徐敏医生的科普号

某女，63岁，首诊日期：2020-9-11主诉：失眠6年，加重1年现病史：入睡困难，眠浅易醒，早醒难以再入睡，无抑郁焦虑。伴眼干，口干不欲饮。佐匹克隆、舒乐安定效果不好，现在均已停用。既往史：健康体格检查：神经系统未见异常体征。舌小，齿痕，裂，脉细。辅助检查：无诊断：失眠（血虚内热扰心）治法：滋阴养血，潜阳宁心处方：酸枣仁汤加味党参片10g炒酸枣仁10g茯苓15g麦冬10g干石斛10g生龙骨15g生牡蛎15g知母15g川芎8g黄柏12g当归12g桂枝10g牡丹皮15g白芍12g阿胶珠10g炙甘草10g2020-9-25入睡困难好转，10分钟能入睡，仍眠浅，早醒，午间困。口干咽干好转。舌红，小，裂，脉细。2020-10-19入睡不难，眠浅好转，午间困。2020-11-4失眠完全缓解。汤药巩固，3日1付。左眼疼痛、砂砾感，眼科就诊。 【按】失眠是指睡眠时间和/或质量不足，并影响日间社会功能的一种主观体验，主要表现为①入睡困难：入睡时间超过30分钟以上。②睡眠维持困难：入睡过程中超过5分钟的觉醒2次以上，或全夜觉醒时间超过40分钟。③早醒：睡眠觉醒时间较正常时间提前30分钟以上，甚至比平时早醒1至2小时，总的睡眠时间小于6小时。④睡眠表浅：睡眠非快速眼动期3、4期深睡眠减少，小于总睡眠时间的10%，睡眠的深度不足，睡眠质量下降，睡眠浅，多梦。⑤日间症状：次日感到头昏，精神不振，嗜睡、乏力等。上述情况一周至少有3个晚上，才能确诊为失眠。全球发病率为27%，我国则高达38.2%。目前国际失眠治疗指南推荐的药物包括：新一代非苯二氮卓类药物（如：佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦片、扎来普隆等）；褪黑素受体激动剂（如：阿戈美拉丁等）、褪黑素、食欲素受体拮抗剂（如：苏沃雷生片等）、抗抑郁剂（如：曲唑酮、米氮平等）、抗精神病药（如：喹硫平、奥氮平等）。但是西药产生的睡眠结构与正常不同，可能会增加老年人头晕、行走不稳和跌倒风险，且容易产生依赖性，抗焦虑抑郁药物作用强烈、不良反应较多。与此同时，失眠是中医的优势病种，主要有虚实两类，实者包括七情内伤、肝失条达、饮食失节、痰热上扰；虚者包括心肾不交、水火不济、劳倦过度、心脾两虚。故非单药、单方能有效治疗的。酸枣仁汤，出自医圣张仲景的《金匮要略》，由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，具有养血安神，清热除烦之功效。主治肝血不足、虚热内扰之症。酸枣仁汤配方严谨，方中重用酸枣仁为君，以其性平味酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神；茯苓健脾宁心；知母滋阴润燥，共为臣药，以助君药安神除烦之功。佐以川芎养血调肝，加以甘草调和诸药，全方共奏养血安神、清热除烦之效。本患者老年女性，阴血不足，与肝和心密切相关，影响到睡眠和情志。中医认为肝藏血，心主血，血养心，心藏神。心失所养，阴虚（血属阴）生热，虚热内扰，则心绪烦乱、整夜难眠、心悸不安。血虚之人除了失眠之外，还可因肝血不足，心情抑郁；因血虚不足以荣润头面，出现眼干、耳鸣、眩晕、脑壳空痛；阴虚生内热，虚热迫津外泄，咽干口燥、夜间盗汗。此患者舌红，苔少，有裂，脉细，为血虚的明证。酸枣仁汤虽然著名的失眠方，但失眠病因、病机复杂，单用时不免效力单薄，需根据病情个体化加味。在本例，由于口干咽燥，加石斛、麦冬、知母养阴清热；加阿胶、当归、白芍、川芎补血养肝；由于眠浅易醒，加生牡蛎、龙骨镇惊安神。 

最近很多门诊患者反映，新冠感染后经过发热、疼痛、咳嗽、鼻塞等等症状，好不容易转阴了，但怎么发现脑子不如以前好使了？总忘了东西放在哪里，有时候突然想不起来曾经熟悉的人名；有的总感觉头发懵；有的晚上睡不着、做梦，白天总困倦瞌睡。一个形象的名词“脑雾”(brainfog)，一时间冲上热搜头条。有人担心这是不是新冠后遗症？还能恢复吗？根据国际科学顶刊杂志《Cell》上一篇关于脑雾的综述，新冠患者在康复过程中，会表现出明显的疲劳感(58%)、头晕头痛(44%)、抑郁/焦虑(31%)、睡眠变化(30%)、难以集中注意力(26%)，思维和语言不流畅(19%)和记忆力减退(17%)，即使轻症感染，也在所难免[，]，脑雾平均需要98天时间才能逐渐康复[]。1.      新冠后遗症or长病程新冠肺炎世界卫生组织(WorldHealthOrgani[1]zation,WHO)将这种长期症状持续至少2个月以上的定义为长病程新冠肺炎(longCOVID)。即所谓的“后遗症”。2.      脑雾究竟是什么？有什么表现？“脑雾”并非医学术语，也不是疾病名称，而是一种类似头发“懵”、不灵光、不清醒的感觉。医学上主要涉及认知功能（注意力不集中、记忆力减退）和情绪方面（心烦、莫名其妙地担忧、闷闷不乐等）两个领域。国内近期发布了由宣武医院贾建平教授执笔的《新型冠状病毒肺炎后认知障碍诊治和管理共识》长病程新冠肺炎除肺部症状外，发病3个月后，22%出现认知障碍[]，还可伴注意力不集中、定向障碍或反应迟钝等多种认知障碍症状，脑雾约占32%，注意力障碍22%，记忆障碍28%[]，中国学者报道在新冠肺炎后长期症状记忆受损的患病率可达35%[]。《共识》同时指出新冠感染后脑功能障碍，一类仅表现为认知障碍，具有记忆、语言、定向、应用、注意力、知觉(视、听、感知)和执行功能障碍等症状[](Ⅰ级证据)，提示新冠肺炎对大脑的结构和功能产生影响。另一类为脑雾，是一种“大脑模糊状态”，是新冠肺炎后常见的神经系统症状。脑雾是一系列症状的集合，表现为认知障碍(注意力不集中、失语、健忘等)，同时可能伴有疲劳、缺乏动力和睡眠障碍等。脑雾并不一定伴有大脑的结构性损伤，部分患者可恢复正常[](Ⅰ级证据)。需要强调的是：脑雾具体症状很多是主观感受，个体差异很大，而且缺乏客观的检查指标。3.      “脑雾”的前世今生实际上“脑雾”的名词在新冠流行以前早已存在。19世纪初，最早由德国医生格奥尔格·格雷纳（GeorgGreiner）提出，他用“意识的云雾”“理性之光的雾”来描述一种带有谵妄表现的认知缺陷，从此“脑雾”指代认知迟缓的一种状态。20世纪90年代，它再次流行起来，用来描述患有慢性疲劳综合症和一些自身免疫疾病的状态。因此，脑雾并非新冠感染的特有症状，目前有几十种疾病与脑雾有关，包括脑动脉硬化、代谢综合征、过敏、更年期、注意力缺陷多动障碍、肾衰竭，以及焦虑和抑郁等心理健康问题。4.      脑雾是怎么产生的嗅觉失灵、疲劳、食欲改变、情绪改变、睡眠障碍、脑雾等等，这些都提示大脑的功能受到影响。那么，是不是病毒侵犯了我们的大脑？目前结论不一。《Cell》上发表的一篇研究认为脑雾很可能是新冠导致的持续性的免疫反应引起[2，9]，是免疫系统在病毒被消灭后，仍然持续性地高度激活的结果。他们的结论来自于小鼠，模拟了轻症感染的情况（仅上呼吸道感染），发现1周左右，新冠病毒已经被基本清除，但脑脊液中细胞因子CCL11在感染后7周之后仍然维持在较高水平，CCL11会抑制下丘脑中新神经元的生成，同时还发现了海马（与记忆相关）等其他神经系统的变化。近日，美国国立卫生研究院的研究人员在科学顶级杂志《Nature》上发表了他们的研究结果，题为：SARS-CoV-2infectionandpersistenceinthehumanbodyandbrainatautopsy。该研究对44名新冠相关死亡患者进行了尸检，显示新冠病毒可在全身组织中传播和复制，还能进入大脑，甚至能长期存在7个多月之久。但大家不要恐慌，因为该结论有局限性，这项研究的对象是未接种过新冠疫苗的老年人（中位数死亡年龄为62.5岁），并且是新冠最初流行时去世的患者，毒株类型与现在国内流行的也不同。如前所述，脑雾既非新冠感染所特有，已不能确定因果关系。那脑雾是怎么形成的呢？从中医角度看，虽然因地域和时间不同，有少许差异，但新冠病毒感染致病的核心病因是“湿”，而且是具有强传染性和致病力的“湿毒”。人体内“湿”的内环境不仅导致了病毒感染的易患性，同时也是产生各种症状的病理因素。患者舌苔或白或黄，但均厚腻。湿性粘滞，蒙蔽清窍，脑为清灵之府，为浊气蒙蔽就会产生“脑雾”。5.      脑雾如何改善？截至目前，还没有正式批准用于临床治疗的新冠肺炎认知障碍药物。因此，通过非药物治疗改善新冠肺炎认知障碍尤其重要。给免疫系统创造条件，恢复自愈力：①保证充足睡眠，避免劳累和受凉，多呼吸新鲜空气，多晒太阳；②新鲜蔬菜、保证蛋白质摄入、果仁，可以提供记忆所需的维生素、卵磷脂和能量，简单烹饪的食物；酒精和反式脂肪酸（蛋糕、酥皮、沙拉酱、油炸食品）会影响脑的灵活性；③适当运动，散步、太极拳、八段锦、骑车等有氧运动，或弹力带、小重量哑铃等肌肉力量练习，一般来讲适宜的运动心率是“170-年龄”。注意：运动应有人陪伴，身体不适、饱餐后、疲劳感明显等情况时应避免运动；运动中不要憋气，避免给心脏过大负担，运动过程如有气急、头晕、胸闷或无法耐受等即刻停止运动。养脑好习惯，让脑筋更好用：①不要过度焦虑，脑雾是可以消散的。②保持良好的情绪，做自己喜欢做的事，能促进幸福激素（血清素和多巴胺）的释放，改善大脑功能。③及时记下重要的事，好记性不如烂笔头。④专注于做好一件事，再做下一件事，有助于记忆信息有序存贮。⑤有条件的可以每天抽出10分钟正念练习、冥想训练，可以使大脑前额叶的活动增加，同时增加流向大脑的血液。⑥头部穴位按摩：神庭、四神聪等。在新冠流行之前，我也成功治疗过许多“脑雾”患者，多见于脑动脉粥样硬化、脑梗死后遗症、血管性认知障碍、失眠焦虑、高脂血症的患者。由于大脑的位置不仅高于心脏，处于人体的最高位置，同时又是需氧耗能最多的器官，无论是血液成分问题（红细胞过多、过少、高血脂、血糖、同型半胱氨酸、尿酸血症）、血管问题（脑动脉硬化、狭窄、脑静脉回流不畅）还是血流动力学问题（血压过高、过低）都会引起脑组织供血供氧不足，进而引起功能减退之“脑雾”；从中医角度又有清气不升、浊阴不降的差别。我的经验是西医诊断务必清楚、中医辨证务求精准，以升清降浊为基本治疗原则，可取得好的临床效果。雾锁神庭固堪恼，拨云见日诚可期。参考文献GroffD,SunA,SsentongoAE,etal.Short-termandlong-termratesofpostacutesequelaeofSARS-CoV-2infection:asystematicreview.JAMAnetworkopen,2021,4(10):e2128568-e2128568.KaoJ,FranklandPW.COVIDfogdemystified.Cell,2022,185(14):2391-2393.HellmuthJ,BarnettTA,AskenBM,etal.PersistentCOVID-19-associatedneurocognitivesymptomsinnon-hospitalizedpatients.Journalofneurovirology,2021,27(1):191-195.CebanF,LingS,LuiLMW,etal.Fatigueandcognitiveimpairmentinpost-COVID-19syndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.BrainBehavImmun,2022,101:93–135PremrajL,KannapadiNV,BriggsJ,etal.Midandlong-termneurologicalandneuropsychiatricmanifestationsofpost-COVID-19syndrome:ameta-analysis.JNeurolSci,2022,434:120162LongQ,LiJ,HuX,etal.Follow-upsonpersistentsymptomsandpulmonaryfunctionamongpost-acuteCOVID-19patients:asystematicreviewandmeta-analysis.FrontMed,2021,8:702635HelmsJ,KremerS,MerdjiH,etal.NeurologicfeaturesinsevereSARS-CoV-2infection.NEnglJMed,2020,382:2268–2270ShimohataT.Neuro-COVID-19.ClinExpNeuroim,2022,13:17–23Fernández-CastañedaA,LuP,GeraghtyAC,etal.MildrespiratoryCOVIDcancausemulti-lineageneuralcellandmyelindysregulation.Cell,2022,185(14):2452-2468.e16.

颈动脉斑块到底能不能缩小甚至消失？这次跟大家分享一个我门诊的病例。闫先生因为头晕1年半前来就诊，在此之前服用过多种西药，高脂血症暂时控制了，但头晕始终未能好转，而且每日为颈动脉上纹丝不动的斑块忧心忡忡。我对他的诊断为慢性脑动脉供血不足、脑动脉硬化、高脂血症，中医辩证为气虚血瘀型。通过一段时间的中药治疗后，不但解决了头晕的问题，而且斑块也缩小了（每次颈动脉彩超均在当地同一家医院同一名医师检查）。就诊过程患者：闫先生。年龄：49岁。初诊：2021年6月20日“医生，我头晕1年半了！血压控制得很好了，去年10月份还做了动脉瘤栓塞术，但是术后仍然头晕，最近20天头晕的症状全天都有。”闫先生焦急地对我说。闫先生有高血压病史10多年，一直服用降压药控制，饮酒史30余年。2020年元旦前晚去和好友打牌，打牌结束后，起身时突然感觉头晕厉害，几乎无法掌握平衡，急忙前往当地医院检查。脑部CT检查结果无明显异常，血压为170/120mmHg。医生让闫先生回家休息即可。但是，闫先生回去后血压很快控制到正常范围，但仅仅过了10多天，头晕、失衡感的症状就再次复发，遂前往医院又做了脑部MRI和CTA，检查结果显示脑部有缺血灶和交通动脉瘤，医生让手术治疗，由于害怕当时并未手术。闫先生每天下午4点左右头晕难受，运动时加剧，有失衡感，伴大汗和乏力，一两个小时后症状能自行缓解。于是决定手术治疗，2020年10月份做了动脉瘤栓塞术，但头晕症状并没有好转，反而变为持续。整天头发沉、不清亮，身体乏力沉重，困倦，频频打哈欠。在一次偶然的机会听朋友介绍说中西医结合可以治疗头晕，于是闫先生抱着试试看的心理找到我。目前服药：阿司匹林、匹伐他汀、倍他乐克。神经系统查体未见异常体征。部分辅助检查：2021年6月15日，核磁显示脑内双侧额颞叶皮层下有少许缺血灶。2021年6月16日，彩超颈部动脉显示左侧有5.1×1.5mm的强回声斑块；血生化结果显示血糖6.7mmol/L稍高，低密度脂蛋白3.16mmol/L。诊断：腔隙性脑梗死、颅内动脉瘤栓塞术后、慢性脑动脉供血不足、脑动脉硬化、高血压病、高脂血症、糖尿病前期。中医辩证：气虚血瘀。处方：生黄芪20g，法半夏12g，人参10g，白术12g，羌活10g，防风10g，陈皮10g，茯苓15g，白芍10g，柴胡8g，黄连3g，泽泻10g，葛根15g，红景天15g，益智仁15g，仙灵脾8g，仙鹤草20g，巴戟天10g，西红花0.5g，炙甘草10g同时叮嘱服药注意事项：1.服药期间，应饮食清淡，少油少盐，忌食生冷、油腻、辛辣等刺激性食物。2.不建议服用海鲜、猪肉和糯米类粘性食物。3.服药过程中忌乱用他药，忌擅自停药。4.忌与茶水同时服用，以免降低或消除药效。5.避免吸烟、饮酒。6.少数患者服药后可能会出现一过性瞑眩反应，比如头晕可能一过性加重，这是服药后的正常反应，出现的话不要慌，及时联系医生。二诊：2021年7月18日症状概述：回去吃了一周的中药头晕的症状就明显好转30%。服药第10天时出现瞑眩反应，37.8℃，持续了1天，之后精神反而好了很多。现在的情况是头晕已不持续，主要是感觉头沉发闷，仍感觉记忆力减退。目前已戒酒两日。舌色较前红润，舌苔薄白，已经不腻，脉转沉细。效不更方。三诊：2022年11月11日症状概述：目前头晕和走路不平衡感的症状十去其七，已经很轻微，精神力气均与正常人没有太大差别，每天下午5～8点仍有头沉的感觉，心里有点烦躁，晚8点以后基本上没有症状了。原方加肉苁蓉补肾益脑。四诊：2021年1月17日症状概述：目前已停药一周，头晕、头沉的症状已经很少出现了，无走路不平衡感，但是每周只有1～2天出现头沉、肩颈僵硬、上午困倦的现象，偶尔心情烦躁。已戒酒6个月。2021年12月30日，彩超颈部动脉显示左侧有6×1.7mm的强回声斑块。低密度脂蛋白2.53mmol/L 五诊：2022年3月6日每周有1～2天的时间有头晕沉的感觉，非常轻微，仍有乏力、打哈欠的现象。调整用药，并叮嘱他回去后用红豆带热敷后颈部和整个后背部，然后拔罐，每日1次，持续一周。六诊：2022年4月27日“主任，目前自我感觉恢复了八九成了，已经连续十多天没有头晕了，白天也不困了，身体也不乏力了，偶尔有轻微的头沉、烦燥感，总体感觉和正常人差别不大了。4月23日我去做生化全套和颈部超声，结果，超声因为计算机故障打印不出来，大夫让我拍了照片，结论是“颈动脉内-中膜增厚”。原来左颈动脉的斑块是6×1.7，现在缩小至1.0，大夫说不能称其为斑块了。我听了很高兴，也没再要求对方换台机器做一遍。”嘱其补做颈部动脉彩超显示为3.9×1.1mm的回声；低密度脂蛋白2.16mmol/L。目前闫先生的情况已经很好了，叮嘱他吃完就可以停中药，继续口服西药了。按：闫先生的头晕不是真性眩晕，而是头昏，有不平衡感，感觉眼前浑浊不清，眼部发胀。血压不稳定。大便不成形，小便正常。舌色暗，舌苔薄腻，脉芤。分析：头晕、困倦乏力、频繁哈欠、记忆力减退、虚烦均为脑供血不足的症状，同时也是气虚的症状，主要是脾肾气虚；脾气虚是关键，造成清气不能上承濡养清窍的同时，运化水谷精微的能力也下降，所以闫先生虽然吃的不多，但血脂和血糖都偏高，动脉也较早地发生了斑块等硬化的表现，长期脑血管末梢即微循环供血不够形成了MRI上看到的缺血病灶。舌色暗为血瘀，反应了微循环障碍，脉芤是指轻按有力而重按空虚的状态，在气血严重不足的情况下卫气奋起鼓舞，也是机体代偿能力的体现，痰随气升，可表现为头晕加重的同时血压不稳、压差大。综合上述的症状、体征、化验和影像学检查结果分析，发病机制的整个链条已经十分清晰，综合判断为气虚血瘀，浊阴蒙神，清气不升。治疗原则为益气活血、化浊升清。中医的观点，血脂亦属于痰浊，此患者中药治疗前服用匹伐他汀的情况下，低密度脂蛋白3.16mmol/L，加用益气化浊的中药治疗后，降到了2.16mmol/L。我的观点是，脑血管病是多因素的结果，治疗必须高度个体化，防治措施也必须全面。西医诊断必须明确，按照西医的诊疗指南的基础上，疗效不佳的再配合中医药。另外，习惯上除了制定用药方案之外，对患者的饮食、起居、甚至运动均要做详细的了解和建议。很多人不相信中药可以消除斑块，虽然中药治疗的目的不是消除斑块，只要辩证准确，斑块也就跟着消除了。我的恩师国家级名老中医史载祥教授、高利教授都有成功心脑血管动脉粥样硬化斑块缩小或消除的案例，从这些成功病例所用的方子虽然不完全相同，但共同的经验第一是遵循益气、活血、升清降浊的法则，第二是疗程都在10个月以上，需要医生的耐心和患者的良好依从性。

眩晕就是类似于我们平时所说的头晕目眩。当在工作及驾驶车辆途中突然发生眩晕，会给患者的人身安全造成很大的威胁。眩晕的病因较多也较为复杂，常见的有内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变、前庭神经颅内段和前庭神经核及其纤维联系病变、小脑、大脑等病变、心血管疾病、血液病、中毒性疾病都可以引起眩晕；除此之外，眼源因素，精神神经因素也可以引起眩晕。 患者基本信息 贾某，女，49岁。 初诊时间：2020.12.29 主诉：反复头晕5年 现病史：5年前半夜突然发病，天旋地转，伴恶心呕吐。5年来每2-3个月发作一次，每次持续1-2个月才能完全缓解。无耳鸣。易焦虑、心烦易怒，经常肩颈僵硬、胸闷气短。二便正常。面红，舌红，苔白腻。 既往史：否高血压、糖尿病史。 辅助检查：头颅MRI平扫显示左侧额叶少许缺血灶，颈动脉超声未见斑块和狭窄。 诊断：眩晕（前庭周围性可能性大） 中医辩证：肝火上炎，痰瘀互结 治法：平肝熄风、活血化瘀 处方：天麻12g，钩藤15g，栀子10g，黄芩10g，盐杜仲15g，川牛膝15g， 桑寄生10g，益母草20g，首乌藤15g，石决明20g，茯苓15g，柴胡30g，黄连6g，姜半夏12g，当归10g，白芍15g，蔓荆子15g，甘草10g，铁皮石斛6g，葛根15g，珍珠母15g。30付，水煎服。 复诊时间： 2021.2.2头晕好转80％，心烦好转，面不红了，苔白腻渐化。 2021.3.6头晕好转90%，用药巩固防止病情反复。 讨论：这位女性患者反复眩晕5年，既往无脑血管病危险因素，脑部核磁未见明显缺血迹象，颈动脉超声大致正常，不支持脑动脉供血不足所致。要从中医辨证上寻找好发因素：头晕时伴有恶心，胸闷不舒，苔腻，为有痰湿；头晕时发时止，伴耳鸣，心烦易怒，面红、舌红，为肝风化火；辩证为痰瘀互阻。 体质原因：患者脾肾不足，运化失司，多食少动，导致痰湿渐盛，阻碍气机运行，而形成血瘀。而肝风内动为诱因，患者脾气不好，容易心烦、发脾气，使肝气上来把痰从其生成的中焦带到头部清窍，从而引发头晕、耳鸣、恶心呕吐。此患者49岁，接近更年期，此年龄的女性肝肾不足，导致相火易升（肝风化火）。 在治疗时应该以“平肝熄风、化痰、活血祛瘀”的药物为主，选天麻钩藤饮加味，本方为肝肾不足，肝阳偏亢，肝风上扰所。方中天麻和钩藤共为君药，平肝息风止眩；石决明、川牛膝共为臣药，清热明目，活血利水，引血下行；益母草活血利水；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，以治其本；夜交藤、朱茯神宁心安神，为佐药。全方以平肝息风治标为主，兼以补益肝肾，清热安神，标本兼顾，甚为合拍，故取效甚捷。

脑供血不足在中老年人群发病率较高，的临床表现多种多样，取决于受累的血管（如脑小血管，颈部大动脉）和缺血的速度。临床上分为急性和慢性，急性脑梗死是老年人常见病，临床已被重视；而慢性脑供血不足，却很少引起人们的注意，其主要症状是反复出现头晕、头昏、头痛症状，常伴有心烦、耳鸣、烦躁、易怒、失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中、健忘等。 有研究认为脑供血不足，如果不及时治疗很可能引起脑梗死，甚至痴呆。 患者基本信息 姓名：张某，女，59岁 初诊时间：2020.11.28 主诉：头晕2年、耳鸣7个月 现病史：2020年4月突发耳鸣，双耳哗哗声，持续性，不影响睡眠。伴有头晕，无视物旋转或晃动，并听力下降。倍他司汀效果不佳。刻下，口臭多痰。舌边齿痕，多裂纹，白涎。脉细弦。 既往史：高血压病、糖尿病、高脂血症 辅助检查：颈动脉超声提示多发斑块。 诊断：慢性脑动脉供血不足，动脉粥样硬化，高血压病，糖尿病，高脂血症。 中医辨证：血虚肝旺痰阻 治法：清肝泻火、化痰祛湿 处方： 钩藤15g，全蝎2g，僵蚕15g，升麻6g，柴胡20g，蒺藜12g，牛膝15g，白芍12g，荷叶20g，苍术15g，石菖蒲15g，赭石60g，姜半夏12g， 黄连6g，黄芩9g，当归 12g，茯苓15g，蔓荆子15g，甘草12g，红景天15g， 三七粉3g 30付，水煎服。 复诊时间： 2020.12.29头晕好转70％，耳鸣好转50％，血压稳定，已停西药倍他司汀。肝风渐平，加强益气养血熄风。 2021.02.27头晕已经消失，耳鸣好转90％。 对慢性脑动脉供血不足应早期识别并加以精准干预，是提高生活质量和改善预后的关键。

脑干梗死是由于椎-基底动脉及其分支导致动脉狭窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓部位缺血坏死，进而出现功能障碍。由于脑干部位神经核团较为集中，又是心跳和呼吸中枢所在部位，因此脑干梗死是脑梗死中最严重的一种。由于致残率高，治疗周期也很长，往往经过长期持续性的治疗后还会遗留顽固的后遗症，严重影响患者和家属的生活质量。 患者基本信息 姓名：高某，男，59岁 初诊时间：2020.9.7 主诉：突发头晕、左侧肢体无力3个月 现病史： 6月20日突发头晕、言语不清、左侧肢体动作不稳，当地医院诊断为脑梗死。刻下由于后颈部疼痛无力、头晕基本卧床，后颈部倚靠高枕支撑。伴怕热，心烦，痰多，大便干结。 既往史：高血压病，血糖偏高，高脂血症 体格检查：眼震（－），左侧头部汗少，左侧瞳孔小，四肢肌力5级，左侧面部、右侧偏身针刺觉减退，romberg征（－），指鼻准。 辅助检查：头MRI延髓背外侧梗死。 诊断：脑梗死恢复期，高血压病，高脂血症 治法：先后应用益气活血、清热涤痰、补肾益脑法。 复诊时间： 2020.10.07 2020.11.03 2020.12.01 2021.01.09 2021.02.06 2021.03.13 2021.04.10 复诊，头晕完全缓解，言语清晰，行走稳定自如，生活自理，心情愉悦。 此患者发病时头晕、吞咽困难、饮水呛咳、走路不稳的症状很严重。 首诊时，虽在西药规范治疗已经3个月，但恢复不佳。中医辨证上有痰热互结、上扰清窍，下有肝血肾精不足。故首先给予清热涤痰治疗；脑梗死患者均存在血瘀证，但虚实夹杂，活血化瘀治疗需仔细辨证，制定相应方案，此患者气虚和肝肾不足的症状，故必须益气活血；用中药促进脑功能恢复，必须补肾益脑。这位患者在2021年9月7日首诊至今一直在积极配合用药治疗，分型分期的精准治疗效果极佳，处于稳固期。

张先生，50岁，首诊日期：2019年12月13日主诉：间断头痛1年现病史：双侧太阳穴跳痛，持续半小时，发作无规律。大便溏，小便热色深黄。既往史：长期失眠，入睡困难。无高血压病，糖尿病史。吸烟，1包/日。体格检查：神经系统未见异常。舌暗，苔黄厚腻。脉弦滑。辅助检查：头MRI双侧额叶、顶叶皮层下点状缺血。诊断：血管性头痛（风痰上扰）治法：疏风清热，化痰止痛处方：健脑2号，10ml，每日3次口服当归10g，川芎8g，黄芩12g，白芷6g防风10g，菊花15g，蔓荆子10g，苍术10g独活10g，胆南星6g，泽泻10g，贯叶金丝桃3g柴胡8g，细辛3g，羌活10g，莲子心10g荷叶10g，甘草10g。14付，水煎服。2019-12-27头痛显著改善，十去其七，频率减少，程度减少。便溏减轻，脉沉细，苔唯根部仍黄厚腻。按：老年男性，除了长期失眠以外，既往并无病史，唯头痛已1年。双侧太阳穴搏动性疼痛，脑部皮层下点状缺血，诊断为脑动脉硬化相关的血管性头痛。疼痛剧烈当属实证，小便热、色深黄，大便溏，舌苔黄厚腻，脉滑为痰热之象，长期失眠亦与热扰心神有关，看来病根存在已久。发作性头痛，持续时间不长，时作时止，发作无规律为肝风上扰。法当疏风清热，化痰止痛。故选加以化裁，方中：川芎祛风止痛，当归养血活血，黄岑清热泻火；细辛、羌活、白芷、独活、苍术、防风疏风止痛；菊花、蔓荆子疏风散热，清利头目；荷叶利湿升阳；胆南星、泽泻加强祛痰化湿；冠叶金丝桃舒肝解郁；甘草调和诸药。良好的睡眠对缓解头痛也很重要，给予对症处理。 此患者年轻时无头痛病史，老年出现的血管性头痛，第一，应重视排查脑动脉硬化的危险因素（代谢综合症、不良生活方式等），嘱戒烟；第二，与肝阴肾精逐渐不足，继而相火上炎有关，故头痛虽已缓解，后期应补益肝血、填补肾精，以防反复发作。

在我每日的门诊中，“头晕”几乎是最常见的主诉。据统计，人群中头晕患病率约为8%，60岁以上的老人眩晕患病率高达约45%。来诊的患者中男女老少都不少，往往都是辗转多家医院、历经数月甚至数年不愈的难治型，但每个人的头晕原因、具体表现、治疗方法又各不相同。医师要根据患者描述的头晕特点协助做出诊断、选择下一步检查、决定治疗方法。因此，头晕患者来就诊时有必要提供下面这些基本信息：①头晕的性质：旋转、摇摆、翻滚、倾倒的感觉（属真性眩晕）；还是头重脚轻、漂浮感、不稳感、昏沉、头部紧箍感、头脑不清亮感（假性眩晕）；甚至遇到过仔细询问后发现与体位性低血压或贫血相关的“头晕”，表现为由坐位站起或卧位坐起时眼前发黑、短暂意识丧失；眼科屈光不正，表现为视物模糊／成双；与深感觉障碍相关的“头晕”表现为踩棉花感。②头晕伴发的症状：恶心、吐、便意频频往往是头晕最常伴发的植物神经反应性症状；伴有耳鸣、耳闷堵感、耳道流脓、听力减退，则提示耳科疾病；伴有面部和肢体麻木、无力、言语不清、吞咽困难、视物成双等，则提示脑干部位的病变；与情绪变化相关的头晕，伴有失眠、心悸、多汗、忧虑、担心、情绪低落、记忆力减退、注意力不集中、甚至丧失工作能力，往往提示伴发神经症。③头晕是否急性发生或反复发作：头晕是突然发生的，持续时间短（数分钟—数天）、反复发作，往往提示前庭周围性病变，如梅尼埃病／美尼尔、前庭神经元炎、耳石症；突发的眩晕伴肢体麻木、无力、言语不清、吞咽困难、视物成双提示急性脑梗死／出血（后循环）；若头晕起病较慢、逐渐加重、持续时间长（数天—数月），提示前庭中枢性病变，如慢性后循环缺血、多发性硬化、脑干肿瘤等。 以上均为非常重要的细节，如果因为头晕就诊，医生一定会仔细询问，请大家关注。

刘先生，72岁，初诊日期：2020年6月19日主诉：头晕2年。昏沉，头不清亮，无视物旋转或视物晃动感。间断头痛，双侧太阳穴胀痛和后颈部僵硬疼痛，伴双手哆嗦。口粘，恶心，食欲减退，便秘，大便7-10天1行。既往史：有高血压史（坚持服药），高脂血症（间断服用他汀类药物），有糖尿病史（皮下注射胰岛素治疗），血糖控制不佳。吸烟饮酒史。2015双手麻木查出脑梗，无心脏病。体格检查：血压130/90mmHg，心率62次/分。左侧半身针刺觉减退，四肢肌力5级。舌苔白厚腻，脉细滑。辅助检查：头CT多发脑梗、脑萎缩，因下肢有金属，不能做MRI。CTA（2016年）多发脑血管狭窄，右侧椎动脉纤细，右侧大脑前动脉未显影。TCD和颈动脉超声（2020-6-19）双侧颈动脉多发斑块，右侧椎动脉（小脑后下动脉分支以远）闭塞，左侧大脑中动脉轻度狭窄，右侧大脑后动脉狭窄。诊断：后循环缺血，多发脑动脉狭窄闭塞，脑动脉粥样硬化，多发脑梗死（陈旧），高血压病，高脂血症，糖尿病辨证：痰湿蒙神处方：痰火方+健胃醒脾方+红景天10g，14付，水煎服。利舒康胶囊2粒，3/日口服。2020-7-3复诊：头痛和颈部疼痛消失，仍头晕同前。2020-7-20头晕缓解，偶有阵发头痛（双太阳穴），口粘好转，头清凉。胃口改善，大便由7天变为3天1次。舌苔厚腻渐化，脉细。痰火方+红景天口12g+健胃醒脾方，利舒康胶囊2粒，3/日口服。【按】此患者具备脑血管病的多重危险因素：长期吸烟饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症。主要症状是“头晕”，非真性眩晕（无视物旋转或视物晃动感），左侧肢体感觉减退，5年前就因肢体麻木，头CT显示多发脑梗，结合脑血管超声结果，头晕为后循环缺血，具体讲，与右侧椎动脉闭塞，右侧大脑后动脉狭窄直接相关，因此诊断明确——多发性脑梗死后遗症期。此时患者的西药方案也没有问题，包括控制基础病的药（降压、降脂、降糖药）+二级预防药物（阿司匹林和他汀），但为什么头晕2年未能缓解呢？因为如前所述的西药并没有直接改善脑部微循环供血的效果，这就提出中西医结合治疗的必要性。头晕是脑部慢性缺氧，而氧气是由血液运载的，因此归根结底需要改善缺氧部位的微循环。西药也有扩张血管的药物，但我在的临床中发现效果不好（与盗血有关），而且容易有减低心率和血压的副作用，因此决定用中药。什么办法最快呢？答案是汤药。“汤者荡也”，中药的剂型不同，作用力的强弱也不完全相同，汤药的特点是吸收快，迅速发挥疗效，能荡涤病邪，适用于大病和急症。用中药必须用中医理论进行辨证：患者头晕沉感，头不清亮，口粘，恶心，食欲减退，舌苔厚腻，脉滑，为有痰湿之明证，但大便不粘反而干燥便秘，说明痰湿集聚日久已经化热；同时脉细，说明气虚清阳不升。辨证为痰湿化热，上蒙清窍。治法为清热祛痰、升阳开窍。痰火方和健胃醒脾方是宣武医院神经内科名老中西医高利教授所创，治疗脑血管病的协定处方，顾名思义是健脾利湿化痰清热，正合病机。再加红景天改善脑组织供氧，取得了满意的效果。辅以中成药利舒康，也含有红景天，用于脾肾不足，精血亏虚所致头晕目眩。患者头晕头痛缓解的同时，头清凉、口粘好转、食欲改善，大便由7天变为3天1次，舌苔厚腻渐化，说明脾虚痰湿的状态也随之得以有效改善，中医药治病对人体的调整是全面的。类似的病例还有很多，脑血管多发狭窄闭塞的患者只要治疗得当，脑血管的代偿能力得以充分发挥，脑组织的供血供氧也可以保证，患者也可以避免长期忍受脑供血不足的痛苦（如头晕、头痛、记忆力减退等）。另外，我在检查过程中发现患者左侧的针刺觉减退，在此之前他自身对此并未觉察，说明患者对自己的身体症状不敏感，考虑与个性和长期饮酒造成的脑萎缩均有关系。

患者，女，71岁，2023年3月4日首诊头晕3年。3年前渐感头晕，无视物旋转，为行走不稳感，双腿沉重，但无踩棉花感。头晕于闭目时加重，情绪激动时加重。伴心烦易怒、耳鸣、记忆力减退。口干，夜尿3次，经常小便失禁。血压120-130/80-90mmHg.当地医院诊断脑动脉硬化，供血不足，给药胞磷胆碱、艾迪苯醌、长春西汀、匹伐他汀、美利曲辛2年余乏效。既往：无高血压、糖尿病、高脂血症和心脏病。无素食偏食。辅助检查：脑MRI轻度脑白质变性，MRA脑动脉远端分支稀少走行僵直。舌多细小纵行裂纹。诊断：脑动脉硬化，脑小血管病，辩证：肝肾不足，脑髓失养建议：MRS检查，测量立卧位血压，查血叶酸、维生素B12，颈部脊髓MRI处方：熟地黄15g，山茱萸15g，肉苁蓉30g，巴戟天10g，石斛6g，麦冬10g，五味子10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓15g，红景天20g，大枣20g，肉桂9g，龟甲15g，牛膝15g，益智仁12g2023年4月2日复诊情绪稳定为再有心烦易怒，头晕好转，尤其是闭目时无明显头晕感，腿沉重感好转。不再口干，尿失控明显减少，夜尿仍3次，记忆力未觉改善。舌暗，苔薄白，舌中纵裂纹减轻。微调巩固。处方：熟地黄20g，山茱萸15g，肉苁蓉30g，巴戟天10g，石斛6g，麦冬10g，五味子10g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，红景天20g，大枣20g，肉桂9g，龟甲15g，牛膝15g，益智仁12g，枸杞子15g，菟丝子15g按：患者为老年女性，头晕3年，非真性眩晕，行走不稳，但迁延不愈，伴记忆力减退，无三高和心脏病等脑血管病危险因素，脑部供血大动脉通畅，但脑白质变性，脑动脉远端分支稀少，诊断慢性脑动脉供血不足，不除外脑小血管病。脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease，CSVD），指累及脑小动脉、分支小动脉、毛细血管和小静脉，临床表现为情绪异常、步态异常、排尿异常、血管性认知障碍等的一组临床综合征。其临床症状隐匿且病程进展缓慢，患者常常因为上述症状就诊时，经脑CT或MRI检查发现多发腔隙性脑梗死，故又被称为“小卒中”。CSVD的诊断主要依赖于影像学，其影像学表现主要有腔隙梗死、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等。CSVD的危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、家族史等。此患者的鉴别诊断包括深感觉性共济失调（例如老年人常见的亚急性联合变性，进一步查血叶酸、维生素B12，颈部脊髓MRI有助于排除此诊断）、体位性低血压，根据病史和查体不难排除。下一步MRS检查有助于发现脑小血管病相关的微出血。西医对于CSVD的治疗非常欠缺，没有能够治疗CSVD的特效药物。主要通过积极控制高血压、糖尿病来阻止进展和复发。中西医结合诊断和治疗脑小血管病有优势。此患者肝血肾精亏虚在下，故夜尿频多、小便失禁；肝风内生上扰清窍，故头晕随情绪波动。舌上多纵行细裂为阴虚之证。具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰功效的地黄饮子，甚合病机。主治下元虚衰，痰浊上泛之喑痱证。“喑”是指舌强不能言语，“痱”是指足废不能行走。方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药。石菖蒲与远志、茯苓合用，是开窍化痰，交通心肾的常用组合，是为佐药。姜、枣和中调药，功兼佐使。笔者观察脑小血管病存在阴虚不能充盈血络（末梢之小血管）造成缺血，同时虚热熏灼迫血妄行离经为微出血，肝肾不足，髓海亏虚故脑萎缩、记忆力减退。故以滋肾养肝、养血通络为治疗脑小血管病之原则，实践有效。有待扩大样本、长期随访加以总结。