从事手外科二十年,做过的甲沟炎手术也有几百例了,我还记得做过的第一例甲沟炎手术患者是个韩国留学生。 甲沟炎是个小病,但往往反复发作,经久不愈。现在放暑假,门诊看了不少孩子的甲沟炎。今天有时间坐下来总结一下自己的认识和经验。 甲沟是指(趾)甲侧方和肉接触的部位。甲沟炎就是这个部位感染。典型症状是红、肿、疼痛,有脓性渗出,长时间不好的会在局部形成增生的炎性肉芽肿。 手指甲沟炎多发生在啃手的小孩子上,一般换药室引流就行。大人多是剪“倒刺“不当感染引起,或者是有糖尿病等基础疾病,严重的需要局麻切开引流才能好。 足趾甲沟炎基本都发生在大脚趾,拇趾上。常见于青春期的男孩子,平时不注意脚的卫生,穿鞋不合适、捂脚,修剪趾甲不当是诱因。经久不愈的一定伴有嵌甲,嵌甲即趾甲侧方往甲沟肉里面长,一旦甲沟感染,在肉里的趾甲就是”异物”,造成感染不容易好,所以甲沟炎和嵌甲往往需要同时处理。 一种严重的趾甲畸形是卷曲甲,不同于简单的嵌甲,治疗比较复杂。 足趾甲沟炎保守治疗,老办法是强力碘或酒精湿敷,用纱布将脚趾包上,75%酒精将纱布浇透湿敷病变,酒精挥发算一次,一天4到6次。这种办法只适用于感染轻的。 另一个保守治疗的办法是塞棉花。方法是将棉花捻成细条塞入甲沟和甲尖端下面,一是起引流的作用,二是起到让新生趾甲翘起来不再往肉里长的作用。这种方法会有帮助,不用做手术。但开始挺疼,而且不是几天就能好,需要坚持一段时间,有可能几个月。 保守治疗无效,或者坚持不了的,可以手术。是个门诊局麻手术,简单讲就是将病变的甲沟连同嵌进肉里的趾甲一起切掉,重新缝合,留置引流条。由于是在感染区域做手术,术后换药很重要,特别是前几天,要注意少走路,多抬高患肢。如果一切顺利,两周拆线,基本就正常了。但严重感染,特别是甲下有积脓,需要术中拔甲甚至一期拔甲,感染控制之后再二期手术。 甲沟炎、嵌甲的预防更重要,所有人都知道不得病最好。预防一是要注意脚部卫生,尤其是青春期男孩子,穿透气鞋,勤洗脚、换袜子。二是修剪趾甲要正确,别剪的太短,至少要和前面的肉平齐;别将两个角剪成弧形,这样两边会往肉里长。 谢谢!
上篇介绍住院流程的文章(疫情期间先天畸形患儿在我科住院手术的大致流程)是在疫情期间,那时办理住院比较繁琐。三年疫情终于过去,我的畸形手术也越来越多,我想也应该更新一下住院手术的大致流程。原有的那篇也不想删了,当做时代记忆吧。目的是让家长了解如何办理住院、住院后要做什么、什么时候出院、出院后什么时候复查,恢复要多长时间。希望家长一是能合理安排自己的时间,二是也能更好的配合医生,不至于住院后一头雾水,瞎跑滥问,不得要领。住院之前的准备之前提前和我联系好,预约时间及床位。入院当天带好身份证或户口本,以及医保卡。如果是外地医保,需提前咨询当地医院医保政策,如果医保要求转诊,办好转诊手续,转诊到吉林大学中日联谊医院。一般费用在1.5~2.5万左右(医保报销前的住院整体费用,包括检查、麻醉、手术等),具体根据手术复杂程度和住院时间而定。注意:孩子不要感冒、发烧、咳嗽、拉肚子,如果有这些症状,需要彻底好了,才能住院麻醉手术。另外住院前4周尽量不要接种疫苗。第一天:办理住院,写病历、检查拿着手足外科门诊医生或者我给开具的住院单,总院(仙台大街126号)是到八号楼一楼住院服务中心或者七号楼一楼办理住院手续、缴纳押金、医保审批;南湖院区(南湖新村东街1028号)是在主楼的二楼。办理后即可带着孩子到七号楼16楼手足外科;南湖院区是在五楼外科B区,到护理站护士会安排床位。稍后就会有经治医生看孩子、查体写病历签字、开术前常规检查。检查包括心电图(总院区在八号楼3楼电诊科)、胸片(八号楼2楼,记得先登记)、双手X线片(八号楼2楼,和胸片一起登记。如果是拇指,拍片时告诉医生一定是拇指标准正、斜位片,不是手的正、斜位片)。南湖院区比较方便,都在住院那个楼。心电图当时出结果,拿着给管床医生。拍的片子不用取,医生电脑上即可看到。孩子小,有时哭闹不配合,检查比较费劲,希望家长理解,耐心和做检查的医生沟通(人心都是肉长的)。实在不行,和医生商量在孩子睡着时抱来检查,或者儿科门诊挂号缴费后灌肠镇静后再来检查。第二天:检查结果回报、提手术、签字、手术准备第二天十点前医生会在电脑上提手术,通知手术室和麻醉科安排明天手术。小孩子(3岁以下)手术前一天下午一点要到儿科采血和留置静脉针,以备手术用。由于孩子小,所以院里把孩子抽血和留针任务交给了专业的儿科护士,以减少孩子痛苦,请积极配合和理解。如果是大孩子,3岁以上,都在手外科完成。医生会开百多邦和优力抒绷带,手术时带进手术室用。这天我会找时间和家长一起坐下来,汇总全部检查结果,商量手术事宜,最终敲定方案,签手术知情同意书等。晚上护士会告诉家长孩子术前4~6小时禁食水安排和其它注意事项(主要是保护好套管针)。第三天:手术日没有特殊情况,入院第三天是手术。早上会有麻醉医生访视、签字,七点半手术室就接手术了(麻醉医师还会根据孩子的情况评估决定是否能够实施麻醉)。孩子手术都是当天科里手术的第一台,一般我也只安排一台孩子的手术。中日总院手术室在七号楼3楼,南湖院区在五楼。手术期间,家长在等待室休息,别远走。术后孩子全麻清醒后由麻醉医生和经治医生陪同,返回我科监护室,护士会在仪器辅助下严密监护、吸氧,也会告诉什么时候孩子可以喝水进食。一般监护6个小时,如果孩子一切正常,就回普通病房了。我在全天手术结束后,也会看看孩子,和家长说说术中的情况。第四天:观察和复查一般早上会医生查房。今天会观察孩子表现,如果术后24小时没有异常,拔掉术前留置的套管针。如果术中打了钢针,今天会复查X线片,如果特别需要,也会换药。如果是3岁以下的小孩子,没有特殊情况,明天就出院了。如果手术复杂、麻醉手术时间长,也可能需多观察几天。如果是大孩子,需要隔日换药的,也要多观察几天,换两、三次药再出院。一切视具体情况,医生会在术后交待。办理出院出院前一天医生会告知,出院当天上午护士通知后办理出院结账手续。如果赶在节假日,当天不能结账,需等到上班再到住院处带身份证和住院费收据结账。复印病历是在出院10个工作日后,可通过护理站给的一个微信公众号办理病历邮寄等业务。以上是大致流程,最短要住院4天,一般要5~7天,这已经是我能安排和做到的最简洁的了,尽量减少家长折腾、患儿痛苦。当然住院期间特殊情况也有,医生和家长互相理解和配合吧,一切是为了孩子早日康复。医生会告知出院后注意事项(多指并指患儿术后注意事项):弹力绷带包扎的小孩子(3岁以下)一般每周门诊换药复查(带着优力抒和百多邦),换4次药,前后要一个月;大孩子是要隔日换药,需要拆线的,2~3周拆线。如果手术打了钢针,一般4周时门诊复查拍片拔钢针。期间要注意保护敷料包扎,千万别沾水弄湿等等。复杂的畸形后续需要佩戴支具、抗瘢痕(自粘绷带在并趾术后使用的方法和注意事项(压瘢痕)自粘绷带在多拇术后使用的方法和注意事项(压瘢痕)自粘绷带在并指术后使用的指导和注意事项(视频))、康复锻炼(多指(多拇)整复术后关节康复练习的方法(视频)),差不多要2~3个月完全恢复正常生活。
除了肉赘样的多拇,多拇切除并不是简单的切除一个了事。在切除的同时还有重建的过程,可能包括关节韧带的重建、截骨纠偏、肌肉止点重建等等,术后多需要克氏针钢针固定一段时间。一般在拔掉钢针,去除固定后,开始正常活动。孩子不像成人,固定之后容易造成关节僵硬,活动不开,但是为了获得更好的效果,也需要复健,即功能练习,这一过程需要在家长辅助下进行。 在视频中做了演示,家长需注意以下几个方面: 1. 康复是在拔了克氏针1-2周左右,各个切口愈合之后进行,有的情况时间再长点再康复也可以。如果观察到孩子关节活动差,需辅助康复;如果孩子愿意用手,关节活动很好就不用进行康复了。 2. 在被动帮助康复前,泡泡温水,使手热了之后,相当于热身运动。 3. 先拉伸关节,再上下活动,先活动大关节,再活动小关节,由近端到远端,幅度逐渐增大,每天次数逐渐增加,最后8次、10次左右即可,不用太多。 4. 刚开始孩子可能疼,一点点来很重要。 5. 千万不要侧搬、左右搬关节,会损伤重建的韧带,造成关节不稳定或者偏斜,正常拇指关节也没有多少侧方活动度。 6. 不要指望一天或几天就活动开,循序渐进来,初期活动后手指会肿胀,这时休息几天消肿再活动,一般康复要2、3个月左右。 7. 对于复杂的多拇,复杂的重建手术,关节,特别是远端的关节,活动往往不能恢复到像好手那样正常灵活,希望理解。 谢谢大家!有问题及时和我沟通。
最近两年,做先天畸形患儿很多,家长除了关心手术的方式、方法、并发症等外,联系住院手术后,关心的问题就是如何办理住院、入院后的安排,特别是目前疫情期间的流程。回想去年自己陪妹妹在上海手术的经历,其实患者包括家属知道住院后的流程和安排很重要,一是能合理安排自己的时间,二是也能更好的配合医生,不至于住院后一头雾水,瞎跑滥问,不得要领。因此抽时间在这,给家长介绍一下在我这手术的大致流程,为方便大家理解,我按天说。门诊开手续、查核酸。挂手外科号,到门诊,开住院卡片,签新冠期间住院同意书(主要内容是说明有无发热、咳嗽症状,有无疫区经历,告知住院期间注意事项等等)。同时携带或者在我院进行新冠核酸检测,孩子和陪护家长(最多两位家长)都要检测,费用一个人60块钱左右,咽拭子,很快就结束了。然后带好收据,可以回家或者住下等待结果。第一天:办理住院,写病历、检查。前一天白天采的核酸,第二天一早或者当天下午结果就可以出来。拿到结果,带着昨天开的住院单、同意书,到八号楼一楼住院服务中心或者七号楼一楼办理住院手续、缴纳押金。办理后即可带着孩子到七号楼16楼手外科,到护理站护士会安排床位,通知医生。如果在十点之前办理完住院(翌日的手术需手术室麻醉科十点以前安排),手术比较简单的话一般第二天即可安排手术。但如果超过了十点或者手术复杂一些,术前准备时间要长点,或者下面的检查哪项需要复查或者没做上,那得第三天手术了。一般住院后上午会有经治医生看孩子、查体写病历签字、开术前常规检查。检查包括心电图(八号楼3楼电诊科)、胸片(八号楼2楼,记得先登记)、双手X线片(八号楼2楼,和胸片一起登记。如果是拇指,拍片时告诉医生一定是拇指正斜位片,不是手的正斜位片)。心电图当时出结果,拿着给管床医生。片子不用取,医生电脑上即可看到。孩子小,有时哭闹不配合,检查比较费劲,希望家长理解,耐心和做检查的医生沟通(人心都是肉长的)。实在不行,商量在孩子睡着时抱来检查,或者儿科门诊挂号缴费后灌肠镇静后再来检查。第二天:检查结果回报、提手术、签字、手术准备。第二天医生会在电脑上提手术,通知手术室和麻醉科安排明天手术。手术前一天要到儿科采血和留置静脉针,以备手术用。由于孩子小,所以院里把孩子抽血和留针交给了专业的儿科护士,以减少孩子痛苦,请积极配合和理解。医生会开百多邦和优力抒绷带,手术时带进手术室用。一般我会找时间和家长一起坐下来,商量手术,最终敲定方案,签手术知情同意书等。晚上护士会告诉家长孩子术前4-6小时禁食水安排和其它注意事项。第三天:手术。没有特殊情况,入院第三天是手术。早上会有麻醉医生访视、签字,七点半手术室就接手术了(麻醉医师还会根据孩子的情况评估决定是否能够实施麻醉)。孩子手术都是当天科里手术的第一台,一般也只在一天安排一台孩子的手术。手术室在七号楼3楼。手术期间,家长在等待室休息。术后孩子全麻清醒后返回我科监护室,护士会严密监护,也会告诉什么时候孩子可以喝水进食。一般监护6个小时,孩子一切正常,就回普通病房了。我在全天手术结束后,也会看看孩子,和家长说说术中的情况。第四天:观察和复查。一般早上会医生查房。今天会观察孩子表现,如果术后24小时没有异常,拔掉术前留置的套管针。如果术中打了钢针,今天会复查X线片,如果特别需要,也会换药。没有特殊情况,明天就出院了。如果手术复杂、麻醉手术时间长,也可能需多观察几天,视具体情况,医生会在术后交待。第五天:办理出院。上午护士通知后办理出院结账手续,如果赶在节假日,当天不能结账,需等到上班再来一楼住院处结账。经治医生会告知出院后注意事项,一般是1周后门诊换药复查,期间要注意保护敷料包扎,千万别沾水弄湿等等,家长也可以加我微信联系复查事宜。以上是大致流程,实际住院4天左右,前后要5天左右,这已经是我能安排和做到的最简洁的了,尽量减少家长折腾、患儿痛苦。当然住院期间特殊情况也有,医生和家长互相理解和配合吧,一切是为了孩子早日康复。
各位家长,我们采用局部外用抗菌素、敷料包扎紧密塑形的方法,术后可以减少换药次数(除特殊情况外,一周换一次药,甚至术后两、三周才第一次换药,而成人手术都要隔天就换药)。还有,在麻醉状态下可以保证包扎的可靠性和手术效果(孩子清醒状态下换药不配合,包扎费劲不容易到位)。因此这种方法可最大程度减少孩子换药痛苦,减轻家长负担,保证手术效果,但是也需要注意以下方面,防止不能及时发现处理感染(虽然几率很低,但后果严重),所以恳请各位家长认真阅读下面注意事项:注意包扎不能沾水弄湿,如果发现湿了需马上到医院换药。平时注意闻闻手的敷料有没有难闻的味道,包括臭味、酸味等恶心难闻的味道,鼻子放上去闻一闻,和孩子小脚丫的味道对比一下,如果有,也需及时到医院换药。注意保护包扎敷料,有的孩子比较淘,手活动比较多,包扎会慢慢松动。如果发现敷料错位,一般是像手套一样要掉下来了,把五个手指都包上了,或者刀口或钢针露出来了,也需要换药。观察孩子有没有哭闹不安,不让碰手的情况(偶尔挫到疼一会正常),如果有,也需来院复查。如果来院方便,常规一周来一次换药,到吉林大学中日联谊医院总院(自由大路)一楼手外科门诊换药室,挂五块钱手外科门诊换药号或者微信联系我约换药的地点。如果过来长春实在不方便,手术比较简单那种,在保证一切正常的情况下,可以两周或者三周第一次来换药。一个月之内换药时,手指会有点肿胀、血痂和皮屑,是正常现象。缝线是可吸收的美容线,一般四周之后吸收,缝线慢慢就掉了,不用特意拆线。手术打了钢针的孩子,四周一定要联系我复查,看看是不是能拔针了。拔针过程和换药差不多,不用担心孩子痛苦。同时我会根据具体手术情况告诉康复和之后的注意事项。初期瘢痕会比较明显,软化消退过程要三到六个月,甚至一年,期间可以用芭克、仙卡等去瘢痕的药(总院整形美容科开)。除了特殊瘢痕体质的孩子,随着孩子长大,瘢痕一般都不明显。如果感觉孩子瘢痕比较重,可以去当地烧伤医院问问,定做弹力加压指套,弹力加压是控制瘢痕有效的方法。也可以参考我其它的科普文章,使用自粘绷带压瘢痕。让我们共同努力,相互理解,还孩子健康的手。
有的家长(据统计发病率是千分之三以下)会发现孩子(多在一岁半到三岁的时候)拇指最上面的关节屈曲(指间关节屈曲),不能自己伸直,有的家长能帮着能掰直,有的掰都掰不直。一般是偶然发现,也有的是在孩子小外伤后注意到的。孩子有这种情况,可能是得了先天性拇指狭窄性腱鞘炎,也叫扳机拇,需要到医院手外科专科检查、确诊。当医生检查确诊后,家长往往有这样的疑问:只听说成人累的得腱鞘炎,孩子怎么也得这病?以前也没发现孩子手指伸不直啊,怎么就是先天的呢?家长您的质疑完全是有道理的。首先,虽然目前教科书上都将此病归为先天畸形,但病因不明,也就是说不一定是先天的,所以请父母不要有压力;同时研究发现几乎没有孩子出生时就有症状,所以也不要自责没早发现。另外虽然叫“腱鞘炎”,也不是细菌感染的炎症。一般的解释是肌腱(俗称“筋”)和其活动的通道发育不同步,肌腱胶原退变、纤维化导致增粗,以至于不能通过相对狭窄的通道(腱鞘),肌腱卡住了造成的。除了指间关节弯曲不能伸直外,仔细检查会在拇指根部皮下摸到硬结(学名叫Notta结节),这就是增粗的肌腱所在的部位,也就是肌腱卡住的部位。不同于成人腱鞘炎,小儿腱鞘炎不疼。那确诊了腱鞘炎,该怎么办?第一,这病不是急病,治疗起来不难,完全可以治愈,请家长放心。第二,可以观察半年到一年,有的是可以自愈的;也可以被动伸直后夹板固定在伸直的位置一段时间看看能不能好。观察的同时也可以发现另一侧是不是也有腱鞘炎,因为大约三分之一是双侧不同时间起病。第三,有的患儿不能自愈,是需要手术治疗的,不能无限度观察。因为长时间的手指屈曲,随着孩子生长,会造成关节挛缩,甚至下面的关节(掌指关节)代偿性过伸,出现了这些情况,手术恢复起来就很慢了,甚至效果也差了。手术一般是在全麻静脉麻醉加局麻下进行。需要在拇指掌指关节横纹上做个小的横切口,切开狭窄的腱鞘,让肌腱能顺利通过,就缝合切口。手术可以说立杆见影,当时手指即可以伸直。由于一根手指上有几个腱鞘,切开单一腱鞘不会有影响。手术时间大约十分钟左右,很快的。虽然有损伤拇指神经的风险,但在专科医生的正规治疗下极少发生。可吸收线缝合,不用拆线,瘢痕也不明显,甚至都不用换药。也不限制活动,平时注意不要沾水弄湿敷料,三周拆开包扎即可。
山西太原中国医师协会手外科医师年会
有孩子家长反馈,白色的保赫曼弹力绷带更好。我拿来两种比较,确实是这样,上面更白色保赫曼的更柔软,更透气,自粘性也好;而棕色的3M绷带纹路比较粗,在缠绕使用过程中,容易磨孩子皮肤。所以建议孩子家长准备白色的保赫曼弹性绷带,作为术后固定支具和压瘢痕用。
一、长腿石膏托或支具固定4周(术后0~28天)长腿支具固定在屈膝10°~15°、踝关节跖屈30°的姿势,严格固定,不能随意拆除。在此期间可以在床上活动,如做抬大腿、侧方抬腿等活动,主要是为了防止肌肉萎缩。同时为预防下肢静脉血栓,口服利伐沙班,每日一片。切口隔日换药,一般术后2~3周拆线,拆线后可以不再包扎伤口,如有结痂让其自然脱落。二、短腿石膏或支具固定2周(术后4周~6周)术后4周将长腿石膏锯断,一般是在腓骨头下3cm处,保留远段踝关节跖屈30°固定,可自由活动膝关节。此期活动增多,患者一般拄拐下地活动,但一定要小心,避免摔倒。三、跟腱靴+足跟垫8周(术后7周~14周)去除石膏或支具,穿跟腱靴,足跟和鞋底之间垫由13层薄板组成的足跟垫(每层厚度0.3cm),正常行走,但要特别注意防止摔倒和突然蹬地。每2~4天撤一层薄板鞋垫,8周内撤完。每天可做坐位双足提踵练习。四、跟腱靴保护5周(术后3个半月~5个月)仍在跟腱靴保护下走路,开始练习踝关节屈伸被动活动,可行站位双足同时提踵练习,逐步过渡到单足提踵。此期间仍要小心。五、正常活动(术后5个月~6个月)穿自己的鞋,正常活动,术后6个月后方可跑跳和重体力活动。
我们的手指手腕,尤其是50岁以上的人群,在这样高频、固定姿势的使用下,容易造成腱鞘炎。腱鞘炎,又称鼠标手、扳机指,是我们手外科最常见的病。对于腕部的腱鞘炎,我们有个特定的检查,叫屈腕尺偏试验,就是将大拇指放在手心握拳,上下活动手腕,如果这时在手腕诱发一个明显的疼痛,一般就可以诊断为腱鞘炎。腱鞘炎最主要的症状就是疼,疼痛的部位可以在拇指根部、也可以在其它四个手指的手掌根部,也可以在手腕的外侧。其次的症状就是因为疼,不敢活动手指,或者活动的时候有咔哒、咔哒弹响声。腱鞘炎预防和保守治疗的方法是统一的。第一,避免手指手腕长时间固定在一个姿势工作。使用电脑鼠标时应在手腕下垫软垫,不要悬空。另外不要沉迷于手机游戏,尤其避免长时间频繁使用大拇指。第二、如果不得已需要长时间工作、抱孩子,我们建议定时休息5-10分钟,做手指手腕放松活动。对于腕部腱鞘炎,平时佩戴一个护腕可以缓解疼痛。第三,注意手部保暖,避免手沾凉水,尽量用热水洗手、洗脸、洗碗。用热毛巾或暖宝热敷疼痛的部位也可以缓解症状。如果一直不能让手指手腕得到充分的休息,有时候疼痛症状会持续很长时间。有的患者打了封闭也不好,症状反反复复,影响手用力和生活,这时就需要做手术治疗了,一般手术也是个门诊手术,不用过分担心。