阻塞性睡眠呼吸暂停,也就是老百姓说的打呼噜。这个过程中会造成上气道间歇性陷闭。外面的氧气进不到体内,机体代谢产生的二氧化碳无法排出体外,造成机体发生间歇性的缺氧。同时由于呼吸睡眠暂停,会导致睡眠结构的变化,表现为浅睡眠增加,深睡眠减少,睡眠的质量明显下降。第二天表现为白天过度嗜睡,注意力不集中。长期会造成我们认知功能,记忆力,判断力,定向力等方面的下降。同时由于睡眠过程中我们上气道的关闭狭窄,会造成机体胸腔内压力的变化,长期对心脑血管都会造成一定的副损伤。因此说阻塞性睡眠呼吸暂停,是解剖部位的主要病理损害者定位在上气道,但同时有着多系统损害的系统性的全身性的疾病。
这是因为阻塞性睡眠呼吸暂停病因很多,除了超重和肥胖有关系之外,对于我们亚洲人来说,颌面部解剖结构异常也是一个非常重要的原因。比如明显的下颌后缩、小颌畸形、或者明显的面部过高,高腭弓、舌骨下移,面部过宽。这些解剖结构的异常,都可以造成骨性结构的狭窄,从而导致阻塞性睡眠呼吸暂停。另外一个非常重要的因素,就是睡眠过程中保证上气道开放的肌肉,出现了松弛和塌陷。在一些老年人中尤其明显。另外神经内分泌疾病,甲状腺功能低下,也会造成一些阻塞性睡眠呼吸暂停的发生。
睡眠质量的好坏一定要看睡眠整体的量,同时还要看他的睡眠的质。睡眠的质量,就是说各个睡眠期他所占的比例是多少。正常睡眠,分为浅睡眠和深睡眠。机体最重要的就是深睡眠。深睡眠对机体体力和精神的恢复是非常重要的。在临床上非常多的表现为秒睡的患者,其实是因为睡眠呼吸暂停和其他因素所导致的,浅睡眠过多深睡眠减少,睡眠剥夺的表现。这些人同时经常伴随着白天的困倦,嗜睡,整体精力下降。所以如果出现了上述情况,可能是一个长期慢性睡眠剥夺的表现。如果同时伴有打鼾,白天困倦的情况一定要及时到医院来就诊。
原文发布在:https://mp.weixin.qq.com/s/MS5pQ5bn3Hq3zKsqRoU8Qw古语说“春眠不觉晓”,每到初春时分,气候日渐转暖,人会感到困倦、疲乏、头昏欲睡,就是春困。春天随着气温的升高,人体毛孔、汗腺、血管舒张,皮肤血液循环也旺盛起来,同时机体的新陈代谢加快,大脑的血供和氧供相对的减少,使大脑受到某种抑制,因而人们就会感到困倦思睡。此外,春天的日照时间延长,冬天养成的生物钟到了春天不能很快适应,自然也感觉犯困。因此春困是人体对季节变换的一种适应性反应,属于生理现象,通过调整饮食、作息即可纠正。但是某些患者春困秋乏夏打盹,长期的睡不够、睡不醒,在会议等公共场合、驾车、甚至说话、吃饭时,就会出现不可抑制的睡眠发作,对这些 “不同寻常的困”不能掉以轻心。这种不同寻常的困叫白日过度嗜睡,表现为难以在白天适当的时间维持觉醒或警觉,是一种过度的白天睡眠或睡眠发作,最常发生在不活动或单调、重复性活动阶段,通常伴有疲劳、乏力和精力不足。重视白天过度嗜睡非常重要,因为其提示潜在的睡眠障碍或其他疾病的存在。白日过度嗜睡不仅影响个人的日间行为能力和工作效率,也可能成为危害公共健康的问题,尤其是对于某些职业司机或特殊职业人群,其公共安全的风险增加。什么是白日过度嗜睡,可能的原因有哪些?当白天睡眠导致患者主观诉苦或影响功能时即被定义为白日过度嗜睡。美国睡眠医学会将白日过度嗜睡定义为无法在日间主要清醒期间保持觉醒和警觉,并且几乎每日都会在无意间或在不适当的时间睡觉,持续至少3个月。人群流行病学显示:白日过度嗜睡见于10%-25%的一般人群。白日过度嗜睡最强的危险因素是失眠和吸烟、其他危险因素包括焦虑、抑郁、躯体症状、打鼾和肥胖。白日过度嗜睡的原因很多,在同一个体中可能有多个因素参与。常见的原因包括睡眠不足、睡眠障碍性疾病、躯体疾病、精神障碍及药物应用。睡眠不足 — 睡眠不足可以是自我强加的,或受社会心理行为因素影响,如轮班工作或其他形式的睡眠限制。也可由潜在疾病如焦虑、抑郁、躯体疾病或疼痛干扰正常的睡眠。某些药物或药物滥用也可能影响睡眠的质与量,从而导致睡眠不足。睡眠障碍 — 睡眠障碍性疾病是引起白日过度嗜睡最主要的原因,常见的疾病包括:1. 睡眠呼吸障碍,以睡眠呼吸暂停综合征最为常见。表现为在睡眠过程中上气道完全或部分阻塞和/或中枢性呼吸抑制,以睡眠中反复发生的伴或不伴有鼾声的呼吸变浅或暂停,及日间嗜睡、疲乏等主要症状为特征的一种常见的疾病。其对机体的危害主要是睡眠中间断出现的低氧血症和睡眠结构的破坏,极易合并心脑血管疾病、高血压、糖尿病等代谢性疾病、焦虑抑郁等情感障碍、认知功能受损等多系统疾病,严重者可发生睡眠猝死。2. 昼夜节律性睡眠障碍:是由于睡眠-觉醒周期与人体的24小时生物节律失调所致的一类睡眠疾病。它以失眠和(或)白天过度嗜睡,影响生活质量为主要临床表现。因内源性昼夜节律系统变化而引起者包括睡眠时相延迟综合征、睡眠时相前移综合征、非24小时节律睡眠障碍和无昼夜节律的睡眠障碍;因环境改变导致者主要包括时差和轮班相关的睡眠障碍。3.睡眠相关的运动障碍,如不安腿综合征。不安腿综合征系指小腿深部于休息时出现难以忍受的不适,迫使患者不停地移动下肢或下地行走方可缓解,严重时上肢或白日也可出现上述症状,导致患者严重的睡眠障碍和白日过度嗜睡。4.发作性睡病:是一种原因不明的慢性睡眠障碍,以白天有不可抗拒的短暂睡眠发作为特点,多于儿童或青年期起病。往往伴有情绪激动时猝倒发作、睡眠瘫痪、睡眠幻觉等症状。5. 青少年周期性嗜睡贪食症:为一种原因不明少见的发作性疾病,表现为周期性发作性睡眠过多,可持续数天至1周,少数可达数周。伴有善饥多食,食量5倍于正常人,常在醒后出现兴奋、躁动、冲动行为等精神症状,每年可发作3-4次。起病多在10-20岁,男性较多,成人后可自愈。6.特发性嗜睡症: 表现为入睡后持续时间较长,日夜睡眠时间均明显增加,睡眠程度深,觉醒困难。无其他伴发疾病和症状。躯体疾病 — 某些神经系统疾病(如强直性肌营养不良、帕金森病和多发性硬化)、遗传性疾病(如Prader-Willi综合征和C型尼曼-匹克病)及内科疾病(如甲状腺功能减退症、肥胖、肝性脑病)也可引起白日过度嗜睡。 精神障碍 — 某些精神情感障碍,如焦虑、抑郁也可引起夜间睡眠过多、日间嗜睡。尤其是某些非典型抑郁及双相抑郁常以白日过度嗜睡为突出表现。药物及物质滥用 — 多种药物都可引起或促进白日过度嗜睡的发生。常见的致病药物包括苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类镇静剂、抗组胺药、抗癫痫药、阿片类镇痛药、镇静性抗抑郁药以及抗精神病药。此外酒精、麻醉剂滥用,以及兴奋剂戒断也可引起白日嗜睡。白日过度嗜睡常用的诊断评估方法有哪些?Epworth嗜睡量表 : Epworth嗜睡量表是一种仅一页的调查问卷,用于询问调查对象以评估他们近期在8种不同情境下打瞌睡或睡着的可能性。受调者为每个条目打0-3分,汇总所有情况下的得分而计算出总分(0-24分)。总计得分超过10分被视为不正常,支持白日过度嗜睡的诊断。睡眠日记:通常要求完成为期1周或2周的每日睡眠日记。睡眠日记应记录睡眠时间、睡眠问题和主观睡眠质量,让临床医生可以通过回顾日记信息来诊断和评估治疗效果。体动记录仪:通过腕表式的记录仪,记录肢体活动和休息-运动周期,从而判断睡眠-觉醒周期,可用于某些睡眠障碍性疾病,尤其是昼夜节律性睡眠障碍的诊断和评估。 多导联睡眠监测:多导联睡眠监测通过在睡眠过程中记录脑电、心电、呼吸、血氧等多项生理指标、客观评估睡眠结构、睡眠质量,以及发现异常睡眠呼吸事件、心脏事件、脑电活动及体动事件,是多种睡眠相关疾病的重要诊断手段。怀疑白日过度嗜睡可能由睡眠呼吸异常、周期性肢体运动异常、发作性睡病、睡眠癫痫发作或不能解释的失眠,推荐使用多导睡眠监测评估。何时到专业睡眠医生就诊?当出现明显的白日思睡症状,不能通过生活习惯、行为方式调整;或同时合并有心脑血管疾病、高血压、糖尿病等代谢性疾病、焦虑抑郁等情感障碍及认知功能异常时,应及时就诊于专科睡眠医生,选择合适的筛查和评估工具,以明确诊断,及早干预治疗,以免出现更为严重的无法恢复的机体重要脏器功能损伤。中日医院呼吸中心睡眠障碍诊疗室:拥有8张符合国际规范的睡眠检查单元,开设有睡眠病房和睡眠专业门诊。目前有4名睡眠专业医师,4名技术员。除根据患者需求,常规开展不同级别的睡眠监测、人工压力滴定外,还开展多次小睡潜伏试验、无创二氧化碳监测、无创血压实时监测、阴茎勃起功能监测等。对睡眠呼吸暂停、睡眠相关低通气疾病、睡眠相关低氧疾病、发作性睡病、异态睡眠及失眠的认知行为治疗等有丰富的诊治经验。地点:中日友好医院呼吸中心临床诊察部睡眠诊疗区(原国际部门诊)咨询电话:84206380睡眠专家及专业门诊出诊时间:张晓雷,主任医师,出诊时间:周一下午特需,周二、周五上午专家门诊李一鸣,主治医师,出诊时间:周一上午、周三下午、周四下午韩腾,主治医师,出诊时间:周五下午
原文发布于:https://mp.weixin.qq.com/s/yF_DS40tmlE_PTJBCuHcEg人一辈子呆在哪个地方时间最长?答案可能出乎大家的意料之外,人的一生中大约三分之一的时间在睡眠中度过,因此卧室是人呆得最久的地方。空气、水、食物对人的生存至关重要,人不进食可以存活十余日,但持续不睡觉却活不过十天。人需要多长时间的睡眠,2015年美国国家睡眠基金会组织专家制定了指导意见,专家发现人体在不同年龄阶段所需要的睡眠时长是不同的。以婴幼儿和学龄期儿童最长,所需睡眠时间随年龄的增长呈下降趋势,65岁以上老年人睡眠时间最短。成人睡眠大约在7-9小时,这并非难事,但熬夜、睡眠不足的情况比比皆是,实际上现代人的睡眠时间已经比一百年前的人们少睡一小时。“起得比鸡早、睡得比狗晚、干得比驴多”,这些俚语从另一个侧面说明了由于生活方式的变化、工作压力等诸多原因挤占了我们宝贵的睡眠时间,睡眠成了人们首先“断尾求生”的部分。长期睡眠不足会引起多种身心疾病,比如头痛、注意力不集中、白天过度困倦、工作效率下降、精力不足,还可以造成焦虑、抑郁等心理疾病。研究还发现,长期睡眠缺乏会增加心脏病、糖尿病和肥胖的风险,缩短寿命。为了发展语言能力,进化的过程中舌骨不再和其他的骨头直接相连,但这也导致人类的咽腔支撑不够。睡觉时体位变化、肌肉松弛,咽腔容易塌陷,正常人睡眠中咽腔也比清醒时狭窄,鼾声就是气体经过狭窄咽腔时的湍流声。肥胖的人脂肪不仅分布在皮下,脂肪组织也会在咽部增多,咽腔是气体的通道、呼吸的走廊,这好比走廊里放了太多东西,还有些人并不肥胖,但自身的颌面结构不佳,咽腔也很狭窄,这就譬如一个没有设计好走廊的房屋。上气道作为机体与外界进行气体交换的咽喉要道,一旦狭窄的咽部在睡眠中塌陷,气体无法通过,就会发生呼吸暂停。睡眠呼吸暂停危害之一是频繁地微觉醒,这种微觉醒需要通过睡眠脑电监测发现,我们在睡眠状态中是感知不到的。此外,人体在睡眠状态中脑电活动分为几个阶段,即浅睡眠(N1,N2期)、深睡眠(N3期)和快动眼睡眠(REM期),其中的深睡眠和快动眼睡眠对机体体力的恢复和大脑信息的加工合成是至关重要的。OSA患者由于睡眠呼吸暂停造成频繁的微觉醒,就像一把刀把整个睡眠切割成一个个小片段,导致“碎片化睡眠”,很难有机会进入深睡眠。这就是我们经常说的睡眠浅,睡假觉。这是另外一种形式的睡眠剥夺,患者没有熬夜,却胜似熬夜。OSA更重要的危害是缺氧,大部分OSA患者夜间缺氧的程度都超过了呼吸衰竭的标准,只是由于每次缺氧时间很短,并且患者处于睡眠状态,对外界刺激的感知能力降低,患者没有感受到呼吸困难,如果缺氧程度足够低、或者本身有基础疾病、或者因为憋气而挣扎,患者完全可以睡眠中憋醒过来。大量的研究发现OSA是许多心脑血管、内分泌代谢疾病的“源头疾病”,在心脑血管疾病的人群中大约1/3到1/4合并有OSA,OSA是继发性高血压和难治性高血压最常见的病因,OSA患者也容易患糖尿病、冠心病、心衰、脑梗、心律失常、认知功能受损、焦虑、抑郁等。遗憾的是并不能仅仅根据白天是否总犯困来判断是否患OSA,实际上很多OSA患者白天不犯困,这可能与年龄、工作性质有关。肥胖、响亮的鼾声、被人发现睡眠中呼吸费力、憋醒、高血压等心血管代谢疾病也是主要的线索,OSA的确诊需要由睡眠专业医生根据客观睡眠监测数据确定并制定相应的治疗方案。今年“世界睡眠日”的主题是“healthsleep,healthaging”,让我们关注睡眠,还睡眠以健康,青春不老!
原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/R_jBmXfOJPlccg5nSeNJ1w通气功能是由通气肌作功能力、中枢通气驱动和通气负荷三者决定通气系统的三个关键要素包括中枢控制器、通气感受器和效应器。中枢控制器,主要是脑干(延髓、脑桥)的神经元,产生呼吸驱动,主要两组神经元组成,即背侧呼吸组神经元(DRG)和腹侧呼吸组神经元(VRG)。DRG主要位于孤束核,是心肺感受器传入的神经冲动在中枢整合的重要部位;VRG主要包括包钦格复合体、前包钦格复合体、疑核和后疑核等神经核团,其中前包钦格复合体是重要的呼吸发生器。通气的效应器,即呼吸肌,包括上气道肌群、膈肌及肋间肌等辅助呼吸肌;通气的感受器,包括中枢及外周化学性感受器、机械性、温度、痛觉等感受器。呼吸系统由高效的前反馈和后反馈(正/负反馈)调控,清醒状态下,多种调控机制参与通气的调控,即使在外环境明显改变(如高原)或重要通气部件受损情况下,仍可代偿维持通气功能和血气的稳定。机体在睡眠状态下,通气调控能力降低,呼吸系统处于潜在的「脆弱」阶段,轻度的通气功能受损即可出现夜间低通气。因此,睡眠呼吸监测是早期通气功能不全及「不明原因」呼吸衰竭的重要的临床诊断工具。化学性调控是睡眠状态下主要的呼吸调控方式,CO2是关键调控因子清醒状态下的呼吸调控主要包括高位呼吸中枢,即大脑皮层对呼吸的自主调控和中枢及外周化学感受器的代谢性调控。此外,四肢肌肉及关节周围的机械性感受器可感受运动而引起呼吸频率和潮气量增加;触觉、痛觉、温度觉感受器受刺激可引起通气量的变化;肺的过度充气或牵张可通过Hering-Breuer反射抑制呼吸;情感应激可引起通气量的增加,见于高通气综合征的患者;此外,清醒状态本身可作为独立的通气刺激因子。化学性调控是机体在清醒安静状态下和睡眠状态下主要的通气调控方式。机体在睡眠状态下,除代谢性调控的其他通气调控机制明显减弱或消失,而对通气的化学性(代谢性)调控成为最主要的通气调控方式。外周化学感受器位于颈动脉体和主动脉体,感受氧、二氧化碳和氢离子浓度的变化,是即时调控的快反应感受器。延髓斜方体后核是重要的中枢性化学感受器,通过感受脑脊液中pH的变化,感受PaCO2的变化。CO2是睡眠状态下的关键通气调控因子,当PaCO2水平低于导致呼吸暂停的窒息阈值时,即发生中枢性呼吸暂停。与外周快反应化学感受器不同,中枢感受器需要1分钟的时间对化学性刺激作出反应,这种反应的延迟与心力衰竭等病理情况下周期性呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)的发生密切相关。不同清醒-睡眠阶段低氧及高二氧化碳通气反应性的变化从清醒状态到非快动眼睡眠(NREM)到快动眼睡眠(REM),机体对低氧和高碳酸血症的反应性是逐步降低的。通气调定点,即导致通气量增加的PaCO2的截点,由清醒到稳定睡眠到REM睡眠是增高的,即在REM睡眠状态下需较高的PaCO2水平,才能启动通气量的增加。这是临床上很多睡眠呼吸障碍性疾病,包括阻塞性睡眠呼吸暂停及大多数睡眠低通气疾病,其低氧血症和高碳酸血症在REM睡眠期最为突出的原因之一。此外,低氧和高二氧化碳通气反应性与机体的行为状态密切相关,随清醒、睡眠、运动等行为状态的变化而改变。并且,低氧和高二氧化碳的通气反应具有可塑性,如机体反复暴露于低氧环境中,可导致低氧通气反应的敏感性降低,进而导致睡眠状态下通气不稳定的病理状态;同样睡眠呼吸疾病经无创通气治疗后,其通气反应性的降低可随通气的改善而恢复,这就可解释部分肺泡低通气疾病患者,随着治疗时间的延长,其无创通气压力需求可能会降低。睡眠微觉醒是个双刃剑睡眠呼吸暂停事件终止时,通常伴随微觉醒的发生,微觉醒一方面导致了睡眠稳态的破坏和碎片化的睡眠,但同时微觉醒导致通气量的恢复和增加是对睡眠低通气的重要保护机制,在某些中枢性低通气疾病的患者,可出现继发于呼吸暂停或低通气事件的微觉醒的明显降低,进而进一步加重了睡眠低通气。不同睡眠清醒时相呼吸神经元电活动及呼吸肌功能的变化呼吸运动神经元除接收节律性,即与呼吸运动相关的神经冲动(驱动电位)外,还接收紧张性神经冲动,这种紧张性的神经冲动可理解为背景频率。机体从清醒到NREM到REM睡眠期,紧张性神经冲动的动作电位降低,可导致呼吸肌肌电活动降低,表现为潮气量和分钟通气量的降低。但是在REM睡眠期,存在内源性、不规律的,与呼吸运动无关的,并且不依赖于PaCO2水平(化学性调控)的紧张性神经冲动的动作电位的增加,导致REM期中枢性呼吸事件与NREM相比,相对减轻,因此中枢性呼吸暂停及中枢性肺泡低通气在NREM期通常较REM期更常见、程度更为严重。呼吸肌,包括上气道肌群、肋间肌和腹肌等辅助呼吸肌的肌电活动从清醒到NREM到REM睡眠期,是逐渐降低的,尤其是在REM睡眠期,除膈肌之外的呼吸肌均处于类似「瘫痪」的状态;而膈肌作为维持机体呼吸运动的重要肌肉,在清醒及不同睡眠时相,其肌电活动无明显变化,是维持机体在睡眠状态下通气稳态的重要动力源。神经肌肉疾病,如果出现膈肌受累,患者在睡眠状态下,尤其是REM睡眠期会出现明显的低通气;因此REM期低通气通常是神经肌肉疾病呼吸肌受累的最早和最突出的临床表现,具有重要提示及鉴别诊断意义。病例138岁,女性,反复呼吸困难伴双下肢水肿5年,近5年四肢肌力进行性减退,近2年出现咳嗽无力、声音改变、进食水呛咳。既往30年前罹患脊髓灰质炎。血气分析(FiO20.21):PH7.44,PO250mmHg,PCO263mmHg,HCO3-42.8mmol/L,SO286%。胸部CT未见异常。心脏超声提示右心增大,肺动脉高压,估测SPAP50mmHg。肺功能提示限制性通气功能障碍,无法配合P0.1及最大吸气压检测。多导睡眠监测提示:以低通气事件为主,明显的低氧血症,在快动眼睡眠期(R期),低氧尤为明显。诊治经过病房夜班值班医生给予患者吸氧后,发现血氧基线改善,但睡眠期,尤其是R期出现持续时间更长、更深的氧降。患者于次夜于睡眠室进行无创通气手工压力滴定,通气模式:BPAP(S/T)IPAP14cmH2O,EPAP6chH2O,备用频率12次/分钟,在未吸氧情况下,其夜间低氧血症基本纠正。此患者给予无创通气治疗,但一年后因吸入性肺炎去世。病例评析>此患者以肺动脉高压收入院,病史及血气分析提示为低氧或肺部疾病相关性肺动脉高压,肺功能检查提示限制性通气功能障碍,因无法配合卧位肺功能和最大吸气压检查,未能获得呼吸肌受累证据。但多导睡眠监测表现为REM睡眠期相关的显著的低氧血症和低通气,为呼吸肌受累的特征性表现,提示存在神经肌肉疾病导致肺泡低通气和肺动脉高压。>此患者夜间常规氧疗,为何低氧事件加重?据血气公式PAO2=FiO2(760−47)–1.25╳PaCO2=0.21713–1.25╳PaCO2=150–1.25╳PaCO2,对于无换气功能异常的单纯肺泡低通气疾病患者,其动脉氧分压的降低是由于肺泡低通气造成的肺泡中CO2分压增高,挤占了氧气的空间所致,因此对于此类患者首要的问题是改善通气,如单纯吸氧,化学感受器的反应性降低,可导致睡眠期尤其是R期更为严重的低氧。>对于神经肌肉疾病导致肺泡低通气的患者,无创通气需采用BPAP(S/T)模式,而不是无备用频率的S模式,需设置较高的吸气触发灵敏度,降低因呼吸肌无力造成的无效触发。此类患者通常不需要较高水平的压力支持,并且对高水平的压力支持耐受性较差,可因压力滴定过程中的快速升压导致觉醒,因此此类患者无创通气需在保证氧合的基础上,合理设置呼吸机参数,维持睡眠连续性。>神经肌肉疾病患者,除注意膈肌等呼吸肌受累之外,还需关注上气道肌群,尤其是对于病变较重,受累层面较高的患者,如出现颅神经受累可出现吞咽困难,需注意气道廓清,降低吸入性肺炎的风险。病例2患者男性,15岁,间断呼吸困难、因呼吸衰竭,4次气管插管病史。患者从3岁开始,即在呼吸道感染,发热及局麻后出现呼吸困难、口唇发绀,神志不清,于当地医院先后4次入住ICU,行气管插管,曾诊断为「重症肺炎,呼吸衰竭,急性心力衰竭、中毒性脑病、症状性癫痫」等,给予机械通气、抗感染、解痉、脱水、降颅压等治疗。自诉平素体力活动不受限,喜欢打篮球,BMI:20.7kg/㎡。以下为患者第四次发作时气管插管初及治疗5天后胸部CT。肺功能检查提示立卧位肺通气、肺容量及弥散功能未见异常。清醒状态未吸氧血气:pH7.40,PCO261cmH2O,PO280cmH2O。肌电图、肌肉活检、头颅核磁、脑电图、心脏彩超均未见异常。简易精神状态评价量表(MMSE)提示轻度认知功能障碍。多导睡眠监测提示睡眠呼吸事件以低通气为主,NREM期更为明显,微觉醒减少。全基因组检测:PHOX2B基因突变阳性。患者于睡眠室进行无创通气压力滴定,通气模式:BPAP(S/T)IPAP15cmH2O,EPAP6chH2O,备用频率12次/分钟,在未吸氧情况下,其夜间低氧血症基本纠正。随访两年病情稳定。诊断评析>此患者先后四次于呼吸道感染,发热或应用局麻药等导致通气需求、氧耗增加或呼吸中枢兴奋性降低的情况下出现呼吸衰竭,辅助检查及病程转归无法用肺实质、气道、肺血管及呼吸肌病变解释。睡眠监测提示主要为NREM期的低通气和低氧血症,同时伴微觉醒的减少,提示存在中枢性肺泡低通气,全基因组检查证实为先天性肺泡低通气综合征(CCHS)。>延髓腹外侧区的斜方体后核(RTN)是中枢化学感受器CO2/H+依赖信号传输到呼吸中枢控制器的关键位置。CO2/H+水平升高引起含有PHOX2B的RTN神经元在呼吸中枢控制器前包钦格复合体的轴突终末分泌兴奋性神经递质谷氨酸。而CCHS的患者由于相关基因突变导致中枢化学感受器向呼吸中枢控制器神经递质传递障碍。>需注意的是不同于REM期存在的内源性兴奋性冲动,NREM期通气几乎完全依赖于化学性调控,因此中枢性低通气患者的PaCO2水平的增高以NREM期更明显,和神经肌肉疾病导致低通气相鉴别。结语睡眠呼吸生理是呼吸与危重症医学科医生完整知识体系的重要组成部分,了解掌握睡眠呼吸调控的基础知识有助于理清诊断思路,减少临床诊疗的盲点。多导睡眠检测是睡眠状态下睡眠和呼吸最准确和全面的评估方法,是临床上早期发现以及对「unexplained」低通气疾病的重要诊断工具。专家介绍
原文发表于:https://mp.weixin.qq.com/s/F22FYeW2zA6i12j201252A摘要新型冠状病毒肺炎主要通过呼吸道飞沫、密切接触及高浓度气溶胶传播。睡眠监测及无创正压通气治疗可增加医务人员和患者发生新型冠状病毒暴露及传播的风险。在当前疫情防控及恢复正常医疗工作并重的关键阶段,本共识根据睡眠呼吸疾病诊疗的特点,从医患教育管理、诊疗流程优化、诊疗环境设备消毒管理、医院内感染的防控管理等四个方面制定推荐意见。主要强调在当前疫情流行期间,需根据本地区疫情流行情况,严格睡眠监测及无创正压通气治疗的适应证,推荐采取家庭便携睡眠监测和自动压力滴定治疗,睡眠监测尽量采用一次性气流压力传感器,无创正压通气治疗推荐采用一次性或个人专用的口鼻面罩和呼吸机管路,规范无创正压通气操作,严格医务人员分级防护和睡眠诊疗区功能分区,加强仪器设备及环境清洁消毒。自2019年12月,我国湖北省武汉市暴发了新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情,疫情迅速蔓延至全国31个省(区、市),境外多国也相继出现此类病例,目前国内外累计确诊病例超过十万余例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入我国法定的乙类传染病,按甲类传染病管理。通过采取一系列预防控制和医疗救治措施,我国境内疫情上升的势头得到了有效遏制,大多数地区疫情得到了缓解,但由于境外其他国家地区疫情呈较为迅速的增长,近期出现了境外输入病例的增加,加之随着复工复学及正常工作生产的恢复,人员流动性的增加,因此防疫形式依旧严峻。新型冠状病毒的主要传播途径是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中也存在经气溶胶传播的可能,此外感染者的粪便和尿液也可能通过污染环境造成气溶胶或接触传播。传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,此外无症状感染者也可能成为传染源,人群普遍易感。新型冠状病毒肺炎患者的临床表现缺乏特异性,随着疫情时程的延长,部分患者缺乏确切可寻的流行病学暴露史,为疾病的早期识别带来一定的困难。医院内,尤其是人员较为密集的诊疗区域,为病毒播散和交叉感染的重要源头之一,因此必须实行严格的感染防控措施。多导睡眠监测可同时记录睡眠过程中的脑电信号、肌电信号、心电图、呼吸运动、脉搏氧饱和度,是人体睡眠状态下神经系统、心血管和呼吸系统功能评估的重要手段,是多种神经系统、呼吸系统和心血管系统疾病的重要确诊依据。无创正压通气是多种睡眠呼吸疾病的主要治疗方式。睡眠监测电极佩戴及无创正压通气的过程中,操作人员须与患者有较长时间的近距离接触,尤其是无创呼吸机压力滴定及治疗的过程中,呼出气雾中含有高浓度气溶胶,可能污染监测环境、仪器和周围物品。患者吸气时可能吸入呼吸机管路及空气中悬浮的气溶胶,而医务人员在为患者调试呼吸机面罩及床旁调压的过程中,均有接触及暴露患者气道分泌物及呼出气的可能。因此,睡眠监测及无创正压通气压力滴定和治疗可增加医务人员和患者发生新型冠状病毒肺炎暴露及传播的风险。为了指导睡眠监测及无创正压通气治疗相关医务人员做好新型冠状病毒肺炎的防控工作,有效阻断医院内传播,更好地保障睡眠疾病诊疗过程中患者与医务人员的生命安全与身体健康,同时逐步恢复正常的医疗工作,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组和中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会睡眠呼吸设备学组组织专家制订了本专家共识。一、医务人员培训及患者宣教1、睡眠中心/室医务人员均需参加新型冠状病毒肺炎诊疗方案培训,熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能,做到早发现、早报告、早隔离。2、关注医务人员健康。根据睡眠实验室工作量合理调配人力资源和班次安排,避免医务人员过度劳累。开展主动健康监测,包括体温和呼吸系统症状等。睡眠中心/室医务人员在工作环境或院外非工作环境接触确诊或可疑暴露患者,应按流程及时上报,依据暴露情况采取必要的隔离措施。3、睡眠中心/室可依据本医院具体的防控预案及睡眠实验室的工作流程,制作新型冠状病毒肺炎防护知识宣传手册及睡眠监测注意事项,包括便携睡眠监测仪器佩戴方法指示图或多媒体宣教材料,帮助患者及其陪同人员了解新型冠状病毒肺炎防控知识、指导其正确洗手、咳嗽礼仪,掌握便携睡眠监测仪器的佩戴使用方式,以降低医务人员和患者的直接交流接触时间,并降低因佩戴不当电极脱落造成的数据缺失风险。二、加强并及时调整睡眠监测及无创正压通气治疗诊疗流程管理目前全国各地疫情防控形势呈现持续向好、生产生活秩序加快恢复的态势,为贯彻落实中共中央政治局常务委员会《统筹推进疫情防控和经济社会发展工作部署会议》精神,各医疗机构睡眠中心/室可根据本地区新型冠状病毒肺炎疫情控制情况,及睡眠中心/室物资、人员的配置情况,在继续严格疫情防控的同时,逐步有序的恢复睡眠监测及无创正压通气治疗工作,从适应证的选择、监测治疗项目的调整、预约、接诊、睡眠监测及气道正压通气规范操作等各个环节严格管理、优化就诊流程,并根据疫情控制及波动情况,及时调整诊疗流程。1、适应证的选择(1)根据新型冠状病毒肺炎疫情控制情况及本地区防控应急响应级别,对于疫情依旧严峻并且防控应急响应级别较高的一级及二级区域,在疫情流行期间,严格掌握睡眠监测及无创呼吸机压力滴定的适应证,如非病情紧急,建议暂缓诊疗。各单位依据睡眠监测及无创呼吸机压力滴定的工作条件及防护要求的能力,决定是否开展诊治或转上级有条件的睡眠中心实施诊疗。对于确需进行诊治的病情危重的睡眠呼吸疾病患者,建议由睡眠专家和呼吸科专家会诊,在对新型冠状病毒肺炎进行确切排查的基础上,充分考量其获益及潜在风险,决定治疗方案及治疗场所。对于确需进行诊治的睡眠呼吸疾病患者,如为疑似或确诊新型冠状病毒肺炎病例,诊治场所需在指定的负压病房或消毒通风良好的隔离病房进行。相关诊疗操作的医务人员须按照《医院隔离技术规范》进行三级防护,操作者站在患者的头侧,尽量避免面对患者。(2)对于连续数日无新发及输入病例报道,疫情级别较低的三级区域,在严格掌控睡眠监测及无创正压通气适应证的前提下,由相应科室临床医师与睡眠专业医师共同协商,确认睡眠监测及无创正压通气治疗的必要性和紧迫性,可逐步恢复睡眠疾病的诊疗工作。对于睡眠呼吸障碍性疾病患者,推荐采取家庭便携睡眠监测和自动压力滴定治疗。所有拟行睡眠监测及无创正压通气治疗患者,均应由主管医生及睡眠中心/室医务人员详细排查。具有以下情况之一者应暂缓睡眠监测及无创正压通气治疗:①14天内有武汉市及周边地区,或其他疫情高发地区、国家的旅行史或居住史;②14天内与新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;③14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或其他疫情高发地区、国家的发热或有呼吸道症状的患者;④有聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现两例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)⑤14天内有发热和(或)呼吸道症状;⑥具有新型冠状病毒肺炎的胸部影像学表现或者肺部出现不能以原有基础病变解释的玻磨璃样改变或其他可疑渗出性病变的患者;⑦发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少;⑧新型冠状病毒肺炎康复期患者,符合标准出院2周内,或无确切证据证实核酸多次转阴并已无传染性之前。2、睡眠监测及无创正压通气治疗压力滴定方案的调整(1)多导睡眠监测仪器佩戴,电极安放,生物定标耗时长,需要医务人员与患者密切接触,且仪器及部件价格较为昂贵,清洁消毒复杂且某些消毒剂有可能对电极监测信号识别的灵敏度等参数有影响,因此疫情重点防控阶段以便携睡眠监测为主,并根据各睡眠实验室的实际睡眠监测仪器备件与消毒的条件,人员及功能空间分区情况适当调整多导睡眠监测安排。睡眠呼吸监测均要求应用一次性鼻压力传感器,其他传感器如胸腹带、鼾声传感器、麦克风、脉氧仪、体位传感器]等不做特殊要求,但均要求在每例监测之前完成严格的消毒。(2)无创正压通气治疗在疫情防控阶段,属于较高风险操作,需要严格的感染控制措施。对成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者,推荐采用家庭自动压力滴定,每个患者均需更新面罩及管路,不建议重复使用。自动压力滴定具有快速、便捷和较优的成本效果比的特点,大多数无明显并发症的患者对睡眠中心/室外自动压力滴定治疗接受性良好。对于存在明显的心肺并发症、其他睡眠低通气性疾病或家庭自动压力滴定失败的患者,在充分评估其潜在的治疗获益和风险后,可酌情安排睡眠中心/室内手工压力滴定和无创正压通气治疗。对于病情危重或可疑合并新型冠状病毒肺炎之外的其他呼吸道感染的患者,如确实需要无创正压通气治疗,建议收入呼吸科病房或重症监护室治疗。3、加强预约管理在当前疫情防控和逐步恢复正常医疗工作并重的过渡阶段,睡眠中心/室可根据自身情况逐步开展睡眠门诊、住院病房及相关科室门诊患者的睡眠监测及无创正压通气患者的诊疗工作,申请医生需仔细询问流行病史、呼吸道症状、进行体温测量等相应体格检查,严格把控睡眠监测的适应症;对于拟行无创正压通气治疗的睡眠呼吸疾病患者,需排除新型冠状病毒肺炎疑似患者,对符合疑似病例标准的患者,应转至发热门诊,排除新型冠状病毒肺炎感染后,方可预约无创正压通气治疗。在疫情流行期间,睡眠监测及无创正压通气治疗实施预约流程,不接受临时检查及治疗安排。建议所有睡眠监测及无创正压通气治疗申请单均须需由睡眠中心/室医生审核,评估检查的适应症,排除检查的禁忌症后方可安排预约诊疗。预约时,建议分时段安排,并限制每一时段的检查人数,避免患者聚集,减少患者之间接触的机会,以降低医院内交叉感染的风险。4、优化家庭便携睡眠监测及自动压力滴定的诊疗路径(1)核查患者的流行病史及临床症状,尤其是从预约日到检查日期间的变化,检查额温或腕温,如体温超过37.3℃,暂停监测,建议患者发热门诊就诊,按照流程进行新冠病毒感染排查。(2)经核查合格后,患者签署睡眠监测或无创呼吸机治疗知情同意书,发放经过消毒且在有效消毒标记日期内的便携睡眠监测设备或自动压力滴定呼吸机,并指导患者正确佩戴及使用监测及治疗设备,有条件的医疗机构可给患者发放睡眠疾病健康教育手册或多媒体光盘,帮助患者正确佩戴使用监测治疗设备。(3)对操作相对复杂的便携设备或认知能力、操作能力较差的患者,可安排患者于监测当日下午或傍晚来睡眠中心/室,由睡眠技师帮助患者佩戴好机器后回家监测。对于家庭无创呼吸机自动压力滴定治疗的患者,在技术员指导下正确选配面罩、设置呼吸机参数、指导操作,必要时可于指定的无创正压通气治疗室内试带30-60分钟呼吸机,直至患者完全掌握佩戴方法和家庭治疗注意事项后,方可携机回家进行家庭压力滴定治疗。家庭滴定及治疗过程中如出现仪器使用相关问题,需有医务人员可通过电话、微信等远程方式及时提供问题解决及帮助。(4)建议所有家庭睡眠监测治疗设备,需放置在清洁的包袋内,并嘱患者注意仪器安全,防止磕碰损坏。患者于监测次日晨起后在家中填写监测治疗后问卷,辅助医务人员对监测治疗效果的判断及数据的判读和伪迹的识别。睡眠中心/室医护人员在接收归还的便携睡眠监测设备及无创呼吸机后,需仔细核查机器及配件,及时消毒。(5)睡眠中心/室医务人员在接诊便携睡眠监测及自动压力滴定患者过程中需正确佩戴一次性工作帽、医用外科口罩或医用防护口罩、穿工作服。严格执行手卫生、必要时戴一次性乳胶手套。要求患者全程佩戴口罩。除佩戴机器外,尽量保持一米以上交流距离。5、优化实验室内多导睡眠监测及手工压力滴定的诊疗路径(1)预约监测或治疗当日由睡眠中心/室医务人员与患者电话沟通,核查患者的流行病史及临床症状,尤其是从预约日到检查日期间的变化,如存在可疑病史或体温超过37.3℃,通知患者暂停睡眠监测和治疗。检查当晚接诊患者后需检查额温或腕温,如体温超过37.3℃,暂停监测,引导患者直接去发热门诊就诊,并执行消毒流程。(2)对于自主行为能力良好的患者,不建议家属陪同就诊及监测、治疗。睡眠中心/室夜班技术员与多导睡眠监测和治疗患者的比例控制在1:2为宜。每个患者均需在经过消毒的独立的睡眠监测房间内进行监测或治疗。(3)疫情期间,建议采用一次性鼻压力传感器,由于热敏传感器价格昂贵,疫情期间消毒要求较高,不建议常规应用。在睡眠监测电极佩戴过程中,在其他传感器安置好后最后佩戴鼻压力传感器,并尽量指导患者自行佩戴。在整个睡眠监测传感器佩戴过程中,尽量减少与患者面对面操作机会,在保证操作质量的基础上,保持尽量较远距离。(4)实验室内医务人员为普通患者行实施多导睡眠监测,执行一级防护措施,戴一次性工作帽、医用外科口罩或医用防护口罩,穿工作服。戴一次性乳胶手套。整个操作过程中严格执行手卫生,医务人员及患者均佩戴口罩。(5)调整监测房间内温度适宜,尽量避免温度过高患者出汗造成传感器监测信号不良或脱落的可能;同时在传感器安放过程中,尽量确切固定,减少调试或重新安放传感器的可能。尽量向患者详细清晰讲解生物定标过程,提高效率,缩短检查时间,避免取下口罩给患者示范动作。(6)疫情防控期间,对于某些患者,经睡眠医学专业医生及呼吸科专业医生会诊后,确需在睡眠中心/室进行压力滴定及无创正压通气治疗,并且确切排除新冠病毒感染可能的前提下,建议采取以下防控措施:①每例患者均需应用一次性口鼻面罩及管路,不可重复使用。②在实施无创正压通气之前,向患者清楚详细讲解示范面罩佩戴、调整及无创正压通气相关的注意事项,以降低医务人员频繁进入无创正压通气治疗室的频次。③先把呼吸机调试好参数,设于备⽤状态,指导患者佩戴好面罩后,把患者的面罩接上呼吸机,然后才开机,以减少呼吸机⽓流喷射;患者在接受无创正压通气时,应尽量避免呼吸机管路断开,如因如厕等原因需暂时断开呼吸机管路,应先把呼吸机调为暂停备用状态,再摘掉面罩,以减少呼吸机气流喷射。④疫情期间睡眠中心/室内的手工压力滴定及无创正压通气治疗,建议采用多模式滴定呼吸机,由值守的医护人员在中控室进行实时监测和远程调压及通气模式调整,减少医务人员在患者床旁暴露机会。⑤在睡眠中心/室内为患者实施无创正压通气治疗的医务人员应穿戴一次性工作帽、护目镜、N95口罩、工作服、一次性乳胶手套、一次性鞋套,必要时穿隔离衣或防护服。当口罩、手套、防护镜等防护用品被唾液痰液等分泌物污染时,应随时更换。每进行1例患者的操作均应更换手套并严格执行手卫生消毒。(7)在疫情高发地区,或某些特殊情况,如患者合并或不能除外新冠病毒之外的其他呼吸道病原微生物感染,并且确因病情需要启动压力滴定及无创正压通气治疗的情况下,建议采用双臂回路呼吸机并增加病毒/细菌过滤器,采用一次性管路,管路和过滤器均按医疗废物处理。实施无创正压通气治疗的医务人员应根据患者具体情况,调整个人感染防护级别。对于不能确切排除新型冠状病毒感染的患者,不建议在睡眠中心/室内进行监测治疗。6、报告审核与签发睡眠监测及压力滴定无创正压通气治疗报告,由技术员判读后,需由睡眠室医生审核并签发,对有条件的医疗机构,推荐线上报告审核与电子签名,然后传输至医院信息化管理系统,患者可通过医院APP下载报告,及时便捷就诊,实现报告无纸化电子档案管理,减少院内交叉感染风险。三、加强环境及仪器清洁消毒管理1、调整优化睡眠实验室功能分区:严格区分预约区、中央控制室等医护人员办公区、医护人员值班室、洗消间、睡眠监测治疗操作区。各个区域相互独立,进入操作区域应立即穿戴相应防护用品,禁止携带个人生活用品进入工作区域;禁止穿戴操作区域防护用品进入办公生活区域,必须按规范脱除防护用品,并严格进行手卫生消毒。2、按照《医院空气净化管理规范》,加强睡眠中心/室诊疗环境的通风,尽量开窗自然通风换气,每日开窗通风至少两次,每次至少30分钟以上。有条件的医疗机构可进行空气消毒。无创正压通气治疗室应每日紫外线照射一次,每次一小时以上。严格执行《医疗机构消毒技术规范》,做好睡眠中心/室诊疗区域地面、物体表面、医疗器械、床具、患者用物等的清洁消毒。使用2000mg/L的含氯消毒液进行每日两次地面消毒。在严格执行《医疗机构消毒技术规范》的基础上,根据各睡眠实验室的操作流程,规范睡眠监测仪器及无创呼吸机的消毒。(1)金属电极及传感器金属传感器(锡盘电极及纽扣电极):锡盘电极通过胶固定于皮肤表面,可造成电极下皮肤轻度擦伤,需注意有血液污染的可能;监测后锡盘电极及电极线残留的电极膏需使用丙酮等除胶剂清洗,其他污染物可用皂液清除;用清水冲洗电极盘及电极线后用1000mg/L含氯消毒剂纸巾进行彻底擦拭消毒,此后用清水彻底冲洗电极线及电极盘,在空气中自然干燥备用;电极连接处使用75%的乙醇擦拭消毒;电极线插入电极盒之前,确保插头及凹槽内干燥。(2)气流传感器:建议使用一次性鼻气流压力传感器。不建议使用口鼻气流温度传感器,如使用口鼻气流温度传感器,需要应用皂液清洗后,用清水冲洗,然后用75%的乙醇进行彻底擦拭消毒,此后用清水彻底冲洗,在空气中自然干燥备用。(3)胸腹带:用75%的乙醇进行彻底擦拭消毒,有条件的单位,建议使用一次性胸腹带。(4)鼾声传感器、麦克风、指脉氧、体位传感器等:每次使用前后,检查传感器是否有异物残留,使用75%酒精擦拭消毒备用,其他监测设备,如电脑、头盒、放大器等设备用75%的乙醇擦拭消毒(5)疫情重点防控期间,建议使用一次性呼吸机面罩、头带和管路。面罩、管路、头带、加温加湿器每次使用后用温水清洗,置于1000mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟,保证充分浸泡、清水彻底清洗,擦拭晾干备用。有条件的医院,建议将使用过的呼吸机、面罩、头带、管路和加温湿化器以塑料袋密封后送到医院中央洗消室进行消毒处理。(6)未及时清理消毒的污染物品仪器和消毒清洁后物品仪器需单独放入塑料袋中封存,分区存放,标识清楚。仪器设备消毒人员需佩戴帽子、口罩、工作服、双层手套及护目镜。四、加强感染防控管理睡眠中心/室的工作人员依据各医院新型冠状病毒肺炎医院内感染的防控措施及应急预案,制定睡眠中心/室医院内感染的防控措施的流程方案,睡眠中心/室负责人负责督导。做好早期预警预报,发现隐患,及时改进。发现疑似或确诊新型冠状病毒感染的患者时,应当立即执行医院上报流程、及时报告,在2小时内上报信息,并做好相应处置工作。对于设置睡眠住院病区的单位,应当设置应急隔离病室,用于疑似或确诊患者的隔离与救治,建立相关工作制度及流程,备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。加强医疗废物管理,疫情期间医疗废物管理,严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定,进行规范处置。五、结语新型冠状病毒肺炎目前已成为全球突发公共卫生事件,人际间传染性强,在病毒的传播过程中,其传染性、致病性的变迁情况目前尚不清楚,中国境内新型冠状病毒肺炎疫情得到了有效的遏制,但伴随境外疫情的爆发,面临新增输入病例增加的风险,因此防控形式依旧严峻。在当前疫情防控与恢复正常医疗工作并重的重点阶段,本专家共识的制订旨在为从事睡眠疾病诊疗工作的医疗机构及医务人员在疫情期间开展睡眠监测及睡眠呼吸疾病治疗工作提供参考。专家组将根据对新冠病毒感染认识的深入及疫情的演变情况及时更新共识内容。参考文献(略)执笔专家医学博士,中日医院主任医师,副教授,硕士研究生导师。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组委员,中华医学会医学装备委员会睡眠呼吸装备学组副主任委员,中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作委员会副主任委员、曾先后于美国达特茅斯-希丁科克医疗中心和梅奥医疗中心呼吸与危重症医学科进修学习。临床及科研方向:睡眠呼吸障碍性疾病、慢性气道疾病和弥漫性实质性肺疾病。北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师,教授,博士研究生导师,医学博士,曾任呼吸科主任,常务副主任。目前主要社会兼职:中华医学会呼吸病学分会专家会员;中华医学会呼吸病学分会常委,睡眠呼吸障碍学组组长;北京医学会呼吸病学分会副主任委员;中国医师协会呼吸病学会委员睡眠呼吸障碍专业委员会副主任委员等。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会睡眠呼吸设备学组通信作者:张晓雷,中日友好医院呼吸与危重症医学科,国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,北京市朝阳区樱花东街2号,yutian728@sina.com;肖毅,中国医学科学院北京协和医院,呼吸与危重症医学科,北京市东城区王府井帅府园1号,xiaoyipumch@sina.com参与讨论专家(按姓氏拼音排序):韩芳(北京大学人民医院呼吸与危重症医学科),胡克(武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科),李庆云(上海瑞金医院呼吸与危重症医学科),李善群(复旦大学上海中山医院呼吸与危重症医学科),刘辉国(华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科),马靖(北京大学第一医院呼吸与危重症医学科),欧琼(广东省人民医院呼吸与危重症医学科),王玮(中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科),张挪富(广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科广州呼吸健康研究院)本文完排版:Jerry
原文发布于:https://mp.weixin.qq.com/s/O_rrKCOsazp4RFCzhesGSQ新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情通过一系列有效的防控策略和医疗救治措施,在我国境内已经得到了有效遏制,但近日在境外多个国家地区呈现迅速增长的态势。疫情对公众的社会生活及全球经济造成了巨大影响,近两周美股出现了前所未有的连续5次的熔断,给全球经济带来了巨大的冲击,社会经济生活的变化和疫情同样考验着人们的心理抗压承受能力。并且,伴随着正常工作生产的恢复及复工复学,人们的生活节奏陡然加快,面临着作息规律的重新调整定标,在疫情全面控制和恢复生产并重的关键过渡时期,各种睡眠障碍,尤其是失眠问题容易突现和加重。因此,加强睡眠管理,对维持和促进健康具有重要的意义。什么是睡眠睡眠是可以逆转的,知觉与外界环境分离和无反应的一种行为状态,同时也是一种复杂的生理行为过程。睡眠的脑生理机制未明,睡眠过程的发生与大脑内多种结构和神经递质的活动改变有关。有人认为睡眠是一种被动的神经活动受抑制的结果,另一种观点认为,睡眠是脑内某些结构主动活动所产生的一种特殊过程。大脑的每个区域基本上都与睡眠的调控有关,没有独立的睡眠中心存在。为什么我们需要睡觉睡眠对身体-心理健康至关重要,是机体储备能量(充电)的过程,对体力恢复、心理和情感的调适、脑功能的维护、免疫功能的调控及记忆的巩固整合至关重要。人体入睡后,不同器官也会进入“休眠模式”,调整自身节奏;当人熬夜时,机体各个器官就被剥夺了休息的权利,饱受煎熬。长此以往,疾病不请自来。长期失眠或睡眠剥夺可引起心脑血管疾病、糖尿病等内分泌代谢疾病的发病风险增高,生长激素分泌减少、体重增加、焦虑、易激惹,免疫功能受损,定向了、判断力、记忆力等认知功能受损等多种身心异常。什么是人体生物钟(生物节律)人体存在昼夜节律,也叫生物钟,它是所有生物体对可预测的外界环境变化(昼夜更迭,四季变化)的一种综合性适应。人体存在这种可以持续运行并以大约24小时为周期的生物节律,其不仅是人体对环境变化的被动反应,也是一种内源性的,似乎有一种内在机制所启动,这种计时机制称为生物钟。人类生物钟位于下丘脑前部视交叉上核(SCN),SCN包含了自我控制的昼夜节律震荡器,并因此使内源性昼夜节律系统和外界的昼夜光暗周期耦合起来。理想的生物节律应该是内源性睡眠-觉醒昼夜节律与社会生活所需要的睡眠-觉醒时相一致。睡眠如何调控机体的睡眠调控是昼夜节律和睡眠驱动力的交互作用。睡眠的驱动力可以理解为觉醒的时间越长,机体就越疲劳,不断累积疲劳的信号,提醒我们该睡觉了,睡眠时间越长这些信号不断的减少,疲劳也减少。同时,随着觉醒时间增加和光线的变化,机体内在的昼夜节律驱动抵消清醒的力量降低,即产生睡意。睡眠的驱动力和昼夜节律系统相互调节,形成了每一天单一而且比较稳定的睡眠觉醒周期。人体睡眠中大脑功能有那些变化正常人体在每夜睡眠过程中要经历4-6个周期的睡眠,每个周期持续70-90分钟。每个周期是由浅睡眠(N1期睡眠)、过度期睡眠(N2期睡眠)、深睡眠(N3期睡眠)和快动眼睡眠(R期睡眠)组成。浅睡眠阶段机体体动减少,容易出现自发的觉醒。过渡期睡眠即由浅睡眠到深睡眠的过度期,睡眠中绝大部分时间为此阶段睡眠。深睡眠阶段觉醒困难,此阶段是机体修复蓄能最为重要的阶段。REM睡眠,即出现梦境,此阶段大脑活动类似清醒阶段,但机体处于睡眠状态,出现心率增快、呼吸不稳定等情况。睡眠的质量和睡眠的长度同样重要,尤其是深睡眠的时长和占整个睡眠周期的比例尤为重要。年龄会影响睡眠吗?伴随年龄的增长,人体夜间总睡眠时间缩短、24小时总睡眠时间可能减少、日间小睡增多、唤醒(觉醒)增多、深睡眠减少、夜间周期性腿动增加、由于上气道肌肉的松弛等原因容易出现睡眠呼吸暂停和低通气,并可出现睡眠时相前移,表现为入睡早,醒来早。因此老年人睡眠问题高发。失眠是怎么发生的失眠是指自诉睡眠的发生或(和)维持出现障碍,睡眠的质和量不能满足生理需要,加之对心理的影响,致使白日产生瞌睡和一系列神经症状。失眠可分为入睡性、睡眠维持性和早醒性3种,具体表现为入睡困难、睡眠表浅、频繁觉醒、多梦和早醒等,通常多合并发生。病程可分为一过性(偶尔发生)、短期(数周至三月内)和慢性(每周三天以上并至少持续三个月的睡眠紊乱)3种。30%-40%的成人主诉曾有过失眠发生,10-15%的成人患慢性失眠。一过性失眠通常很快纠正,需关注短期失眠,以防发展为慢性失眠。失眠的发生,首先有个体因素作为易感因素,某些具有特定人格的个体,如多愁善感、多疑、焦虑体质的个体容易发生失眠,此外某些社会心理因素也可以参与其中。其次是加重因素,如这些易感个体遇到如疾病、心理应激等情况下,失眠“强度”会增加超出阈值,即可出现失眠。随着时间的延长,应激因素的作用逐渐减退,但是机体在应对失眠过程中出现的适应性策略,如“午睡”、“在床时间过长”等不良睡眠卫生习惯,作为失眠的维持因素,导致了慢性失眠的发生。哪些不良睡眠卫生习惯容易导致、加重失眠试图补觉,把丢失的睡眠通过周末补回来,入睡和起床时间不规律,均可导致生物节律的紊乱,进一步加重失眠;白天小睡(午睡)时间过长,导致夜晚睡眠压力降低,晚上困意减轻。睡前8小时内进食含咖啡因的饮料或食物,睡前饮酒(可一定程度上加快入睡,但可导致睡眠的后半夜易觉醒),睡前进食及剧烈运动。睡前看手机,手机的短波蓝光会刺激视神经,导致褪黑激素分泌被抑制,让人变得非常难以入睡。对于焦虑的失眠“查表者”,避免睡眠中看到表,睡前调好闹表,放到能听到,但看不到的地方。躺在床上就思维奔逸,无法入眠怎么办对于压力较大,易焦虑型个体,可以尝试白天预留固定时间30分钟专门处理“焦虑专属时间”,把头脑中出现的焦虑交给固定时间处理,不要把焦虑带到床上入睡时。分清好的焦虑(可以通过积极应对,改善即将发生不良事件的转归)、坏的焦虑(杞人忧天,于事无补的焦虑),必要时写下你的焦虑,可缓冲焦虑带来的心理应激。记住床不是用来焦虑、学习、讨论棘手问题、争论和计算财务问题的地方。如何营造一个良好的睡眠环境关注床伴/家人的睡眠问题,如因床伴/家人有打鼾等问题干扰自身睡眠,必要时分床、分屋睡眠,并嘱家人/床伴及时就诊;减低卧室的噪音;保持整洁温馨的睡眠环境,避免杂乱无章;保证舒适的房间温度,卧室温度过高,不利于睡眠;保证光线暗的睡眠环境;移走干扰睡眠的宠物;个别个体可能习惯“白噪音”(电视声音、音乐声音、床伴的鼾声)伴奏下睡眠。睡眠环境要求因人而异,选择适合自己的,容易入睡的睡眠环境对避免失眠至关重要。担心睡不着,早早上床,还是无法入睡怎么办记录自己一周的睡眠日记,记录每天何时上床,何时入睡,何时起床。计算睡眠效率=一周平均睡眠时间/一周平均在床时间╳100%(理想85-90%以上,睡眠效率低导致不良睡眠条件反射)。重新设定你的睡眠时间窗(睡眠时段),让你在期望的时间醒来。比如您平均每晚10点上床,12点入睡,早晨6点起床,那么平均睡眠时间是6个小时,在床时间是8个小时,其余的2个小时用于从事与睡眠无关的活动,长此以往,容易造成不良的条件反射,加重失眠。通过睡眠限制的方法,限制在床时间,缩短在床时间接近平均睡眠时间,把上床时间调整为每晚12点,起床时间为早晨6点,累积白天的睡眠压力,缩短入睡时间,提高睡眠效率。待睡眠效率提高后,再逐步增加睡眠时间,直到达到期望的睡眠时间7-8小时/天。这种睡眠限制方法是治疗失眠的非常有效方法,对于慢性失眠者最初的两周是最为困难的时期,选择一段工作压力、应酬少的时间实施,至少花1-2个月的时间尝试睡眠限制疗效。在睡眠限制治疗阶段,要求在设定的入睡时间前不要上床,只在有困意的时候才上床,每天固定时间起床,白天不要小睡,必需坚持执行,才能获得效果。总是在床上辗转反侧,睡不着怎么办?对于慢性失眠患者,因长期的不良睡眠卫生习惯,使得本应该是睡眠的床或卧室,成为担心失眠的焦虑之地,并且随着失眠时间的延长,这种床/卧室和失眠之间的联系通过条件反射进一步强化。刺激控制疗法是失眠的重要治疗方法之一,即床/卧室和睡眠之间的条件反射的重建过程。建议睡前做些使机体放松的事情和活动,困了再上床,睡前可做一些放松“仪式”的活动,如洗热水澡、读放松或枯燥的书籍,目的是向大脑发送睡眠信号;如果上床20分钟后仍无法入睡,建议离床,做些无聊的事,如读一些枯燥的书,直到有困意再上床。助眠药物有哪些,应用中应注意什么问题?常用的助眠药包括唑吡坦类,如思诺思,与酒精作用于相同中枢受体,作用时间短,主要用于入睡困难,耐药性和成瘾性尚不确定,可导致白日困倦、夜间跌倒可能、噩梦等。另一种常用药物为苯二氮卓类(劳拉西泮、氯硝西泮),有助于缩短入睡时间,帮助维持睡眠,但有成瘾性。曲唑酮,属于抗抑郁药,小剂量应用可辅助睡眠,副作用可导致白日困倦和眩晕,因无成瘾性,临床应用较多,但临床疗效尚不十分确切。褪黑素,常用于倒时差或者睡眠时相障碍者,可辅助入睡、轻度增加睡眠时间,副作用少,对于青壮年及育龄期个体,需注意其对垂体-性腺轴的抑制,肝功能异常慎用。苯海拉明,组胺受体阻断剂,属于抗过敏药物,不能缩短入睡时间,可增加深睡眠时间,患者自觉休息良好。副作用包括白日困倦、口干、视觉模糊、便秘和排尿障碍等。失眠障碍的干预首先强调睡眠卫生和教育,预防和矫正不良的睡眠行为和观念;处理诱发失眠因素;根据患者偏好、各种干预的有效性、成本等,选择认知行为治疗、药物或者是综合治疗。睡眠是一个自然生理的过程,不是简单的开关机制,与工作生活中其他通过努力就可能取得成效的事情不同,对于慢性失眠者来说通常是清早起床就在担心前一夜睡眠差影响白日的工作,同时焦虑当晚又会是一个不眠之夜,整日都在为晚上睡个好觉而努力挣扎,正所谓“越努力,越睡不着”,往往适得其反。了解睡眠常识,养成良好的睡眠卫生习惯,进行个体化的认知行为纠正和治疗,必要时在医生的指导下辅以药物,对失眠的干预治疗至关重要。来源:呼吸中心呼吸与危重症医学科三部作者:张晓雷专家介绍张晓雷,医学博士,主任医师,副教授,硕士研究生导师,中日医院呼吸与危重症医学科三部副主任、呼吸中心临床诊察部副主任。临床及科研方向:睡眠呼吸障碍性疾病、慢性气道疾病和弥漫性实质性肺疾病。中日医院呼吸中心诊察部睡眠诊疗区中日医院呼吸中心诊察部睡眠诊疗区拥有8个符合国际标准的睡眠监测和治疗单元,开设睡眠住院病房和睡眠专业门诊,是诊治睡眠呼吸障碍、失眠、睡眠行为障碍、生物节律紊乱、发作性睡病、不安腿综合征等睡眠疾病的综合性睡眠障碍诊疗中心,诊治范围涵盖国际睡眠障碍分类(ICSD-3)中的几乎所有疾病,为睡眠障碍患者提供全面而专业的诊疗服务。门诊时间:周二、周五上午睡眠专家门诊周二下午特需门诊,周五下午国际部门诊。(文中配图来自网络)