济宁医学院附属医院胸外科科普号

靶向药副作用及处理方法大全 化疗药一直因其“杀敌一千，自损八百”的副作用而广受诟病，一个疗程下来，病人大多孱弱不堪。后来靶向药应运而生，能精确制导癌细胞，因此大大减少了对身体的损伤。可叹人生难得两全事，不同靶点的靶向药还是有其特定副作用的。有的患者面对副作用过于淡定，不以为然;有的患者过分紧张，出现一些常规的副作用就心惊胆战，不知所措;有的患者视副作用如猛虎，不管病情轻重缓急，都一律减少剂量以避免副作用，但矫枉过正，结果往往是连正作用也几乎归零……鉴于这些情况，我们搜集整理了主要靶向药(已上市药物)的副作用及处理办法，希望咚友们能够对比自身情况，正确看待，合理处置。 易瑞沙 1、皮疹：主要集中在脸部，尤其在鼻翼一带，及至下巴;头后部毛发下;之后长在胸、腹部和大腿前面。色红艳，带白色脓头，隆起，几天后萎谢平伏，留暗色痕若干日子。不痛，不痒(有时受热会微痒)，因此容易耐受，最好不理会，不抓;抓破了或擦破了脓头，可涂百多邦;洗脸时动作需轻柔，否则擦破皮疹会满脸是血;最近听闻香港二天堂出品的“拔毒生肌膏”对这类皮疹有奇效，可试，但不可近嘴、眼。切勿按中医湿热毒处理而内服中药，会因小失大。 注意：首次使用易瑞沙皮疹量最多，之后随着用药时间增加，皮疹量会逐渐减少。治疗肿瘤的效果与皮疹量的多少无关。 2、鼻腔出血：服易瑞沙期间，鼻腔里的毛细血管会自行破裂，血液渗出，血液会凝结于鼻孔里成黑红色干血块，堵塞鼻腔影响呼吸;如果鼻咽处有痰，吸吐出的痰里会见铁红色或鲜红色血丝或血块;从肺腔里咳出的痰，因会经过咽喉部，也会带出血丝甚至血块。有人为此惊惶，以为病情进展，以为出血是肿瘤破裂或是肺泡破裂。其实只要不是一口一口地咯血，这种痰里带血的现象是服用易瑞沙的正常表现之一，可不理会。 如果鼻腔每天出血较多，鼻孔干血阻塞严重，可在睡觉时往鼻孔里涂眼药膏，目的是保湿，使鼻腔里的毛细血管破裂数量减少。不过只要每天抠鼻子时小心，动作轻柔，就不必涂眼药膏。 3、腹泻：腹泻最常见的是发生在早餐一小时多之后，泻前下腹扭痛、急迫，如厕时迅速排出浆糊样便，浮于水面，一冲即散;此便有不尽之感，排了还想排，似延绵不绝;如厕后腹部不适即消失。 发生这种腹痛腹泻多为早餐吃得太饱或喝水太多的缘故，胃内负荷增加，压力通过肠传导到直肠，直肠蠕动，把未来得及被吸收水份的内容物提前排出。 最好的应对办法是不要吃得太饱，水不要一次喝得太多;尤其不要吃凉物(如水果)，喝凉水，摄入的东西必须等于或高于体温;其次是吃早饭前吃4片中成药“腹可安片”。 4、血小板升高：易瑞沙吃上一个月血小板就会升高，血小板无限地升高不是好事，于抗癌和维持良好的血液循环都极为不利，常有数年吃易瑞沙而发生血栓、脑梗阻、脑白质或心脏问题的;因此血小板一旦超过250，就得每天服一片德国生产的100毫克的“拜阿司匹林”，直到血小板降到250以下才可以停药;拜阿司匹林虽是肠溶，但仍需要在餐后服用，不要空腹服用，以防长期服用导致损伤肠壁。 5、谷草转氨酶升高：易瑞沙可使谷草转氨酶轻度升高，表明它会轻度损害肝细胞膜。如果谷草转氨酶在正常值上限2倍以下，并不会再升的话，可以不理会;如果担心继续上升，可服天津出的水林佳，即水飞蓟宾胶囊;该药要在餐中吃，可在早、晚餐的中途各服用2粒。 6、睡眠不稳：初服易瑞沙会有半夜易醒的现象，像中医说的上火，这对身体没什么影响，如果想睡得好一些，可在睡前喝一杯(150毫升)的淡盐水。 7、甲沟炎： 方法一：复方黄柏液，山东汉方制药，纯中药，非常好使。 方法二：预防甲沟炎就是彻底修剪指甲，不让长进肉里。红肿了用温水泡软，忍痛修剪，有脓一定要挤净，然后抹百多邦。修剪是关键，怕痛不及时处理，就得找修脚师傅，最后不得不拔甲，据说不能打麻药的。 方法三：头孢粉调浆敷于患处，有脓，需排脓，剪除嵌入甲片后酒精消毒，涂血石脂软膏。把手指放在碘伏里泡一泡。 方法四： 每天用医用酒精给大脚趾甲周围消毒，再用碘酒消毒，然后将紫药水滴至化脓处，最后用医用纱布包住大脚趾，围一圈3M透气胶带。 别说明：易瑞沙对血压、心率、心酶指标、胃口、体力没有影响。 特罗凯 1、皮疹：首次服用时，皮疹首先大片出现于背部，约10天时皮疹严重，布满全身;停药若干个月后再启用时，皮疹仍出现，但数量会大减。皮疹量与治疗效果无关联。应对办法与服易瑞沙时相同;如出现连片溃烂，应停药数天，并涂百多邦防感染。 2、鼻腔出血：与服易瑞沙时相仿，处理办法也相同。 3、腹泻：偶尔出现，比服易瑞沙时的腹痛腹泻明显减轻。 4、血小板升高：与服易瑞沙时一样，需服拜阿司匹林。 5、谷草转氨酶升高：与服易瑞沙时相同，需服水飞蓟宾胶囊，服用方法与服易瑞沙时相同。 如果谷草转氨酶在正常值上限2倍以下，并不会再升的话，可以不理会;如果担心继续上升，可服天津出的水林佳，即水飞蓟宾胶囊;该药要在餐中吃，可在早、晚餐的中途各服用2粒。 6、甲沟炎：比服易瑞沙时严重，手指也会出现甲沟炎;处理办法与服易瑞沙时相同。 7、口角炎：两边嘴角溃烂，可不处理;也可用VB2捣碎调水为黄色浆液涂溃烂处。 8、口腔溃疡：多为口腔内壁溃疡。应对办法是一天三次进食后立即刷牙漱口，然后含进“复方氯己定含漱液”7～10毫升，让药液在口腔内停留10分钟，然后把药液吐掉即可，不需再用清水漱口;连续数天如此处理。 9、短时心率加快：中午时心率明显加快，感觉轻微不适，无需处理，下午时会自动回复正常;也可在每天早餐中途预防性服用辅酶Q10软胶囊1枚(100毫克)。 10、血压轻度升高：血压轻度升高，150以上/90以上;持续数天如不自行下降，则可每天早晨服络活喜1片。 11、胃口下降：服药约20天后，胃口下降，饥饿感消失，空腹也打饱嗝，食欲减弱;无需特别处理，只需精心改善食物，尽量刺激食欲，或强行吞咽。 12、粘痰和呛咳：早晨或喝水后不久，偶有极少量粘痰粘附喉咙，难以清除;偶然会喉咙突然觉痒而发生呛咳;应对办法是含服“复方甘草片”，缓慢咽下口腔里渐溶出的药汁。 阿法替尼 1、腹痛腹泻：腹痛腹泻是这个药物最为头痛的地方，如出现顽固腹痛腹泻，可用易蒙停联合肠炎宁再加培菲康。 2、鼻腔出血：服药初期数天会出血，后消失。 3、空腹打饱嗝：偶尔会空腹打饱嗝，但不影响胃口，无需处理。 4、指尖皮开裂：部分手指尖皮变硬厚，然后开裂，疼痛。尽量避免手指触冷水，给手指涂润肤膏。 特别说明：阿法替尼对血压、心率、肝功、血象、心酶指标、胃口、体力等方面均无影响。 凡德他尼 1、晕眩：初服不久会有轻微晕眩感，尤其久坐或躺后起来行走时会发生。 2、心翳：服至两周后，连续数天出现心翳感觉，如同缺氧，不自觉地深呼吸;检查心电图、心酶5项、肾功4项、离子5项，除心酶5项中的CK-MB接近正常值上限外，其余正常，表明心肌轻度供血不足;将凡德他尼剂量由每天300毫克改为230毫克，并每天餐中服用辅酶Q10软胶囊100毫克X2次后，症状消失。 3、疲倦：餐后有类似低血糖般的虚弱感，半小时后自行消失;约在服药3周后，感觉较疲倦;改辅酶Q10为1天3次总计300毫克后，疲倦明显减轻。 4、鼻腔出血：偶尔发生，次数比服易瑞沙时减少 5、血压升高：血压轻度升高，傍晚时高达170/94，需服降压药络活喜 洛汀新。 6、粘痰、咳嗽：偶有干咳和粘痰，与吃易瑞沙时相似。 特别说明：凡德他尼是唯一跨越EGFR和VEGF的药，于EGFR和VEGF都有高表达的癌症病人很适宜;其主要副作用为轻度影响心脏供血和由此引起的如轻度晕眩、疲倦和血压升高等不适;它没有皮疹、口腔溃疡、甲沟炎、腹痛腹泻等易瑞沙式的副作用，也没有多吉美式的手足综合症。 索拉非尼 1、手足综合症：服药一周后开始出现，至第9天时脚跟肿痛，无法站立和行走;穿耐克跑步鞋可勉强行走，疼痛可耐受;晚上泡脚后涂“扶他林”，可减轻疼痛;服药3周后脚跟出现厚硬壳，疼痛可忍受;手指脱皮，双手虎口和母、食、中指严重疼痛，夜不得眠，且手指不能弯曲，无法抓捏物品;涂“扶他林”于手指患处，疼痛可减些许。 2、腹泻：进食过饱，数小时后会腹泻;如严格限制进食量，腹泻可控。 3、甲沟炎：脚趾甲沟炎，但不严重，抗生素粉末敷涂患处即愈。 4、疲倦：四肢乏力，精神不振，时常有疲倦感，但不严重，仍可正常起居和运动。 5、纳差：胃口下降，缺少饥饿感，但仍可正常进食。 6、 晕眩：数天偶发短暂晕眩，其时走路明显偏右歪斜;疑短时脑缺血，之后自行消失。 7、心翳：服药3周后，连续两天中午吃饭时心窝处突然难受不适，无法分清是胸闷还是胃疼，怀疑心肌缺血;此后停止剧烈运动，心翳现象消失。 8、掉发：服药一个月后开始掉头发，数天内掉一大半多，采用多种护发生发措施毫无作用。 9、升高转氨酶：有限度地升高谷草和谷丙转氨酶，但在标准的2倍以下。 10、影响血象：轻度降低白细胞和血小板。 特别说明：没有皮疹;腹泻轻微和次数稀少;副作用虽多，但除手足疼痛外其他大多轻微或一次性。 索坦 1、手足综合症：症状远比服索拉非尼时轻，且为一过性脚痛数天;手指没症状。 2、升高转氨酶：轻度升高谷草和谷丙转氨酶，比服索拉非尼时升幅小。 3、影响血象：非常明显地降低白细胞和血小板。 4、血脂升高：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升幅较大。 5、血压升高：服药期间血压持续于高位。 6、脸黄：为药物所染，无碍，只影响美观，呈重病虚弱样。 7、尿黄：为药物所染，黄绿色，无碍。 特别说明：远比服索拉非尼好受;但对血象、血压、血脂的影响远比服索拉非尼大。 阿西替尼 1、血压升高：服药第7天，血压大升，160/95以上，有时超过170/100;用络活喜 洛汀新降压。 2、疲倦：服药第8天起达到疲倦顶峰;早晨或午睡醒后尤甚，昏昏欲眠，精神萎谢;睡眠时间延长;用药后期出现嗜睡倾向。 3、手足疼痛：手指二节与三节肿胀疼痛，后起硬皮，曲屈困难;足跟起硬皮并疼痛，如服多吉美时那样，但程度稍轻。 4、肌肉痉挛：容易发生局部肌肉痉挛，腹部、胸部、肌肉会因动作幅度较大而痉挛，伸懒腰、扭身侧视等动作都会引起局部肌肉痉挛;需在转动身体和伸张四肢时特别注意减速和缩小幅度;脚板时常抽筋，需特别注意足部保温。 5、乏力：稍长时间静止姿态后突然动作，筋骨肌肉会非常酸软乏力，如久坐后起立行走、乘车后下车等，都步履艰难，动作迟钝，呈老态龙钟状;身体和四肢疑似瞬间缺血，需提前开始缓慢动作预热。 6、胸闷:多次在躺下睡觉时出现胸闷，心脏似有压迫感，需大口呼吸和深长呼吸，有缺氧感;估计其时心肌缺血，心脏功能下降;加服大剂量辅酶Q10软胶囊数天后改善，胸闷症状消失。 7、晕眩：一般在午睡起床后出现，伴头胀，但持续时间较短。 8、胃口下降：服药数天后胃口明显下降，不再有饥饿感，时常空腹打饱嗝，进食乏味。 9、肠胃不适：每天有短时肠胃不适感觉，一天两次稀烂便。 10、声带水肿：嗓音沙哑，喉咙异常，似声带水肿;缓慢吞咽盐水略有改善 特别说明：阿西替尼对肝功、血象没有影响，但对心酶影响严重，尤其肌酸激酶同工酶(CK-MB)会明显升高超标;它引起的大多数副作用可能源于心肌缺血，导致血循环阻滞和远端肢末缺血;年轻患者服用时的副作用可能比年老患者轻，可能与血管弹性的差异有关。 依维莫司 1、口腔、舌头溃疡：服药第5天开始，先是口腔内壁，接着是舌尖，出现溃烂，影响进食和说话;各种方法治疗均无效，唯独用如下方法可缓解：进食后即用牙膏刷牙，然后嘴含“复方氯己定含漱液”7～10毫升，停留10分钟后吐出。但在服药期间基本无法根治，时轻时重，必要时需停药2天。 2、牙龈肿痛：与口腔、舌头溃疡治疗方法相同。 3、皮疹：多长在背部和臀部;破损后涂百多邦。 4、心率加快：午睡后心率加快，但血压正常。 5、疲倦：午睡后感觉很疲倦。 6、甲沟炎：服药约20天时发作，炎症严重，多脓;头孢拉定等药均无效;需排脓，剪除嵌入趾肉内的甲片，酒精清洗消毒，后涂鱼石脂软膏，消毒纱布包扎。

随着科技的发展，社会的进步，生态问题中环境污染带给我们的一个严重影响健康的疾病——肺癌。 肺癌（lung cancer）是原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）的简称,是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。哪些因素与肺癌发生有关？ （一）吸烟 吸烟是肺癌进行性增加的首要原因。烟雾中的苯并芘、尼古丁及少量放射性元素钋等均有致癌作用，与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。开始吸烟的年龄越小，吸烟的时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率越高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。戒烟后2-15年期间肺癌的发生进行性减少，此后的发病率相当于终生不吸烟者。 （二）职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、煤焦油，芥子气、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些危险因素可使肺癌发生危险性增加3-30倍。石棉是公认的致癌物质，接触者肺癌的发病率明显增加，潜伏期达20年或者更久。 （三）空气污染 包括室内小环境和室外大环境，室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程均产生致癌物。有资料表明，室内用煤、接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌的影响较大。烹调时产生的油烟雾也是不可忽视的致癌因素。 （四）电离辐射 大量电离辐射可引起肺癌，使肺癌的危险性高于普通人。 （五）饮食与营养 研究表明，较少食用含有β胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。血清中β胡萝卜素水平低的人肺癌发生的危险性也高。 （六）其他诱发因素 美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。有肺结核病者肺癌发生的危险性是正常人的10倍。 （七）遗传和基因改变。肺癌的分类有哪些？一、按部位分类 1、中央型肺癌发生在段支气管和主支气管的肺癌。约占3/4，较多见于鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌。 2、周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌。约占1/4，多见于腺癌。二、按组织病理学分类 1、非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）包括1、鳞状上皮细胞癌2、腺癌：早期可侵犯血管、淋巴管、常在原发瘤引起症状前已发生转移。3、大细胞癌及其他类型肺癌。 2、小细胞癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。肺癌的临床分期有哪些？ 0期：也叫原位癌，肿瘤局限在原发位置，没有肺外转移，没有侵犯其他组织。 I期：又分为IA期和IB期，肿瘤小，无淋巴结转移。肿瘤较小的为IA期，较大的为IB期。 II期：可分为IIA期和IIB期两型。IIA期包括：一、肿瘤稍大但无邻近淋巴结转移，二、较小的肿瘤，有周围淋巴结转移。IIB期是指较大的肿瘤且有淋巴结转移。或大肿瘤，有或无肺周围结构侵犯，但无淋巴结转移。 III期：分为IIIA和IIIB期。很多IIIA期侵犯大血管和纵膈淋巴结转移。 IV期：肺癌发生远处转移。包括：癌细胞转移至对侧肺的多个部位，或肺周围、心脏周围积液，或经血流转移至身体其他部位。肺癌最常转移的部位是脑、骨、肝和肾上腺。肺癌的临床表现有哪些？ 临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。少部分病人仅在常规体检、胸部影响检查时发现。其余的患者可表现或多或少与肺癌有关的症状与体征，按部位分为原发肿瘤，肺内胸外扩散，胸外转移和胸外表现四类。（一）、肺癌原发肿瘤引起的症状和体征 1、咳嗽 为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属性咳嗽或刺激性呛咳。 2、血痰和咯血 多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，如果表面糜烂严重侵及大血管，可引起大咯血。 3、气短或喘鸣。 4、发热。肿瘤坏死可引起发热，多数发热的原因是肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不好。 5、体重下降。消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 1、胸痛。 2、声音嘶哑。肿瘤直接压迫或转移到纵膈淋巴结压迫喉返神经（多见左侧）所致。 3、咽下困难。侵犯或压迫食管可致。 4、胸水。通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。 5、上腔静脉阻塞综合征。 6、Horner综合征，肺尖部癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，症状为病侧眼睑下降、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗和无汗。（三）肺癌转移引起的症状和体征 1、转移至中枢神经系统 可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，少见症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。 2、转移至骨骼 引起骨痛和病理性骨折。 3、转移至腹部 部分小细胞癌可转移至胰腺，引起胰腺炎症或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移至胃肠道，肾上腺和腹膜后淋巴结，多无症状。 4、转移至淋巴结。左锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，典型者多位于前颈部，固定且坚硬，逐渐增多，增大，可融合，多无痛感。（四）胸外表现 1、肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy）。 2、异位促性腺激素 3、分泌促肾上腺皮质激素样物。小细胞肺癌和支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型。 4、分泌抗利尿激素。 5、神经肌肉综合征 6、高钙血症 由骨转移或肿瘤分泌过多激素引起，多见于鳞癌。 7、类癌综合征 主要表现为面部、上肢躯干的潮红或红肿，胃肠道蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。此外还可有皮肌炎、栓塞性静脉炎，非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、贫血等肺外表现。肺癌要做哪些检查?（一）正侧位X线胸片和CT是发现肿瘤最重要的检查。（二）磁共振显像（magnetic resonance imaging,MRI）（三）单电子发射计算机断层显像（SPECT）经行定位、定性和骨转移诊断。（四）正电子发射计算机体层显像（PET） 对诊断出肺癌的概率很高，对发现转移病灶也很敏感。（五）痰脱落细胞学检查（六）纤支镜检查：对诊断、明确病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。经支气管肺活检（TBLB）可提高周围型肺癌的诊断率。对于直径大于4cm的病变，诊断率可达到50%——80%。但对于直径小于2cm的病变，诊断率仅20%左右。纤支镜检查时的灌洗物、刷检物的细胞学检查也对诊断提供重要帮助。（七）细针细胞学检查（八）纵膈镜检查 有利于肿瘤的诊断和分期（九）胸腔镜检查（十） 其他细胞或病理检查（十一）开胸肺活检（十二）肿瘤标志物检查肺癌的治疗方案有哪些?主要根据肿瘤的组织性决定。非小细胞肺癌可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较小细胞肺癌差。很多肺癌发现时已转移，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。非小细胞肺癌的治疗： 1、局限性病变 （1）手术 手术是肺癌最重要和最有效的治疗手段，手术的目的，是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。胸腔镜电视辅助胸部手术手术（VATS）可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者。 （2）放疗 （3）综合治疗 采用手术和放疗或化疗联合治疗。 2、播散性病变 不能手术的肺癌病人中选择放疗或化疗，或支持治疗。 （1）化学药物治疗（简称化疗）。 （2）放射治疗（简称放疗） （3）靶向治疗 肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤分子或细胞中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。 （4）转移灶治疗 伴颅脑转移时可考虑放疗。（二）小细胞肺癌 以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。 1、化疗 3周一次，共4~6周期。 2、放疗 对明确脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy)。对完全缓解的患者可给予预防性颅脑放疗（PCI）。 3、综合治疗 给予化疗以及同步放疗的综合治疗。肺肿瘤最佳治疗方案－－外科治疗为主肺癌是目前常见的恶性肿瘤，其基本治疗原则是以手术为核心的综合治疗。手术治疗是目前治疗肺癌效果最确切、预后最好的治疗方法，更是唯一可能完全治愈肺癌的治疗方法。手术可以完全切除病变组织以及可能受累的淋巴结，并通过病理检验报告获得准确的病理诊断以及分期，指导手术后的辅助治疗（放疗、化疗等），积极延长患者生存时间并提高患者术后生存质量。对于化疗失败或无法接受化疗的患者，可尝试靶向治疗。手术分为：（1）根治性肺癌切除术（2）姑息性手术治疗。手术前病人需要做的准备： 1)呼吸训练：病人取坐位或半卧位，全身放松，深深吸气，然后缓慢将气呼出。每天早、午、晚连续做30-50次，可以增加肺通气量。 2)有效咳嗽：病人取坐位，肩放松、上身前倾，深呼吸2～3次后尽可能深吸一口气，屏住呼吸1～2秒，将嘴与喉咙同时打开，用胸腹的力作最大咳嗽，咳嗽的声音从胸部震动而出。术前每天练习三次，每次连续20至30下。 3)戒烟酒：其中戒烟至少15天以上，手术风险及并发症会减少。 4)适当的体育锻炼，如慢走、散步、太极拳等。 5)加强营养：尽量进食高蛋白、易消化、富含维生素丰富的食物，如蛋汤、蒸蛋、瘦肉饼、鸡汤、鸭汤、鱼、豆制品、各种肉粥、鱼粥、菜粥等，来改善营养状况，使患者有较好的体质接受手术。 6)完善相关检查。判断是否有影响手术的营养不良、心脑血管病、肺功能障碍、肾疾病、糖尿病、凝血障碍等，以便于医生及时处理。肺癌病人可以做微创手术吗？ 肺癌手术中，微创手术已经成为大势所趋。走向微创，让患者的痛苦降低到最低，采用电视胸腔镜微创手术技术治疗肺癌已经成为一种成熟的常规治疗方法。微创手术就是在胸部打几个长约1.5cm的小孔，将摄像机镜头及微型手术器械分别通过小孔送入胸内，在电视屏幕下很容易找到病变位置，对病变部位实施手术，彻底切除所有病变组织，达到根治性手术的目的，这就是一种全新的胸外科手术方法——电视胸腔镜微创治疗技术。一、肺癌胸腔镜微创手术的优势 1、创伤小：胸腔镜手术切口仅1.5厘米左右，所以手术创伤小，与常规手术30厘米切口相比较可明显的减少患者的痛苦和手术危险性；创伤小，相对感染的机会也少；胸腔镜小切口手术对于患者术后的肺功能损害小，能保持和提高患者的生活质量。 2、疼痛轻：小切口避免了肋骨的牵开和不切断肋骨，减轻了对神经的压迫和避免了肋骨断端的摩擦，患者术后疼痛较传统切口明显减轻。 3、恢复快：因小切口不切断胸部大块的肌肉，不切断或撑开肋骨，不牵拉肩胛骨，所以运动系统肌肉和骨骼不受创，肩关节活动功能受影响小且恢复快。 4、切口美观：对于爱美的人士尤为重要，那就是切口不会因为太大而那么明显。 5、总体费用低：由于微创手术设备材料等原因，手术费用可能较开胸手术略高，但微创手术住院时间短、术后恢复快、用药少、并发症少，反而整体费用不会太高，甚至低于普通开胸手术。二、微创手术与传统手术效果比较 微创手术治疗肺癌可以达到和开胸手术同样的效果，甚至还要更好，操作过程中的电视显示，大大增加了手术者的“视力”、“视野”和“视线”，使病变能清晰地显示于电视机上，并获得组织病理学检查，手术操作更准确、手术质量也更高。三、哪些病人适合做微创手术？ 1、所有早期肺癌优先考虑胸腔镜手术，已经是国内外胸腔镜专家的共识和普遍做法。 2、大部分中期肺癌病人可以在胸腔镜微创手术下得到完全的根治性切除。 3、部分晚期肺癌也是适应症的范围。 4、肺转移癌的外科切除。 5、几乎所有的肺良性肿瘤。 6、尤其对老年人和肺功能较差难以接受传统开胸手术的患者，微创手术治疗有重要意义。四、我们微创治疗的优势和实力 传统开胸手术事实上已是一个医院综合实力的反映，而胸腔镜微创手术对胸外科医师和所在医院的麻醉、设备等的要求更高。因此，目前胸腔镜微创手术大都集中在水平较高的大型医院。我科率先在国内尤其是湖北省开展胸腔镜微创手术，能完成各种类型肺肿瘤手术，已积累了相当丰富的经验，处于全国和国际领先水平，手术效果满意，并发症发生率低。肺癌的预防措施有哪些？ 肺癌的发生与发展是由多种因素共同作用所导致的：吸烟、大气污染、职业因素、肺部慢性疾病（肺结核、矽肺、尘肺等）还有人体内在因素（家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等），那么该如何预防呢？ （1）定期检查：定期行胸部X线、胸部CT等检查，可以早期发现病变，为进一步治疗争取充分时间。 （2）提倡戒烟：80%以上的肺癌病例与吸烟有关，控烟、戒烟是肺癌预防的关键因素之一。 （3）养成良好的生活习惯，避免熬夜以及过度劳累、规律饮食、适量锻炼，可以提高身体免疫力，更好的抵御外来有害因素的入侵。 （4）善于调节生活、工作压力，平和心态，保持良好情绪。肺癌的预后 取决于早发现、早诊断、早治疗。规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为制定多学科治疗（综合治疗）方案，可为患者提供可能治愈或有效缓解的最好的治疗方法。肺癌术后什么时候需要复查？ 我们推荐的复查时间安排： 1.术后第1-2年：每3月1次 2.术后第2-5年：每6月1次 3.术后5年以后：每1年1次复查时最好是去病人做手术的科室随访，一般是去胸外科门诊。三、复查时需要做哪些检查？ 1.胸片或胸部CT：若有异常，再作胸部CT，目的是及时发现可能出现的肺内复发、转移、纵隔淋巴结转移或者胸膜的侵犯。 2.肿瘤标志物测定：癌胚抗原（CEA） 神经元特异性烯醇化酶（ NSE） 细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） 鳞状细胞癌相关抗原（SCC） 3.腹部B超：重点检查肝、胰、脾、肾，肾上腺、后腹膜，若有转移可能，再作腹部增强CT。 4.骨扫描：如有骨痛，特别是进行性加剧或伴有压痛的，则有骨转移可能，可先作骨扫描，以了解全身骨情况，再选择重要部位进行CT或磁共振检查，以求进一步证实。 5.纤维支气管镜检查：根据病情需要采用，可在直视下观察局部气管情况。 6.若有持续性头疼、呕吐或双侧肌力不等，考虑颅内转移可能的，需要进行头部增强CT检查。

食管癌的术后饮食指导原则：食管癌本身就是一种消化系统性疾病，因此患者的术后饮食对于食管癌患者的康复至关重要，患者手术后由于食管的损伤，摄入障碍，患者往往伴有不同程度的水电解质紊乱，可通过静脉输液给予纠正，其次在饮食方面也要加以注意，下面给大家介绍一下食管癌术后饮食的知识。 1、提供高能量营养食品，易消化吸收，以软食和稀食为主; 2、一次不要摄入太多，特别是要素饮食，以防止胃肠道不适; 3、禁食粗糙、过硬、过烫的食物; 4、禁食辛辣有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等; 5、喂饲后最好取座位或站立姿势，避免食物返流。 6、禁食霉变、腐烂变质的食物，少食熏烤及腌制的食物; 7、禁烟酒。食管癌患者术后在生活饮食方面的一些其他注意事项： 1、每餐进食较手术前减少，病人往往进食少量食物就感觉饱腹，所以要少食多餐，每天5-6顿，进食后要多走动，促进胃肠蠕动。 2、手术破坏胃的神经，术后有些患者没有饥饿感，所以要定时定量进食，否则不按时进食，经常导致出院后病人营养不良。 正常的胃食管抗反流机制在手术中被破坏，胃内容物容易反流，所以睡觉要将肩背部垫高，睡觉时尽量把床头抬高30度，并且睡觉前两小时不能进食，万一胃内容物反流至口腔，进而进入气管、肺内，将造成生命危险。食管癌患者的一些饮食规则：1、术后饮食（快速康复）：术后第1天：禁食水 ；术后第2天：清水，50ml/次，间隔2-3小时，4-5次/天；术后第3天：流质饮食（米汁、豆浆类），50ml/次，间隔2-3小时，4-5次/天；术后第4天：流质饮食（米粥、蛋汤、稀饭类），50ml/次，间隔3-4小时，3-4次/天；术后第5天：半流质饮食（豆腐脑、面条类）50ml/次，间隔4小时，2次/天；术后第6天：半流质饮食（豆腐脑、面条类）50ml/次，间隔4小时，3次/天；术后第7天：半流质饮食（豆腐脑、面条类）50ml/次，间隔4小时，4次/天；术后第8天：半流质饮食（豆腐脑、面条类）50-100ml/次，间隔4小时，3-4次/天；术后第9天：半流质饮食（豆腐脑、面条类）100-200ml/次，间隔4小时，3-4次/天；一般三周左右可以逐渐过渡到正常饮食。 2、补充营养：食管癌与其他肿瘤不同，不是食欲差，而是吞咽困难、不能进食，造成机体的消耗，所以应尽量多吃半流食和全流质食物，注重半流食和全流的质量，不要限制热量，要做到营养丰富，饭菜细软，容易消化和吸收，必要时可做匀浆膳，要素膳及混合奶等饮食。匀浆饮食是将正常人的饮食去刺和去骨后，用高速组织捣碎机搅成糊状，所含的营养成份与正常饮食相似，但在体外已粉碎，极易消化和吸收，可避免长期单一的饮食，并可预防便秘。匀浆膳食的热能和营养要求可根据病情和个人的饮食习惯自行配制多种配方，可选择米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、白菜、胡萝卜、油菜、白萝卜、冬瓜、土豆，以及适量的牛奶，豆浆、豆腐、豆干等食品。匀浆膳的配制方法：将鸡肉、瘦肉、鱼、虾、蔬菜等清洗干净，去骨、去皮、去刺，切成小块煮熟或炒熟，馒头去掉外皮，鸡蛋煮熟去壳分成块，将每餐所需要的食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀(可用医用组织捣碎机或食品捣碎机捣碎)，待全部搅成无颗粒糊状再加食盐1～2克/餐即可。或者把菜炒熟后与碎馒头混合在一起，再用组织捣碎机捣碎，然后口服或管饲，要鼓励多进食。3、饮食防治：食道癌的饮食治疗重在预防。注意防止粮食发霉，吃新鲜的蔬菜水果，改变以前的不良的饮食习惯。要用漂白粉处理饮水，使水中亚硝酸盐含量减低，经常服用维生素C以减少胃内亚硝胺的形成。另外给蔬菜施肥时2，要避免亚硝酸盐的积聚，可施钼肥。对有食管上皮细胞中度或重度增生者应给予核黄素，纠正维生素A缺乏，要尽量做到早检查、早诊断、早治疗。 另外，食管癌术后病人因为身体虚弱除了饮食方面多加调理以外，最为有效的提高免疫力，防止术后并发症的方法就是服用提高免疫力药物进行辅助治疗，能够大大促进食管癌患者术后的身体免疫功能，抑制癌细胞复发转移，从而从根本上改善预后情况。

原发性肺癌诊疗规范（征求意见稿）2010年8月前 言本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。附录A是资料性附录，附录B、附录C、附录D、附录E、附录F是规范性附录。本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院、首都医科大学宣武医院、天津医科大学总医院、天津肿瘤医院。本规范主要起草人：赫捷、支修益、周清华、王长利、周纯武、王绿化、牟巨伟、雷文东、邵 康、吴 宁、吕 宁、王贵齐、王子平、惠周光、黄 遥目 录前 言................................................ II一、范围............................................... 1二、术语和定义......................................... 1三、缩略语............................................. 2四、肺癌诊疗流程....................................... 2五、肺癌诊断规范说明.................................... 3（一）诊断......................................... 3（二）诊断......................................... 7（三）肺癌的分类和分期.............................. 8（四）鉴别诊断.................................... 13（五）筛查........................................ 14六、肺癌的治疗规范说明................................. 14（一）治疗原则.................................... 14（二）手术治疗.................................... 14（三）放射治疗.................................... 16（四）化学治疗.................................... 17（五）肺癌分期治疗模式............................. 21七、随访.............................................. 24附录A肺癌基本情况.................................... 25附录B病人状况评分.................................... 26附录C放射及化学治疗疗效判定标准....................... 28附录D急性放射性肺损伤标准............................. 30附录E肺癌标本大体检查常规描述记录..................... 31附录F肺癌病理诊断报告内容............................. 33一、 范围本规范规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊疗流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。二、 术语和定义下列术语和定义适用于本规范（一）原发性肺癌 lung cancer全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1.小细胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。2.非小细胞肺癌 non-small cell lung cancer，NSCLC除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌 central lung cancer生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌。（三）周围型肺癌 peripheral lung cancer生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。（四）隐性肺癌 occult lung cancer痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的原发性肺癌。三、 缩略语下列缩略语适用于本规范UICC：国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）AJCC：美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer）CEA：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen）NSE：神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase）CYFRA21-1：细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment）SCC：鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen）四、 肺癌诊疗流程 肺癌诊断与治疗的一般流程见图1。图1 肺癌规范化诊疗流程五、 肺癌诊断规范说明（一）诊断依据1.高危因素有吸烟史和（或）肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。参见肺癌基本情况（附录A）。2.症状（1）咳嗽伴血痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，血痰是对诊断最有意义的症状。此外，肺癌病人还可有体重减轻。有症状的病人常常合并慢性阻塞性肺病（COPD）。（2）年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经治疗两周以上不愈，应进一步检查。（3）小细胞肺癌病人可出现神经类副瘤综合征和内分泌类副瘤综合征。神经类副瘤综合征包括Lambert-Eaton综合征、脑脊髓炎和感觉神经病；内分泌类副瘤综合征包括库欣综合征和恶性低钠血症。3.体征（1）多数肺癌病人无明显相关阳性体征。（2）病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查或胸部CT检查。（3）临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部转移的可能。（4）临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.辅助检查（1）血液生化检查对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。（2）肿瘤标志物检查①CEA：30%～70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。②NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌的敏感性为40%～70%，特异性为65%～80%。根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。③CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的标记物之一，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。④SCC：肺鳞状细胞癌患者血清中的SCC阳性率为39%～78%，是疗效监测和预后判断的有效指标。根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。（3）影像学检查①胸部X线检查：是肺癌影像诊断的首选，必须包括胸部正位和侧位片检查。约有5%～15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。②CT检查：胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度和范围的常规方法或首选方法，主要用于肺癌的诊断、临床分期、鉴别诊断及治疗后随诊。行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。肺癌病人应尽量采用增强扫描，尤其是肺中央型病变的患者。胸部CT诊断纵隔淋巴结转移的敏感性40%～65%，特异性45%～90%。头颅CT是显示肺癌脑转移的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，但需采用增强扫描。头颅MRI检查较CT更敏感。CT也是引导经胸穿刺活检的重要诊断技术，可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其他方法又难以取材的病例。CT引导下经皮肺穿刺活检（主要用于病变位于近胸膜侧）是肺癌的重要诊断技术。③B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查；对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。④MRI检查：不作为常规检查，但对于下列情况可考虑此检查：a. 肺上沟瘤需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况。b. 需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵或有上腔静脉综合征的病例。c. 需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。⑤骨扫描：可用于的情况：肺癌的术前分期检查，伴有局部骨痛症状的病人。对肺癌骨转移检出的敏感性较高，临床分期晚于Ⅱa期者应常规行骨扫描检查。但由于骨扫描有20%～30%的假阴性和假阳性，故对骨扫描检查阳性的病人，有条件的单位应做MRI检查验证。⑥PET：诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性78%，特异性81%，较CT为高，但是成本高。⑦PET/CT检查：a. 对于胸内淋巴结和远处转移的诊断，和常规影像学检查（腹部CT和骨扫描）相比，能更准确地对肺癌进行分期，并避免不必要的手术。b. 鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。c. 肺癌新辅助治疗后的再分期。（4）其他检查①痰细胞学检查：是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。②纤维支气管镜检查：对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，也是拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。有条件的医院应积极开展经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），以利于治疗前分期。TBNA诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性92.3%，特异性100%。③纵隔镜：是评价纵隔淋巴结状态的金标准。纵隔镜检查用于影像学检查诊断淋巴结是否转移有怀疑，或需要证实PET/CT检查发现的阳性淋巴结。④其他如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可分别采用以协助诊断。（二）诊断1.临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。（3）节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。（6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。2.确诊肺癌经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。（1）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。（2）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。（3）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况。（三）肺癌的分类和分期1.肺癌的分类肺癌的分类参照WHO肺癌组织学分类（2004年版）。WHO肺癌组织学分类（2004年版）恶性上皮肿瘤Malignant epithelial tumours鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma乳头状Papillary透明细胞Clear cell小细胞Small cell基底样Basaloid小细胞癌Small cell carcinoma复合性小细胞癌Combined small cell carcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma, mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate实性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous (“colloid”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma大细胞癌Large cell carcinoma大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底样癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透明细胞癌Clear cell carcinoma大细胞癌伴横纹肌样表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鳞癌Adenosquamous carcinoma肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形细胞癌Spindle cell carcinoma巨细胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母细胞瘤pulmonary blastoma类癌瘤Carcinoid tumour典型类癌Typical carcinoid不典型类癌Atypical carcinoid唾液腺肿瘤Salivary gland tumours粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变Preinvasive lesions鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia间叶肿瘤Mesenchymal tumours上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma 胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma软骨瘤Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma单相性Monophasic双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/38333/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/32.肺癌的分期（1）目前非小细胞肺癌的分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。①肺癌TNM分期中T、N、M的定义（IASLC 2009）原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 没有原发肿瘤的证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤最大径≤3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm；T1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm。T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项： 肿瘤最大径＞3 cm；但不超过7cm； 累及主支气管，但距隆突≥2 cm； 累及脏层胸膜； 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆 突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返 神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估。N0 无区域淋巴结转移。N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2 转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX 远处转移不能评估。M0 无远处转移。M1 有远处转移。 M1a：胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节； M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌病人的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。②肺癌TNM分期（IASLC 2009）肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隐性肺癌TX，N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0, M0IIAT1a,b, N1, M0T2a, N1, M0T2b, N0, M0IIBT2, N1, M0T3, N0, M0IIIAT1, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0T4, N0, M0T4, N1, M0IIIBT4, N2, M0任何T, N3, M0IV任何T, 任何N, M1a,b（2）小细胞肺癌分期：对于接受非手术的病人采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的病人采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期。（四）鉴别诊断1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。OT试验阴性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，如肺纤维瘤，肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。（五）筛查尽管早期肺癌行动计划研究显示低剂量CT筛查可以发现可治愈的肺癌，目前美国癌症协会（ACS）和NCCN专家组不建议在无症状的人群中进行肺癌筛查。六、 肺癌的治疗规范说明（一）治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（附录B）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。（二）手术治疗1.手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学和心肺肾功能等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，行解剖性肺切除（肺叶切除、全肺切除）。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转三级综合医院或肿瘤进行手术。如身体状况不允许，可以行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，此时亦可选择VATS术式。肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，生活质量优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转三级综合医院或肿瘤医院进行手术。对肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗、全身化疗、射频消融等治疗。肺癌手术数量（volume）是影响肺癌术后的并发症和病死率的重要因素，接受胸外科专科医师培训的医生进行肺癌切除，肺癌病人术后病死率低，5年生存率提高。2.手术适应证（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治（临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。术中发现胸膜广泛转移者，可行病灶切除或肺叶切除，不建议全肺切除）。3.手术禁忌证（1）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1.原则（1）对于pN2、切缘阴性的患者，在化学治疗后行放射治疗；对于pN2、切缘阳性的患者，行同步放化疗。（2）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（3）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等，应在毒性出现前对患者进行解释。（4）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（5）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。2.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录C）。3.防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附录D）。4.三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。（四）化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。1.治疗原则（1）必须掌握临床适应证。①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。③肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。④在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。a、治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案；b、化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案；c、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（2）治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录C）。（3）常用方案①小细胞肺癌一线化疗方案： EP方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。②非小细胞肺癌一线治疗对于晚期、不可治愈性疾病,含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗:可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。首选两药联合方案（含铂类药物）。对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4个-6个周期，如：NVB+DDP （去甲长春花碱/顺铂），PTX+CBP（紫杉醇/卡铂），DDP+GEM（顺铂/吉西他滨），DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI，易瑞沙和特罗凯）可作为二线药物。肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案给药计划顺铂75mg/m2，dl（或总量分3天给予）长春瑞滨25-30mg/ m2,d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75-80mg/m2，dl长春瑞滨25-30mg/m2,d1+8每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，dl依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重复，共化疗4周期存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案给药计划吉西他滨1,000 mg/m2,d1、8、15卡铂AUC5，d1每28天重复，共化疗4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡铂AUC6，d1每21天重复多西他赛75mg/m2卡铂AUC6每21天重复吉西他滨1,000mg/m2,d1、8多西他赛85 mg/m2 ，d8每21天重复，共化疗8周期其他可接受的含铂化疗方案给药计划顺铂80mg/m2，dl吉西他滨1000mg/m2,d1、8每21天重复顺铂75mg/ m2多西他赛75mg/m2每21天重复（五）肺癌分期治疗模式1.非小细胞肺癌（1）Ⅰ期（ⅠA：T1N0M0和ⅠB：T2aN0M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行楔形切除或根治性放疗。R0切除的ⅠA期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于存在高危因素的ⅠB期肺癌（包括肿瘤分化差、血管侵犯、楔形切除、切缘近、肿瘤＞4cm、脏层胸膜侵犯和淋巴结状态未知），建议术后辅助化疗。对于R1、R2切除的病人，选择再次手术或放化疗或单纯放疗。（2）Ⅱ期（ⅡA期：T1N1M0、T2aN1 M0、T2bN0M0和ⅡB期：T2N1M0、T3N0M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行楔形切除或根治性放疗。R0切除的ⅡA期（T2bN0M0）病人，如存在高危因素（包括肿瘤分化差、血管侵犯、楔形切除、切缘近、肿瘤＞4cm、脏层胸膜侵犯和淋巴结状态未知），建议术后辅助化疗。对于其他R0切除的ⅡA期（T1N1M0、T2aN1M0）和ⅡB期（T2N1M0、T3N0M0）病人，建议术后辅助化疗；如存在不利的预后因素（包括纵隔淋巴结未完全清扫、血管外侵犯、多个阳性的肺门淋巴结和切缘近），建议术后化疗或放化疗后化疗。部分位置特殊的T3N0M0（肺上沟瘤、侵犯胸壁及气管近端）病人，治疗如下：肺上沟瘤的治疗是术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗；侵犯胸壁及气管近端的治疗为手术加术后辅助化疗，或术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗或术前化疗后手术加术后辅助化疗。对于R1、R2切除的上述病人，选择再次手术后化疗或放化疗后化疗。（3）Ⅲ期（ⅢA 期：T1-3N2M0、T3N1M0、T4N0-1M0和ⅢB期：T4N2M0、任何T, N3M0）对于T1-2N2M0的病人，术前纵隔镜检查明确纵隔淋巴结的状态。如为纵隔淋巴结阳性，行根治性同步放化疗；或化疗加放疗后复查评价，如肿瘤无进展，考虑解救性手术切除加术后化疗和放疗，如肿瘤进展，给予化疗。对于T3N1M0的病人，首选手术治疗，如术后病理为T3N1M0，R0切除术后，行辅助化疗；如为R1、R2切除，选择再次手术后化疗或放化疗后化疗。如术后病理T3N2M0，行术后辅助化疗加放疗。对于T3N2M0的病人，术前纵隔镜检查明确纵隔淋巴结的状态。如为纵隔淋巴结阳性，行根治性同步放化疗。对于部分位置特殊的T4N0-1M0病人（肺上沟瘤、肿瘤侵犯胸壁及气管近端），如为肺上沟瘤，能够手术切除者行术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗，如不能手术切除行根治性同步放化疗；如肿瘤侵犯胸壁及气管近端，选择手术加术后辅助化疗，或术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗或术前化疗后手术加术后辅助化疗。对于R1、R2切除的上述病人（肿瘤侵犯胸壁及气管近端），选择再次手术后化疗或放化疗后化疗。对于ⅢB期病人，标准的治疗是根治性同步放化疗加巩固化疗。（4）Ⅳ期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b）对于M1a（胸腔积液或心包积液）的病人，如多次心包穿刺或胸腔积液穿刺细胞学为阴性，按M0处理，如细胞学为阳性，全身化疗加局部治疗（如胸膜固定术等）；对于M1a（同侧肺内不连续肺结节）的病人，首选手术治疗，如为R0切除，术后辅助化疗，如为R1、R2切除，术后同步放化疗。对于部分M1b（孤立性脑转移或肾上腺转移）病人，脑转移灶可选择外科切除脑转移灶加全脑放疗或立体放疗，肾上腺转移灶选择局部治疗，此后切除肺原发病变或全身化疗；对于其他M1b病人，给予全身化疗。化疗方案根据病人的一般状况选择，治疗目的为延长生命，提高生活质量。2.小细胞肺癌（1）局限期：临床分期为T1-2N0M0的病人，如纵隔镜或纵隔分期为阴性，选择手术治疗，如术后为N0病人，行辅助化疗；如为N1-2，行同步化疗加纵隔放疗。如纵隔镜或纵隔分期为阳性或临床分期超过T1-2N0M0，根据病人的一般状况选择化疗或放疗等治疗。复合性小细胞肺癌,化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，可考虑手术治疗。（2）广泛期：以化疗为主，根据病人的特殊情况选择放疗等治疗。对于治疗后完全缓解的小细胞肺癌，行预防性脑放疗可提高总生存率。七、 随访 对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。对于非小细胞肺癌患者，治疗结束后第1～2年每4～6个随访月1次，从第3年起每年随访1次；对于局限期小细胞肺癌患者，治疗结束后第1年每2～3个月随访1次，第2～3年每3～4个月随访1次，第4～5年每4～6个月随访1次，从第6年起每年随访1次。检查项目包括病史、体检和胸部CT检查，根据临床情况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜或其他影像检查。 附录A肺癌基本情况A.1 原发性肺癌（简称肺癌）是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全世界第一位癌症死因。据报道，预计2009年美国肺癌发病人数219440，死亡人数达159390。在中国，肺癌发病人数从2000年381487上升至2005年497908，死亡人数也从2000年327643上升至2005年428936。据中国部分市县2003年恶性肿瘤发病年度报告，12个城市肺癌粗发病率均为第1位，发病率最高的为天津和大连，分别为69.6/10万和65.1/10万；死亡率方面，在县级以上城市中，除淮安市外，肺癌均为第1位的恶性肿瘤，其中死亡率最高的鞍山市为56.1/10万，以下天津市52.2/10万、上海市54.0/10万、大连市52.0/10万。目前，中国已成为世界第一肺癌大国。中国肺癌发病率仍呈不断上升的趋势。因此，规范肺癌的诊断和治疗，使众多的肺癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。A.2 流行病学研究显示：吸烟是引起肺癌的重要因素。世界上约80%～90%的肺癌可归因于吸烟。与非吸烟者相比，45～64岁每日吸香烟1～19支和20支以上者患肺癌的相对危险度分别为4.27和8.61，与从不吸烟者比较，长期每日吸烟1～19支和20支以上者死于肺癌的相对危险度分别为6.14和10.73。A.3 肺癌的高危人群：一般指长期吸烟（吸烟指数>400）和（或）有职业接触史（如石棉）的人群。附录B病人状况评分B.1 Karnofsky评分(KPS，百分法)评分见表B.1。表B.1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡B.2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)评分见表B.2。表B.2 Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附录C放射及化学治疗疗效判定标准C.1WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。C.2RECIST疗效评价标准(2000)：C.2.1靶病灶的评价完全缓解（CR），所有靶病灶消失。部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。C.2.2非靶病灶的评价完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。C.2.3最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附录D急性放射性肺损伤标准急性放射性肺损伤RTOG分级标准：0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。附录E肺癌标本大体检查常规描述记录肺-单叶肺/右肺中下叶(侧别)肺 叶切除标本，肺叶体积大小--×--×--厘米，肺膜表面见 ，切面于 叶肺内/支气管腔内见肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜以及肺外组织。支气管断端（包括袖状）检查 ；若肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端的距离；袖切支气管断端：肿瘤距两断端的距离分别为 厘米和 厘米。其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。肺内找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。 (临床单送的淋巴结) 。肺-全肺(侧别）全肺切除标本，叶间裂发育 ，分叶清晰/不清晰，各叶肺大小---×---×---厘米，肺叶不清晰时只写总体积大小。肺膜表面 ，切面于 叶肺内见一肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成；…）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜、叶间裂以及肺外组织，是否跨叶。支气管断端检查 ；若肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端 厘米； 其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。肺内找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。 (临床单送的淋巴结) 。附录 F肺癌病理诊断报告内容（ 肺 叶） 肺 叶(高/中/低分化) 癌，伴有/无出血/坏死/空洞形成；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺淋巴-血管、胸膜脏/壁层以及肺外组织。支气管断端未见/见癌(距离最近切缘 cm)。其余肺叶(肿瘤相关的肺不张或阻塞性肺炎) 。肺内淋巴结(/)。肺外支气管旁找到淋巴结(/)。淋巴结转移性癌未浸润/浸润被膜或结外组织。淋巴结区域清扫情况： 区： 枚1.组织学类型癌，类型无法确定非小细胞癌，亚型不能确定小细胞癌复合性小细胞癌（小细胞癌和非小细胞癌成分）鳞状细胞癌鳞状细胞癌，乳头状亚型鳞状细胞癌，透明细胞亚型鳞状细胞癌，小细胞亚型鳞状细胞癌，基底细胞亚型腺癌腺癌，混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌，非粘液性细支气管肺泡癌，粘液性细支气管肺泡癌，粘液及非粘液混合性实性腺癌胎儿性腺癌粘液性（胶样）腺癌粘液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌混合性大细胞神经内分泌癌（详细说明非小细胞癌成分的类型）基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌不典型类癌粘液表皮样癌腺样囊性癌上皮肌上皮癌2.鉴别诊断相关的主要免疫组化项目肺鳞状细胞癌：CK14，CK5/6，CK34βE12，p63肺腺癌：CK7，TTF-1肺神经内分泌癌：CK18，AE1/AE3，CD56，CgA， NSE，Syn3.靶向用药及预后相关的检测项目EGFR，HER2，VEGF， p53，p170，Top2A，PCNA，Ki-67

（征求意见稿）2010年8月前 言本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。本规范主要起草人： 赫 捷、牟巨伟、雷文东、邵 康、黄 镜、惠周光、周纯武、王 铸、吕 宁、王贵齐、张月明目 录前 言.................................................. 一、范围.......................................................................................................................................... 1二、术语和定义................................................................................................................................ 1三、缩略语....................................................................................................................................... 1四、食管癌诊疗流程......................................................................................................................... 2五、食管癌诊断规范说明.................................................................................................................. 3（一）诊断依据.......................................................................................................................... 3（二）诊断................................................................................................................................. 5（三）食管癌的分类和分期........................................................................................................ 6（四）鉴别诊断.......................................................................................................................... 8六、食管癌的治疗规范说明.............................................................................................................. 9（一）治疗原则..................................... 9（二）手术治疗..................................... 9（三）放射治疗.................................... 11（四）化学治疗.................................... 12（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则................. 12（六）食管癌分期治疗模式........................... 13七、随访....................................................................................................................................... 14附录A WHO食管癌组织学分类（2000）.............................. 16附录B食管癌的分期（UICC/AJCC 2009）.............................. 17附录C病人状况评分........................................................................................................................ 20附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准........................................................................................ 21附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准.............................................................................. 23附录F食管癌的分期（UICC 2002）................................................................................................. 24附录G食管癌基本情况.................................................................................................................... 26一、 范围本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。二、 术语和定义下列术语和定义适用于本规范（一）食管癌 esophageal cancer从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 1.食管鳞状细胞癌 esophageal squamous cell carcinoma食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。（二）早期食管癌 early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。（三）Barrett食管 Barrett esophagus指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。（四）食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。三、 缩略语下列缩略语适用于本规范UICC：国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）AJCC：美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer）四、 食管癌诊疗流程 食管癌诊断与治疗的一般流程见图1。图1 食管癌规范化诊疗流程五、 食管癌诊断规范说明（一）诊断依据1. 高危因素食管癌高发区,年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。2.症状吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。3.体征（1）大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。（2）临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.辅助检查（1）血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。（2）肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原（tissue polypeptide antigen, TPA）、细胞角质素片段19（cytokeratin fragment, cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）等。临床报道较多的为cyfra21-1，阳性率达45%。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。（3）影像学检查①食管造影检查：是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。②CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。关于临床分期，CT判断T分级的准确性58%左右，判断淋巴结转移的准确性54%左右，判断远隔部位如肝、肺等处转移的准确性37%~66%。③B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈深部淋巴结的检查。④其他：如MRI和PET，目前均不作为常规应用。有条件的三级医院，建议在适应证明确的情况下，开展相关检查项目。同胸部CT相比，MRI和PET有助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。PET检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET可以发现15%~20%的患者存在远处转移。（4）其他检查①食管拉网细胞学检查：是高发区高危人群筛查食管癌的首选方法，对于阳性病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。食管拉网脱落细胞学检查方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，我国实践证明是在高发区进行大面积普查的切实可行的方法。缺点是：敏感性差，仅44%～46％；脱落细胞学检查存在高血压病、食管静脉曲张、严重的心肺疾患等禁忌证；在中晚期病例中阳性率下降，主要是由于网套不能通过狭窄的肿瘤段。②纤维食管镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。③有条件的医院应积极开展食管超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS），以利于治疗前分期，比较治疗效果。文献表明，EUS判断T分级的准确性85%左右，判断淋巴结转移的准确性75%左右，优于CT检查。④色素内镜：主要用于高发区高危人群食管癌的筛查，有碘染色法、亚甲兰染色法。碘染色内镜诊断早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性较高。（二）诊断1. 临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。2. 病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。（2）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。（三）食管癌的分类和分期1.食管癌的分段：（1）颈段食管，上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。（3）胸中段食管，上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25～30cm。（4）胸下段食管，上起自下肺静脉下缘，下至胃（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm。2.食管癌的分类（1）食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。（2）WHO食管癌组织学分类（见附录A）为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议如下：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。3.食管癌的分期（1）治疗前分期：目前主要应用CT和EUS进行分期，具体见食管癌的影像检查。（2）治疗后分期：目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。因为新分期部分内容尚需进一步临床研究证实，所以UICC2002分期作为资料性附录供参考（附录F）。（四）鉴别诊断1.食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。2.贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。3.食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。4.食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。5.食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。6.其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。六、 肺癌的治疗规范说明（一）治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（附录C）。（二）手术治疗1.手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胸腔镜食管癌切除适宜早期的食管病变，目前仍处于探索阶段，有条件的医院可以开展应用。内镜下粘膜切除术仍有争议。目前治疗仅限于直径小于2mm的分化好的粘膜癌。胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。食管癌完全性切除手术应常规进行淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫，目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。食管癌手术数量（volume）是影响食管癌术后的并发症和病死率的重要因素，接受胸外科专科医师培训的医生进行食管癌切除，食管癌病人术后病死率低。2.手术适应证（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，ⅣA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a, N1-2, M0）。（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。3.手术禁忌证（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b, 任何N, M0）（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1.原则应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。2.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。3.防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（附录E）。4.三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。（四）化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。1.原则（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。2.治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。3.常用方案（1）对于食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+irinotecan（顺铂加伊立替康）DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）（2）对于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则1.轻度和中度不典型增生中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）等。轻度不典型增生可随诊。2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌重度不典型增生可采用EMR处理；原位癌及黏膜内癌必须采用EMR或内镜下黏膜剥离术（ESD），条件不具备者，可转上级医院。（六）食管癌分期治疗模式 食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。1.Ⅰ期（T1N0M0） 即UICC分期（2009）ⅠA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T1-2N1M0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率[27，28]，不推荐术后化疗[13]。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。与单纯手术相比较，术前化疗的价值未定，术前放疗并不能改善生存率[32]。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。4.Ⅳ期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b） 即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60%),可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。七、 随访 对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2~3年每6个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查；对于接受内镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）的病人，第1年内每3个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史、体检和内镜，其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。附录AWHO食管癌组织学分类（2000）上皮性肿瘤 Epithelial tumours鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma疣状（鳞状细胞）癌 Verrucous (squamous)carconoma基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他 Others类癌 Carcinoid tumor非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤 Lipoma颗粒细胞瘤 Granular cell tumor胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性 benign不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential恶性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma横纹肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi肉瘤 Kaposi sarcoma恶性黑色素瘤 Malignant melanoma其他 others继发性肿瘤 8052/08070/38051/38083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/18936/08936/18936/38890/38900/30140/3附录B食管癌的分期（UICC/AJCC 2009）B.1食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC/AJCC 2009）B.1.1原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估T0 没有原发肿瘤的证据。Tis 原位癌/重度不典型增生。T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵及粘膜层 T1b 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及食管纤维膜T4 肿瘤侵及邻近结构 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及邻近结构如主动脉、锥体或气管B.1.2区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估N0 无区域淋巴结转移N1 1~2个区域淋巴结转移N2 3~6个区域淋巴结转移N3 多于6个区域淋巴结转移B.1.3远处转移（M）MX 远处转移不能评估M0 无远处转移M1 有远处转移B.2食管癌的TNM分期（UICC/AJCC 2009） 食管癌TNM分期（UICC 2009）分期TNMIAIBIIAIIBIIIAIIIBIIICIVT1, N0, M0T2, N0, M0T3, N0, M0T1-2, N1, M0T4a, N0, M0T3, N1, M0T1-2, N2, M0T3, N2, M0T4a, N1-2, M0T4b, 任何N0, M0任何T, N3, M0任何T,任何 N, M1 与UICC分期不同，AJCC分期对食管鳞状细胞癌和食管胃连接部癌（esophagogastric junction, EGJ）分别进行分期，并结合了组织学分级和（或）部位食管鳞状细胞癌TNM分期（AJCC 2009）分期TNM组织学分级部位IAIBIIAIIBIIIAIIIBIIICIVT1, N0, M0T1, N0, M0T2-3, N0, M0T2-3, N0, M0T2-3, N0, M0T2-3, N0, M0T1-2, N1, M0T4a, N0, M0T3, N1, M0T1-2, N2, M0T3, N2, M0T4a, N1-2, M0T4b, 任何N0, M0任何T, 3N, M0任何T,任何 N, M1高分化中-低分化高分化高分化中-低分化中-低分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何部位任何部位下段食管上、中段食管下段食管上、中段食管任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位食管胃连接部癌TNM分期（AJCC 2009）分期TNM组织学分级IAIBIIAIIBIIIAIIIBIIICIVT1, N0, M0T1, N0, M0T2, N0, M0T2, N0, M0T3, N0, M0T1-2, N1, M0T4a, N0, M0T3, N1, M0T1-2, N2, M0T3, N2, M0T4a, N1-2, M0T4b, 任何N0, M0任何T, 3N, M0任何T,任何 N, M1高-中分化低分化高-中分化低分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化任何分化附录C病人状况评分C.1Karnofsky评分(KPS，百分法)评分见下表：表1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)评分见下表表2 Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准D.1WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。D.2RECIST疗效评价标准(2000)：D.2.1靶病灶的评价完全缓解（CR），所有靶病灶消失。部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。D.2.2非靶病灶的评价完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。D.3最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准E.1急性放射性肺损伤RTOG分级标准：0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。E.2 急性食管炎诊断RTOG标准0级：无变化。1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或软食。2级：中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。3级：重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%需要管饲饮食。4级：完全梗阻、溃疡或穿孔。5级：致命性。附录F食管癌的分期（UICC 2002）F1.食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC 2002）F.1.1原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估T0 没有原发肿瘤的证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近结构F.1.2区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移F.1.3远处转移（M）MX 远处转移不能评估M0 无远处转移M1 有远处转移对于食管胸下段肿瘤M1a 腹腔淋巴结转移M1b 其他远隔转移对于食管胸上段肿瘤 M1a 颈部淋巴结转移 M1b 其他远隔转移对于食管胸中段肿瘤 M1a 未明确 M1b 非区域淋巴结或远隔转移F.2食管癌的国际TNM分期（UICC 2002）表5 食管癌国际TNM分期分期TNM0IIIAIIBIIIIVAIVBTis, N0, M0T1, N0, M0T2, N0, M0T3, N0, M0T1, N1, M0T2, N1, M0T3, N1, M0T4, 任何N0, M0任何T,任何 N, M1a任何T,任何 N, M1b附录G食管癌基本情况G.1食管癌发病有明显的地区差异，但病死率均较高。据报道，预计2009年美国食管癌发病人数16470，死亡人数达14530。在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，发病人数从2000年243854下降至2005年234117，死亡人数也从2000年192392下降至2005年185211。但食管癌是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。据中国部分市县2003年恶性肿瘤发病年度报告，食管癌高发地区阳城县、扬中县和磁县的食管癌粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10万，而在大城市食管癌的粗发病率一般为5.0/10万～10.0/10万。食管癌的死亡率排在全部恶性肿瘤的第4位，食管癌高发区的死亡率高达59.6/10万～90.6/10万。因此，规范食管癌的诊断和治疗，使众多的食管癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。G.2组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主,占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。对于食管腺癌，主要的危险因素包括胃食管反流和Barrett食管。G.3流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主，占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。G.4食管癌的高危人群：食管癌高发区,年龄在45岁以上，有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。G.5食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。40多年前，在中国因肺部疾病施行外科手术治疗的病人中，绝大多数为肺结核，次之为支气管扩张、肺脓肿等肺化脓性感染疾病，肺癌病例为数不多。

食管癌是威胁我国居民生命健康的主要恶性肿瘤之一，严重威胁我国居民生命健康，如何有效降低食管癌疾病负担也是我国重大公共卫生问题之一。食管癌的主要治疗手段为手术治疗，还包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。如何规范、合理的选择食管癌的治疗方式，涉及多个相关学科。因此，由多个学科共同参与的多学科诊疗模式（MDT）也被逐渐推广并在临床诊疗中发挥重要作用。   我院胸外科副主任胡荣杭教授认为，食管癌作为一种治疗手段多、生存期及生活质量受治疗手段高度影响的恶性肿瘤，多学科诊疗模式（MDT）更具优势。“食管癌作为一种复杂的肿瘤，需要在多学科的协同努力下才能获取最优治疗效果，如通过手术、放疗、化疗、免疫、靶向、介入治疗等多种手段介入，使治愈率得到提高，生活质量得到改善。但每种治疗方式都有相应的适应症及治疗时机。所以，何时做何种治疗对食管癌病人来说尤为重要，更应避免由首诊科室决定患者命运的局面。事实上，要实现规范化、个体化治疗食管癌，必须联合多个科室，合理运用各种治疗手段，以达到治疗效果的最大化。”   我院胸外科早在几年前就已经实行疑难病例的多学科联合诊疗，已经收获了丰富的经验与良好的反馈。目前参与食管癌多学科诊疗模式（MDT）的科室除胸外科外，还有消化内科、肿瘤内科、麻醉科、放射科、介入科、临床营养科、内镜中心、病理科等科室。“通过多年的摸索与实践，目前我们的食管癌多学科诊疗模式（MDT）已经由原来的松散化变成常规化、制度化的要求。”胡荣杭强调，“在食管癌诊疗过程中，最重要的一点，就是要确定每种治疗手段在治疗过程中的参与时机与参与程度，而这也是对专家们最大的考验，也决定了食管癌病人的治疗效果”。   我院胸外科将“规范、个性化诊疗食管癌，全面提高患者生存质量及生存周期”作为义不容辞的职责，团队为每一位诊断食管肿瘤患者提供多学科诊疗服务，严格把控手术指征，详细、全面评估手术风险及制定手术及风险规避方案，指导患者术后康复及后续治疗等，以求把病痛对患者的影响及伤害降到最低。该诊疗模式越来越得到患者的广泛认可。一方面，多学科诊疗模式（MDT）可以提高食管肿瘤分期的准确率，为制订临床方案奠定坚实的基础。另一方面，多学科诊疗模式（MDT）根据诊断和分期结合病人个体情况制定最适宜个体化的治疗方案，以期获得最佳的治疗效果。多学科诊疗模式（MDT）讨论意见的权威性，不但增加了医生的诊疗信心，也提高了患者在临床治疗中的依从性。截止到目前，科室团队已为近千名食管肿瘤患者提供了多学科会诊服务，相信食管癌多学科诊疗模式（MDT）会让更多食管肿瘤患者受益。

在医院体检后，体检报告上发现有肺结节，禁不住担心，那么肺结节是肺癌吗？ 首先告诉大家不要过于担心，国际国内多项研究结果表明，90%的肺部结节都是良性的，恶性的概率不足10%。其实，肺结节是炎症的概率要远大于肺癌的概率。肺作为气体交换的器官，你的每一次呼吸都与外界直接相通，细菌等病原体在某些致病条件下就可能造成肺部炎症等病变，留下痕迹，CT上就显示出结节样的影像。 那么怎样对不同的结节进行分辨呢？ 1.看大小：随着肺结节增大，恶性的概率也增加，肺结节大于8mm恶性的概率明显增加。 2.看形态：如果结节呈分叶状，边缘有毛刺、胸膜凹陷，中间有空泡、血管穿行等表现，恶性的可能性较大。 3.看生长情况：定期随访是定性肺结节有效手段。如果随访期间结节逐渐增大，密度增高，中心出现实变等情况则恶性的可能性较大。 另外，有肺癌家族史、高龄、吸烟、职业暴露史等也是肺癌的高危因素。 最后再次告诫大家，肺结节不一定就是肺癌，发现肺结节一定要找专业的医生就诊。

随着人们健康意识水平的提高，越来越多的人开始健康体检，而被告知有肺结节。那么什么是肺结节？ 肺结节就是影像学显示直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。局部病灶直径>3 cm者则称为肺肿块。 肺结节分几类 1. 按数量分类：单个病灶定为孤立性；2个以及以上的病灶定义为多发性。 2. 按密度分类：实性肺结节、亚实性肺结节包括纯磨玻璃结节，还有混杂性结节，也称部分实性结节 3. 按大小分类：微小结节（直径

关于胸痛的常识 发表于:2015.03.14已读936次 胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及，大家都具备很多的医学常识，对冠心病的警惕性很强，所以一旦出现胸痛都很紧张，怀疑是心绞痛或是得了肿瘤，给病人造成很大的心理负担。 通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类：心源性胸痛，是由心脏疾病引起，主要是冠心病心绞痛；另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系，而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右，大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难，或临床医生没有足够重视，导致大量胸痛病人过度就医和过度检查，由于不能得到很好的诊断，即便经过详细检查排除了冠心病，但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛，给病人的生活造成很大的影响。 由于内脏神经定位不准确，病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可，部位根据人体胸部的解剖，我们大致可以把导致患者胸痛的病因按解剖部位分为四大块： 1. 胸壁：包括皮肤、软组织、肋骨和肋软骨和胸骨等。常见的疾病有带状疱疹、肋软骨炎等。 2. 胸膜和肺：常见疾病有胸膜炎、气胸、肺肿瘤侵犯胸膜等。 3. 纵膈：包括心脏和大血管。严重的疾病包括纵膈肿瘤、冠心病、主动脉夹层。 4. 食管：主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素，如非常的恐惧或焦虑也能引发胸痛。 胸痛病人到医院就诊，医生首先要耐心倾听患者对胸痛的描述，如胸痛发作的时间、部位、疼痛性状和伴随症状然后根据病人的年龄、既往的病史对胸痛的病因做大概的分析，既往的检查对诊断经常也有很大的帮助。 随后医生会对病人的胸部进行体格检查，很多时候还要依靠设备，初级的检查有胸片和心电图，对于病情复杂的有时需要胸部的CT和增强CT，必要时还要做冠状动脉的增强CT或造影来诊断冠心病，食管方面的检查包括造影、胃镜和食管PH值和压力的测定。 如果病人突发严重的胸痛，应该马上去医院看急诊，如果病情重病人不能移动就要叫急救车，在等待急救车到来之前，如果家人、朋友能知道一些基本的抢救常识和采去一些抢救措施，就可以为病人的争取到最佳的抢救时间。下列措施可以参考： 1． 发生剧烈胸痛后应该让病人卧位休息，解开领口保证呼吸道通畅，如果有呕吐要保持侧卧位，避免误吸。 2． 如果既往有心绞痛病史，可让病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。 3． 家里有血压计的，迅速给病人测量血压，血压急剧升高的争取给降压药。 4． 有氧气设备的给病人吸氧。 5． 安抚病人的情绪，等待救援。 　　病人运送到医院后，首先医护人员会观察病人的一般状况，监测心率、血压、呼吸等情况，然后进行一些相关的化验和检查，以便明确诊断。