朱樱医生的科普号

淋巴转移是乳腺癌最常见的转移方式之一，通常先转移到腋窝淋巴结，然后再转移到锁骨上淋巴结。淋巴转移的症状主要包括淋巴结肿大、质硬、无触痛等。超声是评估乳腺癌腋窝淋巴结是否转移的首选检查方法。超声评估可疑乳腺癌转移性淋巴结的诊断标准为：淋巴结形态趋圆、皮质增厚或淋巴门消失（图1），文献报导，术前超声检查可能会遗漏约40%的转移淋巴结（2011年Houssami等纳入了21个研究的4313个病例，meta分析表明腋窝超声检出乳腺癌淋巴结转移的平均敏感性为61.4%，平均特异性为82.0%）。超声评估腋窝淋巴结的注意事项如下：1. 当淋巴结内转移灶较小时，不会引起淋巴结形态的变化，因此容易漏诊。2. 淋巴结的大小对诊断淋巴结是否转移无价值。3. 当淋巴结较小时，上述评估标准的准确性会下降（体积较小、正常的淋巴结往往也会表现为淋巴门消失或皮质增厚）。4. 上述评估标准仅适用于乳腺癌人群，若在正常人群中使用该标准，会造成很多的假阳性（即炎症淋巴结会无误判为可疑转移性淋巴结）。5. 在乳腺癌病人中，不仅需要评估腋窝淋巴结，同时还要评估内乳区淋巴结及锁骨上淋巴结，这是非常重要的，准确的淋巴结状态评估对后续治疗策略的选择至关重要（如果转移淋巴结较多，更优选新辅助治疗）。总之，术前准确评估乳腺癌腋窝淋巴结状态非常重要，它能提供准确的预后信息，并为术后辅助治疗的选择提供依据。

甲状腺结节细针穿刺这种技术因“创伤小、准确性高、对是否手术具有决策意义”而被越来越多的临床医师和甲状腺患者接受。在做细针穿刺前，很多人因为不知道流程，难免会紧张。在这我想夸夸我们医院的穿刺技术，因为：我们医院做穿刺的病人往往在穿刺结束的第一句话就是“医生，这么快就结束了？谢谢医生！”上周碰到的那位男性患者更是在刚出了诊室门口就激动的说：“我在网上查要10分钟，结果两分钟不到就跟我说做好了！而且一点也不疼！”是的，甲状腺结节穿刺技术并不困难。以下是主要的穿刺流程：其中第一、三步的甲状腺穿刺的关键，而我们医院之所以能如此快速取，主要取决于：1）   快速确定穿刺途径：甲状腺是一个富血供的器官，穿刺时需要避开明显的血管，我们的穿刺技术熟练度保证了不同角度进针的成功率。2）   “一针见血”:我们基本可以做到直接将穿刺针送入结节内，不需要特别调整，因此进针基本不花时间。3）   为了取得足够标本，我们医院每个目标结节穿刺3-4针。而针在结节内取材时间更多取决于结节本身，如果结节比较小或者结节内部成分比较“干”，相对取材时间长一些，但也就20s左右（针在结节内停留时间过长容易造成标本凝固，使得取材不佳）。所以，总的穿刺时间一般不会超过5分钟。

很多女性朋友在做乳腺超声检查时经常会关注“自己有几个乳腺结节”，但大多数情况下，当您的结节是多发时，医生往往仅给出“多发”两字，而不会给出具体的数字，为什么呢？一、当乳腺结节多发时，往往超声对结节的数目会低估与乳腺磁共振相比，超声计数“结节”往往会偏少，因此：超声给出的“结节”个数往往并不准确。二、不同月经周期中，超声显示的结节个数并不相同从超声图像上来说，乳腺腺体是一个不均匀的背景，而且这个不均匀的背景会随着月经周期变化而变化。在这样的背景中，有些结节可能会被隐藏起来，因此在不同周期检查时，超声能检出的结节个数并不完全相同。（用一个比较通俗的比喻：晚上的星空，在上海、在浙江、在新疆数星星，得到的答案肯定是不同的，其原因并不是星空改变了，而是因为地理位置的改变了；超声数乳腺结节也是一个道理。）三、每个乳腺结节都需要关注吗？或者都要在超声报告上写出来吗？其实这真的没有必要，乳腺外科医生关注的或者有手术指针的结节主要1）是BI-RADS4类或5类，2）或者是体积较大的BI-RADS3类结节，因此超声检查时也主要关注的是这些结节。四、总结所有说，不要纠集您有多少个结节，多发的/体积小的/BI-RADS3类的结节对乳腺本身来说是影响不大的，您可以安心复查。然后，在评估乳腺结节BI-RADS级别时，您一定要找一个可靠的超声医生，因为超声医生给出的诊断信息会大大影响乳腺外科医生的抉择。

细心的朋友可能会发现，今年起瑞金医院乳腺超声的收费项目中又增加了一项“弹性成像”的费用，那为什么要常规做这一检查呢？一、什么是超声弹性成像？超声弹性成像从2000年后开发使用至今，已有20余年历史了，技术已非常成熟，国内外学者均已认可其在乳腺肿块方面的适用性。虽然不同厂家弹性技术存在差异，但都能较好的反应乳腺肿块的硬度；绝大多数情况下，恶性组织大多比良性组织硬，这也是弹性成像的诊断依据。二、超声弹性成像的诊断价值1、综合MEDLINE、Cochranelibrary和Embase数据库的14篇论著，共1951例患者，2060个乳腺病灶，结论显示：弹性成像联合灰阶超声可提高鉴别乳腺病灶的良恶性诊断准确性（图）。2、弹性超声可见准确下调BI-RADS4A病灶至BI-RADS3类，从而减少不必要的活检手术。三、目前超声弹性成像存在的缺陷存在操作者的依赖性（即与检查医生的经验相关），有时检查医生操作不当或者检查时加压明显会造成假阳性的结果，从而造成误判。总之，我们平时做的乳腺超声称之为常规超声，它提供的是乳腺病灶的形态学及血供信息，而弹性超声提供的是病灶的结构力学信息，两者结合能够更加准确地判断乳腺肿块的良恶性。

经常在临床工作会被问到“朱医生，我这个甲状腺癌消融好，还是手术好？”其实这时候，医生是比较难以帮您做出抉择的。但我想告诉大家以下几点，让大家对甲状腺乳头状癌有更全面的认识，能更加游刃有余地做出选择：一、消融和手术，两者疗效差不多，可根据自己的心理负担做出选择临床实践告诉我们，无论是对于术前颈部淋巴结阴性的甲状腺微小乳头状癌来说，外科手术和消融各有利弊，疗效不相上下，复发率也相仿。所以：您可以根据自己的心态做出相应地选择，心理负担不是很重的可以选择消融；如果心理负担很重，总是非常担心复发的问题，那还是优先选择手术治疗。二、关于“甲状腺乳头状癌的主要生物学行为”研究进展——“温和但任性”(a)  任意部位、任意大小、任意数目地发病(b)  常多克隆（多发性）发病，病灶可集中于一叶，也可全腺体散在分布(c)  常与良性结节伴生(d)  可伴发甲亢(e)  可侵及颈前肌、喉返神经、气管、颈总动脉、食管(f)  易向颈部淋巴结转移，可单区域也可多区域转移(g)  少见肺、骨骼远处转移(h)  罕见颈内静脉癌栓形成三、甲状腺乳头状癌诊疗理念的最新进展(a)  保留无癌甲状腺组织，保持内源性激素分泌功能，避免终生服药(b)  保留无癌转移淋巴结，同时保持其免疫功能（作为细胞免疫功能活化的场所），不削弱内生性抗癌能力——因此，避免不必要的颈部淋巴结清扫(c)  保护颈部外观美容，以免手术疤痕成为终身的“病患标志”，对患者心理产生影响，甚至影响婚姻、就业和参军等重要人生事件——因此，应避免不必要的开放性全切或单侧切除手术（备注：以上两条是我最近在今年年会上学习到的新内容，与大家分享。希望给徘徊在“消融”和“手术”间的甲状腺微小乳头状癌的您一些参考。）

临床工作中，经常碰到很多女性朋友会来我们医院做第二次的超声检查，原因主要有两点：1）自己摸到了乳腺肿块；2）外院医生建议她“立即切除乳腺肿块”，但又说不清肿块的性质。她们往往会做完乳腺超声检查后，马上问我：“朱医生，我这个乳腺肿块，能摸到，要马上开刀吗？”在此，首先我要表扬一下这样的女性朋友，至少您没有在“糊里糊涂”去开一刀。另外我想好好说说以下几点：1、“摸到乳房肿块后，立马开刀”是十几二十年前的处理原则，已经过时了！2、不要盲目手术随着超声、MRI和钼靶的诊断水平提高，绝大多数的乳腺肿块在手术前已能做比较准确判断其恶性概率；相应地，不同恶性概率的肿块，外科医生手术范围的掌握、手术方式的选择都是不同的。所以说：“请不要在医生搞不清您肿块实际情况时，盲目手术”，因为这样盲目手术很有可能伴随之后第二次的扩大切除术甚至全乳切除术。3、不是所有乳腺肿块都需手术不是所有能摸到肿块都需要手术，尤其是那些突然摸到并伴随疼痛的肿块，因为它们很可能是炎症（急性炎性首选非手术治疗，因为手术治疗创伤大，对乳腺形体的破坏较明显）。4、向您推荐上海瑞金医院的“乳腺病诊断整合门诊”如果您有类似的经历，向大家介绍一个上海瑞金医院特有的多学科联合诊断门诊——“乳腺病诊断整合门诊”，它整合了乳腺外科专家、放射科专家和超声科专家，能在术前给出非常准确诊断，相应推荐最佳的手术方式。（在这注明一下哦：该门诊是“多学科联合诊断门诊”，挂号费较高，但基本是当天或者第二天就能约到，流程非常简单，并有专门的护士安排相应地检查及会诊过程，相应地检查也能在当天或者第二天能完成，这样就能节省很多的时间和精力。） 最后，您如果有类似的问题，也可以在这个微信平台上与我联系。

经常有女性朋友在做完乳腺超声检查后，满怀期待地问：“朱医生，我的纤维腺瘤会变小吗？”诶，真的有幸运儿哦！下面给大家分享一“纤维腺瘤变小”的病例。女性，27F，产后1周，因“体检发现右乳肿块3年余，自觉内下肿块增大1周”就诊。超声检查时发现“右乳内下象限肿块最大径为3.6cm，边界清楚，体积较大，血供丰富”，给予了“BI-RADS4A，首先考虑纤维腺瘤伴妊娠改变”的诊断；随即患者停止哺乳，定期复查乳腺超声监测肿块的大小，在停止哺乳1月、2月、5月及8月时肿块逐渐缩小，大小分别为：3.4cm、3.4cm、2.1cm及1.8cm，在最后一次复查时给予了“BI-RADS3类，较8月前明显缩小，首先考虑纤维腺瘤”的诊断。下面是她多次检查时肿块的超声图像：这时一例非常典型的“纤维腺瘤变小”的病例，但在此我要强调以下几点：1）   从本质来说，乳腺纤维腺瘤的发病与体内雌激素水平和对雌激素的过度反应有关。绝大部分的纤维腺瘤在随访过程表现为缓慢增长或没有变化，少部分人会快速增大，仅有极少部分幸运儿的病灶可以变小，而变小的主要原因是“体内雌激素水平”短期明显下降（正如所举病例停止哺乳后所致体内激素水平）。也就是说，没有哺乳这一因素的话，“纤维腺瘤变小”的幸运儿是极少的。2）   如果您的乳腺纤维腺瘤近期明显增大，又有短期服用含雌激素类食物/补品/药物的病史，您可以停用后观察一下肿块的变化情况。3）   一般纤维腺瘤都会在妊娠哺乳期间或多或少地增大，若您的纤维腺瘤比较大，并准备备孕，建议在怀孕前进行干预，以免像这位母亲一样因为肿块明显增大而无法哺乳。总之，纤维腺瘤随访非常必要，只有极少部分会在随访过程中会变小，随访过程中可需要根据您的实际情况决定是否予以干预。   

很多朋友会经常会因为“来来回回跑医院、开检查单”而发愁，因为往往把检查项目开出来后当天都是做不到的，还要预约下次来医院检查的时间，现在好消息来啦！上海瑞金医院（总院）甲状腺检查可以在线开单甲状腺超声检查单及甲状腺功能验血的单子了！以下是“瑞金医院甲状腺超声及甲状腺功能检测的自助开单”操作流程：

经常有女性朋友在做乳腺超声检查时，问我：“朱医生，钼靶上说我有钙化，怎么办？”，今天我们就来聊一聊“钼靶上有钙化，应该如何进一步检查”这一问题。您需要关注的是一下几点：一、注意钙化的级别钼靶钙化也和超声上乳腺结节类似，也会有相应地结节，如果是BI-RADS2级或3级，您不需要过多的担心，正常复查就行。但是如果是BI-RADS4A/4B/4C/5的话，就需要引起注意了。二、BI-RADS4级或以上的钙化可以做一个乳腺超声的检查1）的确，钼靶的优势就在于看钙化，特别是对微钙化的评估准确性非常高；而超声也经常能看到钙化，但检出微钙化的能力及检出微钙化的数目远远低于钼靶。2）钼靶上微钙化范围较小或不伴有实质性肿块是超声BI-RADS分类漏诊和的主要原因。3）最好再做一次乳腺超声检查，即在钼靶的引导下对钙化区域进行仔细的扫查（即所谓的“第二眼超声”），这样可以大大提高恶性钙化的超声检出率，有问题的话可以在超声引导下进行定位或穿刺活检，减少不必要的“钼靶引导下钙化灶麦默通旋切活检”手术。三、超声没有看到钼靶BI-RADS4级或以上的钙化，可乳腺磁共振检查1）如果“第二眼”超声也没有看到恶性钙化的话，您可以稍微放宽心，因为“第二眼”超声的漏诊乳腺癌的钙化＜5%。2）建议进一步行乳腺磁共振检查再次明确是否有异常需要活检的区域。总之，钼靶钙化是临床上经常碰到问题，先看BI-RADS级别；当出现BI-RADS4A/4B/4C/5时，建议请高年资医生在钼靶引导下有目的地对钙化灶区域进行“第二眼”超声扫查，这样可检出大多数的乳腺恶性肿块，有必要的话再进行磁共振的检查。

昨天专家门诊时碰到了这样一位女性朋友，下面是我和她之间的对话：  我：“你好，请问是因为什么原因来看病的？”  她：“朱医生，是李主任推荐的过来的。”  我：“那里是因为什么原因来检查乳腺超声呢？自己摸到肿块了或是乳腺相关检查有问题？”  她：“哦，哦！朱医生，我钼靶拍出来有问题？”  我：“具体是什么问题知道吗？”  她：“钼靶说是钙化，4A类”  我：“是在我们医院做的钼靶吗？”  她：“不是，在XX医院做的。”  我：“那你钼靶报告带了吗？”  她：“没有。”  我：“你知道钙化的具体位置吗？左乳还是右乳？具体哪个象限？”  她：“好像是右乳吧，具体不清楚。”  我：“那你摸到肿块了吗？或者李主任专科检查的时候摸到肿块了吗？”  她：“没有。”…………从上述谈话中，我能得到的信息就只有“乳腺有可疑钙化”，但实际上，超声寻找钙化是比较困难的，最好要有一定的指向性，即知道提供到底哪个特定区域有问题，进行着重检查。很遗憾，经常非常仔细的扫查后超声也没有看到明确的钙化灶，我只能跟她说：“要不你下次把钼靶片子和钼靶报告带过来，我再帮你免费看一下吧！”上述是门诊时我们经常会碰到的情况。当然，还会碰过很多其他的，比如说钼靶上说4A的肿块，不知肿块的位置，超声又只能看到3类的肿块；磁共振上有强化的4A小结节，不知具体的位置…………其实这些都会大大影响乳腺超声检查的准确性。只能说，乳腺疾病的最终诊断是三大影像（超声、钼靶、磁共振）的综合诊断，您提供的其他影像学检查信息越全，超声检查也就越准确，所有请您来医院行乳腺超声检查时，带好钼靶或者磁共振的片子和报告。如果有之前的乳腺超声检查报告，也一并带过来，也请不要担心检查医生会被之前的超声报告误导，每个检查医生都会有自己的判断，和您之前的报告比较后才能知道：“结节有没有长大”，“结节有没有变恶性”等等。当然，如果您的钼靶或者磁共振检查是在瑞金医院做，同时来瑞金医院进行乳腺超声检查时，就不用费心带相应地报告了，因为瑞金医院的电子信息化非常强大，我们可以在电脑上直接查到您之前的报告。