刘源医生的科普号

1.慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的慢性进展性疾病。HBV在患者体内持续复制会引起不同程度肝脏炎症，进而可能导致肝纤维化、肝硬化以及肝细胞癌的发生发展。2.血清HBVDNA和HBsAg水平均与肝组织内cccDNA（covalently closed circularDNA，共价闭合环状DNA）的活性呈正相关，被广泛用于判断病毒学应答、疗效观察及巩固治疗后停药的重要标识。① 血清HBVDNA水平低于检测下限，只能表明病毒的逆转录过程被有效抑制，并不能反应肝细胞内乙肝病毒复制模板cccDNA的真实转录活性状态。且肝脏中持续存在的cccDNA是HBV慢性感染的关键。② 血清HBsAg既可来源于cccDNA，也可来源于整合的HBVDNA片段，即使经长时间核苷类似物（NAs）药物抗病毒治疗能够使肝组织内cccDNA几近耗竭或转录活性几近沉默，血清HBsAg仍然可能持续阳性，若以HBsAg消失为标准，则可能增加患者不必要的抗病毒治疗。③ 定量分析cccDNA及其转录活性对评估抗病毒治疗疗效和治疗终点具有重要意义。由于cccDNA细胞核内拷贝数量少、cccDNA检测需进行肝活检等局限性，制约了其在临床的广泛应用。3.HBVRNA是肝细胞内cccDNA的直接转录体，其本质上是核衣壳内未经逆转录的pgRNA（pregenomicRNA,前基因组RNA），因未能有效地转换成rcDNA，以病毒样颗粒的方式释放进入血液循环，形成“HBVRNA病毒样颗粒”。pgRNA是HBV病毒颗粒cccDNA直接转录生成，理论上HBVRNA的水平能够反映cccDNA的水平和转录活性。血清HBVRNA可以真实反映cccDNA转录活性、有效评估抗病毒药物的疗效和预测NAs停药后复发风险，也可早期预测干扰素治疗应答，对辅助临床停药管理、优化慢性乙肝患者的治疗策略和临床转归等方面都具有重要意义，是cccDNA可靠的临床替代标志物。4.HBVRNA不仅可以反映HBVcccDNA的转录活动状态，有力补充现有“经典指标”HBVDNA和HBsAg的不足，还可与HBVDNA、HBsAg等指标协同对慢性乙肝患者进行综合评估，优化患者的监测及管理，是一种非常有价值的生物标志物。而且该血清标志物检测易于获得、方便重复取样，适合临床采集和动态观察。参考文献：1.WeiL,KaoJH.Benefitsoflong-termtherapywithnucleos(t)ideanaloguesintreatment-naïvepatientswithchronichepatitisB.CurrMedResOpin,2016Dec21:1-32.2.KöckJ,TheilmannL,GalleP,etal.HepatitisBvirusnucleicacidsassociatedwithhumanperipheralbloodmononuclearcellsdonotoriginatefromreplicatingvirus[J].Hepatology,1996,23(3):405-413.3.PrakashK,RydellGE,LarssonSB,etal.HighserumlevelsofpregenomicRNAreflectfrequentlyfailingreversetranscriptioninhepatitisBvirusparticles.VirolJ.2018May15;15(1):86.4.BlockTM,GuoH,GuoJT.MolecularvirologyofhepatitisBvirusforclinicians[J].Clinicsinliverdisease,2007,11(4):685-706.5.刘明琛,杨兴雯,鲁凤民.新发现,大用途——慢性乙型肝炎患者血清HBVRNA检测的应用[J].中国生物化学与分子生物学报,2020,36(08):865-871.

临床工作中，很多患者在听到肝穿刺活检时的第一反应就是抗拒，接下来是一连串的顾虑：穿刺过程会不会很痛苦？肝脏会不会“元气大伤”？肝穿刺可不可以用无创检查来替代？接下来就让作者一一解开大家的顾虑。哪些情况需要做肝穿刺活检？通常来说，肝穿刺活检的作用可以概括为诊断和评估两大类：1.诊断：发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化，鉴别诊断原因不明的肝功能异常、黄疸等，诊断脂肪肝、淀粉样变性、血色病等代谢性肝病，鉴别肝脏实质性占位等，遇到上述情况，无创检查很难明确诊断的时候，需要通过肝穿刺活检病理检查来确诊。2.评估：评判慢性肝炎病情、预后，评估药物的疗效，及时制定和调整治疗方案。不适宜做肝穿刺的人群：凝血功能差、大量腹水、肝外梗阻性黄疸、肝血管瘤、肝棘球蚴、昏迷或其他疾病不能配合者。肝穿刺活检如何做？肝穿刺活检前进行详细的问诊和体格检查，穿刺前完善血常规、血型、凝血功能、生化、腹部超声等检查，肝穿刺前后7-10天内避免服用阿司匹林、华法林等影响凝血功能的药物。肝穿刺流程如下：1.右手抬高放到头下，身体偏向左侧卧，充分暴露肝脏部位2. B超进行定位3. 消毒皮肤、铺巾，注射麻醉药局部麻醉4. 病人屏住呼吸的同时，医生用肝穿刺针穿入快速抽取少量肝组织5. 伤口消毒、加压包扎6. 肝组织标本用甲醛固定后，送检病理科7. 术后绝对卧床2小时，密切监测血压、心率等指标，适量使用止血药肝穿刺的风险：任何操作均有风险，肝穿刺亦不除外，可能发生穿刺失败、出血等。但我科长期开展B超引导下的经皮肝穿刺，技术成熟，且肝穿刺仅抽取很少量的肝脏组织，肝脏再生能力强，因此肝穿刺仍属于低风险的常规检查手段。只要患者配合检查，操作顺利，大部分患者在肝穿刺过程中并无特殊不适。肝穿刺活检能用无创检查来替代吗？随着医疗技术的不断进步和发展，FibroScan等评估肝纤维化的无创技术正被广泛推广。FibroScan，即瞬时肝脏弹性检测，利用脉冲弹性波来检测肝脏的硬度和脂肪变定量，是一种较为成熟的无创检查，其优势是操作简便，可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化、进展性肝纤维化或早期肝硬化，并能对脂肪肝进行定量检测，我国2015年慢乙肝指南中亦有提及FibroScan检测方法。为了方便广大患者的就诊需求，我们感染科在门诊、病房及体检中心均设有检测点。FibroScan可减轻患者的心理和生理负担，但仍属于间接检测方法，其成功率受肥胖、肋间隙大小等影响，检测值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积、脂肪病变等影响，准确性不及直接肝组织活检。且临床上遇到通过验血、影像学检查难以鉴别的药物性肝炎和自身免疫性肝病时，仍需肝活检明确诊断。因此，肝穿刺活检仍然是检测肝脏疾病的金标准，不能被无创检查完全替代。郁婷婷江苏省人民医院感染病科