肝脏良性肿瘤来源于肝脏本身的各种细胞和胚胎发育中残存于肝脏中的各种肌肉、骨骼和软骨组织等,可有囊性肿瘤和实性肿瘤之分,约占肝脏原发肿瘤的5-10%。常见良性肿瘤分成四大类:1)源自上皮的良性肿瘤:肝细胞腺瘤(HCA)、局灶性结节性增生(FNH)、胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、胆管腺纤维瘤;2)源自上皮的癌前病变:异型增生结节(DN)、胆管内乳头状瘤、胆管黏液囊腺瘤;3)源自间叶的良性肿瘤:肝血管平滑肌脂肪瘤(AML)、海绵状血管瘤、炎性假瘤、淋巴管瘤、错构瘤、孤立性纤维肿瘤;4)源自生殖细胞的良性肿瘤:畸胎瘤、内胚窦瘤。笔者结合复旦大学附属中山医院肝癌研究所的经验和文献报道来谈谈不同的常见良性肿瘤的诊治建议:1. 肝囊肿囊肿小于 5cm,无明显症状、生长缓慢者一般不需要特殊治疗。对于有压迫症状、生长较快的大囊肿应给予适当治疗,对于多发性肝囊肿应注意是否有多囊肝的情况。可选择的手术方式包括:1)囊肿开窗术:该法适用于单纯性囊肿,也是治疗大多数肝囊肿的主要方法;2)囊肿穿刺抽液术:适用于表浅,直径大于5cm的肝囊肿,缺点是容易复发且可能需要再次治疗;3)肝切除术:适用于并发感染,囊内出血,怀疑囊腺瘤、囊腺癌等情况者。2. 肝血管瘤肝血管瘤生长缓慢,病程长,多在中年之后发病,可单发或者多发。一般无临床症状,多为偶发瘤,直径小于4cm一般无临床症状,直径大于4cm可能因为压迫引起上腹部非特异性症状。巨大血管瘤瘤体内可能有血栓形成,导致消耗性症状(如贫血、血小板减少、低纤维蛋白原血症)。通常无肝功能损害和恶变倾向。一般认为,瘤体直径大于6cm、随访增大或者有临床症状者,可以考虑手术治疗;年龄大于55岁,瘤体直径5cm内,手术应该慎重;年龄偏大,随访增大不明显者,可定期观察。不建议对血管瘤进行经肝动脉栓塞(TAE)治疗,TAE有可能影响胆管血运,远期可能导致类似硬化性胆管炎表现,严重者需要行挽救性肝移植。手术可根据血管瘤的位置、手术者的经验选择腹腔镜或者开腹肝血管瘤切除。3. 肝局灶性结节性增生(FNH)FNH是一种少见的肝细胞来源的良性肿瘤,多数学者认为它是肝细胞对局部血管异常产生的一种增生性反应,而并非真正意义上的肿瘤。少部分病人可能有上腹不适、肝肿大、腹部肿块等表现,FNH 自发破裂出血极少,一般不恶变。对于有临床症状或者诊断不明确的病例可考虑积极手术治疗。4. 肝腺瘤(HCA)肝细胞腺瘤进展缓慢,临床表现主要取决于肿瘤大小及有无并存情况。瘤体较大可能有压迫表现(上腹不适、恶心、食欲减退等),瘤体内出血可能发生腹痛、发热、白细胞升高等表现,瘤体外出血可能会出现急腹表现。主要并发症为腺瘤出血及恶变。腺瘤常见的分子亚型分为:1)肝细胞核因子1α(HNF-1α)失活型HCA;2)炎症型HCA;3)β-连环蛋白活化型HCA(此型容易恶变,一旦诊断应积极手术切除);4)未分类的HCA。HCA多与使用激素药物有关,多数无病毒性肝炎和肝硬化病史。因腺瘤有潜在恶变风险,一经诊断应积极手术治疗。5. 肝血管平滑肌脂肪瘤(AML)AML属于较为罕见的间叶来源的良性肿瘤,但肿瘤本身具有潜在恶性行为:包括侵袭性生长、切除后复发转移,其病理成分由畸形血管、平滑肌细胞、成熟的脂肪细胞。AML分成四型:混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型。对于AML,因其具有潜在恶变的风险,建议选择择期手术切除。 总之,诊断为肝脏良性肿瘤后不必过于紧张,因根据疾病的不同类型选择针对性的治疗或者随访方案。对于无恶变风险、不影响生活质量的良性肿瘤可以定期随访。对于具有潜在恶变风险、肿瘤压迫肝门等可根据影像学表现评估手术适应症。手术后应根据病理结果定期随访检查。
什么是转移性肝癌?转移性肝癌是由全身其他部位原发的恶性肿瘤转移至肝脏,并在肝脏形成单个或多个的癌灶。转移性肝癌的预后取决于原发肿瘤的部位、恶性程度、肝脏受累范围、有无肝外转移灶和患者的全身情况。治疗宜选择以手术切除为主的综合治疗手段进行有效干预。转移性肝癌的基本治疗方案?大肠癌:大肠癌在血行转移时首先侵犯肝脏,大肠癌肝转移常常是外科治疗的良好适应证,治疗结果也相对较好。近年来肝转移癌的手术治疗率明显升高,肝切除术已成为标准治疗方法。胃癌:肝切除在IV期胃癌患者中不能被广泛认同,新辅助化疗可使病灶减小,达到降期的效果。术后辅助化疗主要针对术后复发,两种化疗方式配合手术治疗可明显提高患者生存率。对于单发胃癌肝转移灶是否可以手术切除,需要结合胃癌生物学行为谨慎评估。乳腺癌:乳腺癌患者出现肝转移通常被认为是全身转移的一个局部表现,以往的治疗更倾向于保守的全身化疗和激素治疗,效果欠佳。有回顾性研究证实,乳腺癌肝转移行肝切除组患者预后优于保守治疗组。术后应积极根据激素受体、Her-2基因是否扩增来积极实施辅助治疗。胰腺癌、肾癌:胰腺癌的肝转移和腹膜转移预示着预后严重不良。目前的回顾性研究不建议手术治疗。肠癌肝转移的外科手术指征?约有1/3 的结直肠癌患者在诊断原发肿瘤的同时已经出现了肝脏转移,对于病灶可切除的患者来说,手术是提供长期存活的唯一治疗选择,5年生存率可达50%以上。目前认为肠癌肝转移切除的手术指征如下:(1)原发灶可切除或已切除(达到R0切除标准);(2)转移灶可切除(达到R0切除标准)(3)不伴有其他部位转移灶;(4)保留至少2个肝段,术后肝功能正常。随着外科学技术的发展,腹腔镜联合切除术为转移性肝癌患者带来了福音。对实行腹腔镜肝切除与开腹肝切除术进行比较,第1、3或5年生存率无统计学差异。腹腔镜肝转移灶切除的指征如下:(1)病灶位于肝脏相对表浅的位置;(2)肿瘤直径< 5cm 且不足2个肝段的病灶;(3)无肝胆疾病手术史的患者;(4)肝功能要求在B级以上,且其他脏器无严重损伤的患者。对于巨大或者具有多发病灶的转移性肝癌患者,联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)能使患者的残余肝脏体积在较短的时间内获得较快增长,从而获得根治性切除的机会。ALPPS在快速增加残肝体积、缩短两次手术间隔、提高肿瘤根治性具有较好的优势。但ALPPS必须在具有较多复杂肝脏手术经验的中心开展。总之,原发肿瘤发生了肝转移并不是意味着“不可治”,积极的影像学评估、新辅助降期转化治疗、精准的外科手术、术后积极的辅助治疗必将为转移性肝癌患者带来新的希望。
共识1:肝癌不可切除的原因可分为外科学原因和肿瘤学原因。外科学原因是指不能实施安全的手术切除;而肿瘤学原因是指切除后的疗效未能超越其他治疗方式。转化治疗的目标就是消除这两个原因,从而实现从不可切除肝癌向可切除肝癌的转化。外科学不可切除的CNLC-Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期和外科学可切除的CNLC-Ⅱb期和Ⅲa期肝癌是潜在可切除肝癌,可探索采用多模式、高强度的治疗策略促其转化的治疗策略;对于外科学意义上的不可切除的CNLC-Ⅱb期和Ⅲa期肝癌,建议遵循现行治疗规范采用循序渐进的治疗策略,兼顾治疗强度和治疗的安全性,如时机成熟也可切除。共识2:肝癌获得缩小或降期后的切除是肝癌病人获得根治和长期生存的重要方式之一。其他治疗方式,如直接手术切除、继续药物治疗,或结合其他局部治疗方法,也可能使病人获得长期生存。共识3:抗血管生成药物或靶向治疗药物联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式,也是潜在可切除肝癌转化治疗的主要方式之一。共识4:TACE在转化治疗中作用已有许多探索,并获广泛认可。未来可通过改进TACE治疗方式或联合治疗来提高转化成功率。共识5:对于肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓的肝癌病人,多项临床研究均证实HAIC治疗有着更高的肿瘤缓解率,部分病人经HAIC治疗后肿瘤负荷明显降低或大血管癌栓明显退缩,从而获得转化切除或消融治疗的机会。HAIC治疗适用于肿瘤负荷位于肝内、肝功能较好(肝功能Child-Pugh A或B级)的病人,化疗药物建议选择FOLFOX方案,一般需要连续完成4次或以上的灌注疗程,才能达到转化的机会。靶向和免疫治疗联合HAIC可获更高的转化率。共识6:已有部分研究结果提示SIRT缩瘤的疗效及在肝癌转化治疗中的作用,对于合并门静脉癌栓的病人SIRT较外照射放疗局部剂量更高,位置更精准,还减少了对正常肝组织的放射损伤,对肝储备功能影响较小。共识7:合并门静脉癌栓的肝癌可以考虑放疗联合HAIC降期后手术,放疗联合HAIC治疗有可能会获得更高的转化率。共识8:对于FLR不足的肝癌病人,建议在合适人群采用ALPPS和门静脉栓塞术。共识9:肝功能不佳是肝癌不能切除的重要原因。应予以积极抗病毒治疗和护肝治疗改善肝功能。抗肿瘤转化治疗也有损害肝功能的可能。共识10:手术切除是转化成功后病人获得长期生存的重要手段,但仍须对照研究的证据支持。转化切除后的生存与切除肿瘤中存活肿瘤细胞的数量相关。共识11:肝癌转化切除的疗效与肿瘤组织中残留的存活肿瘤细胞数量相关。因此,转化切除的重要条件是获得肿瘤缓解,或者至少保持病灶稳定一段时间(3~4个月)。共识12:手术安全性是转化切除前需评估的重要内容。这些评估不仅需要评估一般肝切除手术必备的安全性检查项目,还需要重点评估前期转化治疗对肝脏造成的潜在影响。共识13:尽管切除是转化治疗的主要目标,但并不是惟一目标。转化治疗、以及转化治疗后的治疗策略,都需要多学科讨论,以病人最大获益为终极目标进行团队协作。共识14:肝癌转化成功行R0切除后,应根据病人的体力状况、不良反应及治疗耐受情况,酌情选择原方案或原方案中的部分药物辅助治疗>6个月。连续两次影像学检查无肿瘤复发转移,肿瘤标记物保持正常持续3个月可考虑停药。共识15:未能成功转化病人的后续治疗,需要兼顾基础肝病、前期治疗方式、肿瘤进展特征和病人意愿等因素综合考量,根据疾病进展的方式,选择二线治疗策略或系统联合局部治疗策略。共识16:针对肝外转移的病人,姑息性系统性治疗是目前首选的治疗方案。部分肝外转移的病人可能通过转化治疗后肝脏原发灶切除同时控制肝外转移灶获得更多的生存获益,但是仍需进一步研究加以验证。
肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%,这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关,故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等,延长病人生存期。
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第二位的肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存,因此肝癌诊疗须重视外科手术为主、多学科诊疗团队的模式。