北京老年医院消化内科科普号

萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%—1%，因此要及时复查胃镜。但是多久复查为好？可参照以下时间：1、不伴有肠化和异型增生的可1-2年行胃镜+病理检查；2、中重度萎缩或伴有肠化的1年左右复查；3、轻度异型增生6个月左右复查；4、重度异型增生立即复查胃镜+病理，必要时手术或内镜下治疗。

俗话说：“是药三分毒”，这话说得有一定道理。生活中经常可以见到这样的现象：出现“感冒”症状，马上自服“消炎药”和“退热药”。岂不知这些药物最容易引起肝脏损害。众所周知，进入体内的药物，大多数要靠肝脏进行处理。因而肝脏也就成为药物损害的主要对象。药物性肝病可占“急性肝炎”住院病人中的10%，老年人由于肝脏的解毒功能下降，药物性肝损伤所占比例更高。我们日常生活中接触的能引起肝损伤的药物有以下几类：1、抗生素：也就是大家平常所说的“消炎药”比如：青霉素、红霉素、头孢菌素、磺胺类等药物，都可以导致药物性肝病。2、解热镇痛药：阿司匹林、布洛芬、消炎痛等；3、心血管药：胺碘酮、硝苯地平、维拉帕米等；4、降脂药：非诺贝特、辛伐他汀；5、精神类药物：氯丙嗪、安定等；6、口服降糖药物：优降糖、达美康等。7、中草药：以前大家都认为中药安全，现在发现中药引起的肝损伤也颇多见，应予重视。8、胃病用药：西咪替丁、雷尼替丁等。9、其他：抗癌药物、抗结核药物、抗甲状腺药物等引起的肝脏损害就更为常见了。随着医学的发展，新的药物不断出现，药物性肝损害的发生率仍有上升趋势。避免药物性肝损害的发生重在预防，老年人用药一定要慎重，不要擅自用药，必须用药一定要遵从医生的意见。

赵大爷今年76岁了，上周去医院体检发现自己得了脂肪肝，看着手里的检查报告单赵大爷很是担心，自己得了脂肪肝，那么接下来就是动脉硬化、冠心病、脑梗死了吧，赵大爷赶紧找到医生，医生告诉赵大爷，一般来说脂肪肝是可逆性疾病，早期诊断及时治疗多可恢复正常。老年人脂肪肝应该从以下几方面入手：1、要针对病因进行治疗。酒精性脂肪肝要戒酒；营养不良性脂肪肝要合理膳食、增加营养；肥胖性脂肪肝要控制体重、加强体育锻炼，着重减肥；伴有糖尿病的脂肪肝要控制血糖、血脂；药物引起的要停用引起脂肪肝的药物。2、合理膳食。饮食要营养平衡，适当热量和低糖。可适当选用高蛋白食物，如：瘦肉、牛奶、鱼虾、鸡蛋、豆制品等。膳食富含纤维，如：粗粮、杂粮、干豆类、海带等。同时注意补充维生素、矿物质和微量元素，如：多食新鲜蔬菜、水果、菌藻类食物等。3、适当锻炼。太极拳、保健操、散步、慢跑等，可根据情况选择适合自己的体育活动。4、目前治疗脂肪肝的药物仅起辅助治疗作用，要获得良好的治疗效果，必须去除病因，不能过分依赖药物。

许多老人一提起转氨酶高就认为是得了肝炎，得传染病了，不能和家人一起吃饭了。老人在体检时发现转氨酶增高首先不要害怕，要找到转氨酶增高的原因。其实健康人的转氨酶水平暂时超出正常范围是经常发生的，比如：剧烈运动、劳累、油腻食物、近期感冒、抽烟、饮酒、吃药都会使转氨酶暂时偏高，去除上述原因后复查很快就正常了。能够引起转氨酶增高的原因还有很多。首先要化验各项肝炎病毒指标，看看是不是真的感染肝炎病毒了，只有甲型和戊型肝炎会经口传染，要隔离，以防止传染。此外还要化验肝功系列，看看其他肝脏功能指标是否也高于正常值。还需做做腹部彩超，看看肝、胆、胰、肾形态是不是正常，因为仅仅转氨酶增高并不能确定就是肝病，人体肝、心、肾、肌肉、胆管组织中都有分布，这些脏器出了毛病，转氨酶都会增高。另外对于老年人来说心脏疾病多发，所以发现转氨酶高一定要做心脏的检查，如心电图、心肌酶等。还有的老人全身疾病多，常常服用多种药物，是不是近期有新换的药，以避免药物性引起的转氨酶增高。也有的老人由于胆道感染、胆道结石、胰腺肿瘤也会引起转氨酶的增高。老年人可以了解一些转氨酶升高的常见原因，针对自己的既往病史及身体的其他不适情况去医院找专科医师诊治。

李大爷70多岁了，上月体检发现胆囊长了息肉。李大爷心里嘀咕是不是得癌了，整日闷闷不乐的，其实碰上胆囊息肉,要从一个正确、科学的角度对待它，既不能盲目地掉以轻心,又不能背上一个沉重地负担,影响生活质量。胆囊息肉是胆囊黏膜向胆囊腔内生长出一种突起的局限性病变，患者一般没有什么症状。胆囊息肉绝大部分是良性的，只能说小部分可能恶变，需要引起我们的重视。胆囊息肉大体分三种。胆固醇性息肉为多发性，直径一般不超过3mm，不会癌变，所以不必治疗；炎症性息肉是在胆囊炎症基础上产生的粘膜增生，很少癌变，没有症状的话，每半年做一次B超检查就可以了，不必处理。如果出现右上腹不适或疼痛一般都是慢性胆囊炎的症状，需要按慢性胆囊炎治疗，症状重可以考虑手术切除胆囊。第三种是真正的息肉：腺瘤性息肉，一般为单发，大小不等，超过10毫米易癌变，应特别警惕。不管是以上哪种情况，建议每3个月至半年做一次B超检查，如果发现息肉达到或超过10毫米大小或息肉在短期内增长加快，医生一般就会建议手术切除胆囊。腹腔镜下胆囊切除创伤小、恢复快，老年人一般都会很好的耐受手术。

肝癌和胰腺癌是老年人常见的消化系统恶性肿瘤。由于老年人对疾病的反应能力差，疾病早期症状不明显，待发现疾病时已属中晚期，影响疾病治疗。对于老年患者如何做到早发现肝癌和胰腺癌呢？以下的预警信号大家要高度重视。1、约有一半的病人出现持续或间断性的上腹或肝区（右胸下部）隐隐的疼痛，而胰腺癌有时疼痛较剧烈，且疼痛可牵扯到腰和背，夜间疼痛加重。2、消化道症状：如食欲差，饮食量明显减少，甚至出现恶心、呕吐，此为消化道肿瘤常见的症状。3、老年人近期明显消瘦，体重可以在1-2月内下降10-20斤或者更多。全身没有力气（乏力）也是恶性肿瘤的常见表现。4、眼睛和皮肤发黄，尿色黄，医学上称之为“黄疸”。5、其他还可有不明原因的发低烧，体温不超过38度。腹泻、腹胀、面色苍白（贫血）等，都可能是肝癌和胰腺癌的表现。 若老年朋友出现以上症状，尤其是高危人群，如有慢性肝炎病史、家族中有消化道肿瘤患者、长期大量吸烟饮酒、长期油腻饮食、肥胖等，更应及时到医院就诊检查。此外，肝癌和胰腺癌的早期也可能没有任何自觉症状，健康体检就显得更为重要了，建议每年体检1-2次为好。

（1）慢性胃病患者的病因以饮食不规律和生活不规律最重要。很多胃病的主要病因是生活不规律和饮食不规律所致，应改变生活方式。（2）阿司匹林、芬必得、去痛片等消炎止痛药物对胃肠的伤害非常大。所以应该询问医生这类药物是否有必要服用，如果没有必要一定要停用，如果必须服用的话，要注意有否胃痛、胃胀、反酸、嗳气、饥饿性上腹部不适等症状，观察大便的颜色有否变黑等，必要时服用胃药预防。阿司匹林对心脑血管疾病的防治作用是毋庸质疑的，被广泛应用于心脑血管疾病患者，挽救了很多人的生命。但也存在滥用的趋势，部分人不问医生，自行决定应用，可能会招致胃肠损害，甚至胃肠出血等不良后果。所以是否应用，看是否必要（询问医生）。（3）偶然少量饮酒和少量进食一定的刺激性食物出现不适症状，一般会在短期内症状消失，如果不消失甚至吃水果都会出现明显不适症状，还是应该就医。（4）功能性胃肠病在临床上也很多见，即胃痛是焦虑或抑郁状态的躯体表现。对服用多种胃药效果不佳者，伴有失眠、焦虑、心烦、易怒等症状的患者，建议看一下心理医生，必要时应用抗焦虑、抑郁的药物也会治愈慢性胃病。

萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%—1%，因此要及时复查胃镜。但是多久复查为好？可参照以下时间：1、不伴有肠化和异型增生的可1-2年行胃镜+病理检查；2、中重度萎缩或伴有肠化的1年左右复查；3、轻度异型增生6个月左右复查；4、重度异型增生立即复查胃镜+病理，必要时手术或内镜下治疗。

幽门螺旋杆菌（Hp）是人类感染并存在于人胃中的一种细菌。它与慢性胃病有密切关系，最近的医学研究证明，Hp是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌的主要致病因素之一。根除Hp可以使患者胃黏膜的炎症减轻、溃疡复发率明显降低，这是近年来胃肠病学的又一重大突破，但能否预防胃癌的发生尚无明确结论。 Hp感染的诊断主要有做胃镜时取胃黏膜组织化验或做尿素呼气试验的方法来确诊。 是否Hp阳性就一定要根除呢？据资料显示，我国人口的Hp感染率约为50%以上，如果不加选择的一概根除，一是无必要，二是可导致如下一些后果： 1、导致抗生素耐药菌株的产生； 2、药物本身的毒副作用对人体不利； 3、有报道根除Hp后反流性食管炎的发病率增加； 4、药物资源的浪费。 只有在以下情况下才考虑根除： 1、消化性溃疡； 2、低度胃恶性粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤； 3、早期胃癌术后； 4、胃炎伴明显异常（指胃粘膜糜烂、中-重度萎缩、中-重度肠化、不典型增生） 5、计划长期使用或正在使用非甾体类抗炎药（如芬必得等抗风湿药物）； 6、有胃癌家族史。 根除Hp一般采用国内专家推荐的三联疗法，根除率达80%以上。最常用的方案为：质子泵抑制剂（如洛赛克）加两种抗生素服用一周。抗生素多选用克拉霉素、阿莫西林、痢特灵、替硝唑、四环素等。由于慢性胃病患者较多，每位患者的病情也不同，是否根除Hp治疗，最好听一下消化科医师的意见。

消化性溃疡（一）病因和发病机制 是对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御——修复因素之间失去平衡的结果。胃溃疡（GU）主要是防御、修复因素减弱，十二指肠溃疡（DU）主要是侵袭因素增强。 1． 幽门螺虷菌（Hp）感染是消化性溃疡的主要病因。 （1）消化性溃疡患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃窦炎主要病因，几乎所有DU均有慢性胃窦炎，大多数GU是在慢性胃窦炎基础上发生的。 （2）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。①Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃粘膜和有胃窦化生的十二指肠粘膜)定居繁殖，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御／修复机制，导致溃疡发生。②Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增强侵袭因素，使溃疡发生机率大大增加。 （3）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。 2． 胃酸和胃蛋白酶溃疡发生在与胃酸接触的粘膜。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸—胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白质分子，对粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶活性是取决于胃液pH值，过度胃酸分泌，可破坏胃粘膜屏障，加强胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，(重要名词解释)，可在球后甚至空肠上段发生多发性顽固溃疡。 3． 非甾体抗炎药（NSAID）NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因，主要通过抑制环氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。 4． 遗传因素遗传素质对消化性溃疡的致病作用在DU较DU明显。但随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战，但遗传因素的作用不能就此否定。例如：单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎。 5． 胃十二指肠运动异常DU患者胃排空加快，使十二指肠球部酸负荷增大，GU患者存在胃排空延缓和十二指肠——胃反流，使胃粘膜受损。 6． 应激和心理因素急性应激可引起急性消化性溃疡。心理波动可影响胃的生理功能，主要通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌。运动和粘膜血流的调控，与溃疡发病关系密切，如原有消化性溃疡患者、焦虑和忧伤时，症状可复发和加剧。 7． 其他危险因素 （1）吸烟，与GU关系更为密切。 （2）饮食。 （3）病毒感染。 （二）临床表现 溃疡病疼痛的特点，如GU疼痛多为餐后1/2～1小时出现，而DU疼痛多在餐后1～3小时出现。 多数消化性溃疡有以下一些特点：①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年。②发作呈周期性、季节性(秋季、冬春之交发病)，可因精神情绪不良或服NSAID诱发。③发作时上腹痛呈节律性。 1． 症状上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛。服制酸剂或进食可缓解。 2． 体征溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。 3． 特殊类型的消化性溃疡。 （1）无症状性溃疡：占15%～35%，老年人多见，无任何症状。 （2）老年人消化性溃疡：临床表现不典型，大多数无症状或症状不明显、疼痛无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较重。 （3）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU先于GU出现，幽门梗阻发生率较单独GU或DU高。 （4）幽门管溃疡，常缺乏典型周期性，节律性上腹痛餐后很快出现，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔，出血也较多，内科治疗差，常要手术。多发生于50～60岁之间。 （5）球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端后壁。夜间疼痛和背部放射痛更多见，易并发出血，药物治疗反应差。X线易漏诊，应用十二指肠低张造影辅助诊断，若球后溃疡越过十二指肠第二段者，多提示有胃液素瘤。 （三）辅助检查 1． 常规检测Hp侵入性试验首选快速尿素酶试验诊断Hp感染。用于活检标本，非侵入性试验中的C13尿素呼气试验或C14尿素呼气试验作为根除治疗后复查的首选。 2． 胃液分析GU患者胃酸分泌正常或降低，部分DU患者胃酸分泌增加。胃液分析诊断不做常规应用。若BAO>15mmol／L，MAO>60mmol／H，BAO／MAO比值>60%，提示有促胃液素瘤。 3． 血清促胃液素测定不是常规检查，疑有促胃液素瘤时做。血清促胃液素值一般与胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤时，促胃液素和胃酸同时升高。 4． 大便隐血试验：DU或GU有少量渗血，该试验可阳性，但治疗1～2周可转阴。 （四）诊断 病史中典型的周期性和节律性上腹痛是诊断的主要线索，确诊靠内镜检查和X线钡餐检查。 1． X线钡餐检查龛影凸出于胃，十二指肠轮廓之外，外周有一光滑环堤，周围粘膜辐射状。间接征象不能确诊溃疡。 2． 内镜检查多为圆或椭圆形直径多小于1cm边缘整齐的溃疡，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜充血，水肿，皱襞向溃疡集中。内镜对胃后壁溃疡和巨大溃疡(DU)比X线钡餐更准确。 （五）鉴别诊断1． 功能性消化不良即非溃疡性消化不良，多见于青年妇女，检查可完全正常或只有轻度胃炎，与消化性溃疡的鉴别有赖于X线和胃镜检查。 2． 慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻食物有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征阳性，症状不典型者需借助B超检查或内镜下逆行胆道造影检查。 3． 胃癌X线内镜活组织病理检查，恶性溃疡。龛影多大于2．5cm位于胃腔之内，边缘不整，周围胃壁强直，结节状，有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，污秽苔边缘呈结节状隆起。 胃液素瘤，溃疡发生于不典型部位，具有难治性的特点，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg／ml(常大于500pg／ml)。 （六）并发症1． 出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，出血量与被侵蚀的血管大小有关。一般出血50至100ml即可出现黑粪。超过1000ml，可发生循环障碍，某小时内出血超过1500ml，可发生休克。第一次出血后约40%可以复发，出血多发生在起病后1～2年内，易为NSAID诱发。 2． 穿孔消化性溃疡穿孔可引起三种后果：①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)②溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾等(穿透性溃疡)③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。 3． 幽门梗阻主要由DU或幽门管溃疡引起溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。疼痛餐后加重，伴恶心呕吐，可致失水和低钾低氯性碱中毒。 4． 癌变少数GU可发生癌变，DU不发生癌变。有长期慢性GU史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者(8月严格内科治疗无效)应警惕癌变。 （七）治疗 治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。 1． 一般治疗生活要有规律，工作宜劳逸结合，原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆不宜多饮，戒烟酒，尽可能停服NSAID药物。 2． 药物治疗 （1）抑制胃酸分泌药治疗：H2RA类如西米替丁，雷尼替丁等；PPI类，如奥美拉唑等。(各类药物使用方法要清楚)。 （2）保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。(各类药物作用机理和用法要清楚)。（3）根除HP治疗①根除Hp的治疗方案 将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。可分为质子泵抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础两类方案。初次治疗失败者，可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四联疗法。 ②根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗 治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗1～2周就可使活动性溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗2～4周。 ③抗Hp治疗后复查 抗Hp治疗后，确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立Hp是否根除，因GU有潜在恶变的危险，应在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确定Hp是否根除。 （4） NSAID溃疡的治疗和预防应尽可能减少NSAID剂量，并检测是否有Hp感染和进行根除治疗。 （5）溃疡复发的预防：去除病因最重要。 3． 消化性溃疡治疗的策略首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗必要时加2～4周抑酸治疗，对Hp阴性的溃疡及NSAID相关溃疡，可按过去常规治疗。至于是否进行维持治疗，应根据危险因素的有无，综合考虑后作出决定。手术适应症为：①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻，绝对手术适应症；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。