华西医院核医学科科普号

患者提问：药物名称：赛治和利可君 服用说明：之前一直是每天服用赛治四分之一，上个月去复查，T3T4又不正常咯，医生让我每天两片，服药有两年了，还不见好。所以准备过几天回成都华西医院治疗两年前在宁波查出桥本氏甲亢，一直在宁波第一人民医院接受药物治疗，可是治咯两年咯，还是没有好，因为这个病，半年前又患上咯焦虑症现在还在接受心理治疗中我想请问医生我这个桥本氏病应该怎么治疗，服用碘131可以吗？还有一直以来我身体非常弱，能服用碘131吗？服用碘131以后会对生育造成影响嘛？华西医院核医学科匡安仁回复：要分清你是单纯桥甲炎导致的甲亢,还是桥甲炎合并Graves病导致的甲亢.如甲状腺摄碘率增高,TRAb升高,药物治疗效果又不好,应考虑131I治疗.131I治疗不影响生育.

就甲状腺疾病问题答患者问问：哪一类人群容易得甲亢呢？答：甲亢是一种常见的内分泌疾病，女性更易发生甲亢，临床上女性患者明显多于男性。引起甲亢的原因很多，主要由免疫功能异常引起，此外女性生育（妊娠、生产、人流）；精神方面的因素，脾气大，急躁、小气、多疑等也能引起甲亢；年龄因素，青春期、更年期的人容易患甲亢。工作压力、生活环境是引起甲亢的诱因，长期处于高度紧张状态，超强度的劳动都有可能是甲亢的诱因。问：甲亢应该如何治疗？答：甲亢的治疗方法有三种：内科药物治疗、碘-131治疗和外科手术治疗。患者应该采用何种治疗方式，医生会根据患者的具体情况，确定治疗方案。比如轻型甲亢、初发甲亢、甲状腺肿大不明显的患者，可以先选择内科药物治疗。内科治疗的疗程长，需一年半到两年时间，患者需要坚持服药，定期随访，在吃药前半年一般是每半个月或一个月到医院查一次甲功，每周检测血象，治疗有点繁琐，所以能坚持治疗的患者不是很多。如果甲状腺有二度以上的肿大，或者是吃内科药两年以上没有治好甲亢，应该选择碘-131治疗，在北美国家，碘-131治疗是成人甲亢的首选治疗方法，在国内，越来越多的甲亢患者开始选择碘-131治疗。对于医疗条件比较差，边远地区的患者，选择碘-131治疗会好一些。在甲状腺没有包块的情况下，碘-131能达到手术同样的效果，多数患者通过一次治疗达到根治，避免长期服药的麻烦，同时治疗方法简单，没有明显毒副作用，在临床上，很多偏远地区、医疗条件比较差的患者一般愿意接受碘-131治疗。手术治疗一般不作为首选，甲状腺均匀肿大，没有确切的包块、肿块，药物治疗无法治愈者，一般选择碘-131治疗；如果甲状腺有包块、有结节，吃药效果不好，碘-131治疗效果也不会很好，一般应选择手术治疗。问：手术治疗的风险是什么呢？答：风险就是有手术的并发症，手术有可能伤及喉返神经，会发生声带麻痹，出现声音嘶哑的现象，也有可能伤及甲状旁腺，因为它是紧贴甲状腺的腺体，若甲状旁腺损伤，甲状旁腺功能不足的话，患者会出现低钙血症、嘴唇发麻、手脚抽筋，所以甲亢患者采用手术治疗一般都很谨慎。问：哪类患者绝对不适合做碘131治疗？答：1. 妊娠期妇女不能做碘-131治疗，如果孕妇做碘-131治疗，碘-131进入身体以后可能会影响胎儿的生长、发育。2. 哺乳期的女性不能做碘-131治疗，碘-131可能会通过乳汁进入小孩体内。问：碘-131治疗后，甲亢复发有明显的临床症状吗，多久复查一次？答：甲亢碘-131治疗后复发，会再次出现甲亢症状，但一般比未治疗前的症状要轻。如果确诊甲亢复发，应考虑再次碘-131治疗。应在碘-131治疗后3个月复查甲功，因为碘-131的疗效主要集中在前3个月，这时复查就能判定甲亢是否控制或治愈。同时碘-131治疗后发生甲减，也多在3个月内发生，定期复查能及时发现甲减，及时给予甲状腺素替代治疗，有利于恢复甲状腺功能。问：为什么有的甲亢患者治愈后会复发？原因在哪里呢？答：碘-131治疗和手术治疗甲亢复发率明显低于内科抗甲状腺药物治疗。甲亢复发更多是疾病本身的原因所致，同时也有疾病之外的因素。甲亢治愈后，如果患者的生活有规律，注意保持思想愉快，保持心态平和，那么甲亢的复发机率就会降低，如果长期处于劳累、紧张状态、情绪波动大，对于控制甲亢不利，复发机率也大。问：引起甲减的原因有哪些？答：引起甲减的原因很多，比如甲亢碘-131治疗后可能发生甲减，还有桥本氏甲状腺炎，患者出现甲状腺自身免疫功能异常，也是造成甲减的一个原因，甲状腺手术也能导致甲减。问：甲减有哪些症状，需要做哪些检查？答：甲亢碘-131治疗后如果发生甲减，症状往往比较明显，会出现手肿、脸肿、脸色发黄，体重增加过多，皮肤粗糙，嘴唇增厚，说话速度减慢，怕冷，肚子发胀等一系列现象，只要一出现，需要及时到医院做甲功检查和甲状腺素替代治疗。问：甲减患者可以怀孕生孩子吗？答：不能在甲减的情况下怀孕，这对胎儿是有影响的。甲减的妇女想要生育，必须要认真服用甲状腺素彻底纠正甲减，在甲功正常、在监测甲功的前提下才能考虑怀孕问题。问：甲亢碘-131治疗后发生甲减该如何治疗？答：患者应做到尽早发现甲减，及时甲状腺素替代治疗，迅速纠正甲减。如果确诊甲减，多数甲减患者需要长期服用甲状腺素治疗。只要甲减得到彻底纠正，患者的生活质量明显高于甲亢长期不愈者，因为甲状腺素没有明显的毒副作用，患者也不需要经常跑医院。问：甲亢突眼的患者，进行治疗后症状会随之消失吗？答：突眼是甲亢治疗中的一个顽症，在医学界没有特别有效的方法。治疗原则是，迅速控制甲亢，有利于防止突眼进一步加重，因为突眼是甲亢在眼睛的局部表现，大多数甲亢伴突眼的患者，在甲亢治愈后，突眼都有不同程度的缓解，甚至完全恢复正常。如果少数患者在甲亢治愈后，突眼症状还是明显，应到内分泌科和核医学科做进一步治疗。甲亢突眼者要做到及时发现甲亢、及早控制甲亢，才能防止眼睛变突。核医学科有一种叫“云克”的药物，是一种稳定性同位素，这种药物对治疗突眼有一定的效果，使用“云克”后，多数患者的突眼会得到明显的缓解。问：怎样才能及时发现不典型甲亢？答：许多非典型甲亢患者往往是因为消化不良到消化科看病、因为心脏不好到心内科看病、因为浮肿到肾脏科看病经甲功检查发现患了甲亢。因此我建议，消化不良患者如果在消化科没有查出原因，心脏不好患者、浮肿患者没有查到器质性改变，都应到内分泌科或者核医学科就诊，以排除甲亢的可能。问：甲亢性心脏病应该怎样治疗？答：甲亢性心脏病的患者需要高度注意，如果长期甲亢控制不良，患者会发生心力衰竭、丧失劳动力。甲心病治疗的关键也是控制甲亢，甲亢一旦控制良好，心脏情况会得到很大程度缓解，比如以前有心房纤颤，控制甲亢以后，房颤可能消失；如果以前有左心增大，甲亢控制后，心脏长大也会得到缓解。如果甲心病比较严重，伴有心衰等严重症状，除了抗甲状腺药物治疗或者碘-131治疗外，还需要心脏科医生配合治疗。问：治疗甲亢并发症哪种治疗效果会好呢？答：甲亢患者得病时间长，甲亢病情重，长期不能有效控制，就容易产生并发症，这类患者采用碘-131治疗效果会更好一些。甲亢控制不好，同时伴有严重的并发症，如甲亢性心脏病，如果不及时碘-131治疗，或者放弃治疗的话，预后会很差。问：甲亢性心脏病是否可以选择药物治疗或者手术治疗呢？答：一般来讲，甲亢性心脏病患者仅采用药物治疗效果比较差，想做手术更难，心功能不好不适合做手术，首先麻醉这一关就过不了，没法承受手术治疗的风险。比较而言，选用碘-131治疗更合适一些。

患者：去年5月查处甲亢。后经治疗12月开始停药。现在已经停药半年，今天复查，结果TSH 3.92（0.27-4.2），FT3 5.02（3.60-7.50），FT4 15.57 （12.0-22.0），TGAB 11.02 ，不吃又怕影响小孩的智力,求医生帮帮迷茫的我. 非常想要小孩。华西医院核医学科匡安仁：你现在可以怀孕，因你没有发生甲减，而且你的3个抗体都在正常范围。怀孕后应每月检查一次，如TSH继续升高，则应用优甲乐将TSH控制在2.5以下。

患者：描述：术后3个月随诊根据医嘱做过30毫居的碘131治疗时间：2013-03-04 至 2013-03-11 科室：浙江邵逸夫医院,头颈外科 描述：甲状腺乳头状癌全切术和淋巴清扫时间：2012-12-10 至 2012-12-20 科室：浙江邵逸夫医院,头颈外科药物名称：优甲乐 服用说明：一天一次，一次三粒，服用半年了，无身体的不适您好匡主任！有个问题想请教您！我先生12年底做了甲状腺全切术，三个月后做了30豪居的碘131，显像时发现三个高聚碘的转移淋巴结，应该是手术残留的。而理论上大剂量的131对这种高聚碘的转移淋巴结有杀灭作用，但听外科医生说实际上只有20%的治愈率，那80%失败的原因是什么？大剂量的碘131对什么样的淋巴结治疗作用好?和淋巴结的大小有关吗？期盼您的回复！谢谢!大剂量的碘131对什么样的淋巴结治疗作用好?和淋巴结的大小有关吗？期盼您的回复！谢谢!华西医院核医学科匡安仁：如淋巴结大于1cm，则很难用131I清除，最好是再次手术。如转移的淋巴结小于1cm，摄取131I较高，则131I治疗效果较好，也可考虑131I治疗联合外照射治疗处理颈部淋巴结转移。

核医学定义：研究核技术在医学中的应用及其理论的科学。也可以定义为应用放射性核素诊断治疗疾病的学科。核医学是现代医学的前沿学科，是医学科学现代化的重要标志。核医学分类：实验核医学和临床核医学。 放射性核素治疗是临床核医学的重要组成部分。1936年 32P（32磷）治疗白血病；1942年 131I（131碘）治疗甲亢；1947年 131I（131碘）治疗甲癌；1964年 32P（32磷）树脂微球介入治疗；1970年 89Sr（89锶）治疗骨转移癌；1975年 单克隆抗体放射免疫治疗；1980年 受体介导靶向治疗；1990年 放射性核素基因治疗。受体治疗和基因治疗的出现必将为放射性核素治疗开辟光明前景。其中碘-131治疗甲亢是核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的治疗方法。也是原子能在医学科学领域和平利用最成功的典范。目前全世界已用碘-131治疗甲亢患者200余万例；国内约30万例；华西医院为3万余例。射线种类及放射剂量单位：放射性核素衰变时产生的射线主要有三类：a射线、B射线和r射线。1．a射线：电离辐射作用极强，但射程太短，穿透力极弱。引入机体后，可以对附近的组织产生严重损伤，而不影响远处组织，对开展体内恶性组织的放射性核素治疗具有潜在的优势；2．B射线：电离辐射作用强，有一定射程和穿透力。十分适宜于核素治疗；3．r射线：电离辐射作用极弱，射程长，穿透力强。适宜于核素显像。放射剂量单位：居里（Ci）、毫居里（mCi）和微居里（mCi）。1．1 Ci = 3.7×1010次衰变／秒；2．1 mCi = 3.7×107次衰变／秒；3．1 uCi = 3.7×104次衰变／秒。临床常用的放射剂量单位是mCi和uCi。1 Ci = 1000 mCi = 1000000 uCi碘-131的来源1．235U（235铀）裂变→131I 和 137Cs（137铯）2．中子流轰击131Te（131碲）→131I碘-131简介：是临床常用的放射性核素。既发射B射线（99%），也发射r射线（1%），物理半衰期为8.04天，r光子能量为364Kev，主要用于甲状腺疾病放射性核素治疗，也可用于甲状腺吸碘功能检查和甲状腺显像。 碘-131的安全性甲功正常成人服用碘-131 10mCi后脏器吸收剂量（rads，RAIU25%）脏器MIRDICRPOak Ridge损伤剂量和效应（1975）（1987）（1996） （rads）甲状腺13000.00 13320.00 13000.00 红骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.40 1.601.80 500-1000，不育睾丸0.88 0.991.00500-1000，不育肝脏4.80 1.30 3.90 3000，放射性肝炎胃壁 14.00 17.013.0 1500/10天，无损伤肾脏 -------2.101.30 2000，放射性肾炎全身 7.10 ------- ------- 100，WBC减少碘-131治疗甲状腺机能亢进症甲亢Graves病是一种常见的内分泌疾病。是甲状腺激素分泌过多所致的代谢率增高的一种综合病症，自然发病率为2 o/oo ~ 3 o/oo，患病率为2%左右。临床表现有心悸、消瘦、颈大、怕热、多汗、易饥、多食、疲乏、手抖、突眼、激动、失眠等高代谢症状和体征。血清FT3、FT4增高，TSH降低。是一种侵犯各个器官系统的全身性疾病，严重危害患者身体健康。碘-131为什么能治疗甲亢？甲状腺具有高度的嗜碘性，碘-131能被甲状腺选择性吸收，碘-131在甲状腺内的停留时间较长，足以保证碘-131释放的B射线全部为甲状腺组织所吸收，利用碘-131的B射线电离辐射生物效应对功能亢进的甲状腺组织产生抑制和破坏作用，使甲状腺激素生成减少，甲亢得以缓解或治愈。甲亢常见的传统治疗方法：第一类：抗甲状腺药物（即内科口服药），如他巴唑（甲巯咪唑）、丙硫氧嘧啶等，这些药对初发和轻型患者疗效较好，但服药的疗程常长达2年以上，且易复发，颈部甲状腺肿大明显者，效果较差。 第二类：中医药。疗效较差，疗程亦长，多数患者只能部分减轻症状，难以根治。 第三类：外科手术治疗，即手术切除肿大甲状腺达治疗目的。手术治疗虽然疗效较好，但有一定的痛苦、禁忌症和并发症，且要留下手术瘢痕影响美观，费用高，难以为普遍的患者所接受。 由于上述方法均有其自身的局限性和缺点，因而医学工作者一直在寻找更为优良的新的治疗手段。于是，一种先进的放射性碘-131一次口服法应运而生。 碘-131治疗甲亢的优点：1．治疗方法特别简便、经济、安全、无痛苦。完善相关检查后，只需服一次药或一口药，整个治疗便结束，多数患者采取门诊治疗，无需住院。 2．治疗效果特别好。有效率在98%以上，一次治愈率高达70~80%。 3．可治疗有严重并发症，如心脏病、肝功受损、粒细胞或血小板减少、手术后复发而难以再次手术的患者。 4．不损伤甲状旁腺、喉返神经等甲状腺周围组织，不会产生手脚抽搐、声嘶等手术治疗常见的并发症。颈部不留瘢痕，不影响美观。 5．少数服用碘-131一次未愈者，可以进行多次碘-131治疗，不影响今后改用其他方法治疗。6．对骨髓无明显影响，不会引起白细胞减少。不引起脱发，不影响生育，不继发白血病，不引起畸胎和遗传异常，不诱发癌症。 哪些患者适宜于碘-131治疗？（1）成人Graves病患者；（2）抗甲药物无效、复发或对药物过敏者；（3）甲亢术后复发者；（4）甲亢性心脏病患者；（5）甲亢合并肝功受损者。哪些患者不能做碘-131治疗？（1）妊娠期和哺乳期患者；（2）甲状腺明显肿大伴有压迫症状者；（3）严重肾功能不全者。怎样进行碘-131治疗？1．治疗前的准备（1）禁服含碘食物和药物3~4周；（2）常规进行甲状腺吸碘-131率测定；（3）正确估算甲状腺重量（甲状腺显像、颈部彩超、触诊）（4）常规查体、甲状腺激素测定、血常规、肝功能和心电图；（5）甲亢症状严重者，预先给予抗甲状腺药物治疗，控制高代谢症状；（6）患者签署放射性核素治疗知情同意书，预先讲解治疗注意事项、疗效和近、远期并发症。2．碘-131剂量的决定1）碘-131剂量（mCi）= 计划量（uCi）／g甲状腺×甲状腺重量（g）÷ 甲状腺最高吸碘-131率（%）计划量（uCi）= 80~120uCi／每克甲状腺3．给药方法碘-131治疗采用一次性口服法。服碘-131时空腹，服碘-131后2小时内禁食。服碘-131的注意事项1．注意休息、预防感染和避免精神刺激；2．禁用含碘药物和食物1月；3．定期门诊随访。治疗反应和处理1．早期反应：少数患者在服碘-131后一周内出现乏力、食欲差、恶心、皮肤搔痒及甲状腺胀痛等轻微反应，无须特殊处理。对症状重者可给予对症处理。个别甲亢病情严重或服碘-131后并发感染的患者可能诱发甲亢危象，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的常规方法处理。2．晚期反应及其处理：碘-131治疗甲亢的并发症，主要为甲状腺机能减退。分为早发甲减和晚发甲减。（1）早发甲减：服碘-131后1年内发生的甲减。主要表现为怕冷、浮肿、食欲减退等症状，血清FT3、FT4值降低，TSH值升高。应给予适当的甲状腺激素替代治疗。（2）晚发甲减：碘-131治疗1年后出现的甲减。晚发甲低均为永久性甲减。患者需终生甲状腺激素替代治疗。碘-131治疗后的随访观察（1）近期随访：服碘-131后1年内可每月或每两月随访一次，随访内容包括临床症状、体征、血清FT3、FT4及TSH值测定。（2）远期随访：甲亢治愈后，可每1~3年随访一次。疗效评价1．总体效果评价：碘-131治疗后大部分甲亢患者于服药后2~3周开始出现疗效；治疗后2~3月症状和体征基本缓解，血清FT3、FT4值恢复正常，半年左右病情趋于稳定。根据华西医院资料，碘-131治疗甲亢一次性治愈率为70~80%，总有效率＞95%，复发率＜5%，早发甲减发生率15~20%。2．碘-131治疗对甲亢合并症的疗效：甲亢治愈后合并症随之治愈或缓解。（1）甲亢合并突眼；（2）甲亢合并肌肉病变（肌无力、周期性瘫痪）；（3）甲亢合并心脏病；（4）甲亢合并肝功受损；（5）甲亢合并粒细胞或血小板减少；（6）甲亢合并糖尿病。碘-131治疗分化型甲状腺癌甲状腺癌是内分泌的常见肿瘤。自然发病率为4／10万左右。80%以上属分化型甲癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌和混合性腺癌），15~20%属未分化癌和髓样癌。甲状腺癌的恶性程度较低，病程发展较慢，具有相对良性的性质。 由于其自然病程长，甲癌又具有易复发和转移的特点。碘-131治疗能大大降低甲癌复发和转移发生率。据国外资料，甲癌单纯手术，复发率高达32.0%；手术+口服甲状腺激素，复发率为11.0%；手术+碘-131治疗+口服甲状腺激素，复发率仅为2.7%。1．原理：分化型甲状腺癌具有浓聚碘、合成和释放甲状腺激素的功能，虽不如正常甲状腺滤泡细胞，但在去除正常甲状腺组织或大量TSH的刺激下也能浓聚足量的碘-131。碘-131所发射的B射线能有效地破坏转移病灶，形成纤维化或钙化，达到治疗目的。2．适应症（1）所有分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状和混合型）手术切除原发病灶后；（2）手术后复发肿瘤或术后残留转移灶；（3）不能手术切除的转移病灶；（4）甲状腺癌原发灶不能手术切除，而病灶有聚碘-131功能者。3．禁忌症（1）妊娠妇女不愿终止妊娠者；（2）甲状腺癌转移灶无聚碘-131功能者；（3）WBC ＜ 3.0×109／L或身体极度衰竭者。4．治疗前准备1．手术尽可能切除原发病灶。2．禁碘3~4周，停用甲状腺素3~4周，使内源性TSH＞30mU／L。3．测定甲状腺激素（FT4、FT3、TSH、HTg、TGAb、TPOAb）和甲状腺吸131I率。4．甲状腺显像。5．甲状腺彩超。碘-131去除甲状腺癌术后残余组织（清甲治疗）1．去除治疗的意义（1）TSH的增高，促使病灶更好地摄取碘-131。（2）有利于寻找转移病灶。（3）去除甲状腺内可能存在的微小病灶，降低复发和转移率，提高生存率。（4）提高HTg监测甲状腺癌复发的敏感性。2．治疗方法（1）口服强的松10mg tid×1周，预防和缓解局部水肿。（2）VitC含化促进唾液分泌减少涎腺炎。（3）常规服用碘-131 100mCi 进行去除治疗。3．随访和疗效评价：治疗后3~6月作131I-WBS，观察残余甲状腺组织是否完全去除。若131I–WBS提示残余甲状腺组织已完全去除，给予甲状腺激素长期替代治疗；若残余甲状腺组织尚未完全去除，可行第二次碘-131治疗。甲状腺癌转移灶的碘-131治疗1．适应症（1）甲状腺残余组织已完全去除，131I–WBS证实存在转移病灶；（2）术后复发或术后残留的转移病灶。2．禁忌症和治疗前准备：与碘-131去除治疗相同。3．治疗剂量（1）颈淋巴结转移灶，碘-131 150~175 mCi；（2）甲状腺床肿瘤复发，碘-131 100mCi；（3）远处转移（肺、骨等），碘-131 200 mCi。4．甲状腺激素替代治疗：甲状腺完全去除者，服碘-131后48小时服用甲状腺素。5．重复治疗：每次治疗间隔3~6月，多次治疗直至转移灶完全消失。注意事项：甲状腺癌患者必须住入专用病房，按放射防护要求处理尿液。当患者体内碘-131 ＜30mCi 时可解除隔离。疗效评价：疗效与病变范围、转移部位和摄碘-131水平有关。软组织颈淋巴结转移者疗效较好；肺转移者疗效次之；骨转移者疗效较差。乳头状腺癌预后好于滤泡状腺癌。转移灶“临床治愈”后，患者存活率将大大提高。

【定义】甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)，是由多种原因引起的甲状腺激素（TH）合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）。【流行病学】正常人群甲减的患病率为0.8%~1.0%，女性较男性多见。新生儿甲减发生率约为1/7000，成年人随年龄的增长，甲减患病率增加。原发性甲减占95%，由于TSH缺乏导致的甲减不足5%。【分类】 一．按起病年龄分为三型。起病于胎儿或新生儿者，称呆小病；起病于儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。病情严重时各型甲减均可表现为粘液性水肿。二．按发病部位分为原发性甲状腺功能减退症和继发性甲状腺功能减退症。以原发性者为多见，其次为垂体性者。【病因】 病因较为复杂，发病机制随病因和类型不同而异。一．原发性甲状腺功能减退症：约占95%以上，为甲状腺本身疾病所致，大多为获得性甲状腺组织被破坏的后果。 ①炎症，由于自身免疫反应或病毒感染等所致。尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎隐袭发病者较多。②碘-131治疗后。③甲状腺大部或全部切除后。④缺碘引起者，多见于地方性甲状腺肿地区，少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减。⑤许多含单价阴离子（如ClO4-、NO3-）的盐类均可抑制甲状腺摄碘，引起甲肿和甲减。⑥遗传因素或基因突变等所致甲减。二．继发性甲状腺功能减退症：由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而发生继发性甲减。常因肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死所致。垂体前叶被广泛破坏者，除甲减外，常有肾上腺皮质功能减退和性腺功能减退，表现为复合性垂体激素分泌减少；下丘脑TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减。可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症或放疗等引起。三．促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征：少见。TSH不敏感综合征是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症。部分病例与遗传有关，家系调查结果为常染色体隐性遗传。可能是由于TSH受体基因突变或TSH信息传递中cAMP生成障碍所致。 TH不敏感综合征是组织对甲状腺激素的敏感性降低而引起的一种甲状腺功能减退症。常呈家族发病倾向，为常染色体显性或隐性遗传。可能是由于TH受体基因突变，TH受体减少或受体后缺陷所致。 【临床表现】以成年型甲状腺功能减退症为例：手术切除或碘-131治疗后发生甲减较迅速，而自发性甲减大都起病隐袭，发展缓慢，有的患者在患病10余年后才有典型表现。一．一般表现：怕冷、少汗、乏力、少言懒动、动作缓慢、体温偏低、食欲减退而体重增加、面色发黄、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干燥发凉、粗糙多脱屑。由于贫血与胡萝卜素血症，手脚掌常呈姜黄色。 二．神经精神系统：表情淡漠、记忆力减退，智力减退。反应迟钝，嗜睡，精神抑郁。三．肌肉与关节：肌软弱乏力，也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。粘液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。 四．心血管系统：窦性心动过缓。心浊音界扩大、心音减弱，超声检查可发现心包积液，同时可有胸腔或腹腔积液。久病者由于血胆固醇增高，易并发冠心病，但因心肌耗氧量减少，心绞痛与心力衰竭者少见。五．消化系统：常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良，可致缺铁性贫血或恶性贫血、六．内分泌系统：性欲减退，男性出现阳痿，女性常有月经过多、经期延长及不育症。约l/3患者可有溢乳。七．粘液性水肿昏迷：见于病情严重者。诱因为严重躯体疾病、中断甲状腺激素替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉药、镇静药等。临床装现为嗜睡，低温（＜35C），呼吸徐缓，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，心、肾功能不全而危及生命。 【实验室检查】 一．一般检查：由于TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血；血糖正常或偏低，血胆固醇、甘油三酯常增高。二．甲状腺功能检查：①血清TSH升高为原发性甲减的最早表现。如血清TSH升高而T4、T3正常，则为亚临床甲减。 ②血清TT4（或FT4）降低早于TT3（或FT3）下降。③血清TT3（或FT3）下降仅见于甲减后期或病重者。④由于T4转换为T3增多以代偿甲减，血清rT3明显减低。⑤甲状腺摄碘-131率降低。⑥血清T3、T4增高，血清TSH正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减患者使用较大剂量TH仍无明显疗效者，提示为TH不敏感性甲减。 【碘-131治疗所致甲状腺功能减退症】 甲状腺功能减退症是甲亢Graves病患者碘-131治疗后最重要、最常见的并发症，是碘-131治疗甲亢临床研究的主要课题。也是最易产生医患纠纷的敏感问题，值得核医学工作者在临床工作中加以重视。 一．分类：甲减按发病时间分为早发甲减和晚发甲减。我们把碘-131治疗后1年内发生的甲减称为早发甲减，碘-131治疗1年以后发生的甲减则称为晚发甲减。 二．发病特点：早发甲减发病迅速，多在碘-131治疗后2~3月发生，甲减症状和体征明显。晚发甲减则起病缓慢，甲减症状常不明显，有的仅表现为体重增加、疲乏无力等。据西氏内科学资料，国外早发甲减平均为50％左右；20世纪60年代中期以来，大量长期随访发现，碘-131治疗后有相当数量的晚发甲减，其发生率以每年2％~3％的比例逐年增加，以致碘-131治疗后8~10年，甲减累积发生率达60％~70％。国内报告早发甲减发生率一般明显低于国外，约10%左右，很少有超过10%的报告。主要原因可能与服碘-131剂量，随访时间、诊断甲减的方法和标准不同有关。 有些早发甲减，特别是T4下降而无TSH明显升高者，是暂时性的，可自行恢复，称暂时性甲减。暂时性甲减多数无症状。其诊断标准是碘-131治疗后3月内T4水平降低，TSH水平正常或增高但不超过45mU/L，经甲状腺激素替代治疗后甲功恢复正常者。基础TSH＞45mU／L的早发甲低多为永久性甲低。暂时性甲减的发生率为3.8%~ 28%，平均为14.6%。 尽管目前尚无可靠的客观指标预测暂时性甲减，但有资料显示，TSH水平增高但小于45mU/L、24h甲状腺吸碘-131率正常或接近正常，无甲减症状或症状轻微对于初步判断是否发展为暂时性甲减具有重要价值。对所有早发甲减患者及时给予甲状腺激素替代治疗，能正确区分暂时性甲减和永久性甲减。暂时性甲减是甲亢碘-131治疗后甲状腺功能恢复正常过程中的一种暂时现象，经短暂甲状腺激素替代治疗后甲功能较快恢复正常。定期随访及时发现尤为重要。暂时性甲减可以免除长期甲状腺激素替代治疗，有利于降低甲减发生率。 三．发病机理：早发甲减是碘-131对甲状腺组织直接破坏的结果，碘-131剂量和早发甲减之间呈直线相关。这里有两种可能性：其一，给予甲状腺的碘-131剂量足以杀灭大多数滤泡细胞，使激素生成减少，进而引起TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡细胞的有丝分裂，加速细胞死亡，导致早发甲减。 其二，甲状腺滤泡细胞可能是在核分裂间期死亡，而不是在有丝分裂间期死亡。碘-131有可能使细胞核遭受损伤，影响核的分裂能力。但在131I有效剂量范围内（实际给予碘-131量80~120uCi/克甲状腺）出现的早发甲减更多与患者个体敏感性有关。 关于晚发甲减，研究发现：给予甲状腺的碘-131剂量在25~200uCi／克甲状腺范围内，晚发甲减的逐年递增率相对地呈一常数，为2％~4.5％，即与碘-131剂量大小无关。晚发甲减和早发甲减的发病机理不同，晚发甲减不是碘-131照射的直接结果，而取决于自身原发的生物学因素，包括以下一些可能性： 1．晚发甲减与甲状腺滤泡细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。2．晚发甲减与自体免疫过程有关。3．晚发甲减可能与甲亢的自然病史有关。4．晚发甲减与膳食碘含量的增加及抗甲状腺药物的应用逐渐减少有关。【甲减的预防】由于早发甲减的发生与甲亢的严重程度、甲状腺肿的类型、甲状腺大小、碘-131剂量、碘-131治疗次数以及碘-131治疗前曾采用的治疗方法（如手术、抗甲状腺药物）有一定关系，因此，恰当地选择甲亢患者，慎重地决定碘-131治疗剂量，对于减少碘-131治疗后早发甲减发生率有一定效果。 但早发甲减的发生更多地取决于甲亢患者个体敏感性，上述治疗措施只能在一定程度上减少早发甲减的发生，而不能从根本上杜绝早发甲减。 晚发甲减与碘-131剂量大小无关，而与自体免疫过程有关，与甲亢的自然病史有关。如何减少晚发甲减更无良策。虽然一些学者试图通过某些免疫学指标的测定来预测甲亢患者的个体敏感性，但尚未取得突破性进展。因此，无论是早发甲减或晚发甲减目前都无法预防。这仍是今后碘-131治疗甲亢临床研究的重要课题。 【甲状腺激素替代治疗】 由于甲亢碘-131治疗后甲减的发生具有必然性和不可预测性，因此对甲减的处理原则是早期诊断、及时的甲状腺激素替代治疗。早期诊断重要的是随访，特别要强调3个月前的随访和以后的定期随访。 尽管目前尚无甲状腺激素替代治疗初始剂量的循证依据，但在核医学临床实践中，根据甲减患者自身症状、体征的轻重和甲功结果将其划分轻、中、重三种情况。 1．轻度甲减：血清TSH＜45mU/L，甲减症状和体征轻微，甲功轻度降低。给予左旋甲状腺素（L-T4），如雷替斯或优甲乐25~50ugqd，连续3月；2．中度甲减：血清TSH 46~100mU/L，甲减症状和体征明显，甲功降低。给予左旋甲状腺素（L-T4）75~100ugqd，连续3月；3．重度甲减：血清TSH＞100mU/L，甲减症状和体征严重，甲功明显降低。给予左旋甲状腺素（L-T4）150ugqd，连续3月。 上述三种情况均要每月复查一次甲功，以调整药量。对于倾向于暂时性甲减的患者，可于服用左旋甲状腺素（L-T4）3月后，停药观察。 甲状腺激素替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用。临床上要特别注意以下几点：①评价替代治疗效果的最佳指标是血清TSH（常在治疗后2~3个月恢复正常），理想的效果是血清TSH恒定在正常范围（0.27~2.50mU／L）内，血清FT3、FT4仅作参考。 ②替代剂量个体化，考虑患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素。在替代治疗中，遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物〔如糖皮质激素、利福平、卡马西平、氢氧化铝、苯妥英钠等〕时，应适当增加用量。妊娠期的用量约需增加50％~100％。老年人或合并冠心病者的用量宜小。③早发甲减发病迅速，甲减症状和体征明显。替代治疗必须尽早和及时，以达到最佳效果。④碘-131治疗后大多数早发甲减和所有晚发甲减均为永久性甲减，需终生甲状腺激素替代治疗，作好解释工作，增强患者的依从性。 不管是早发甲减或晚发甲减，一旦发生，都应尽早和及时地给予甲状腺激素替代治疗。其重要性在于：1）迅速纠正甲减，有利于患者甲功最大限度地恢复；2）迅速改善临床症状，缓解患者紧张情绪；3）减轻碘-131治疗甲亢Graves病的负面影响。 【结论】由于甲亢Graves病的自然病史，部分患者可转化为甲减，加之微剂量学和靶组织的敏感性难以预测，因此，碘-131治疗后出现部分甲减是客观存在的，具有不可避免性。但只要早期诊断，不让其发展为严重的粘液性水肿，纠正起来没有多大困难，不会给患者带来重要损害，故甲减不是一个严重的消极后果。 同时，甲减并非碘-131治疗所特有，它也出现于ATD和手术治疗之后。我们的碘-131治疗目标是在保证较高治愈率的同时，尽量使早发甲减降低到可以接受的水平。因此，甲减的存在并不影响将碘-131作为甲亢Graves病的一种安全有效的首选治疗方法。

患者：检查及化验：血浆：FT3--5.63 FT4--15.33 TＳH1.54---TG-ＡＢ２９．６８ ＴＰＯ－ ＡB---5.00 治疗情况：医生开了些药：健脾益肾颗粒。夏枯草口服液病史：回想有两三年了，两年前有段时间老感觉浑身没劲，头晕，没在意，从去年家人发现脖子有肿大现象，最近发现包块明显，到医院做了穿刺，B超，验血三项检查。不手术可以吗？吃那两种药能控制吗？患者：测值：左叶5.6*2.9*3.2cm 右叶5.3*2.3*2.3cm 峡部厚0.37cm 甲 状腺形态饱满，光点增强，增粗，分布不均匀，左侧叶内可见多个稍低回声，内散在无回声，较大者约2.8*2.5cm，边界清，右侧叶内可见多个稍低回声，较大者大小约1.4*0.9cm。颈部右侧可见数个，较大一个大小1.6*0.4cm的淋巴结。CDFI：甲状腺异常回声周边可见血流绕行。华西医院核医学科匡安仁：结节性甲状腺肿，如TSH在靠近正常值高限，可服少量优甲乐，降低TSH,减缓结节发展。但你的TSH靠近正常值的底限，所以不用服优甲乐。你现在服用的这些药物疗效不确切，建议不用服。定期复查超声观察，也可重复穿刺检查，如无变化则长期观察，如有异常发现，可考虑手术治疗。

患者：检查及化验： 治疗情况： 2002甲亢转甲减后服药优甲乐1又四分之三到至今。。只要按时吃药指数就稳定，，不按时就反复 病史： 本人女，2002年我得了甲亢，当时26岁，当时视力有些下降，脖子粗，甲亢后，在于南那里经碘131治疗后转为甲减，所以，一直在服优甲乐，每天一颗半，这几年只要按时吃药指数就稳定，，不按时就反复，，请帮我看下最近化验结果，并回答为盼，谢谢。。我2011年3月11号的化验结果FT3——4。16 TSH——10。36 FT4——16。22 然后2011年 四月12号化验结果FT3——4。94 TSH——1。03 FT4——18。16。 2011年8月化验结果 FT3—— 3。69 TSH—— 2。34 FT4——18。73 去年一直吃药1右4分之三。。 去年2012年2月20号化验结果是 FT3——4。13 TSH—— 1。30 FT4——16。95 ，，2012年9月7日的检查结果为， FT3——3.96，TSH——3.72 FT4——16.90。。，今年2013.3.25的化验结果FT3——3.65。。TSH—— 9.55。。FT4——14.00 由于里成都较远，，想先知道现在药该怎样服用，我的甲功正常吗？，为何甲功老反复？我必须终身吃药吗？希望你在百忙之中尽快为我解答为盼。遥祝，，周一愉快，幸福华西医院核医学科匡安仁：你要终身服用优甲乐。最近一次检查，TSH稍高，可考虑增加1/4片，1月后复查调整剂量。

非毒性甲状腺肿是指无甲状腺功能亢进的弥漫性或者结节性甲状腺肿大，是临床常见的甲状腺疾病。未经治疗的非毒性甲状腺肿患者随病程进展可以发生甲状腺功能减退或者甲状腺功能亢进。碘-131治疗非毒性甲状腺肿方法简便、安全、有效，能明显缩小甲状腺，复发率低，可以重复治疗。缺点是患者可能发生甲状腺功能减退。适应症：非毒性甲状腺肿，甲状腺明显肿大，药物治疗效果差，有手术禁忌症，或者拒绝手术，或者术后复发者。非毒性甲状腺肿患者为美容目的，要求碘-131治疗者。禁忌症：妊娠和哺乳期患者，怀疑有甲状腺恶性病变者。治疗方法：治疗前患者准备和计算碘-131剂量的方法与碘-131治疗甲亢Graves病相同。每克甲状腺组织计划给予的碘-131剂量为2.96~4.44MBq（80~120uCi），根据患者的具体情况药量酌情增减，结节性甲状腺肿患者需要的碘-131剂量应偏大，一般应大于3.7MBq/g甲状腺（100 uCi/g甲状腺）。甲状腺体积缩小的程度与碘-131的剂量大小有关。如病情需要，半年后可以重复治疗。碘-131治疗后患者如果发生甲减，需给予甲状腺素替代治疗。

原理：自主功能性甲状腺结节（autonomously functioning thyroid nodule，AFTN）分泌过量的甲状腺激素，抑制垂体TSH的分泌，TSH水平的下降使结节外正常甲状腺组织摄取碘-131功能下降。当给予患者治疗剂量的碘-131时，自主功能结节摄取大量的碘-131，碘-131发射的b射线发挥治疗作用，使结节缩小或者消失。被抑制的正常甲状腺组织不摄取或者极少量摄取碘-131，接受的照射量小，不被损害，随后可恢复其功能。适应症：自主功能性甲状腺结节伴心律不齐、心房纤颤，有手术禁忌症或者不愿手术者。禁忌症：妊娠和哺乳患者；甲状腺有恶性病变倾向者；自主功能结节摄碘-131率过低者。治疗方法1.患者准备：准备工作基本上与碘-131治疗甲亢Graves病相同，但还应采取相应措施保护结节外正常甲状腺组织。当碘-131甲状腺显像提示结节外甲状腺组织未被完全抑制时，应当用外源性甲状腺激素抑制其摄取碘-131，直到再次碘-131显像证实结节外甲状腺组织不摄取碘-131，才能进行治疗。治疗前停用抗甲状腺药物防止内源性TSH升高。如因诊断使用过TSH的患者，碘-131治疗应在2周之后进行。2.碘-131剂量的确定：采用标准剂量法，一次性给予碘-131 15~30mCi（555~1110MBq），同时可参考结节大小、有效半衰期、碘-131摄取率和患者情况酌情增减。3.随访：自主功能性结节在碘-131治疗后2~3月逐步缩小，甲亢的症状和体征也随之逐步改善。3~6月后甲状腺显像可见热结节消失，被抑制的结节外正常甲状腺组织功能恢复；或者结节变小，周围正常甲状腺组织的功能未完全恢复。如6个月后未痊愈者，可以考虑再次碘-131治疗。