徐新林医生的科普号

慢性咳嗽是指持续8周以上的咳嗽，在临床上较为常见，对患者造成很大的生理及心理影响。患者常就诊多个科室，而经久不愈。 一女性患者，30+岁，反复咳嗽4年余，偶有少量粘痰，无刺激性呛咳，无咯血，无低热、盗汗等，既往无抽烟、饮酒等不良嗜好，无熬夜、生活不规律等不良习惯。 前后在呼吸科、耳鼻喉科、消化内科等多个科室就诊，进行了肺部CT、肺功能、电子喉镜、胃镜等相关的检查，排除了肺部肿瘤、哮喘、胃食道肿瘤等疾病，临床诊断为“咽喉反流性疾病、胃炎、胃食管反流”。 多位医师多次给予胃药（PPI、胃粘膜保护剂及促胃动力药）进行抗反流治疗，但效果仍不明显。 患者是否有咽喉反流性疾病，为何抗反流药物的治疗效果不好。建议患者进行咽喉部24小时酸测定，以明确患者有无反流及反流的类型。 咽喉部24小时酸测定的结果显示，患者一天中有2/3以上的时间都在反流，但反流不是常见的胃酸反流，而是胆汁碱反流。庄佩耘主任结合检查结果分析，患者为碱反流导致的慢性咳嗽，之前的临床诊断没有错，但之前的治疗注重抑酸治疗，没有起到很好效果。此次调整了治疗方案，改为强效的胃粘膜保护剂及促胃动力药。在药物治疗1月后，患者的慢性咳嗽基本痊愈。慢性咳嗽有很多原因，其中较为常见的三种病因为哮喘、鼻腔鼻窦相关疾病及咽喉反流性疾病。其中，咽喉反流性疾病引起的慢性咳嗽最难诊断和治疗。 咽喉反流性疾病为什么会引起慢性咳嗽呢？ 咽喉反流主要通过两种机制引起咽喉反流。首先是胃内容物之间反流到咽喉，如胃酸、胃蛋白酶、胆汁等直接刺激咽喉、气道黏膜，引发咳嗽，这种原因比较常见；其次，胃内容物刺激胃食管下段的黏膜，引起迷走神经反射，导致慢性咳嗽，所以有些患者并没有咽喉反流的症状，仍考虑咽喉反流导致的慢性咳嗽。咽喉反流性疾病的治疗一定要抑酸治疗吗？ 指南推荐咽喉反流性疾病的治疗首选强效抑酸药物PPI治疗，并定义8周经验性的治疗判断有无咽喉反流。但有些患者是碱反流，抑酸药物可能不会有很好的效果。据研究显示30-40%的慢性咳嗽患者是碱反流导致的，诊断慢性咳嗽为咽喉反流导致的，需考虑患者是否有碱反流。

月经期间能做手术吗？多数手术最好不做，一些手术不得不做，一些手术最适合做普通手术在月经期间尽量避免手术。因为月经血的排出，部分患者可能会出现轻度贫血的情况，若在月经期间手术，可能会导致出血的量增多，引起或加重贫血，影响身体恢复及增加感染的发生率，不利于女性身体的恢复。此外，月经期间出血风险增加。因此，外科医生常建议患者月经期间避免手术。那么月经期间都是这样吗？急诊手术，要求尽快手术，否则会延误患者病情甚至危及生命，此时肯定不能在意是不是月经期了。此外，喉属于性器官，受血液中雌激素水平的影响，雌激素低或月经期间声带表面常出现血管扩张，部分患者在月经期间常出现声音嘶哑的症状，也叫经前嗓音综合征，喉镜下常可观察到声带血管扩张、聚集，严重者形成血管瘤，导致长期的声音嘶哑。部分老年男性患者因雄激素水平降低，也会出现声带血管扩张、甚至血管瘤。 为避免长期的经前嗓音综合征及形成血管瘤的风险，则建议此类患者在经期进行血管的手术，如KTP激光消融扩张的血管（KTP激光主要针对血管内血红蛋白进行消融微小血管以去除病变，对声带上皮损伤最小，是嗓音外科最有力的武器）。因经期声带血管扩张可能最为明显，选择经期手术，则可最大可能的消融扩张的血管。

痉挛性发声困难（spasmodic dysphonia, SD ）是喉部肌肉局部痉挛，导致发音时出现频繁中度的疾病。根据发音时喉部不同肌肉发生了痉挛分为内收型痉挛性发声困难（ADSD）、外展型痉挛性发声困难（ABSD）和混合型SD。ADSD主要为甲杓肌出现痉挛，ABSD为环杓后肌出现痉挛，混合型为两者皆有之。临床上ADSD的特点是内收过度，约占80-95%。ABSD是由于环杓后肌出现痉挛或甲杓肌收缩失败所致。混合型为内收和外展均有交替或同时发生，最为少见。痉挛性发声困难的治疗包括心理治疗、嗓音训练、喉肌肉毒素注射及手术治疗等。肉毒素注射治疗仅能维持症状改变3-6月，但临床上最为有效和常用。但将肉毒素准确的注射至痉挛的肌肉至关重要。肌电图引导下在累及的喉肌上注射肉毒素是国际上最为常用，肌电图不仅可以定位喉内肌，还可确定哪个位置痉挛电位最为强烈。部分轻症患者可通过提高升高音调来缓解发音的频繁中段。此外，心理疏导也对部分患者具有一定作用。手术治疗为破坏性手术，且效果确切，目前临床应用较少。

42岁女性患者，声嘶半年余，伴有咽部不适，早上稍明显，说话多时加重，无咳嗽，无反酸，否认过度用嗓史。外院行抗反流治疗2月，效果欠佳。嗓音总体严重程度轻度，轻度粗糙声，轻度气息声，紧张度正常，音调正常，响度轻度下降。RSI评分为8分。既往病史：1年前因乳腺癌行乳腺+卵巢切除手术。频闪喉镜：声带轻度萎缩，声带振动的开相增加，闭相减少，声带突明显。左侧声带局部血管增生。发音时双侧室带向内及喉前后方向挤压代偿。激素六项：雌二醇16.8nmol/l（偏低），泌乳素、孕酮、睾酮正常。临床诊断：老年喉 治疗：该患者后经补充维生素及嗓音功能训练后，患者嗓音质量得到明显的改善。

人的性别是由XY染色体决定的，那么人的声音是由什么决定的呢？人的声音主要是由人体内性激素水平决定的。生活中，男人和女人，老人和小孩的声音都存在很大的差异，有部分男性声音表现得女性化，女性的声音也表现得男性化，这究竟是怎么一回事呢？ 人体内性激素的变化会导致喉结构发生改变，并决定了声音性别。男性在青春期缺乏雄激素时会出现女性声音，女性在一生中出现过高的雄激素时声音变粗或为男性声音。因此，当患者声音发生变化时需考虑性激素的变化。 1.不同性别的性激素对声带的影响 在男性中，由于雄性激素的作用，甲状软骨发育形成喉结，环甲膜变宽，声带的肌肉层和粘膜层变厚，声带变长变宽，产生了成年男性的声音，通常比儿童的声音低一个八度。男性青春期雄性激素的缺乏会导致声音女性化。 在女性中，甲状腺软骨或环甲膜变化不明显，由于雌激素和黄体酮的作用，声带肌肉轻度增厚，声带轻度变长，出现成年女性的声音，通常比儿童的声音低三分之一。 2.不同年龄段的性激素变化对声带的影响随着年龄的增长，体内激素水平进一步发生变化，绝经期女性基频会出现降低，而老年男性因雄激素水平降低，基频出现轻度增高，此外，声带肌及黏膜萎缩引起的声门闭合不全会影响嗓音音质。所以这也解释了上述病例中的女性患者为什么会出现这样临床表现。 3.不同激素对声带的影响 雌激素对粘膜具有增殖作用。雌激素减少会导致声带黏膜菲薄、声带肌萎缩，声带上分泌物减少，血管扩张增强。前述患者由于雌激素减低出现了此种表现。 黄体酮只在组织中存在雌激素时才能起作用。孕酮对粘膜有抗增殖作用，加速细胞在黏膜上的脱落。黄体酮会降低会抑制毛细血管的通透性，从而将细胞外液体从毛细血管中截留出来，造成组织充血。这种情况在月经前发声困难的患者中较为明显。 雄激素会导致声带粘膜中水分的流失，声带肌细胞的萎缩，声门旁脂肪细胞的减少，因此，男性声带黏膜波与女性相比，稍显僵硬。在女性生命的任何阶段，体内出现较多的雄激素时都会发出一种男性的声音，且不可逆转。 此外，喉室及声带下方的腺体对雌激素和孕酮也具有一定的激素依赖性。雌激素导致黏液变薄，孕酮导致黏液变厚，这也是为什么部分女性出现经前发声疲劳、音调降低等症状。绝经后，声带粘膜萎缩，失去柔韧性和光泽，以及声带干燥。 雌激素主要由卵巢、大脑及脂肪细胞转化产生，在更年期由于卵巢已经停止产生雌激素，雌激素主要由脂肪细胞将雄激素去对抗剂转变而成。因此，更年期嗓音的变化随个体的不同而不同，取决于女性的激素水平和体脂，瘦的女性更容易出现老年喉及更年期的症状。肥胖男子由于脂肪细胞更多，雄激素更多的被脂肪细胞转换成了雌激素，体内雌激素含量偏高，这似乎可以解释男高音多偏胖且睾酮水平偏低。 激素水平异常引起的声嘶及咽部不适的治疗： 1.联合多种维生素治疗，如镁、矿物盐、维生素B2、B6、E等，在临床上可以改善声带的张力、振幅和水合作用。虽然其疗效尚未得到科学证实，但具有一定的临床效果。 2.激素替代疗法是一种个体化的治疗方法。根据每个病例的适应证和禁忌症，对正确治疗的最佳判断需要妇科医生或内分泌医生的评估，包括评估声音症状、骨质疏松、心血管和代谢问题。 3.嗓音训练：嗓音功能训练可以帮助许多患者患者嗓音疲劳。 4.老年喉患者常合并反流或过敏，需联合抗反流和抗过敏进行治疗。 5.若患者对嗓音质量要求较高，还可进行声带注射填充喉成形技术进行治疗。 此外，当青中年出现老年喉的体征时，需注意查性激素水平并进一步查找原因。雌激素替代治疗老年喉具有一定的风险，需要综合判断才能进行。

近日，有单侧声带麻痹患者咨询，他是否需要声音休息，避免讲话或少讲话。 我们建议单侧声带麻痹患者多讲话，但需在腹式呼吸基础上多讲话，同时讲话疲劳后及时进行喉部周围肌肉放松训练，以避免错误发声方式。这是因为：针对单侧声带麻痹所致的声音问题，主要是由于单侧声带麻痹后，出现了声门闭合不全、声带肌肉萎缩以及声带张力减弱，导致了声音沙哑，气息音明显，响度低。为了避免声带肌肉萎缩及加强声带张力，建议患者积极的讲话，以促进麻痹侧声带的活动及振动。但患者在讲话时需要注意呼吸方式及声门上结构是否过度挤压问题，因为单侧声带麻痹的患者常出现错误的发声习惯，如胸式呼吸发声，头颈部肌肉过度紧张，甚至出现麻痹性假声（健侧声带过度代偿拉伸，张力过高，出现音调过高），以代偿声门功能障碍进行发声。如患者采用错误的发声习惯，不仅没有促进声带运动功能的恢复，还导致患者发声疲劳加重，反而不想发声，使得患者减少了讲话量，间接加重了患者麻痹侧声带的萎缩，所以患者常常需要进行腹式呼吸训练及喉部肌肉放松训练，以减少错误的发声方式，在正确的发声方式下多讲话，甚至在无人的地方大声说话。

说话声音紧是很多人都有过的体验，不仅自己发声疲劳，不愿讲话，让人听起来也很不舒服。下面介绍一个持续发声紧的患者。一女性患者，32岁，说话声音紧1年，持续性的声音紧，发声疲劳，无咽部堵塞感，无咳嗽。患者性格开朗，日常交流多，声音紧及发声疲劳显著影响了她的日常生活。患者就诊多个医院及喉镜检查，给予咽喉炎及抗反流的药物治疗，效果欠佳。声音（治疗前）频闪喉镜（治疗前）患者声带无器质性病变，发声时声带前段振动发声，声带中后部闭合不全，类似耳语声发声，考虑患者发声方式不当。随采用喉部放松、腹式呼吸训练及吹吸管等嗓音训练方法进行强化嗓音训练治疗1周，然而，治疗效果欠佳。一次偶然路过患者时，听见患者唱歌的声音，听起来比较正常，结合患者正常发声紧，考虑患者可能为一种少见类型的痉挛性发声障碍，建议肉毒素注射声带进行治疗。肉毒素后第二天，患者声音就有好转，注射后第3天，声音紧的症状基本消失。声音（治疗后）患者肉毒素注射后4月左右，声音紧的症状复发，需要重新肉毒素注射。痉挛性发声障碍（spasmodicdysphonia，SD）目前仍是一种散发的、发病机制不清的神经障碍类疾病，病因不清，目前认为主要是中枢神经系统障碍导致的神经肌肉接头处乙酰胆碱异常释放引起，表现为发音时喉部一块或多块肌肉非随意的痉挛，使声带不规则的过度内收或外展。影响言语性发声活动，好发于中年女性。分为内收肌型、外展肌型和混合型SD，近年来，研究认为SD还有一种特殊类型，即慢性挤压型（Chronicconstricted）SD，该型也认为是内收型痉挛性发声困难中的严重类型。内收型SD表现为发音费力、音质紧张伴频繁的发音中断、卡顿、震颤，常于发元音时出现发声中断，症状时有时无、时短时长、时轻时重。外展型SD表现为气息声明显并伴部分声音颤抖。混合型SD兼有内收型及外展型的特点。慢性挤压型SD患者表现为持续性的发声紧，无言语中段、卡顿、震颤，前文述及的患者即属于此种类型。SD患者在不同的发声活动，如耳语声、笑声、防御性咳嗽声可能表现正常，且通过大笑后的松弛可使痉挛暂时得到缓解，声音得到改善，该患者在唱歌时声音紧的症状显著减轻。痉挛性发声障碍的治疗包括心理治疗、嗓音训练、喉肌肉毒素注射及手术治疗等。肉毒素注射治疗可以维持症状缓解3-6个月，但临床上最为有效和常用。喉肌电图引导下进行声带肉毒素注射是国际上最为多用，肌电图不仅可以定位喉内肌，还可确定肌肉痉挛明显的位置。少部分轻症患者通过提高音调来缓解发音的频繁中段，心理疏导也对少部分患者具有一定作用，手术治疗为破坏性手术，且效果部确切，临床应用较少。

环杓关节脱位常发生于全麻插管术后，患者具有严重的嗓音功能障碍，甚至饮水呛咳，不能有效咳嗽等。喉镜检查可发现单侧或双侧声带固定或运动减弱。环杓关节脱位需与声带麻痹鉴别，两种疾病症状及体征及其相似，鉴别及其困难，喉肌电图检测可有效鉴别。环杓关节脱位常见的类型有前内脱位、后外脱位，混合型脱位较少见。严重者可伴有杓状软骨骨折。脱位类型可从喉镜下的体征及喉部软骨三维重建影像进行鉴别。前内脱位侧声带平面多低于正常侧，杓状软骨前移，而后外脱位侧声带平面多高于正常侧，杓状软骨后移。 后脱位 前脱位不同脱位类型对复位手法具有较很大的影响。前内脱位者需将杓状软骨向后外复位，后外脱位者需将杓状软骨向前内复位。

喉上神经麻痹厦门大学附属中山医院耳鼻喉科徐新林年轻女性患者，声嘶1月余，说话多后较明显，咽部不适异物感半年，并伴有左侧颈部局部肿物隆起，无咳嗽，无饮水呛咳，无发热，无反酸，进食正常。嗓音总体严重程度轻度，粗糙声轻度，气息声轻度，声音中无明显紧张度，音调轻度变低，响度正常。左侧颈部可见环状软骨左侧移位，形成隆起。既往病史：9月前左侧甲状腺全切及中央区清扫术，长期服用雷替斯。1月前复查甲状腺功能及甲状腺彩超均未见明显异常，左甲状腺床未见异常。无吸烟、饮酒、胃食管反流病史。频闪喉镜：喉、前联合向右侧偏斜，双侧声带不在同一平面，声门垂直面及水平面均见轻度闭合不全。左侧室带向中线挤压，声门上前后方向的挤压明显。喉肌电图检查：左侧环甲肌可见纤颤电位，提示左侧喉上神经损伤。临床诊断：喉上神经麻痹（左侧）喉上神经（superior laryngeal nerve, SLN）外支损伤的症状和体征常仅出现细微变化，可表现为音域发生改变，声音轻度嘶哑，音调降低，常仅有声门上的挤压代偿表现等。喉肌电图（LEMG）是诊断喉上神经损伤的金标准，但检查的普及及准确性仍有待提高。因此，临床上常被漏诊。SLN外支支配的肌肉为环甲肌，该肌肉有直部和斜部组成，均起源于甲状软骨内部下缘，止于环状软骨的前部和下部。环甲肌的对称性收缩使环状软骨前部升高，导致环甲间隙变窄，环状软骨后端及杓状软骨后下运动，声带变长变薄。研究认为单侧环甲肌收缩时会出现喉旋转，表现为前联合向健侧偏移，而喉后部向患者偏。前述患者即出现这种表现。喉上神经损伤后最重要的是寻找病因，进行病因治疗。同时可根据情况进行以下治疗：①在早期可使用类固醇激素、营养神经的药物。②嗓音训练是单纯单侧SLN麻痹最常用的治疗疗法，通过变调滑音的动作，促进环甲肌功能的恢复。③症状明显且恢复效果差的患者可选择手术治疗，如环甲间隙接近术，长期随访显示，嗓音质量会改善，但随着时间的推移，音域范围有所缩小，这可能是由于缝合线张力随时间推移而降低。④此外，神经肌蒂移植技术的再神经支配也具有一定作用。总 结目前SLN麻痹缺乏诊断标准，在临床上重视度不够，容易导致误诊或漏诊，对于嗓音质量差、音域缩小、发音易疲劳及咽部异物感的患者，需要进一步评估以确定诊断与治疗方法。

导致咽喉疼痛的疾病包括急性或慢性咽喉炎、会厌炎、扁桃体炎、唾液腺疾病、食道疾病、牙齿/牙周疾病、茎突过长、颈部肌筋膜疼痛综合征、颞下颌关节功能障碍、舌骨大角综合征、甲状腺炎、环杓关节炎、肿瘤等。而慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征是一种黑匣子，困扰着患者和耳鼻喉科医生，是一种复杂的疼痛现象，主要包括茎突过长、舌骨大角综合征、甲状软骨大角综合征等。这对病人和医生来说都是一个令人沮丧的状况。它通常影响瘦女性患者，可能与以前颈部的创伤有关。由于常规检查没有发现异常，病人经常去看几位医生而得不到有效的治疗。笔者近期诊治一50岁的女性患者，患者咽喉疼痛、声嘶2月，心理与生理遭受严重影响，就诊多家医院，多次口服治疗咽喉炎的中成药，效果不好。行喉镜检查发现单侧声带松弛，杓区黏膜红，考虑环杓关节炎可能，神经损伤不能排除。行喉肌电图检查正常。我们继续追问，患者除咽喉痛外，右侧手指拇指关节处还有肿痛。遂请风湿免疫科会诊，排除了风湿疾病。该病遂考虑环杓关节炎。给予西乐葆止痛药物治疗，效果好转。患者一月后复诊，诉停用西乐葆后，咽部疼痛再发。患者疼痛位置为右侧颈前喉部附近，疼痛位置相对固定。甲状腺无肿大。我们触诊右侧扁桃体窝上极时，右侧颈前及喉部疼痛更为明显。茎突片示右侧茎突3.8cm长，左侧2.3cm长。因此，诊断为右侧茎突过长。在右侧扁桃体被膜外侧上方局部注射曲安奈德治疗，患者咽喉部疼痛明显好转，3月来疼痛未在复发。声嘶考虑为老年喉。慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征疼痛的特征是颈前外侧和咽喉部疼痛，伴有茎突、舌骨大角、甲状腺上角或甲状腺舌骨韧带上的局部压痛。局部压痛是诊断该病的关键。这种疼痛可通过出诊扁桃体上极、双手操作甲状软骨复合体引起，并可辐射至同侧耳、颞区、胸锁乳突肌、咽壁或锁骨上区。这种疼痛通常会因颈部活动、吞咽、咀嚼，有时还会说话而加重，而且不会随着时间的推移而消失。虽然造成这种疼痛的原因尚不清楚，但研究认为是骨棘摩擦引起的疼痛。包括茎突过长、甲状软骨上角与舌骨之间的摩擦，舌骨与甲状软骨之间的距离缩短，或舌骨增大的大角撞击颈椎，或甲状舌骨韧带中的骨形成异常。因此，颈前疼痛的评估应包括茎突、舌骨、甲状软骨和甲状舌骨间隙的影像学测量。甲状软骨是喉骨架中最大的软骨，由两层在中线融合形成喉突（喉结）组成。每个椎板的后缘向上突出为上角，向下突出为下角。上角是甲状软骨最薄弱的部分，通过甲状旁腺韧带与舌骨大角相连。因此，它很容易受到颈部创伤的影响。下角在环状软骨上有一个小关节，形成环状甲状关节。解剖变异甲状舌骨复合体可以解释颈前外侧疼痛和穴位压痛。茎突过长挤压咽旁肌肉。慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征可能的治疗方法包括物理治疗、曲安奈德局部注射、利多卡因注射和手术切除过长的茎突、复位舌骨和/或甲状软骨的骨棘等去除异常结构。