中的2种方法有效：睡眠限制-睡眠压缩治疗和多组分CBTI（指南）。（2）药物治疗（临床建议）：原则是减少服药种类，1次/d或2次/d，小剂量开始，注意调整剂量，充分了解所用药物的药理作用及相互作用。首选NBZDs以及结合非药物治疗。BZDs虽然短期内能改善睡眠状况，但可能会增加痴呆的风险，且会增加跌倒风险，不建议在老年人中首选（指南）。三、儿童人群1. 定义、诊断和分类：（1）定义（临床建议）：在睡眠时间安排符合该年龄儿童需求且睡眠环境条件适合的情况下，儿童持续存在睡眠启动、睡眠持续或睡眠质量等问题，并导致儿童及整个家庭的日间功能受损。（2）诊断（标准）：儿童失眠症首先要满足失眠症的总体诊断标准。与成人不同的是，儿童失眠症状通常由家长报告，反映了家长对儿童睡眠的主观认识。对于儿童，在临床实践和研究中较少使用“失眠症”一词，因此本节的“失眠”泛指“失眠症”和“失眠症状”。（3）分类（标准）：不同年龄儿童失眠的症状表现不同。儿童失眠主要是指就寝问题和夜醒，分别属于儿童行为失眠的两种类型：入睡行为限制不足型和睡眠启动相关型。儿童可同时存在以上两种类型的失眠，即混合型。2. 临床评估（专家共识）：与成人相似，但需要注意儿童自身的特点。（1）病史采集：应仔细询问儿童的病史，“BEARS”睡眠筛查工具有助于在临床门诊工作中系统地询问睡眠相关病史：就寝问题、日间过度嗜睡、夜醒、睡眠时间和规律以及睡眠呼吸障碍。（2）神经心理发育和在校史：失眠儿童的神经心理发育和在校史通常无特异性。值得注意的是，失眠儿童虽常伴有焦虑和抑郁等消极情绪，但学业成绩通常优异。儿童有时可能因过于关注失眠对学业成绩的影响而使症状加重。（3）其他：家族史、情绪行为问题、体格检查、辅助检查、睡眠评估。（4）标准化睡眠问卷/量表：除了以上成人部分的量表可以使用外，适用于儿童的国内标准化问卷/量表如下：儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）和儿童睡眠紊乱量表（SDSC）。CSHQ适用于4-10岁儿童，SDSC适用于6-14岁儿童。婴幼儿阶段国内尚无标准化问卷，仅有的简明婴儿睡眠问卷（BISQ）可用于了解0-3岁婴幼儿的睡眠状况，但没有确立评分系统及划界值。3. 干预策略：（1）行为治疗（标准）：行为治疗对儿童失眠的干预效果显著，应当作为首选方案：①标准消退法：从安置儿童上床睡觉到早上起床，除了安全和健康方面的考虑，需要忽视儿童的不当行为（如哭闹、叫喊）；目标是通过撤去对不当行为的强化而使其减少或消失；②渐进消退法：在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为（哭闹、发脾气或反复要求），然后再简短察看儿童的状况；可使用渐变时间（如先5min，再10min）或固定时间（每隔5min）；与标准消退法一样，目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界的特定条件而学会独立入睡；③良好睡前程序：帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备；可以暂时陛地推迟儿童的就寝时间，以便能在希望的时间内睡着，随后按照一定的时间表（如15min）逐渐将就寝时间提前；如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，处于安静平和的环境下，待儿童想睡了再上床；④定时提前唤醒：对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒时间前15-30min，轻拍唤醒儿童，再让其重新入睡，从而使常规夜醒不再出现；这一方法尽管被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用于低龄儿童；⑤父母教育/预防：通过对家长进行宣传教育，预防睡眠问题的发生；这通常要与其他行为治疗技术结合使用；⑥其他：如睡眠卫生习惯、认知重建、放松训练、睡眠限制、刺激控制等，可参考成人部分。（2）药物治疗（临床建议）：行为治疗效果不显著时，可采用药物治疗。药物治疗通常只用于儿童慢性失眠，并与行为治疗联合使用，用药时间也不宜过长，并须严密监测。FDA至今未批准任何一种专门治疗16岁以下儿童失眠的药物，且治疗成人失眠的多数药物不推荐用于儿童。儿童失眠药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面尚缺乏足够的循证证据支持，更多的是基于临床经验。存在药物的适应证时，建议考虑：①药物应当针对主要症状；②使用催眠药物前应先治疗其他睡眠障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等）；③选择药物需权衡利弊，与儿童的年龄和神经发育水平相适应。儿童失眠可选用的治疗药物类型包括抗组胺类、α-受体激动剂、褪黑素、铁剂、BzRAs等。共识制定专家委员会成员韩芳（北京大学人民医院呼吸内科）；唐向东（四川大学华西医院睡眠医学中心）；张斌（南方医科大学南方医院精神心理科）；陈贵海（安徽医科大学附属巢湖医院神经内科）；邓丽影（南昌大学第二附属医院神经内科）；顾平（河北医科大学第一医院神经内科）；荣润国、何国华、张继辉（香港中文大学医学院精神科学系）；何金彩（温州医科大学附属第一医院神经内科）；黄志力（复旦大学基础医学院）；贾福军（广东省人民医院，广东省精神卫生中心）；江帆、王广海（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科，儿科转化医学研究所）；汪卫东、刘艳骄（中国中医科学研究院广安门医院睡眠中心）；陆林、孙洪强、张卫华（北京大学第六医院精神科）；潘集阳（暨南大学附属第一医院精神心理科）；宿长军（第四军医大学唐都医院神经科）；王莞尔（北大国际医院睡眠医学中心）；王玉平、詹淑琴（首都医科大学宣武医院神经内科）；徐建、许良（上海市中医院脑病科）；张熙（解放军总医院神经内科）；赵忠新、吴惠涓（上海长征医院神经内科）；周俊英（四川大学华西医院睡眠医学中心）；刘帅（南方医科大学南方医院精神心理科）中华医学杂志 2017年6月第97卷第24期作者：中国睡眠研究会（张斌 执笔）