王科科医生的科普号

胃食管反流病（ＧＥＲＤ）是临床常见病，患病率在不同国家或地区差异较大。全球人群的研究结果显示，每周至少发作１次ＧＥＲＤ症状的患病率为１３％ ，西方国家发病率较高，亚太地区有上升趋势 。我国人群的流行病学调查显示，每周至少发作１次烧心症状的患病率为１．９％ ～ ７．０％ 。ＧＥＲＤ的危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、ＮＳＡＩＤ、社会因素、心身疾病和遗传因素等。 接下来是关于GERD症状的共识解读 共识意见１： 烧心和反流是ＧＥＲＤ的典型症状 （推荐级别：Ａ ＋ ，９２．３％；Ａ，７．７％。证据等级：高 质量）。 烧心指胸骨后烧灼感。反流定义为胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。烧心和反流是ＧＥＲＤ 最常见的典型症状。一项纳入２３２０例患者的队列研究中，ＧＥＲＤ患者症状依次为烧心，反流，胸痛或上腹痛，恶心或呕吐，消化不良，咽喉不适，以及咳嗽［９］ 。一项纳入１０３１例患者的研究结果提示，烧心和反流是ＧＥＲＤ最常见的症状，分别占所有症状的８２．４％和５８． ８％. 共识意见２：胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹 胀、嗳气等为ＧＥＲＤ 的不典型症状（推荐级别： Ａ ＋ ，４８．３％；Ａ，３７．９％。证据等级：中等质量）。 ＧＥＲＤ临床表现多种多样，部分患者仅表现为非典型症状或食管外症状。常见的不典型症状包括胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等。一项随机对照试验纳入１３９２例ＧＥＲＤ患者，症状表现为烧心、反流、腹胀、 早饱、腹痛、恶心和呕吐［１２］ 。另一项纳入１０３１例的研究结果提示，ＧＥＲＤ患者除典型的烧心和反流症状外，还可出现腹胀、嗳气、吞咽困难等症状［１０］。国内一项纳入１８６例患者的队列研究发现，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约１／３ 存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治疗有效。 共识意见３：胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行ＧＥＲＤ 评估（推荐级别：Ａ ＋ ，７９． ３％；Ａ， １７． ２％。证据等级：中等质量）。 胸痛为反流的不典型症状。２００６ 年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现并不伴典型的烧心和反流症状。 因此在进行胃食管反流的评估包括食管反流监测和ＰＰＩ试验前需先排除心脏因素。我国香港地区的人群调 查发现胸痛的患病率为２０．６％ ，其中约５１％为非心源性胸痛。一项纳入了２４８４９ 例受试者的ｍｅｔａ 分析提示，非心源性胸痛的患病率约为１３％。 人群调查则显示非心源性胸痛的患病率为１９％ ～ ２３％ ，不同性别患病率比较差异无统计学意义。在非心源性胸痛患病人群中，５０％ ～ ６０％为 ＧＥＲＤ，１５％ ～ １８％为食管动力障碍。 关于诊断共识怎么说的呢？ 共识意见４：根据典型的烧心和反流症状可拟诊ＧＥＲＤ，相关反流问卷可作为ＧＥＲＤ诊断的辅助工具（推荐级别：Ａ ＋ ，５７． １％；Ａ，４２． ９％。证据等 级：中等质量）。 ＧＥＲＤ的主要症状为烧心和反流，烧心患者中约５０％存在反流，而在食管反流监测阳性的患者中具有烧心和反流症状的患者＞６０％ ，根据典型的烧心和反流症状可拟诊ＧＥＲＤ。关于烧心和反流在ＧＥＲＤ 中诊断价值的研究提示烧心症状预测病理性反流的 灵敏度为３８％ ，特异度为８９％，ＧＥＲＤ的诊断问卷作为简便、快捷的方法，在门诊中广泛使用。有研究以内镜检查发现食管炎和食管反流监测提示病理性食管反流作为阳性诊断标准，在３０８例有上消化道症状的患者中发现反流性疾病问卷量表（诊 断ＧＥＲＤ的灵敏度为６２％ ，特异度为６７％ 。 下图是反流问卷。 共识意见５：ＰＰＩ 试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法（推荐级 别：Ａ ＋ ，７５． ０％；Ａ，２１． ４％。证据等级：高质量）。 在疑诊ＧＥＲＤ时，ＰＰＩ常被用于临床诊断性治疗ＧＥＲＤ，但该方法并非ＧＥＲＤ的确诊方法。既往西方国家的研究提示，ＲＥ 和非糜烂性反流病 ，患者中ＰＰＩ试验性治疗的症状缓解率分别约６９％和４９％ ，我国的研究提示在内镜下显示为糜烂性食管炎或食管反流 监测呈阳性的内镜阴性反流病患者中，ＰＰＩ 治疗的有效率约为７０％ ，新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂）治疗ＲＥ患者的研究显示，治疗后４周的黏膜愈合率达９０％左右［３０］ ，而治疗后７ｄ症状缓解率达６０％左右。 共识还有对内镜检查，食管反流监测和食管高分辨率测压等检查手段的意见。

胃食管反流病（ＧＥＲＤ）是临床常见病，我国人群的流行病学调查显示，每周至少发作１ 次烧心症状的患病率为１.９％-７.０％ 。ＧＥＲＤ的危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、ＮＳＡＩＤ、社会因素、心身疾病和遗传因素等。 胃内容物反流可引起多器官不适或并发症，GERD临床表现复杂多样，具体如下 那么目前有什么治疗手段 1、改善生活习惯，包括减肥、戒烟、抬高床头等 ＧＥＲＤ与不良生活方式密切相关。一项体重指数（ＢＭＩ）与 ＧＥＲＤ 症状发生关系的研究显示，ＢＭＩ 增加与 ＧＥＲＤ症状发生风险呈正相关，且ＢＭＩ与ＧＥＲＤ症 状严重程度呈正相关，大规模人群队列调查 发现，减肥可明显减少ＧＥＲＤ患者症状，系统综述显示，戒烟能减少正常体重患者的反流症状。研究发现戒烟对ＧＥＲＤ治疗有益，患者 戒烟后症状和每日反流次数明显改善。另有 系统综述显示睡眠时抬高床头可明显缩短食管酸暴露时间，有效控制反流症状。国内多中心研究发 现，ＰＰＩ治疗同时纠正不良饮食生活方式，症状缓解率（９４.１％ ）明显高于未纠正不良生活方式的单纯药物治疗者（８５．９％ ） 2、药物治疗 质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是治疗GERD的首选药物， 单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为4~8周，维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎（洛杉矶分级为A和B级）患者可采用按需治疗，PPI或P-CAB为首选药物。 抗酸剂 可快速缓解反流症状，不主张长期使用，短期使用可改善反流、烧心症状。 促动力药 推荐单独使用，联合抑酸药物可能有效缓解症状。 3、内镜治疗和抗反流手术

核心提示: 反流性食管炎主要是因为患者胃内容物反流导致食管黏膜受到严重损害，会产生强烈的反胃现象与灼烧感；食道癌则是一种食管上皮的恶性病变，情况严重的会危及生命，给患者带来的身体损伤更加严重。两者都与患者的饮食习惯有关，大家要了解区分这两种疾病的方法。 　　反流性食管炎与食道癌都是食道的疾病，且两者的症状都比较明显，但其实是两种完全不同的疾病。大家要对其有所了解，并且及时预防。那么接下来就给大家科普一下，区分反流性食管炎与食道癌的方法有哪些？ 　　1，反流性食管炎主要是因为胃内容物反流到食管，使食管粘膜发生炎症，它的最主要检查手段是内镜检查，具体的临床表现包括吞咽困难、食管黏膜损害并且出血、上腹有灼烧感，并逐渐向全身扩散，并且会有反胃现象，包括酸性和胆汁的胃溶物反流到口腔，给患者带来很大的身体损伤。 　　2、反流性食管炎患者可以根据专业医生的建议，通过口服一些消炎药、抑制胃酸分泌的药物促进胃排空，并且患病期间要保持健康的饮食习惯，保持饮食清淡，避免吃一些辛辣刺激性食物。如果病情比较严重的话，还需要到医院进行专业的手术治疗。 　　3、食道癌是指食管腺上皮或者鳞状上皮异常增生所形成的恶性病变，患者厌食和发生困难胸骨后会感到疼痛，并且牵扯到气管、肺脏等造成呼吸困难，情况严重的还会对肝脏、大脑等造成较大的损害，患病原因可能是受化学因素和生物性因素的影响，且与患者的遗传史饮食习惯有关系。 　　4、食道癌的首选治疗方法是手术治疗，也可采用化疗、放射、中医中药等相结合的综合治疗，如果早期进行诊断和积极治疗的话，大部分是可以治愈的，情况比较严重的，只能通过综合治疗来增加生存率。平常要保证患者有足够的热量摄入，根据患者的消化能力保持一个平衡营养的饮食结构。 　　因此反流性食管炎与食道癌的区别是非常大的，因为两者都与食道有关，这就要求大家平时一定要讲究食物的进食方法、烹饪方法以及蛋白质等营养物质的摄入，还要进行定期的身体检查，以免身体有一些隐性症状，早发现早治疗。

胃食管反流病（GERD）是一种多因素疾病，病理生理机制复杂，是一种严重影响人们身体健康和生活质量的慢性疾病，近年来在我国的患病率呈逐年上升趋势。在蒙特利尔分类中，食管综合征可进一步细分为症状性综合征（典型反流综合征、反流性胸痛综合征）和食管损伤综合征（反流性食管炎、反流性狭窄、巴特雷食管和食管腺癌。其中，反流性食管炎（RE）可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，相比于非糜烂性反流病（NERD），被认为是一种更严重的反流病表现，在GERD人群中的发病率约为20%~30%。 随着年龄的增长，RE的严重程度和巴雷特（Barrett）食管的患病率增加。联想到不久前，菲律宾总统杜特尔特被曝患有食管癌，从中我们不难发现，其患病原因实际上与慢性食管酸暴露密切相关。长期食管酸暴露可导致食管的解剖和结构改变，从良性病变（消化道狭窄：源于RE愈合所产生的胶原沉积和纤维化）到食管癌前病变（Barrett食管炎）再到食管腺癌。由于我国人口基数庞大，早期即针对RE进行有效的治疗及管理具有现实的必要性。 01、患者需求不断展现，PPI抑酸不足逐渐显露 经过几十年众多医学前辈们的辛勤努力， GERD的内外科治疗水平均已取得长足发展。在这一历程中，新技术、新药品发挥了不可替代的作用。其中，抑酸治疗可谓是GERD治疗中“浓墨重彩”的一笔，尤其成为RE治疗中的重要措施。 质子泵抑制剂（PPI）因具有较强的抑酸作用，成为治疗RE的首选药物，相较于最早的抑酸药物H2受体拮抗剂（H2RA），PPI的抑酸效果显著提高。但是传统PPI仍存在局限性： ①PPI为前体药物且酸性条件下不稳定，需餐前半小时服用；②半衰期短，无法持久抑酸，需3~5天才能达到稳定抑酸效果，不能解决夜间酸分泌的问题；③只能与活化的H+/K+-ATP酶结合；④RE黏膜愈合率不达标；⑤停药后复发率较高；⑥由于其代谢受到CYP2C19基因多态性的影响，导致治疗药效个体差异大。 02、抑酸疗效评价的指标——胃内pH及pH持续时间 反流相关症状严重影响RE患者的健康和生活质量，因此，国内外指南一致推荐：促进黏膜愈合，尽早缓解症状是RE患者的首要治疗目标[8]。 多项研究已经证实，24h胃内pH 4 HTR（PH＞4持续时间所占比例）是RE黏膜愈合率良好的预测因素，且与RE患者初始治疗夜间症状控制情况显著相关。胃内pH 4 HTR越高，RE患者黏膜愈合和夜间症状控制情况越好。 根据数据模型推算，24h胃内pH 4 HTR≥90%，4周后24h pH 4 HTR≥75%，8周后，愈合率预计达100%[11]。然而，多项研究表明，不同PPI QD多次给药后，24h胃内pH4 HTR均未能达到75%，仍有未被满足的需求。 03、倾听需求，打破局限 1.患者希望尽快达到黏膜愈合，实现食管黏膜完全愈合. 能否强效持久抑酸，从而达到黏膜愈合的治疗目标，是RE患者十分关注的问题，特别是对于洛杉矶分级（LA）C级或D级、症状比较重的患者。RE黏膜损伤若长期不愈合，可发展成食管癌的癌前病变，Barrett食管（图1）。众所周知，Barrett食管被认为是食管腺癌的主要癌前病变，大部分的食管腺癌发生在Barrett食管的基础上。“上医治未病”，我国人口基数庞大，如果可以有效治疗RE，那么对于早期遏制食管腺癌的发生将具有重要的意义。 伏诺拉生作为目前国内唯一获批上市的P-CAB，在治疗RE患者时，首剂全效，24h强效持久抑酸pH 4 HTR高达95%；加速黏膜愈合，缩短RE治疗疗程至4周；第1天即可显著改善患者症状，持续控制夜间症状，且具有显著的药物经济学优势。随着药物可及性的不断扩大，期待更多中国RE患者能用上更好的抑酸药物。

胃食管反流病（GERD）是多因素导致的酸性胃内容物反流至食管引起组织损伤和症状。幽门螺杆菌（H.pylyri）在GERD致病中的作用存在争议。一些研究发现H.pylyri感染与GERD呈负相关，认为H.pylyri是GERD的保护因素之一；相反，另外一些研究认为H.pylyri感染与糜烂性食管炎的发生和严重程度存在相关性。 1.胃食管反流病与幽门螺杆菌 流行病学研究显示，较低的H.pylyri感染率与反流性疾病的高患病率有关，尽管尚未证实二者之间存在因果关系。 2015年10月，世界胃肠病学组织（WGO）发布了GERD指南指出：尽管大多数流行病学研究显示在H.pylyri感染患病率与GERD的出现和严重程度之间存在负相关，但这并不能证明两者存在因果关系。在某些国家H.pylyri感染患病率下降与改善的社会经济条件有关。个人卫生和环境卫生水平的改善降低了H.pylyri传播的可能性。 随着经济条件的改善肥胖患病率，久坐职业病，以及膳食习惯改变，所有这些可能会促进胃食管反流。因此，尽管H.pylyri与GERD患病和严重程度之间呈负相关，这可能反映了这两种疾病独立的、不同因素或因子的不同效果，而非H.pylyri和GERD之间的存在因果关系。应用pH监测的生理学研究显示异常食管酸暴露，不受是否H.pylyri感染的影响。在大多数患者中，H.pylyri状态对GERD 症状严重程度，症状复发性，或者治疗效果没有影响。 2016亚太GERD管理共识（更新版）亦指出：H.pylyri感染率的下降不太可能是GERD患病率增加的主要原因。 2015年WGO发布的GERD指南指出，在很多H.pylyri高患病率国家中，消化性溃疡和癌症持续高于GERD，造成很大的发病率和病死率。在这种情况下，上胃肠道症状诊断和管理的方法必须结合H.pylyri风险评估，同时要意识到区分GERD、消化性溃疡疾病和功能性症状之间重叠的难题在经验性抗反流治疗前要考虑检测－治疗策略，相比进行食管胃十二指肠镜（EGD）检查检测H.pylyri和相关疾病有相对优势。 2.pylyri根除治疗与GERD 一些研究显示，根除H.pylyri可能增加部分患者GERD的风险。对于根除H.pylyri是否会导致GERD产生和恶化，仍存在争议。 2016亚太GERD管理共识（更新版）指出：H.pylyri根除治疗后发生GERD的生物机制依赖于胃炎的分布（高酸或低酸）和GERD倾向人群（食管裂孔疝、食管胃连接的能力和食管酸清除）。 MaastrichtＶ共识中指出，一些研究显示根除H.pylyri后导致酸分泌增加，这被认为是对本已存在下段食管括约肌松弛患者GERD的不利因素。然而，在大多数人群中，根除H.pylyri与泌酸量的改变没有确切的临床联系，也不能将此作为是否根除 H.pylyri的依据。因此，GERD的存在不应妨碍有根除适应证患者 H.pylyri的根除治疗。 3.GERD患者PPI治疗与H.pylyri感染 H.pylyri胃炎可导致腺体萎缩和肠上皮化生，胃体黏膜萎缩年发病率在H.pylyri阳性和阴性患者中分别为4.7％和0.7％，主要发生在老年中重度胃炎患者中，因此，长期抑酸与H.pylyri胃炎的严重程度增加相关。MaastrichtＶ共识中提到，在开始应用PPI治疗反流时，一些H.pylyri阳性患者可能会出现突发的、短暂的上腹痛，但这同样也不应该影响治疗决策，这一现象尚需进一步的研究去证实与探究。 综上所述，H.pylyri感染流行病学下降在GERD中的作用存在争议。H.pylyri流行病学的下降与生活条件的改善、居住过拥挤的减少和公共卫生条件的改善有关；另外，H.pylyri相关疾病治疗中H.pylyri的根除导致了H.pylyri感染的地区性下降。 而GERD的发生与多种因素有关，如食管裂孔疝、食管胃连接的能力和食管酸清除能力以及肥胖、吸烟、高脂饮食、久坐职业病等。在GERD存在H.pylyri感染的患者，在长期应用PPI之前应该给予根除 H.pylyri治疗，以减少和预防胃体胃炎及胃癌的发生。 GERD是临床常见的由多种因素引起的上消化道动力障碍性疾病，其发病机制主要包括胃食管连接处抗反流屏障（主要是食管下括约肌）功能异常、食管清除功能异常、食管上皮防御功能减弱以及胃内压力升高和胃排空障碍等[1]。近年来大多数文献报道Hp在GERD中的感染率明显低于对照组，同时，随着Hp感染率的降低，食管的损伤加重；另有研究显示，在原来不伴有反流性食管炎的消化性溃疡患者中，经根除Hp后，糜烂性食管炎的发生率有所增加。上述结果均提示Hp感染可能对GERD的发生、发展具有保护作用。 　　Hp影响胃食管反流病的机制可能与如下几方面相关：①影响食管下端括约肌功能，近年来国内外研究报道胃窦部Hp感染可以导致血清胃泌素浓度升高，间接导致食管下端括约肌压力升高，促使胃食管抗反流屏障功能得以改善[2]；②影响胃酸分泌，胃体部Hp感染造成胃壁细胞损伤，甚至引起或加重萎缩性胃炎而诱发酸分泌减少，Hp被根除后壁细胞又可重新恢复功能，使胃内pH值降低；Hp产生的尿素酶分解尿素产生氨，氨中和胃酸，提高胃内pH值，减少胃蛋白酶原的激活，使反流物对食管的损伤减轻；Hp含有的脂多糖及其产生的具有抑制壁细胞质子泵活性的脂肪酸，可抑制H+/K+ATP酶的表达，从而降低胃酸的分泌；③幽门螺杆菌可能通过减少以胃体部炎症为主的患者胃反流潜力而使敏感人群避免胃食管反流病及其并发症的发生[3]。 　　近年来，在质子泵抑制剂的广泛应用过程中，人们发现Hp感染可以提高质子泵抑制剂的抑酸效果，其可能的机制为：抑酸治疗导致Hp在胃内的再分布，Hp向胃体和胃底迁移，伴随胃窦部炎症的好转和胃体部炎症的加重，酸分泌减少；Hp产生的氨影响胃内pH值，增强质子泵抑制剂对壁细胞H+/K+ATP酶的抑制作用[4]。但Hp阳性的GERD患者长期应用质子泵抑制剂可能导致萎缩性胃炎的发生；进行的随机对照研究中，应用奥美拉唑40mg每天1次，对反流性食管炎进行为期12个月的治疗，并对Hp阳性的患者给予根除或安慰剂共1周，结果Hp持续阳性的患者，胃体部的活动性炎症进展、胃窦部的活动性炎症好转，而根除成功的患者，胃体部及胃窦部的慢性活动性炎症均好转，提示根除Hp可以阻止强抑酸药物相关性胃体炎的进展。综上所述，临床实践中对GERD患者是否进行Hp根除治疗需从整体的观点出发、联系患者的实际情况而选择；对于GERD患者合并有中重度胃炎、消化性溃疡、食管粘膜相关淋巴组织淋巴瘤者，Hp的根除十分必要；而单纯GERD患者可不根除Hp，待短期使用质子泵抑制剂控制症状满意之后，可考虑换用其它抑酸剂维持治疗，应以不要长期使用为宜。