北京华信医院(清华大学第一附...科普号

        心力衰竭20问-简答康丽惠 张俊蒙 北京华信医院心脏中心1、心力衰竭是怎么回事儿？答：心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。心脏就像一个“水泵”，不停地通过动脉把血液输送到全身，同时接受静脉从周围组织脏器输送回心脏的血液。心脏泵血功能衰退，输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降）；器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，导致身体其他组织淤血肿胀，可能出现呼吸困难、乏力、水肿等心衰表现。 2、心衰有几种类型？答：根据心脏射血能力（左心室射血分数，LVEF）的不同，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。 3、哪些症状是心衰预警信号？答：左心衰竭最早和最常见的症状是呼吸困难。心衰患者还经常出现咳嗽、咳痰、水肿、疲乏无力，运动能力下降等症状。此外，还可出现食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等不特异的症状。 4、我不知为什么就心衰了？答：心衰的原因有很多种。原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。各种心血管疾病，如心肌病、高血压、冠心病、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常等，若不给予及时科学诊治，病情进展恶化也可导致心衰。除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。糖尿病、肥胖、甲亢等也是心衰的常见病因。这些患者为心力衰竭的高危人群，除治疗原有疾病外，应定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状及时就诊。 5、心衰会遗传给孩子吗？答：心力衰竭可以由很多疾病或病因引起，其中有些疾病与遗传相关，所有部分心衰是有遗传倾向的。比如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等心肌疾病，可以引起心力衰竭，而这些疾病有一部分与遗传基因有直接关系。6、听说饮酒可导致心衰，真的吗？答：长期大量的酒精摄入可导致酒精性心肌病，出现心衰症状，多发生于30～55岁的男性。有10年以上大量饮酒史、出现心脏病的症状和体征、能排除其他心脏病的患者应考虑本病。7、心衰可以根治吗？答：心衰虽然可怕，但可防可治！应在专科医生指导下，根据患者血压、心率、肾脏功能等给予个体化用药。并且，临床研究表明，经过规范治疗及生活方式的改善，约1/3的心衰患者心功能可恢复。8、治疗心衰的药物主要有哪些？答：目前可改善心衰预后的药物、减轻患者症状的药物有许多种。其中，利尿剂可消除水钠潴留，改善淤血，缓解呼吸困难及水肿。恰当使用利尿剂是治疗心衰的基石。此外，按最新的国际国内指南，有四大类药物构成了治疗心衰的“四驾马车”：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；β受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂；钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。这些药物都可以降低心衰再住院和心血管死亡风险。9、心衰患者需要长期服药吗？答：心衰患者需要长期规范化用药，因此一定要遵医嘱服药。不要随意改变药物剂量和种类。如果患者服药后出现副作用，要及时询问医生，不要自行停药，更不要擅自服用其他药物。建议使用用药列表、标记剂量的药盒、闹钟、服药日志等来帮助每日准时服药。10、心衰除了药物治疗，还有其它办法吗？答：如果药物治疗效果不佳、患者心衰反复加重，则需要考虑综合治疗措施以及外科治疗手段。目前中国的心脏移植整体五年存活率要高于国外，并且我国还有自主研发的左室辅助装置，大幅提高了晚期和终末期心衰患者的救治能力。11、心衰患者生活方面要注意什么？答：患者要改变生活方式，戒除不良嗜好，包括吸烟、饮酒、药物依赖等。12、心衰患者怎么就诊?答：要尽快就诊于心衰专科，由专科医生开具治疗症状及改善预后的药物。需要定期回到门诊随访，向医生陈述近期的自我感觉变化。由医生根据患者近期状况进行个体化调整。一般性随访每l～2个月1次。重点随访每3～6个月1次。患者自身疾病状况变化，如感冒、腹泻、血糖升高等等都需要给予相应治疗。13、心衰患者能大量饮水吗？答：严重心衰患者摄入液体量限制在每天1.5～2.0升，有助于减轻症状并缓解肺淤血。这里要注意的是，液体摄入量包括来自输液、饮水、汤、粥、蔬菜、水果中的水分，并非仅是饮水量。每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要。短时间内体重增加是身体内液体潴留的“信号”。14、心衰患者可以运动吗？答：心衰加重期患者应该卧床休息，可在床上做下肢被动运动以预防下肢深部静脉血栓形成。临床情况改善后，在不引起不适的情况下，鼓励患者适度活动，以防止肌肉废用性萎缩。可参与一些心脏能够承受的、力所能及的活动，但切勿操之过急，注意循序渐进。15、心衰患者生活上应注意避免什么？答：避免过度劳累和体力活动；避免情绪激动和精神紧张；避免感冒、呼吸道及其他各种感染；避免暴饮暴食。16、心衰患者什么情况下需要及时就诊？答：出现短期内体重增加，水肿、呼吸困难、乏力等症状，一定要尽早就诊，不可延误病情，以免引起更加严重的后果。17、心衰除了药物治疗，还能装起搏器治疗？答：多数心衰患者存在心脏扩大且收缩无力的特点，其中约15%的心衰患者存在心脏的左右心室之间和左心室内部的收缩不协调，导致已经心衰的心脏工作效率明显下降，这无异于雪上加霜，现有的所有药物对心脏活动不协调都无能为力。心脏再同步化治疗是将三根起搏导线分别放置在右心房和左右心室，通过发放脉冲使左右心室同时收缩，纠正左右心室收缩不协调，提高心脏的工作效率，降低死亡率。 18、心衰患者需要装救命神器ICD吗？答：对于左室射血分数小于35%，或者有心脏骤停史患者，建议安装心脏自动复律除颤器，他能在10秒内自动识别心脏发生的恶性心律失常，发放电击，终止恶性心律失常，挽救生命。19. 心衰有什么危害？答：心衰首先引起上述的各种不适症状，严重影响生活质量，加重经济负担，并且心衰患者病死率较高，心衰患者五年生存预后甚至差于某些恶性肿瘤。心衰致死原因，既可能是由于严重心衰导致肺部淤血过多，也可能是突发心律失常，即心脏跳动的指挥官出现异常，心脏跳动过快或突然停跳。不过，随着治疗水平的提高，各类新药临床应用，各类心脏辅助装置的广泛使用，甚至可以实施心脏移植等，心力衰竭患者生存率已经得到了大幅度的改善。因此，只要是配合医生，进行及时有效的治疗，完成康复训练等，心衰这个顽疾也是可以纠正的。20. 心衰治疗后，没有症状可以停药吗？答：不可以。一旦发生心衰，一定要在医生指导下长期坚持治疗，即使没有任何症状也不能擅自停药。 

3月18日，在历经3小时后，一台高难度、复杂钙化冠心病冠脉介入手术的顺利结束，心脏中心苗立夫团队再次成功救治因冠脉严重钙化辗转就医患者。来自河北保定的患者向女士，67岁，主因“间断胸痛1年，加重1月余”于3月17日入我院心脏成人三病房治疗。患者先后就诊于徐水县医院及保定市某三甲医院，历经两次手术，均未能成功植入支架，饱受心绞痛困扰。后经曾于我院进修学习的王孙伶医师联系心内科崔永亮副主任医师远程会诊后，被明确告知需进一步行冠状动脉旋磨术。患者慕名入院后，心内科苗立夫主任带领尹燕平、崔永亮、王伟、范志敏等介入团队成员反复阅读患者影像资料，充分术前评估后制定了详细的手术方案。3月18日崔永亮副主任医师带领范志敏医师为患者重新完善了冠脉造影检查：患者右冠状动脉中段99%弥漫性狭窄伴严重钙化，左室后侧支95%弥漫性狭窄；回旋支近段100%闭塞，第一钝缘支近段90%局限性狭窄。患者锁骨下动脉严重迂曲，导管支撑力不足，再反复尝试后，重新穿刺股动脉后，送入直径1.5mm旋磨头以15万转/分多次于钙化处打磨治疗。后续的血管内超声（IVUS）提示360°钙化环被打开！苗立夫主任带领崔永亮、范志敏医师在IVUS精准定位下，为患者完成了球囊扩张及支架植入。历时3小时手术顺利结束，冠脉旋磨术+支架植入宣告成功。患者已于3月22日康复出院。

全球最小起搏器——北京华信医院(清华大学第一附属医院)心脏内科张俊蒙Micra无形之间，心跳如常一、Micra诞生背景1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成；1967年VVI按需型单腔起搏器问世；1977年DDD双腔起搏器标志着进入生理性起搏时代；但是传统起搏器一直摆脱不了囊袋、导线带来的一系列问题，直到2019年Micra无导线胶囊起搏器Micra的诞生。二、Micra较传统起搏器的优势Micra无导线起搏器是全球最小的起搏器，比传统起搏器小90%的体积，却在拥有所有单腔起搏器功能的同时拥有12.8年的高预估寿命。Micra可以兼容1.5T和3T MRI全身抗核磁扫描，和传统起搏器相比降低了61%的并发症。Micra无囊袋，无导线，无伤疤，无突起，患者甚至感受不到它的存在。让患者的生活质量进一步提高！三、Micra微创的植入方法Micra无导线起搏器的植入为一项微创手术，其手术成功率超过99%。植入医生会通过右侧腿部股静脉置入导管，导管的头端连接有Micra起搏器。在X光影像下，手术医生调整导管并将Micra放置在心脏合适的位置; 如果参数测试满意，医生会将Micra释放并把导管撤除。Micra无导线起搏器头端具有4个高科技记忆金属小爪，可将其牢牢固定在心脏内，让心律恢复正常。由于创伤比较小，只需要局部麻醉（腿部），手术全过程，患者都是清醒的。四、Micra的适应人群 Micra的适应症与传统单腔起搏器相同。尤其适于以下人群包括：v有症状的阵发性或永久性房颤合并心动过缓；v预计起搏比例较低的房室传导阻和病态窦房结综合征；v其他患者：感染高危风险患者，年纪特别大的患者，无锁骨下静脉通路的起搏适应症患者，对美观有需求的患者等等。五、清华大学第一附属医院（华信医院）心脏中心张俊蒙医生简介心血管内科学博士，副主任医师；2010-2020年间在北京安贞医院学习工作十年，获2018年度“安贞医院优秀员工”称号；能独立完成心房颤动、房扑/速、阵发性室上速和室早/速的射频消融术，冷冻消融术，起搏器植入术及无导线起搏器（Micra）植入术，左心耳封堵术等，在高端（ICD/CRT/希浦系统起搏）起搏器植入方面有丰富的经验；手术量3000余例；率先在安贞医院开展左束支区域起搏技术，帮助国内30余家医院开展该技术。门诊时间：周三下午和周四上午专家门诊；如您有心律失常相关的问题，欢迎门诊或微信咨询。我们将提供系统、科学、规范、便利和长期的诊疗服务！

之前我说起搏器植入的一个重要指证是高度房室传导阻滞。那么今天我们就来说一下什么是房室传导阻滞。北京安贞医院心脏内科中心张俊蒙心脏的是由心房和房室组成。正常情况下，心房在上，心室在下。他们之间连接但不融合一体，解剖上靠纤维结缔组织将二者锁在一块； 功能上靠完善的电路系统指导他们和谐而有力的工作。 房室在功能的关系用“婚姻”关系非常贴切！（这不是我提的，向原创致敬！）心房正常心脏跳动的电冲动第一发源地，姑且比做“婚姻”丈夫；正常情况下，心室接受来自心房的电冲动，但如果房室有阻滞而心房的信号不能传到或延迟传到，则心室不得不承担心脏起搏的责任。这里我们将心室比作婚姻关系中的“妻子”。我们临床中最普通的心电图，能很好的反映房室间传导的关系。在心电图上，一般我们将心房“丈夫叫P波，心室妻子叫QRS波或R波。下面我就细细说说房室传导阻滞。正常的房室传导，犹如“燕尔新婚”的小两口，关系亲密无间。P和QRS总是成双结对出现，让人好不羡慕！快乐的时光总是让人觉得太短，过得太快！不经意，小两口在一起已经甜蜜7年了。孩子渐大，父母渐老，生活支出越来越多； 工作上领导也很重视，担子也日重；夫妻间也时不时闹点小矛盾。作为家里的顶梁柱，丈夫（P先生）有时也感压抑。时不时找三两好友喝点小酒，吐吐槽，释放一下。早期还总能准时晚10点回家。后来，偶而会兴致高昂，喝大发，超过晚上10点才回家； 妻子（R女士）上一天班，还要照顾淘气的孩子，有时等不到P先生回家，就先睡了。随着次数的增加，R女士渐渐的习惯了晚归的丈夫。P先生回来的越来越晚，次数也越来越多，但他仍能每晚都能回家。我们叫这种P和R的关系为一度房室传导阻滞，专业上说是P-QRS间期延长，但仍能1:1传导。生活总是不如意者十之八九；总有解决不完问题。夫妻间的争吵已成为常事，但吵后并未能解决任何问题，反而更愁。P先生已习惯了与朋友喝酒、吐槽、晚归的状态！回家的时间也越来越晚，偶尔就借宿在外。第二天，R女士很愤怒，大闹！P先生就收敛几天。生活仍在继续，烦恼一个接着一个，过不了几天，P先生又开始了之前的状态。P-QRS时间越来越长，直到P波后无QRS波，P-QRS时间再恢复正常，如循环反复。这种P波和QRS波的关系，我们叫"二度I型房室传导阻滞”。那什么是"二度II型”呢？世间事总是无比奇妙！不知何时何地，P先生在外遇到一知己——X君，甚是投缘、只恨相见太迟！从此把与之间酒友撇于脑后，而单独与X君相约于黄昏之后。早期思想警觉的P先生，大部分次数会在晚12点回家，但相聚N次后，或酒太深，或情太浓，P先生就与X君厮守至天明。专业上讲：P-QRS间期固定，且P下传一定次数后QSR波脱落。如果说一度、二度房室传导阻滞时P先生和R女士的“婚姻”关系还能维持，如果任由事态进一步发展，夫妻间感情渐淡，甚至到了相见如仇，怒目而视的境地！P先生从此在外或租房、或买房，或胡吃海喝的瞎混，或金屋藏娇，反正是铁了心不再回家。结果是一段美好的姻缘就此结束，从此劳燕分飞、井水与河水不相干！这就是常说的“三度房室传导阻滞“业上讲：P波与QRS没有关系。

大夫，我的长间歇不到3秒，要装起搏器吗？ 如何做到专业？ 说实话，很难，特别是医学。个人认为，能做到正确诊断，合理治疗。不误诊、漏诊，也不过度医疗就已算专业了。要做到此，除知识专业外，更要有人文精神！ 专业的路很难，只能上下求索！ 成人起搏器植入的主要标准： 第一，病态窦房结综合征。太专业化了，通俗的说就是，控制心跳的司令部有问题，发放心跳的指令减少！这样，心跳太慢，心脏泵的血不够身体使用，并出现一些症状：乏力，头晕，黑蒙，晕厥，有时候会胸闷！ 临床上有一个比较常用的标准，就是24小时心电图（holter）上，如有白天大3秒，晚上大于5秒的长RR间歇，并有与心跳慢相关的症状，常提示可能需要起搏器治疗了。 第二，高度的房室传导阻滞。这个我们以后细说。 第三，特殊情况如：心衰的再同步化，植入式除颤仪，房颤的某些情况等。 仍是周一门诊，儿子陪着70多岁的母亲看病。老太太平时爱头晕，脑子迷糊，曾在家晕倒一次，家人及时掺扶，未摔伤。 患者：大夫我的holter上心脏停跳不到3秒，好几个大夫让我装起搏器，对吗？ 我看holter上确实记录到没有长达3秒的间歇，最长2.8秒。但24小时总心率数才6万8千多次，大于2秒的间歇竟达5000多次！ 结合患者症状，以及老年，无冠心病史，近期无应用减慢心率的药物等，综合考虑，我也建议植入起搏器。 向家属及患者解释后，同意起搏治疗。