孙贺医生的科普号

由于高分辨率甲状腺超声检查的广泛应用及体检的普及，人们对甲状腺结节的关注度也越来越高。经常有患者拿着报告单问这个甲状腺结节二三四五分级到底是什么意思？良性还是恶性？实际上，大部分甲状腺结节是良性病变，恶性仅占2.7％～17％。2020年中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组发布了《甲状腺结节恶性危险分层的中国指南》，即C-TIRADS（Chinese-TIRADS），例如：实性、微钙化、极低回声、垂直位以及边缘模糊、不规则或甲状腺外侵犯定义为可疑恶性特征，分别赋值1分；彗星尾伪像则定义为良性特征，赋值为-1分。对甲状腺结节进行计数法分类，进而指导临床选择诊疗方案。下面我们来了解一下C-TIRADS中甲状腺结节超声恶性风险分层方法：得分为5分者归为5类，C-TIRADS5高度可疑恶性（恶性风险>90%）；3~4分者归为4c类，C-TIRADS4c高度可疑恶性（恶性风险为50%~90%）；2分者归为4b类，C-TIRADS4b中度可疑恶性（恶性风险为10%~50%）；1分者归为4a类，C-TIRADS4a低度可疑恶性（恶性风险为2%~10%）；0分者归为3类，C-TIRADS3良性可能（恶性风险<2%）；-1分者归为2类，C-TIRADS2为良性病变（恶性风险为0）。高分辨率甲状腺超声是诊断甲状腺结节的首选方法，能确定结节是否存在，通过甲状腺结节的大小、包膜完整性、活动度、形状、以及颈部区域淋巴结等数据对于区分良恶性有重要价值，并给出TIRADS分级和管理建议。当然最重要的良恶性确诊还是穿刺活检，病理诊断才是金标准。

体检中发现空腹血糖7.5mmol/L，能诊断糖尿病吗？答：暂时还不能诊断。尽管空腹血糖大于7mmol/L达到了糖尿病的诊断切点值，但是如果偶尔一次的空腹血糖升高并不能诊断为糖尿病。如果要是以空腹血糖诊断糖尿病时，需要非同日两次空腹静脉血糖都要大于等于7mmol/L才能诊断。如果用血糖仪多次检测空腹时指尖血糖在7~8mmol/L，那么能诊断糖尿病吗？答：暂时还不能诊断。暂时还不能诊断为糖尿病。通常血糖仪检测的是毛细血管全血，而实验室检测的是静脉血浆或血清葡萄糖。糖尿病的诊断依据是静脉血浆葡萄糖结果，而不是毛细血管检测结果。血糖仪检测的是毛细血管血糖，只能用于血糖监测，不能用于糖尿病的诊断。

经常有一些人群体检时发现血糖高但又不太高（6-7mmol/L），于是到门诊问我是不是得了糖尿病。答：这类人群常常要做75g葡萄糖耐量筛查，如果达不到糖尿病诊断标准，可能被诊断为糖耐量异常或称为糖尿病前期。那么，糖耐量异常的诊断标准是什么呢？空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之间，口服糖粉之后，也就是糖耐量试验后两小时的血糖在7.8-11.1mmol/L之间，这两个有任何一个满足条件，就可诊断为糖耐量异常。那么，患者经过饮食运动控制之后，血糖应该控制在多少才算合适呢？答：糖尿病前期人群理想的血糖控制标准是将血糖水平逆转至糖耐量正常水平。但如果无法逆转至糖耐量正常水平，至少应尽力维持在糖尿病前期，力争阻止或延缓其进展为糖尿病。糖尿病前期人群的理想血糖控制标准：空腹血糖≤6.1mmol/L，糖负荷后两小时血糖≤7.8mmol/L，自然餐后两小时血糖≤7.8mmol/L

甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，可发生于任何年龄，其中20-40岁是发病的高峰期，女性多于男性。甲亢患者可出现心率改变、怕热出汗、饥饿感、消瘦、乏力等表现，具体如下：1、一般表现：一般患者有神经质、怕热多汗、皮肤潮湿、心悸乏力和体重减轻等。2、甲状腺肿大：不少患者是以甲状腺肿大为主诉就诊，甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或者肿大不明显。3、心动过速：心动过速是心血管系统最早最突出的表现。绝大多数为窦性心动过速，心率多在90~120/分钟。有的患者症状并不十分明显，或者仅感到胸部不适，常常不被病人注意。有些患者可仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，尤其以老年人多见。老年甲亢和病史较久未能良好控制的甲亢患者，可有明显心律失常，甚至心脏扩大和心力衰竭。。4、怕热出汗：病人表现出比平时或比别人怕热，稍微活动就出汗，特别是在夜间常有大汗，以胸、颈、腹部更明显，体温偏高但不超过38℃。5、饥饿感明显：食欲亢进是甲亢的突出表现之一，吃的多还常有饥饿感，常与心烦混合在一起。但少数老年患者可出现厌食。肠蠕动增加使得大便次数增多，呈软便或糊状便。6、消瘦无力：肌无力、肌肉萎缩。消瘦在不知不觉中发生，病人稍活动后则感到无力。7、细震颤：由于神经肌肉兴奋性增高，可出现双手细震颤。8、情绪及内分泌功能变化：病人情绪易激动、失眠、性功能降低，女性可发生闭经或月经不调。男性多阳痿。9、眼球突出：是甲亢相关眼病的常见表现之一，有的患者可能会出现单侧眼球突出或进行性双侧眼球突出。有的严重者可出现眼睛不能闭合，结膜角膜外露，充血水肿，角膜溃疡，眼球炎等。

甲亢即甲状腺功能亢进症，与其相关的眼病是一种多因素造成的复杂的眼眶疾病，居成年人眼眶疾病的首位。其发病时间、病情轻重和表现形式各不相同。轻症可能没有明显症状，而中度或重度的患者则会有明显的眼球突出、眼睑结膜充血水肿、眼部不适等症状。1、眼睑退缩、下落迟缓：在眼睑退缩中，上睑退缩多见。当眼球向下看时，正常人上睑随之下移，但甲状腺相关眼病患者向下看时，退缩的上眼睑，不能随眼球下转而下移或下落缓慢。2、眼球突出：是甲亢相关眼病的常见表现之一，可能会出现进行性双侧或单侧眼球突出。早期多为轴性眼球突出，后期由于眼外肌的纤维化、挛缩出现眼球突出，并固定于某一眼位。有的甲亢患者眼球突出为恶性突眼，此类病变发展较快，眼睑和结膜水肿明显，眼球突出加重，角膜暴露，出现溃疡，甚至穿孔，若不及时治疗可导致严重后果。3、眼睑结膜充血水肿：主要表现为眶内、眶周组织的充血，以及眼睑、球结膜的充血或水肿，严重时球结膜可能会膨出、红肿，容易感染。4、眼部不适：常见于眼干、眼球胀痛、异物感、畏光、流泪、复视、视力下降等。此外，复视可造成头痛、眼痛、头晕，类似青光眼的表现。患者还可能会出现眼肌麻痹、角膜炎、角膜干燥等情况。严重者甚至会出现失明。

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次结节性甲状腺肿伴甲亢。具体原因尚不明确，可能是免疫系统异常、遗传因素、环境因素导致。1、免疫系统异常：通常认为原发性甲亢属于免疫异常导致的疾病。患者由于体内免疫功能紊乱，致使机体产生了针对自身甲状腺成分-甲状腺刺激素受体的抗体TRAb，其与促甲状腺激素TSH作用类似，具有刺激和兴奋甲状腺的作用，引起甲状腺组织增生和功能亢进，甲状腺激素产生和分泌增多。2、遗传因素：流行病学调查研究发现，在同一个家族中，多个成员可能患有此病，或者在同一代人中，不止一个人患病。自身免疫性甲状腺病，比如桥本甲状腺炎的比率高于一般人群。说明具有遗传倾向。但是究竟是以单基因遗传还是以多基因遗传，以及以何种方式遗传目前仍不清楚。3、环境因素：感染、应激及刺激等均可能为本病的诱发因素。尤其以精神因素为重要，许多患者在遭受精神或神经刺激后发病，部分学者认为，由于相关精神因素的刺激，可能会导致下丘脑长期兴奋，导致垂体前叶-甲状腺之间的动态平衡失调，从而促使甲状腺激素的分泌增加。

甲状腺功能减退症，简称甲减，常隐匿发病，典型症状经常在几个月或几年后才显现出来。患者可能会出现一般表现、肌肉与关节异常、心血管系统异常以及血液系统异常、内分泌系统、消化系统、骨骼系统异常等情况。1、一般表现：患者容易感到疲劳、怕冷，体重增加，记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，便秘，月经不调，肌肉控制力减弱等。体检时可以观察到患者表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼脸和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤可呈姜黄色。2、肌肉与关节：患者肌肉乏力，可能出现暂时性肌肉僵硬、疼痛、嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉进行性肌萎缩。3、心血管系统：心肌黏液性水肿可能导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。心包积液、高血压、动脉粥样硬化等。心电图（ECG）显示低电压。4、血液系统：患者可能出现贫血，由于甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍、肠道吸收铁障碍引起铁缺乏、肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏等导致。5、消化系统：患者可能出现食欲减退、厌食、腹胀、便秘、体重增加等症状，严重者可能出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。6、生殖系统：无论男性还是女性，甲状腺激素都会影响性腺的发育及功能。女性可造成月经周期紊乱和经血增多，男性甲减可致性欲减退，阳痿和精子减少。7、呼吸系统：可有胸腔积液、阻塞性睡眠呼吸暂停。严重的甲减，会导致呼吸机黏液性水肿、黏液性水肿性昏迷。8、内分泌系统：长期甲减可引起腺垂体肥大。垂体增大影响其他垂体细胞的功能，并引起垂体功能低下或视野缺损。重度甲减可有催乳素水平升高，泌乳现象。9、泌尿系统：肾血流量，肾小球滤过率以及肾小管最大重吸收和分泌量都会减少，尿量减少。也可能出现轻微的蛋白尿，尿酸水平可能会升高。10、骨骼系统：骨骼正常的生长和成熟需要甲状腺激素，婴幼儿时期甲状腺激素缺乏会引起发育异常。甲减的儿童生长发育迟缓。

蔬菜富含膳食纤维，能延缓葡萄糖的消化和吸收，有助于平稳血糖，《中国2型糖尿病膳食指南》建议糖友每日蔬菜摄入量不宜低于500克。然而，有的糖友吃蔬菜，血糖却升高，这是为什么呢？糖友选择蔬菜，除了看膳食纤维含量，还要看含糖量，因为蔬菜也分“低糖”“高糖”。含糖量决定升糖有多快，而膳食纤维含量决定升糖有多慢。按100克可食部计，碳水化合物含量比较高的“高糖”蔬菜有：鲜黄花菜、玉米、豌豆、蚕豆、土豆、蒜苔、芋头、山药、莲藕、胡萝卜。大多数根茎类和鲜豆类蔬菜富含淀粉，这些淀粉类蔬菜含有更多的膳食纤维、B族维生素、维生素C、钙、磷、钾等成分，营养价值高，不应完全当做蔬菜吃，而是作为替代部分主食吃，它会比常规主食升糖速度慢一些，饱腹感更强，有助于平稳血糖。高纤维蔬菜主要是鲜豆类、菌类和叶类蔬菜。虽然黄花菜以及鲜豆类蔬菜（扁豆、蚕豆、豌豆等），它们的膳食纤维含量很高，但是碳水化合物含量也很高，糖友不宜过多食用。推荐糖友多选择菌类和叶类蔬菜。当然，膳食纤维不是吃得越多越好。过多摄入膳食纤维会引起胃肠胀气和腹痛，还会影响钙、铁等多种矿物质的吸收，特别是胃肠功能较差的老年糖友。

糖尿病合并高血压，血压≥180/120mmHg者不宜运动。血压控制在≤160/100mmHg者可以进行合理运动，可选择太极拳、瑜伽等放松心身的运动及步行等强度不大的有氧运动。运动形式不宜选择憋气运动(潜泳)和高强度运动(快跑)，以避免血压过度升高。