癌症的手术治疗 有人认为,既然是癌变组织就该切除,弃之如弊履,然后才会有一种秋风扫落叶的快意。其实并不是所有的病人都适合手术,手术并不是万能的,手术也存在很多问题。 (一)、哪些癌症需要首选手术治疗? 除血液系统的恶性肿瘤(如白血病、恶性淋巴瘤)外,大多数实体瘤都可以采用手术疗法。尤其是早、中期癌症,没有发生局部和远处转移,瘤体一般较小,都适宜手术治疗。一些对放疗敏感的鳞癌,原则上可以不手术,采用放疗同样可达到手术治癌的疗效。另外,一些高度恶性的癌瘤,虽然体积很小,但易发生远处转移,可改用放疗或化疗。 (二)、手术治疗癌症疗效如何? 手术治疗对许多早、中期癌症的疗效是值得肯定的——即使是死亡率高的肺癌,早期手术治愈率也可达50%-70%.如果配合化疗、放疗或中医治疗,治愈率将大大提高。 (三)、手术治疗癌症有何风险? 手术确有风险,如肺癌患者肺叶切除后可能影响呼吸功能;骨肉瘤患者要截肢。有少数病人或家属不能正确对待这些可能出现的风险,丧失了手术机会。 (四)、癌症转移后能否手术? 过去认为晚期癌症没必要手术。随着科学技术的发展,现在对局部转移的肿瘤也可以做根治性手术,如中、晚期乳腺癌的根治手术,肺癌、胃癌、结肠癌、宫颈癌、直肠癌等癌症的根治术。如果原发灶已切除,转移灶又单一,身体条件尚好,可以进行转移灶的切除术。如果有两处以上转移灶,原则上不再进行手术治疗。 (五)、癌症病人术后如何进行康复锻炼? l、术后如无禁忌症,病人应在1—7天后离床活动。可促进病人身体各部机能的恢复。 2、如果手术创伤较重,术后体力差,不能下床时。可在床上做肢体运动和翻身动作。 3、如果身体恢复良好,可逐步加大运动量,变换锻炼内容,从散步、气功、太极拳到做操乃至跑步。 (六)、肿瘤手术治疗后,就可以停止治疗吗? 不可以!手术是肿瘤治疗的重要手段,早期无转移的肿瘤手术后常可达到根治的目的,如果癌病变属于中晚期,癌细胞可能已在体内扩散,此时手术则不能达到根治的目的,术后易复发。淋巴转移和血行转移是癌转移的常见途径,如果肿瘤为原位癌,手术治疗可以完全治愈。但早期癌很难被发现,一旦发现大都已到了中晚期,许多癌细胞已经进入血液循环系统和淋巴系统到达远处器官,所以肿块消失,并不代表着完全治愈,必须进行后续治疗。比如:化疗、放疗、介入治疗、中药、中西医结合治疗等。肿瘤的治疗是一个系统的治疗,不可能用单一的治疗方法或治疗方案就可以治愈肿瘤。 (七)、什么是根治性手术和姑息性手术? 肿瘤的根治性手术是指对原发灶的广泛切除,连同其周围的淋巴转移区的整块切除。,尽可能的达到“根治”的目的。根治性手术适合于肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结,未发现有其它部位转移灶,患者全身情况耐受根治手术者。对原发灶及可能受累的周围组织做尽可能的切除是根治手术的原则。如果肿瘤在某一器官或组织则要将该器官全部或大部分切除,如果原发灶已与邻近脏器有粘连或侵犯时,则需将邻近脏器一并且除,如胃癌手术应做全胃或胃大部分切除。连同大网膜、胃大弯、胃小弯、肝门及胃左动脉旁淋巴结一并切除。若侵犯肝左叶时,可怜同肝左叶一并切除。然而,如果病情发展到已超越根治性手术的范围,或有严重的脏器功能障碍,或年老体弱不能耐受根治性手术时,则不要勉强行此手术。 肿瘤的姑息性手术是指对原发病灶或其转移性病灶的切除达不到根治的目的,而切除肿瘤的目的是防止危害生命及对肌体功能的影响,消除某些不能耐受的症状;或用一些简单的手术,防止和解除一些可能发生的症状,目的是提高生存的质量。如消化道肿瘤的姑息性切除或改道手术,可以解除肿瘤的出血,防止空腔脏器的穿孔,防止消化道的梗阻及以后肿瘤引起的疼痛;乳房和软化组织巨大肿瘤有出血和溃疡的情况下,已不能做根治性切除,但为了解决出血和溃疡,也可作姑息性切除。
全网发布:2011-06-23 19:47 发表者:狄建忠 (访问人次:11113)胆结石,最常见的外科疾病之一。虽然近年医学取得了长足的进步,研究也已发现与众多因素相关,但确切病因仍不明确,这就导致目前无法完全预防胆结石的发生,因此胆结石仍将是今后临床最常见的疾病之一。手术对于人们来说,总是不愿碰到的,因此急诊外科医师总可以看到一群“老面孔”,反复胆结石发作反复半夜就诊。这些人群一些最后不得不接受风险更大的急诊手术,一些因导致胰腺炎不得不吃更多的痛苦、花费更高昂的医疗费用(常以万计算),甚至还有生命危险,常会接到医院的“病人危重通知书”。上海市第六人民医院普外科狄建忠什么样的结石最危险?首先是一些看上去很小的结石,有时称为泥沙样结石,一般直径在5mm左右的结石,它们容易被胆囊排入胆总管,而又常常会卡住胆总管的出口,会导致临床最危急的病症,急性梗阻化脓性胆管炎和重症坏死性胰腺炎,这是有生命危险的。其次是一些直径在1.0cm左右的结石,它们容易卡住胆囊的出口,这些病人由于结石卡住胆囊颈管(胆囊出口),长期炎症粘连,结石最后会卡死出口,会导致化脓性胆囊炎,甚至胆囊坏死、穿孔。第三是一些巨大型的结石,一般认为是直径大于3.0cm的结石,它们被认为可以引起“恶变”的可能性大。您了解胆囊手术的种类吗?胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准方法,腹腔镜下胆囊切除(LC)已成为胆囊切除的金标准。另外有一种胆囊切开取石,保留胆囊治疗胆囊结石的方法,容易被害怕切除器官的病人接受,但因80%以上的病人再次发生胆囊结石而被放弃。您了解什么时候手术最合适吗?胆结石发作时不适合手术,不发时又不想手术,因此手术时机很难把握,也容易造成病人的决断困难。胆囊结石急性发作时,胆囊区域由于炎症,局部组织充血、水肿、粘连,手术容易造成该区域的左右肝管、胆总管、门静脉等重要解剖结构损伤,导致严重甚至是不可逆的并发症,给病人造成终身痛苦。因此只有在保守治疗无效的胆囊炎、病程较短(常选择发病3天内为限)、可能引起胆囊穿孔、合并急性梗阻化脓性胆管炎才考虑急诊手术。“先消炎,再治病”就成为外科医生对胆结石患者最常讲的一句话。术前准备要两个多月,长的要3-6个月,只有这样才能减少手术时因炎症、粘连导致手术并发症的发生,才能缩短住院时间,减少痛苦,尽快回复健康。对于合并糖尿病、心脏病、肺气肿、肾病、肝病等重要器官疾病的胆结石患者,必须先做相应的辅助治疗,以适合胆囊切除手术。胆结石是外科常见疾病之一,存在广大的发病群体,胆囊手术也已成型,关键在于清楚什么样的病人必须手术?接受什么方式的手术?什么时候接受手术最合适?这还是需要临床经验丰富的专科医师给您合适建议,给您健康护航。
核心导读:患有胆囊疾病如胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉的患者,常常感到上腹或右上腹隐痛不适,有时绞痛难忍,并向肩背部放射,严重影响日常生活。如结石坠入胆总管导致继发性胆管结石或胆源性胰腺炎,结石嵌顿胆囊颈部导致胆囊积脓或穿孔,均可造成机体更大的损害甚至生命危险。 患有胆囊疾病如胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉的患者,常常感到上腹或右上腹隐痛不适,有时绞痛难忍,并向肩背部放射,严重影响日常生活。如结石坠入胆总管导致继发性胆管结石或胆源性胰腺炎,结石嵌顿胆囊颈部导致胆囊积脓或穿孔,均可造成机体更大的损害甚至生命危险。另外,胆囊息肉或炎症、结石的反复刺激,有可能诱发胆囊癌变。因此,胆囊疾病应尽早治疗。药物治疗胆囊疾病只能缓解症状,只有手术切除胆囊才能达到根治目的。而传统的开腹手术创伤大,痛苦重,恢复慢,还可能留下很多后遗症。近年开展的经腹腔镜胆囊切除术(简称LC)为胆囊疾病患者带来福音。LC是一种微创外科手术,是现代高科技与传统外科技术结合的产物,具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短的特征,是传统的开腹胆囊切除术所不能比拟的。自从1997年法国医生Mouret第一次用腹腔镜为病人切除胆囊后,数年内这一先进的手术技术便风靡全球,现在几乎所有的大中型医院都已普遍开展。我科从2000年起在芜湖地区首先开展LC,现已为数千例病人成功施行LC,以大量的病例证实了LC的优越性。LC手术的方式及适用症状LC是以一种特制导管插进腹膜腔,再注入二氧化碳约2-5公升,达到一定压力后再在您的腹部开4个0.5-1.5cm的小洞,然后于腹腔镜操作下,很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时,简单而安全。LC的主要适应证为各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石、胆囊息肉样病变、无症状性单纯胆囊结石。此外,糖尿病患者合并胆囊结石,一旦出现临床症状,应尽早手术治疗。LC的主要禁忌症为患有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、胆囊结石合并有严重的腹腔内感染、严重高危胆囊结石病人,胆囊结石合并有严重心、肺功能不全者,此外,伴有严重肝硬化、门静脉高压症、以往有较大的上腹部手术史等患者不宜做此项治疗。患者在手术后应该注意的问题手术后因麻醉药作用可能会有短暂的恶心或呕吐,可在医生的指导下有针对性地进行药物治疗。手术后8小时,若无呕吐现象可先喝30-50毫升水,手术后12小时就可以下床活动,若医护人员未告知有特殊限制,隔日即可进食流汁食物,如米汤、稀粥等,但忌全脂牛奶。手术伤口疼痛情形多半不严重,如无法解除疼痛,可告诉医生,在医生的指导下用止痛药。伤口通常4~5日即可拆线,如有异常出血渗液,请告知医务人员。胆囊切除后对健康有无影响人们所吃的脂肪类食物,要靠胆汁来帮助消化,胆囊的作用是储藏、浓缩胆汁,是个容器。胆囊患病后便丧失了这些生理功能,仅留下一个病灶。胆囊切除后,胆囊的这些功能由胆总管代替,所以切除胆囊后不影响健康,经过短时期适应后,就可以和正常人一样生活。通过腹腔镜,结石是否可以取尽——可以!腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大,手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大,可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。腹腔镜手术会不会损伤内脏——不会!腹腔镜手术中,腹腔注入CO2,使腹部均匀性膨胀形成气腹,腹腔空间距离拉大,肝脏上移,在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官,连细小的血管都显示很清楚,有利于医生很仔细、耐心地做手术,不会损伤内脏的。腹腔镜手术后会不会留下显眼的切口疤痕——不会!通常开腹手术后,腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕,有损美观,在功能上,如弯腰用力等,也可能给生活和工作带来不良影响,甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的四个穿刺孔,两个为1Cm长,缝一针即可,另两个仅0.5Cm,不必缝合即可愈合。所以根本不存在显眼的切口疤痕,有些病人手术三个月后,腹壁上甚至找不到任何痕迹。腹腔镜手术后恢复到底有多快——时间非常短!一般在术后6~8小时可下床活动,最快1.5小时即可下床,术后第一天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天,术后3~4天即可出院。
日前,我院普外科C区主任王万祥教授带领的医疗团队成功完成一例全腹腔镜下肝左外叶切除术。经检索及电话咨询这是我院首次成功实施该手术,标志着我院肝胆胰外科的腹腔镜手术技术走在自治区前列。 患者李某某,男,54岁,因右上腹部不适1周,经超声及增强CT检查,于2014年12月29日以肝血管瘤收入我院普通外科C区。CT所示肿块位于肝脏左外叶,大小约8*7cm,患者既往体健,术前检查肝功能Child分级为A级,肿瘤位于肝脏左外叶,王万祥教授带领其医疗团队多次讨论并组织相关专业专家共同研究、制定其最佳治疗方案,且与患者家属充分沟通,决定行全腹腔镜下肝左外叶切除术。 2015年1月2日王万祥教授在牛剑祥副主任医师、麻醉医师王瑛、护师王秀的配合下施行了全腹腔镜下肝左外叶切除术,由于术前正确的治疗方案及术中默契的团队配合,采用离子束结合电凝法切肝,利用直线切割闭合器闭合肝内主干胆管、血管,手术仅用时2小时,在未行肝门阻断的情况下术中出血仅150ml。术后第1天下午恢复排气,并开始进食流质饮食;腹腔引流量50ml,无出血及胆漏;第2天患者下床活动,进半流食。 肝脏是人体最大的实质脏器,其血运丰富、结构复杂,包括肝动脉、肝静脉、门静脉、胆管系统,手术极易致出血、术后胆漏、腹膜炎等严重并发症,要切除左外叶就必须切断闭合肝内的主干血管和胆管,稍有不慎即可引起大出血而危及病人生命安全,因此区内各医院开展腹腔镜下肝脏切除手术均很少,全腹腔镜下肝左外叶切除者更为罕见。以往治疗此类患者通常采用开腹手术的方法,即上腹部“L”形或“人”字形切口,长度需500px以上,创伤大,术中出血多,术后患者恢复慢。
本站讯(普外科C区 牛剑祥)日前,我院普通外科C区主任王万祥教授带领的医疗团队成功完成一例全腹腔镜下肝血管瘤切除术。患者王某某,男,60岁,因右上腹部不适1周,经超声及强化CT检查,于2014.11.26以胆囊结石、肝血管瘤收入我院普通外科C区。CT所示肿块位于肝脏第5、8段交界处,大小约5*4cm。根据患者病情变化,以及症状、体征,决定行腹腔镜手术同时切除胆囊及肝脏血管瘤。患者术前检查肝功能Child分级为A级,但患者偏胖,腹壁脂肪层厚,肿瘤位置靠近肝脏膈面,如行开腹手术创伤较大,王万祥教授带领其医疗团队多次讨论并组织相关专业专家共同研究、制定其最佳治疗方案,且与患者家属充分沟通,为了尽可能减少开腹手术带来的创伤,决定行全腹腔镜下胆囊切除、肝血管瘤切除术。 12月2日 由王万祥教授主刀,在张俊晶博士、牛剑祥博士、武丽芳医师、王秀护师和王果艳护师的配合下施行了全腹腔镜下胆囊切除、肝血管瘤切除术,由于术前正确的治疗方案及术中默契的团队配合,采用超声刀结合电凝无血切肝法,手术用时2小时顺利完成,在未行肝门阻断的情况下术中出血仅30ml。术后第1天患者下床活动,第一天下午恢复排气,并开始进食流质饮食,第1天腹腔引流量2ml。 肝脏是人体最大的实质脏器,其血运丰富、结构复杂,包括肝动脉、肝静脉、门静脉、胆管系统,手术极易致出血、术后胆漏、腹膜炎等严重后果,且血管瘤相对正常肝组织其血液供应更为丰富,静脉壁又非常薄,稍有不慎即可引起大出血而危及病人生命安全,因此区内各医院开展腹腔镜下肝脏切除手术均很少,腹腔镜下肝血管瘤切除者更为罕见。以往治疗此类患者通常采用开腹手术的方法,即上腹部“L”形或“人”字形切口,长度需500px以上,创伤大,术中出血多,术后患者恢复慢。 我院普通外科C区在成功施行了全腹腔镜下肝血管瘤切除术,经检索及电话咨询,全腹腔镜下肝血管瘤切除术为我院首例,标志着我院肝胆胰外科的腹腔镜手术技术走在全区前列。
医源性胆管损伤的分类及处理内蒙古医科大学附属医院普外科王万祥近年来,随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术(MO)等新术式的广泛开展,医源性胆管损伤(iatrogenicbileductinjury,IBDI)的发生率较以前明显增多。以LC为例,其引起的IBDI发生率(0.4%–1.4%)达到传统胆囊切除手术的2~7倍,且损伤程度较后者更为严重[1]。由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点,使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题。因此,IBDI的相关问题应得到临床医师的高度重视,本文仅就IBDI的分类与处理作一简要探讨。1.损伤分类理想的IBDI分类方法,不但可用于区分不同程度的胆管损伤,指导相应治疗方案的确定,还可用来评估预后,比较疗效,便于学术交流和文献统计分析。然而,目前国内外关于胆道损伤的分类方法虽较多,但却未能达成统一的共识。有些流于太简单和不全面,而有些则太详尽、太复杂,难以记忆[2]。这些分类方法大多数是以损伤部位为主,也有少数是按损伤的原因分类的。目前,国际上最常用的是Bismuth分类法和Strasberg分类法。1.1Bismuth分类法[3]I型:左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm;II型:左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2cm< font="">;III型:左、右肝管汇合部顶端完整,左右肝管系统相连通;VI型:左、右肝管汇合部顶端受损,左右肝管系统不连通;V型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管狭窄,右侧副肝管狭窄。Bismuth分类法的应用较为广泛,建立于开腹胆囊切除术盛行的时期,其最初仅用于胆道狭窄的分型,不包括撕裂、横断等其他急性胆道损伤,意在指导外科医生选择合适的修补部位。后来人们将其广泛用于急性胆道损伤的分类中。但需要指出的是,其用于急性胆道损伤的分类时,同一类型的损伤程度要较评估胆道狭窄时的损伤程度低,因为胆道狭窄往往伴有狭窄平面以上胆管的代偿性缩短和扩张[3]。1.2Strasberg分类法[4]随着腹部外科的不断发展以及LC等新术式的盛行,IBDI的模式也愈加多样和复杂,使得修订现有的IBDI分类方法成为一种必然。Strasberg分类法系对Bismuth分类法的改进,其将胆管损伤分为A~E五型,其中又将E型按Bismuth分类法进一步分为五型,以便更好地描述LC术中所致的胆道损伤模式,具体如下:A型:胆囊管残端漏或肝床小胆管漏;B型:右副肝管闭塞;C型:右副肝管横断且未结扎;D型:主胆管侧方损伤;E型:分为E1型~E5型,分别与BismuthI型~V型相对应。1.3刘允怡分类法[2]此分类方法相对简单易记,具体如下:(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏;(2)胆总管或肝总管部分损伤[包括有(1)或没有(2)胆管组织损失];(3)胆总管或肝总管切断[包括有(1)或没有(2)胆管组织损失];(4)右/左肝管或肝区管损伤[部分损伤或切断,包括有(1)或没有(2)胆管组织损失];(5)胆道损伤综合肝血管损伤。与早期的分类方法相比,这种分类方法除简单易记外,还将血管损伤也涵盖其中。因为此类血管损伤往往与胆管损伤的高发病率密切相关,且多与重度胆道损伤并存[5],因此将其加以考虑具有重要意义。该方法临床较为适用,并且对治疗方法有一定的指导价值。1.4其他此外,国内外许多学者还提出来其他分类方法,以期能够用来描述所有可能的胆道损伤模式。例如,刘永雄依据胆管损伤原因、部位、缺损程度及修复特点等提出的分类法,Way等依据损伤部位和机制提出Stewart-Way分类法,黄志强依据损伤性质和部位提出的简化分类法等等。需要说明的是,虽然当前胆道损伤的分类方法较多,但均未尽完美,每种分类方法都存在自身的局限之处。以临床上最常用的Bismuth分类法和Strasberg分类法为例,两者均未纳入关键的临床资料,诸如患者的状态、局部血供、损伤发现的时间、有无败血症等等,而这些信息对制定损伤处理策略以及相应疗效均产生较大影响[6]。2.损伤处理对IBDI的病人一经确诊,应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序。总的来说,应遵循“因人而异,因伤而异,因时而异”的原则[7],全面考虑病人的综合状态,包括性别、年龄、体质、伴发疾病、心理状态等,权衡利弊,选择适宜治疗策略。应根据胆道损伤的不同类型、不同程度,循证地选择补救措施。手段上既不能过大也不能过小;时机上既不盲动,也不怠慢,稳妥从容。具体的治疗措施包括术中及术后两方面。2.1术中处理胆管损伤发现越早,病人的病理生理变化越小,处理也越容易,效果越好。术中如能及时发现,且周围炎症反应不重,组织条件良好时,可考虑Ⅰ期修补。对内径>5mm的胆道的小裂伤(<5mm),仅行缺损缝合修补,可不置T管引流,但必须引流Winslow孔;超过此限度的撕裂甚至横断伤,胆管缺损较大时,可利用自身带蒂组织,如胃壁、空肠壁或游离的肝圆韧带、脐静脉等修补,同时放置内支撑以防狭窄。胆管横断且缺损不大,血运良好,两端无张力,可行对端吻合,内置T管引流6~12个月。为降低张力,可另加Kocher切口,向上推移胰头和十二指肠降部,最大远离4cm的胆道缺损仍有望端端吻合,胆管壁不宜剥离过多,以保证良好血运。一般端端吻合只限于术中及时发现的病例,应符合如下条件:胆管下端通畅;血运良好;直径>8mm;损伤部位在左右肝管汇合部以下。对于缺损大无法修补或对端吻合者,采用胆管空肠吻合是较为理想的术式,可适当纵行切开胆管近端以扩大吻合口;如果局部条件很差,则只好充分引流,留待Ⅱ期处理。需要强调的是,不论胆管对端吻合还是胆管空肠Roux-en-Y吻合,必须保证吻合口无张力,粘膜对粘膜,合理的修剪整形后对端全周吻合,并放置T管支撑和引流,以防止术后吻合口狭窄。胆管损伤后首次治疗得当与否,对病人预后及再次手术的困难程度影响极大,应十分慎重,严格掌握首次治疗的原则和时机,防止再狭窄及严重并发症的发生。首次手术如果技术条件不具备或缺乏经验,不要冒险,及时转院处理是上策[8]。2.2术后处理2.2.1术后早期损伤的处理如果术后早期出现胆道损伤征象,病人一般状态好,局部炎症不重,在围手术期支持疗法和抗生素应用的情况下,仍可做Ⅰ期修补或胆肠Roux-en-Y吻合术。关键在于“早期”的期限,各家报道不一,短者48小时,长者甚至1周。笔者认为应严守“因人而异”的原则。如果病人状态不佳,或胆漏发现较晚,局部条件差,则应首先充分引流胆道和腹腔,4~6周以后炎症消退再考虑胆道重建。国外也有学者[6]认为,等待6周以上会使损伤区域形成致密的粘连,从而为修复手术增加难度,因此主张只要腹腔感染得以解决即可行修复手术。2.3后期胆道狭窄的处理术后完全性胆道梗阻胆道重建的手术时机也存在争议。过早,梗阻以上胆道径细,壁薄,重建后易发生狭窄;过晚,严重损害肝功能,影响愈合。这里肝功是决定是否手术的“砝码”,一般认为损伤4周后,待B超或CT提示胆管扩张≥15mm时,再行重建比较合适,可以保证吻合口足够大,避免吻合口狭窄的发生。不完全性胆道梗阻常合并严重的胆道感染,应在胆管炎发作间期选择适宜的手术时机。术前应尽可能采用一切手段来确定胆管损伤的程度以及局部胆道解剖关系。Roux-en-Y胆管空肠吻合术是最常用、疗效最为肯定的重建手术。与胆道重建手术失败有关的因素很多,较重要的有:胆道损伤后胆管炎,狭窄位于左右肝管汇合之上等,此外胆道血运的破坏亦是不可忽视的因素。新近的一项研究[9]表明,应用肝段切除+肝内胆管空肠吻合术治疗IBDI,避免了胆道血运破坏的影响,疗效好于肝外胆道空肠吻合。专业人员重建成功率很高,但也受以前再修补次数的影响,因此做好首次重建至关重要。近年来,随着内镜、影像、介入等技术设备的发展和完善,给IBDI的处理提供了新的举措和希望。如应用鼻胆管引流(NBD)闭合胆囊管残段漏[10],内镜或X线下置入导管和球囊扩张术治疗胆管损伤性狭窄[11]等等。当今的肝胆外科医生在处理IBDI时,必须能够将这些治疗方法与外科治疗手段加以整合,以期制定出合理的综合治疗方案,但要始终牢记做好预防才是应对IBDI的上策。正如刘永雄[12]总结的:强调千方百计把避免和预防措施落实在胆道损伤发生之前;一旦发生损伤把有效及时处理完成在并发症发生之前;在并发症发生后把必要的再手术完成在损伤性胆管狭窄的形成之前;在损伤性胆管狭窄形成后把确定性处理完成在病人发生不可逆的肝脏损害形成之前。参考文献(略)
我科收治1名出生只有5个月的先天性胆总管囊肿患儿,成功地进行了囊肿摘除手术。5个月大的女婴小韫,是一个漂亮可爱的小女孩,近日家长发现孩子肚子逐渐增大,但没有引起家长的重视。10天前孩子孩子出现哭闹、发热,在就近的医院就诊,医生考虑上呼吸道感染,给予消炎治疗后未见好转。孩子脸色逐渐变黄,大便开始发白。再经过详细检查发现孩子腹部有一个很大的包块,占据孩子大半个腹部,经超声检查诊断为先天性胆总管囊肿。当地医院不能治疗,马上转到我院。孩子以“先天性胆总管囊肿合并感染”收住普外科C区,住院后经过消炎治疗,孩子的体温逐渐消退,黄疸有所好转,准备手术。先天性胆总管囊肿,又称先天性胆总管囊性扩张症。临床资料显示,亚洲人患先天性胆总管囊肿发病率比欧美人要高,特别是婴幼儿及童年时期的发病者占到2/3。该病通常是由于胆胰合流而导致胆总管异常。本病如不手术治疗,多因反复感染、胆汁性肝硬化、胆总管穿孔或癌变而死亡。因此当病儿肯定诊断后应及时手术:(1)手术的主要目的是恢复胆汁向肠道内引流,以免发生上行性胆管炎。(2)切除扩张的胆总管,以防日后癌变。(3)要预防日后吻合口狭窄。目前常用的手术方法为:(1)囊肿切除,肝总管空肠Roux-Y型吻合。(2)囊肿切除,空肠间置代胆道手术。(3)囊肿十二指肠吻合及囊肿切除肝总管十二指肠吻合术,此法因难以防逆流感染及吻合口狭窄故目前较少用。胆总管囊肿手术在小儿外科领域属于高难度手术,胆总管毗邻肝动脉,胃十二指肠动脉、门静脉,十二指肠、胰腺等重要血管、器官,损伤任何一个组织都会导致术后恢复不顺利,甚至出现严重并发症。术前在王万祥主任带领下进行了术前讨论。孩子是一个5月大的女孩,体重只有7公斤,胆总管囊肿的直径在4.4cm以上,占据孩子大半个腹腔,而且近期又有感染,黄疸还没有完全消退,这为手术带来很大风险。但不做手术孩子的胆总管囊肿随时有穿孔、破裂的风险,出现上述并发症孩子的生命会受到严重威胁。有医生提出,孩子体重轻,囊肿巨大,近期有严重的感染,胆总管囊肿同周围血管粘连紧密,手术时巨大的囊肿创面会发生严重出血,手术风险很大。按常规和稳妥的治疗方式是先开腹采取胆总管囊肿外引流手术,三月后再行根治手术。这种手术方式是传统、保守的治疗方案。但对孩子和家庭会造成很大的影响。胆汁引流出体外会造成孩子消化、吸收不良、电解质紊乱及胆道感染,孩子经常会因为电解质紊乱来医院住院治疗。两次手术也会给孩子的家庭造成沉重的经济压力。有医生提出可根据术中情况决定手术方法,若炎症不重选择一次性根治手术,手术方式选择开腹手术,因囊肿太大,内侧已超过腹部中线,下方已近下腹部,操作空间太小;另外孩子年龄小、体重低,手术时间太长对孩子的术后复苏会带来很大的影响。8月20日上午,孩子被送进了手术室,王万祥主任在任建军副主任、牛剑祥主治医生及手术室、麻醉科的配合下开始手术。术中发现腹腔大部分被巨大的囊肿占据,十二指肠被顶在囊肿前壁,小心分离出肠管后穿刺抽出约800ml胆汁并大量泥沙样结石,在孩子狭小的腹腔内进行手术。经过4个小时的努力,小心翼翼的切除了患儿的胆囊,然后在再细心摘除胆总管囊肿后,为其重建了胆道,最后作恢复患儿的胃肠道通道的吻合。术中出血10ml,术后孩子恢复顺利,3天后开始进食,第8天出院。两周后复查黄疸完全消退,各项生化指标正常,孩子又变为一个活波可爱的小宝宝。患儿虽然切除了胆囊,但是在今后的成长中不会影响健康。胆总管囊肿是一种先天发育畸形,有关其病因说法很多,其中胰-胆管连接异常已被证实。患此病的孩子应及早就医,不能耽误时间太久,否则可因胆道感染,由阻塞性黄疸而逐渐发生肝硬化。我们并未查阅到国外文献中的最小年龄记录(此病在西方国家相对少见)。在国内的一组大宗手术病例中,患儿最小年龄为4个月。
全网发布:2011-06-23 21:55 发表者:郑盛 (访问人次:896)关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题,对此应做好以下几方面的工作。(一)医生在广大人群中发现可怀疑对象,即高危人群。这是一个非常困难的问题,因为病人既没有特异的症状,也没有特异的体征,全凭医生的高度警惕,医生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹胀痛,有时胀感超过了痛觉,其他只有消化不良、体重减轻,以及“突发性的糖尿病”等。这些无特异性的症状,临床医师若找不到其他疾病能解释以上这些症状时,进而经过对症治疗,以上这些症状未能改善改善后又恶化时,临床医师就应大胆怀疑。云南省第三人民医院消化内科郑盛(二)普及防癌知识,进行定期的例行体格检查,开展二级预防。(三)对高危对象进行现代高科技的调查,如综合应用B超、ERCP、MRI选择性腹腔动脉造影及新近发展的癌基因检测。1.一级预防 目前,对胰腺癌的预防尚缺乏特异性预防措施。因此,一级预防的重点在于针对可能病因和危险因素的预防和提高机体健康素质两个方面。流行病学调查资料提示:胰腺癌的发生率增高与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此,为避免或减少胰腺癌发生应做到:(1)戒酒:尽管目前对饮酒是否会引起胰腺癌尚无定论,但是减少饮酒,尤其少饮和不饮高酒精含量饮料可避免发生胰腺炎,也可能会避免或减少发生胰腺癌的可能性。此外,要避免吸烟、饮酒和摄入高脂肪、高蛋白质饮食的综合作用。(2)戒烟:尤其要教育青少年不吸烟。每天吸烟量和烟龄长短与胰腺癌发生成正相关,从少年时期即开始吸烟者更易患胰腺癌。(3)提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食:Gold等发现新鲜水果和蔬菜可预防胰腺癌的发生。Correa等在洛杉矶所作的调查也表明:水果或橘汁(含维生素C)能显著减少胰腺癌发生率。Farrow和Davis的研究则认为:水果、蔬菜和维生素A、C与胰腺癌的发病率无关,而增加钙的摄入则可减少发生胰腺癌的几率,尤其是对65岁以上的男性作用更明显。有资料表明:大量增加饮食中糖类的比重所致的高热卡饮食与胰腺癌的发生成正相关,而长期进高纤维素饮食则与胰腺癌的发生成负相关。此外,要减少咖啡的消耗量,尤其要避免饮用去咖啡因咖啡。(4)减少环境致病因素:良好的环境因素对预防胰腺癌具有重要作用。应减少或避免接触放射性物质,对从事放射性工作的人员应采取良好的防护措施。应减少病毒感染的机会,尤其是流行性病毒感染。避免长期接触与胰腺癌发生有关的物质,如某些金属、焦炭、煤气、石棉、祛脂剂、β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴和烃化物等,并尽可能采取良好的防护措施。(5)减少或防止相关性疾病发生:为减少胰腺癌的发生,应采取相应措施防止发生糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症。提高妇女卫生保健工作,避免多次流产、卵巢切除和子宫内膜增生等疾病。及时纠正各种内分泌紊乱。2.二级预防(1)早期诊断:对40岁以上正常人群普查可以早期发现胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9单克隆抗体,其特点为敏感性高,胰腺癌的阳性率可达90%以上,故对CA19-9单克隆抗体阳性患者应予定期复查。首先作B超诊断,必要时作ERCP、EUS等深入检查,发现胰腺肿块者可作B超引导下经皮细针穿刺活检,常规检查阴性者作EUS常可发现小胰癌。对有胰腺癌家族史者,更应定期查CA19-9和B超。(2)早期治疗:早期手术是目前治疗胰腺癌的主要方法,与此同时,应积极采用中西医综合治疗。
早在1998年,我曾在《中华肝胆外科杂志》上撰文,以“我国现阶段肝癌诊断和治疗中应注意的几个问题”为题,提出了当时肝癌诊治中值得商榷的一些学术倾向。十几年过去了,肝癌的诊断和治疗取得了很大的学术进步。但在肝癌患者及其家属的心中,仍有许多个误区,影响着肝癌的治疗效果,也影响着我国肝癌治疗水平的进一步提高。这些误区主要包括以下几方面。内蒙古医科大学附属医院普外科赵海平大夫一、把“像肝癌”当成肝癌治诊断肝癌应该有金标准,要有100%的把握才行,通常我们把病理诊断看成是诊断肝癌的金标准。当然,并非只有有了病理诊断这个金标准,才能够诊断和治疗。实事上,临床上常用的诊断手段对肝癌的诊断率都较高,如超声、CT和核磁共振对3厘米以上的肝癌的诊断正确率都在90%左右,如果把这些检查手段联合应用,加上有关的临床资料,对3厘米以上的肝癌的诊断正确率要达到95%以上,甚至更高。所以,对于肝癌,借助完整的临床资料、综合的影像学检查、以及科学的分析,明确诊断并不困难。问题常常出在那些不是肝癌的肝脏结节性病变上,如肝腺瘤、血管瘤、局灶性脂肪沉积等。这些肝脏的良性结节性病变长得像肝癌(结节性),影像学上有时候也像肝癌,容易被误诊为肝癌。值得提及的是,由于我国医疗单位层次多,临床诊断水平有较大的差异。把“像肝癌”的肝脏良性病变误诊为肝癌的例子并不少见,在基层医院,受医生经验以及影像诊断仪器质量的影响,这一问题尤为突出。我们曾收治一40岁男性患者,本来只是脂肪肝,却被当地医院误诊为巨大肝癌,多次行介入栓塞治疗,后果可想而知,把一个尚好的肝脏"治"成了严重的肝硬化,患者最后病死于食管静脉破裂大出血。另有一男性患者,32岁,发现肝硬化3年,B超发现右肝有占位性病变,病灶约有5厘米大小。在当地医院诊断为肝癌,准备行介入治疗。由于患者及家属有进一步会诊的愿望,遂来我院进一步诊治。我们考虑到无法确诊肝癌,而且,肝脏的情况较差,肝硬化和门静脉高压症的程度也较重。我们没有选择介入栓塞治疗,而且选择了具有诊断性质的手术探查。先开一小切口,取部分可疑病灶组织,经病理检查诊断为良性肿瘤。遂给予局部切除治疗。术后恢复顺利。肝脏良性肿瘤,应尽量避免行介入治疗,如果肝硬化的程度较重,更应该适为禁忌。本例患者,如果按当地医院的方案,草率地接受了介入栓塞治疗,肝功能会进一步恶化,其后果可想而知。在此,我们提醒我们的医生、患者和家属,千万不要把“像肝癌”当成肝癌来治。二、盲目照搬其他患者的成功经验肝癌患者通常要四处打听其他肝癌患者,特别是那些疗效好的患者,在哪儿治疗的?用的什么治疗手段?等问题。这种借鉴别人成功经验的作法是人之常情,是可取的,但借鉴可以,决不能照搬。从科学上讲,肝癌患者之间往往有很大的不同,不但肝癌的大小不同,位置不同,分化程度不同,而且,患者的年龄不同,肝功能储备也不同,再加上患者的经济情况有明显的差别,因此,治疗方案也就应该有较大的区别。西方人有句谚语,“一个人的食物可能是另一个人的毒药”,用这句话来比喻肝癌治疗方式的选择很合适。肝癌患者应该结合自己的个体情况选择最恰当的治疗,千万不能照搬别人成功的治疗方案。东施效颦,往往适得其反。最适合患者的治疗方案永远在医生那儿!这也就是说,最佳治疗方案应该由医生通过综合分析、判断患者各方面的情况来制定。影响医生制定治疗的因素有很多,通常包括以下几个方面:1.肝癌的位置 肝癌的位置是影响治疗方案的第一要素,从肝癌的位置,医生可以初步获得几个层次的判断。2.能不能切除 如果肝癌生长在周边地带,容易切除,也应首选切除;如果肝癌生长在中央地区,追求切除就显得不明智。3.值不值得切除 如果肝癌位于偏中央地区,即使是能够切除,可切除肝癌的同时,需要切除较多的正常肝组织,这样的切除不值得。4.切除的难易程度 虽然都是可切除性的肝癌,切除的难易程度也不明显不同。通过仔细研究肝癌的位置及其与周围血管的关系,可容易地推知肝癌切除的难易程度。的治疗方法和其它恶性肿瘤一样,采取综合治疗,包括手术切除、不能切除的其它手术治疗5.肝癌的大小 除了肝癌的位置,肝癌的大小是另一个影响医生制定治疗方案的重要因素。即便是肿瘤可以切除,但由于肿瘤的体积较大,医生不得不沿着肿瘤的边缘切除肿瘤,这在很大程度上影响远期疗效。普遍的观点认为,对于可切除的肝癌,如果不能保证远离肝癌2厘米切除,那么,手术切除的方案要慎重。6.肝癌的分化程度 肝癌的分化程度也是影响医生制定手术方案的重要因素。对于分化程度高或较高的肝癌,医生更倾向于手术切除;如果分化程度差,要慎重选择手术切除。严格地说,手术前医生无法确切地知道肝癌细胞的分化程度,这需要将手术标本放在显微镜让病理医生来检查。但医生可以通过以下几方面对肝癌的分化程度做一大致的判断:ü 癌灶有包膜。包膜是分化程度高的重要征象。ü 癌灶的大小。一般的规律是,肝癌灶越小,分化程度越好。ü 肝癌的生长方式。如果肝癌呈膨胀性生长,提示分化程度好;如果肝癌呈浸润性生长,提示分化程度较差。ü 有无卫星灶或转移灶。卫星灶或转移灶是肝癌细胞分化程度低、恶性程度高、易转移的重要征象。7.患者的一般状况 即使是很容易切除的肝癌,是否切除也要取决于患者的一般状况,如果患者患有较重的心血管疾病、肺部疾病、或糖尿病,那么他很难耐受手术打击,再好切除的肝癌,也不易选择手术切除。8.患者的经济情况 肝癌的治疗就像是房屋的装修,花费可以说是个无底洞。如果患者的经济状况欠佳,宜选择费用小、变数少、易固定的治疗方案,如经皮穿刺射频治疗、介入栓塞治疗,总费用容易固定在2万元人民币;再如经皮穿刺无水酒精注射术,治疗费用可控制在5千元以内。如果患者的经济状况较好,易选择综合治疗的方式,如对于可切除性肝癌,可以先选择射频治疗,再进行切除,并配合手术后的介入治疗,以及免疫治疗,这种综合治疗容易取得较理想的治疗效果,但花费较大,基本在5万元以上。三、夸大单一治疗手段的作用,忽视综合治疗在介入栓塞、局部治疗等治疗方法发明以前,治疗肝癌的主要手段是手术切除。因此,在一些人的观念中,肝癌的治疗就是手术治疗。随着医学科学技术的快速发展,单纯依靠手术切除治疗癌症的观点早已过时,目前癌症的规范化治疗是综合治疗。肝癌的治疗方式主要包括手术切除、射频消融等局部治疗、介入栓塞、化疗、生物免疫治疗等。这些治疗手段各有所长,各有一定的适应症和局限性。外科手术是肝癌治疗的主要手段,小肝癌的5年生存率达60-70%。但在切除大肝癌时切缘易残留微小的癌灶,并且对肝脏功能也有较大的负面影响,手术后易发生断面的复发或肝功能不全等并发症。射频消融等局部治疗对较小的肝癌病灶有很好的消融作用,且对肝功能影响不大,但是,当癌灶的体积较大时,往往存在消融不完全等问题。介入栓塞治疗虽然对癌灶有很好的治疗作用,对于较大的肿瘤,或者多发性肿瘤尤为适合,但该方法对肝脏功能有较大的负面影响,治疗过度容易引起肝功能不全等并发症。化疗虽属全身性治疗,但选择性抑制作用不强,化疗药物往往“敌我”不分,毒性较大,因此单靠使用化疗药物很难把癌细胞彻底消灭。中医中药在调动机体脏腑功能、提高人体抗病能力、减轻其它治疗的副作用等方面有其长处,但对肿瘤的局部控制能力较差。生物免疫治疗属于21世纪肿瘤治疗研究的重点,但现有的生物免疫治疗方法只能在残存肿瘤细胞数量较少的情况下发挥作用。不同的肝癌应首选不同的治疗方式,对每一位肝癌来讲,在不同的阶段,也应有与患者的综合情况相对应的治疗措施。任何一种单一的治疗方式绝不能解决肝癌的全部问题。将上述各种治疗方法的优点有机地结合起来,制定确切有效的综合治疗方案,扬长避短,发挥各种治疗方法的优势以提高疗效,是进一步提高肝癌远期治疗效果的最重要措施。患者及家属要充分认识综合治疗的重要性,切不能迷信任何一种治疗方式。四、重视“袪邪”,忽视“扶正”多数原发性肝癌是在乙肝、丙肝、肝硬化的基础上发展起来的,在肝癌发生和发展的过程中,患者往往同时伴有肝功能的异常。肝癌的手术、介入栓塞治疗等方法均能直接损伤肝组织、加重肝功能的异常,如果在肿瘤治疗的同时不考虑正常肝组织的保护,常会出现肝功能不全等并发症,很难获得好的疗效。对“袪邪”和“扶正”的辩正关系,我国古代的医学家们就有了明确的论述。遗憾的是,在当今的医学实践中,我们还在屡屡地犯“重袪邪,轻扶正”这样的低级错误。在肝癌的治疗中,这一点表现的尤为突出。我们以介入栓塞治疗为例。在国外,中晚期肝癌患者接受化疗、栓塞治疗时,用药量只有国内的1/3还弱,用药品种比较单一。而在国内,医生和患者为了在最大程度上杀死癌细胞,在用药上都主张“大剂量”、“多品种”,认为肝癌细胞坏死程度、治疗效果与化疗药的用量呈正比”。两种不同的治疗思路产生的结果也不一样:国外的情况是,中晚期肝癌患者确诊后,平均一年生存率为70%以上,两年生存率为50%以上。而我国绝大多数中晚期肝癌患者从确诊到死亡一般不超过半年。“重量级”治疗让很多患者剩余的正常肝功能受损,免疫力下降,最终因肝功能衰竭而亡。但是,在片面追求杀死癌细胞的误区里,哪怕患者恶心呕吐、高烧腹痛,医患双方也认为很正常。据悉,广州某大医院曾对100余名肝癌患者进行过死亡追踪,结果发现超过40%的患者死于肝功衰,而不是真正意义上的“肝癌”。因此,医患双方都应改变“用药多就有效”的错误观念。医生更应最大限度降低治疗带来的副反应,保护患者正常的肝功能。曾有一位62岁的男性患者,患乙型肝炎10余年,发现肝硬化门静脉高压症5年。B超和CT检查均提示肝脏有占位性病变。结合患者有乙型肝炎史,加之血液中甲胎蛋白的浓度逐渐升高,诊断为肝癌。考虑到年龄大,肝功能储备差,且肝癌的部位位于肝实质的中心地带,选择介入栓塞治疗。栓塞治疗后患者的肝功能出现明显异常,黄疸持续加重,逐渐出现明显的腹水。最后,因为肝功能不全导致多系统器官功能不全去世。在射频治疗等局部治疗手术出现之前,该患者选择介入治疗应该讲是正确的。介入治疗后肝功能出现明显损害,并逐渐走向功能不全,与介入栓塞治疗的副作用有明确的关系。五、重视肝癌的治疗,忽视门静脉高压症的治疗肝癌往往是在门静脉高压症的基础上发生和发展的。许多患者发现肝癌的时候,门静脉高压症已经到了比较严重的程度。此时,肝癌的治疗应充分考虑肝硬化门静脉高压症这个大的背景,应充分认识门静脉高压症的各并发症对肝癌手术疗效的影响,否则,就会犯顾此失彼的错误。对肝硬化门静脉高压症合并肝癌患者的治疗,应首先考虑肝移植术。因为肝移植既能解决肝癌的问题,又能彻底根治肝硬化门静脉高压症。但是,并非是所有的这类患者都有机会接受肝脏移植术,肝癌病灶的大小、经济状况等因素都对肝移植有很强的制约。毕竟,有条件或有幸接受肝移植的患者还在少数,大部分患者还将接受一般的外科治疗。对于这类患者的外科治疗,一般应该遵循以下原则:1.同时处理肝癌和门静脉高压症 我们已知,门静脉高压症患者发生肝癌的主要原因之一是门静脉高压症合并了较严重的脾功能亢进,血液中的白细胞明显降低,对癌的防御能力下降。如果只处理肝癌,不处理门静脉高压症,那么,手术后脾功能亢进还会进一步加重,对癌的免疫力也会进一步降低。这不但会影响化疗的实施,还有助于肿瘤的复发。2.以处理肝癌为主,解决门静脉高压症为辅 上面讲,两方面的问题应同时处理,但决不是等同处理。因为肝癌是影响患者生存时间和质量的更重要的因素,在制定治疗方案时,应以处理肝癌为主,以解决门静脉高压症的有关问题为辅。肝癌的治疗方面,能切除,就争取切除,尽量做到彻底治疗,保证远期疗效;门静脉高压症的治疗方面,就应该“悠着点”,做到在患者的有生之年,不会因门静脉高压症的问题影响生存寿命和生活质量即可。3.治疗的创伤量不能超过肝脏的承受能力 既要治疗肝癌,又要解决门静脉高压症;既要治疗右边的毛病,又得解决左边的问题。为这类患者制定手术方案时,医师最容易患者“操之过大”的毛病,也就是说,治疗方案超过了肝脏的储备功能,手术后势必会发生肝功能不全等一系列并发症,其后果就可想而知了。六、重视肿瘤的治疗,忽视生活质量的维持随着医学治疗模式的转变,人们改变了过去那种单纯追求生存天数的观点,越来越重视疾病的治疗过程中患者生活质量的维持,并把生活质量的维持作为制定手术方案的主要出发点和着力点。对于肝癌患者,我们应力戒过度治疗。所谓过度治疗,即医师给予患者的治疗超过患者疾病的治疗需要,其结果,往往对患者造成不必要的痛苦和机体损害。临床上,仍不乏这样的案例,为了追求最大程度地消灭肿瘤,不惜使用手术、介入栓塞、化疗等综合措施,立体作战,肝癌倒是被控制得很满意,可随之而至的黄疸、腹水、食欲差、营养不良、乏力等肝功能不全的并发症让患者及其家属叫苦不迭,每天都是在极度痛苦的状态下渡过的,大有生不如死的感觉。过度治疗的原因有很多,有的医师是认知上的不足或技术条件的因素。但在一些发达国家,很多医师因为经济利益驱使,利用手中技术,经予患者过度治疗,以获取回扣或额外手术费用。七、重“医院名气”,轻“专科优势”一个医院的“名气”是多年来积淀的结果,是医疗水平和服务质量的真实体现,是医院综合实力的缩影。一般来说,这些名气大的综合医院,各医疗学科的水平都比较高,肝癌患者到这些医院就医,也往往能够获得较好的治疗效果。但是,如果说名气最大的医院治疗肝癌的水平最高也有失偏颇,理由很简单,一个医院的名气并非是由肝癌的治疗水平“挣”来的。举一简单的例子,北京阜外医院的名气应该说是够大了,有成千上万医院来自全国各地的等待手术者。可该医院是以救治心脏疾病为特色的专科医院,如果肝癌患者也仰慕她的名气,去那儿就医,那就有点儿不合适了。肝癌作为重大专科疾病,长期以来,受到了各级政府和医学界的高度重视,不少医院设立了肝病治疗中心,将肝癌的综合治疗作为学科的攻关目标,这些专科医生们,倾其主要精力来研究的探索肝癌等肝病的救治,他们的主要学术兴趣也在肝病的治疗。这些医生的实践经验多,治疗的手段多,同行交流多,信息来源多,经验积累多,在这些专科,患者也比较容易得到最新的,适宜自己个体情况的治疗。八、忽视心理治疗的作用肿瘤患者的身心都受到极大的挑战。他们需要社会、家庭、医护人员的理解和帮助。科学有效的心理治疗,不但会增强患者战胜疾病的信心,提高患者的生活质量,而且,还可以最大程度地提高患者的机体免疫力。在本书的第5章和第22章,我们分别对肝癌患者的心理特点和应对技巧进行了描述,目的就是提醒患者朋友及其家属,在肝癌的治疗过程中,勿要忽视心理治疗这一“灵丹妙药”。九、辨证看待中医药在肝癌治疗中的作用中医药在肝癌的治疗中,有着非常重要的作用。益气养血中药可促进手术患者机体的恢复;疏肝健脾中药可减轻放化疗的毒副作用,增加放化疗的治疗效果。扶正与祛邪相结合的中药可减轻晚期患者的症状、增加患者长期带瘤生存的机会。但我们不能夸大中医药的治疗作用,更不能夸大个别治疗法则的疗效。在晚期肝癌患者中盲目、大量应用“以毒攻毒”、“活血化瘀”等中药,有可能导致病情加重甚至恶化。如过量应用“活血化瘀”中药可导致大出血、诱发肝昏迷。因此,临床上只有通过辨病与辨证相结合,局部与整体相结合,中医与西医相结合,才能取得良好的效果。十、盲目崇尚肝移植肝脏长癌了,换一个肝脏不就行了。这是肝癌患者的又一误区。不错,肝移植确实是治疗肝癌的有效手段,它不但能够有效地清除病毒,治愈肝硬化和门静脉高压症,而且,还能够最大程度地袪除肝癌细胞。从理论上讲,肝移植是治疗肝硬化背景下肝癌的理想手段。但是,肝移植治疗肝癌也有很大的限制。肝移植后,为了防止新的肝脏被机体排斥,需要应用足够的免疫抑制剂,来抑制机体的免疫功能。当机体的免疫功能受到抑制时,手术前转移到身体其它部位的癌细胞会快速生长,导致肝癌复发。可见,肝移植并非适用于任何肝癌,只有哪些无肝外脏器转移的肝癌患者才适合行肝移植治疗。对于那些较大的肝癌,伴有静脉内、肺部或其它部位的转移,肝移植后多在6个月之内发生全身复发,并在短时间内死亡。对于这类患者,不应该盲目崇尚肝移植。我国现阶段,人们在肝癌诊断和治疗中的误区决不是只有以上十个方面,还有很多。只是由于其它的误区并没有像上述几点那么常见,限于篇幅,本文也就不再赘述了。如果患者朋友们有兴趣,欢迎通过各种形式和我们交流。我们随时恭候着与您们交流。
随着腹腔镜技术的不断进步、普及与日益成熟,新的、多功能的腹腔镜设备的不断涌现与更新,腹腔镜微创技术在外科领域的应用已经日益广泛。尽管腹腔镜结直肠手术的起步几乎与腹腔镜胆囊切除术同步,但其发展及普及程度远不及LC术,主要在于腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性等方面存在着一些争议。 人们一直不断地进行着实验及临床研究,到目前为止的研究报告表明,腹腔镜结直肠癌手术的病理标本检查,在肿瘤切除范围及淋巴清扫等方面均与开放手术无明显差异,原则上符合肿瘤切除术的要求;临床随机对照研究表明,腹腔镜结直肠手术在肿瘤的根治性、手术时间以及近期疗效等方面均与传统开腹手术相似;许多回顾性研究表明,腹腔镜结直肠癌手术在技术上是安全、可行的。 腹腔镜手术是否促进肿瘤的种植和转移是人们关心的又一焦点,尽管国内外的基础和临床研究均未明确证实,但早期报道腹腔镜结直肠癌手术切口种植转移率较开腹手术高,达1%~5%;主要发生在腹腔镜结直肠癌手术的“学习曲线”期间,与手术操作不熟练、无瘤操作观念差等因素有关;随着操作技术水平的不断提高、经验的日益丰富、积累,术中对切口的保护措施日益完善,近几年有关腹腔镜结直肠术后切口种植转移的报告越来越少,与开腹手术无明显差异。可以认为,切口或穿刺孔的种植或转移问题已经不能成其为影响腹腔镜结直肠癌手术的障碍了。 任何一种新的手术方式、技术手段的应用,人们最关心的莫过于其临床疗效,对结直肠癌而言,尤其关注其术后五年生存率等远期疗效。最新的一项前瞻性随机临床研究证实,在早中期结直肠癌患者,腹腔镜手术组与传统开腹手术组的近、远期疗效无明显差异;而在晚期病例,腹腔镜手术组的术后五年生存率、或无瘤生存率显着高于传统开腹手术组;认为可能与操作者的手术技巧、开腹手术的临床经验至关重要。目前散在的临床研究显示,腹腔镜结直肠癌手术完全可以达到甚至超过传统开放手术的近期效果,远期疗效仍在进一步随访中;可能由于腹腔镜结直肠手术的操作视野清晰而根治术范围广,同时具有创伤小、恢复快等特点,更有利于患者早期接受进一步综合治疗,从而提高疗效。 本中心在近4年时间共完成各类结直肠手术77例,绝大多数是在近1年时间左右实施,75例按计划在腹腔镜或其辅助下完成手术,2例中转,中转率为2.6%,均为晚期肿瘤;手术时间平均175分钟,除结直肠全、次全切除时间在350min~410min之间外,其余均在170min左右;术中出血量约110ml,所有病例手术中无需输血;术后患者恢复快,无出血、吻合口漏等严重并发症;近期随访,术后1年余,2例出现肿瘤复发、转移并穿刺孔肿瘤种植,1例死亡,均为早期开展的腹腔镜结直肠手术病例。 本研究认为腹腔镜结直肠手术具有手术视野清晰、对机体创伤小、干扰少,术后恢复快、并发症少等优点;由具有丰富开放手术和熟练腹腔镜操作技术的专业医师实施腹腔镜结直肠癌手术,可以尽早度过“学习曲线”,提高手术成功率,降低手术并发症,达到肿瘤手术的根治效果;因此,运用腹腔镜技术进行结直肠癌手术在理论和技术上是安全、可行的,在肿瘤根治原则上不仅达到而且可超过开放手术的清扫效果;尽管近期疗效相近或略好于传统开腹手术,远期疗效有待于大宗临床病例的随机对照研究和前瞻性研究结果;但相信随着实验和临床研究的进一步深入,相信在不久的将来,如同腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病一样,?腹腔镜结直肠癌根治术也将会成为治疗结直肠癌的“金标准”。