对于任何一位心绞痛患者来说,心绞痛的出现无疑给他们的生活带来了很大的影响,为了大家更加的重视心绞痛,接下来,就为大家介绍一下心绞痛的危害有什么 心绞痛危害不容忽视 1、心绞痛的危害会使得血液中的某些胆固醇,主要是低密度脂蛋白胆固醇,渗入冠状动脉的血管壁内并堆积到一定程度,血管的管径就会变小,影响心肌供血。斑块堆积多了,就发生了冠状动脉粥样硬化。 2、如果冠心病处在较为稳定的状态,心绞痛的发作就会比较有规律。一旦心绞痛患者的这种规律发生变化了,如发作的次数增加且程度加重;在以前不出现心绞痛的活动量时发生了心绞痛,心绞痛的危害甚至是不活动的时候也发作;或者使用以前能够缓解的方法不能缓解了,说明冠心病进入了不稳定的状态,即不稳定型心绞痛。 3、突然发生严重的心肌缺血或心肌梗死会导致心跳过慢或过快,血压降低、呼吸困难,意识丧失,部分心绞痛患者可能突然死亡。严重的心绞痛的危害会导致难以纠正的血压降低或心脏破裂;即使度过危险期,也可能再次出现心绞痛或心功能不全。 心绞痛的症状要早发现 心绞痛疼痛的范围往往是一片,患者通常用一个握紧的拳头放在胸部中间或稍偏左侧来表示疼痛范围。 疼痛常常不局限于胸部,还常放射至颈部前方喉头等处,并感觉到脖子像被人勒住了。疼痛时还向左上肢尺侧、后背放射,向左肩、左手内侧的三个指头以及腿部放射。 心绞痛常常是慢慢开始,起初隐痛较轻,数分钟后可达高潮。 心绞痛疼痛持续3-4分钟,最长15分钟。心绞痛可因情绪激动或劳累而诱发。因体力活动所诱发的心绞痛,在停止活动后数秒钟内即可消失。 心绞痛发作时不宜平躺,平躺时下肢血流回心血量增多,心脏负担加重,而使心绞痛加剧。患者宜半卧位休息。饱餐常可诱发心绞痛,而且往往在进食30分钟内发生。喝冷水、醉酒、吸烟时也可加重心绞痛。
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。中医认为本病由于饮食不节、七情内伤、肾气不足等原因造成。其中,饮食是一个很重要的因素。采取合理的膳食制度,对冠心病人来说是十分重要的。” 一、避免进食过多的动物性
血脂康胶囊虽被归入调脂中药,但其调脂机制与他汀类似,系通过现代 GMP 标准工艺,由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成,主要成份为 13 种天然复合他汀,系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物。常用剂量为 0
人体血脂代谢途径复杂,有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类,大体上可分为两大类:(1)主要降低胆固醇的药物。(2)主要降低 TG 的药物。其中部分调脂药物既能降低胆固醇,又能降低 TG。对于严重的高脂血症,常需多种调脂药联合应用,才能获得良好疗效。主要降低胆固醇的药物这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成,加速 LDL 分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收,包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药(脂必泰、多廿烷醇)等。 他汀类 他汀类(statins) 亦 称 3- 羟 基 3- 甲 基 戊 二 酰 辅 酶 A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A, HMG-CoA)还原酶抑制剂,能够抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶,减少胆固醇合成,继而上调细胞表面 LDL 受体,加速血清 LDL 分解代谢。此外,还可抑制 VLDL 合成。因此他汀类能显著降低血清 TC、LDL-C 和 Apo B 水平,也能降低血清 TG 水平和轻度升高 HDL-C 水平。他汀类药物问世在人类 ASCVD 防治史上具有里程碑式的意义。4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率,此后的 CARLIPIDLIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。HP研究表明,在基线胆固醇不高的高危人群中,他汀类治疗能获益。强化他汀治疗的临床试验主要有 PROVE-IT等,与常规剂量他汀类相比,冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件 ,但降低幅度不大 ,且不降低总死亡率 。 ASTEROID研究证实他汀类药物治疗可逆转冠状动脉粥样硬化斑块。HPS等研究将他汀类应用从 ASCVD 患者扩展到一级预防和更广泛的人群。目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定,但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研究。多项研究针对特殊人群进行了探索,SPARCLPROSPERCARDSALLHAT-LLT和 ASCOT-LLA研究分别显示出他汀在卒中、老年人、糖尿病及高血压患者中有临床获益。此外,中国的临床研究证据不支持 ACS 患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术前短期强化他汀治疗的心血管获益,最新国外指南也未对 PCI 围术期短期强化他汀干预策略予以推荐。 他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD 患者。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别,但任何一种他汀剂量倍增时,LDL-C 进一步降低幅度仅约 6%,即所谓“他汀疗效 6% 效应”。他汀类可使 TG 水平降低 7% ~30%,HDL-C水平升高 5% ~15%。 他汀可在任何时间段每天服用 1 次,但在晚上服用时LDL-C 降低幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用,如能耐受应避免停用。有研究提示,停用他汀有可能增加心血管事件的发生 [67]。如果应用他汀类后发生不良反应,可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用 换用非他汀类调脂药等方法处理。 胆固醇治疗研究者协作组(CTT)分析结果表明,在心血管危险分层不同的人群中,他汀治疗后,LDL-C 每降低 1 mmol/L,主要心血管事件相对危险减少 20%,全因死亡率降低 10%,而非心血管原因引起的死亡未见增加。现有研究反复证明,他汀降低 ASCVD 事件的临床获益大小与其降低 LDL-C 幅度呈线性正相关,他汀治疗产生的临床获益来自 LDL-C 降低效应。
其他血脂异常的干预 除积极干预胆固醇外,其他血脂异常是否也需要进行处理,尚缺乏相关临床试验获益的证据。血清 TG 的合适水平为< 1.7 mmol/L(150 mg/dl)。当血清 TG ≥ 1.7 mmol/L (150 mg/dl)时, 首先应用非药物干预措施,包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。若 TG 水平仅轻、中度升高 [2.3~5.6 mmol/L(200~500 mg/dl)],为了防控 ASCVD 危险,虽然以降低 LDL-C 水平为主要目标,但同时应强调非-HDL-C 需达到基本目标值。经他汀治疗后,如非-HDL-C 仍不能达到目标值,可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高TG 血症患者,即空腹 TG ≥ 5.7 mmol/L(500 mg/dl),应首先考虑使用主要降低 TG 和 VLDL-C 的药物(如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸)。对于 HDL-C < 1.0 mmol/L(40 mg/dl)者,主张控制饮食和改善生活方式,目前无药物干预的足够证据。 生活方式干预血脂异常明显受饮食及生活方式的影响,饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式(I 类推荐,A级证据)。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本 / 效益比和风险 / 获益比的治疗措施。治疗过程的监测饮食与非药物治疗者,开始 3~6 个月应复查血脂水平,如血脂控制达到建议目标,则继续非药物治疗,但仍须每 6 个月 ~1 年复查,长期达标者可每年复查 1 次。服用调脂药物者,需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者,应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每 6~12 个月复查 1 次;如血脂未达标且无药物不良反应者,每 3 个月监测 1 次。如治疗 3~6个月后,血脂仍未达到目标值,则需调整调脂药剂量或种类,或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时,都应在治疗 6 周内复查。 治疗性生活方式改变(therapeutic lifestyle change,TLC)和调脂药物治疗必须长期坚持,才能获得良好的临床益处。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 。无论是否选择药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式。在满足每日必需营养和总能量需要的基础上,当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时,应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小于 300 mg,尤其是 ASCVD 等高危患者,摄入脂肪不应超过总能量的 20%~30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的 10%;而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%,反式脂肪酸摄入量应小于总能量的 1%。高 TG 血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量,每日烹调油应少于 30 g。脂肪摄入应优先选择富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼、鱼油、植物油)。 建议每日摄入碳水化合物占总能量的 50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸,每日饮食应包含 25~40 g 膳食纤维(其中 7~13 g 为水溶性膳食纤维)。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主,其中添加糖摄入不应超过总能量的 10%(对于肥胖和高 TG 血症者要求比例更低)。食物添加剂如植物固醇 / 烷醇(2~3 g/d),水溶性 / 粘性膳食纤维(10~25 g/d)有利于血脂控制,但应长期监测其安全性。 控制体重 肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗,以控制体重增长,并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量(每日减少 300~500 kcal),改善饮食结构,增加身体活动,可使超重和肥胖者体重减少10%以上。维持健康体重(BMI:20.0~23.9 kg/m2,有利于血脂控制。 身体活动 建议每周 5~7 天、每次 30 min 中等强度代谢运动。对于ASCVD 患者应先进行运动负荷试验,充分评估其安全性后,再进行身体活动。 戒烟 完全戒烟和有效避免吸入二手烟,有利于预防 ASCVD,并升高 HDL-C 水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。 限制饮酒 中等量饮酒(男性每天 20~30 g 乙醇,女性每天 10~20 g乙醇)能升高 HDL-C 水平。但即使少量饮酒也可使高 TG 血症患者 TG 水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据,提倡限制饮酒。
所有强化他汀治疗的临床研究结果均显示,数倍增量他汀确实可使 ASCVD 事件发生危险有所降低,但获益的绝对值小,且全因死亡并未下降 。在他汀联合依折麦布治疗的研究中也得到相似的结果 ],将 LDL-C 从 1.8 mmol/L 降至 1.4 mmol/L,能够使心血管事件的绝对危险进一步降低 2.0%,相对危险降低 6.4%,但心血管死亡或全因死亡危险未降低。提示将 LDL-C 降至更低,虽然存在临床获益空间,但绝对获益幅度已趋缩小。 如果 LDL-C 基线值较高,若现有调脂药物标准治疗 3 个月后,难以使 LDL-C 降至基本目标值,则可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作为替代目标(Ⅱa 类推荐,B 级证据)。临床上也有部分极高危患者 LDL-C 基线值已在基本目标值以内,这时可将其 LDL-C 从基线值降低 30% 左右(I 类推荐,A 级证据)。非-HDL-C 目标值比 LDL-C 目标值约高 0.8 mmol/L(30 mg/dl)。 近 20 年来,多项大规模临床试验结果一致显示,他汀类药物在 ASCVD 一级和二级预防中均能显著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以,为了调脂达标,临床上应首选他汀类调脂药物(I 类推荐,A 级证据)。然而,如何合理有效使用他汀类药物存有争议。新近国外有指南推荐临床上起始就使用高强度(相当于最大允许使用剂量)他汀,但在中国人群中,最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定 [,HPS2-THRIVE[43] 研究表明,釆用完全相同的他汀药物和剂量,中国人群比欧洲人群可以达到更低的 LDL-C 水平。DYSIS-CHINA[44] 研究显示,增大他汀剂量并未使 LDL-C 达标率增加。CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国 ACS 患者中能更多获益。 在中国人群中,安全性是使用高强度他汀需要关注的问题。越来越多的研究表明,高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升风险,而这在中国人群中更为突出。HPS2-THRIVE 研究表明使用中等强度他汀治疗时,中国患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者,肝酶升高率(> 正常值上限 3 倍)超过欧洲患者 10 倍,而肌病风险也高于欧洲人群 10 倍。 目前,尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好调脂疗效;而当剂量增倍时,LDL-C 进一步降低幅度仅约6%(他汀疗效 6% 效应 )。他汀剂量增倍,药费成比例增加,而降低 LDL-C 疗效的增加相对较小。因此,建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不达标,与其他调脂药物(如依折麦布)联合应用,可获得安全有效的调脂效果(Ⅰ类推荐,B 级证据)。
血脂异常治疗的宗旨是防控 ASCVD,降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。由于遗传背景和生活环境不同,个体罹患 ASCVD 危险程度显著不同,调脂治疗能使ASCVD 患者或高危人群获益。临床应根据个体ASCVD 危险程度,决定是否启动药物调脂治疗。血 脂 异 常 尤 其 是 LDL-C 升 高 是 导 致ASCVD 发生、发展的关键因素。大量临床研 究反复证实,无论采取何种药物或措施,只要能使血清 LDL-C 水平下降,就可稳定、延缓 或 消 退 动 脉 粥 样 硬 化 病 变, 并 能 显 著 减少 ASCVD 的发生率、致残率和死亡率。国内 外 血 脂 异 常 防 治 指 南 均 强 调,LDL-C 在 ASCVD 发病中起着核心作用,提倡以降低血清 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险 。 所以,推荐以 LDL-C 为首要干预靶点 而非-HDL-C 可作为次要干预靶点。将非-HDL-C 作为次要干预靶点,是考虑到高 TG 血症患者体内有残粒脂蛋 白升高,后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。 调脂目标值设定 调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯应用。然而,有部分国外新发表的血脂异常诊疗指南不推荐设定调脂目标值 。其理由是:尚无随机对照研究证据支持具体的血脂治疗目标值 是多少,也不知道何种血脂目标值能带来 ASCVD 危险最大幅度的降低。然而,若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说,长期坚持治疗最为重要。只有在设定调脂目标值后,医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性,并能与患者有效交流,提高患 者服用调脂药的依从性。在我国取消调脂目标值更没有证据 和理由 ,为此,调脂治疗需要设定目标值。 调脂达标值 应根据 ASCVD 的不同危险程度,确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。推荐将 LDL-C 降至某一切点(目标值)主要是基于危险 - 获益程度来考虑:未来发生心血管事件危险度越高者,获益越大;尽管将 LDL-C 降至更低,心血管临床获益会更多些,但药物相关不良反应会明显增多。此外,卫生 经济学也是影响治疗决策的一个重要因素,必须加以考量。凡临床上诊断为 ASCVD[ 包括急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样 硬化病等 ] 患者均属极高危人群。而在非 ASCVD 人群中,则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少,进行危险评估,将其分为高危、中危或低危,由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值。不同危险人群需要达到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目标值有很大不同。
血脂异常通常指血清中胆固醇和(或)TG 水平升高,俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低 HDL-C 血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂,最简单的有病因分类和临床分类二种, 最实用的是临床分类。 血脂异常病因分类 继发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有 : 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外,某些药物如利尿剂、非心脏选择性 β- 受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。原发性高脂血症 除了不良生活方式(如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等)与血脂异常有关,大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性,有明显的遗传倾向,特别是单一基因突变者,故临床上通常称为家族性高脂血症。 例如编码 LDL 受体基因的功能缺失型突变,或编码与LDL 受体结合的 Apo B 基因突变,或分解 LDL 受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(proprotein convertases subtilisin/kexin type 9,PCSK9)基因的功能获得型突变,或调整 LDL 受体到细胞膜血浆表面的 LDL 受体调整蛋白基因突变可引起家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia, FH)。80% 以上 FH 患者是单一基因突变所致,但高胆固醇血症具有多个基因突变的特性。LDL 受体基因的功能缺失型突变是 FH 的主要病因。纯合子型家族性高胆固醇血症(homozygous familial hypercholesterolemia, HoFH)发病率约 1/30 万 ~1/16 万, 杂合子型家族性高胆固醇血症(heterozygous familial hypercholesterolemia, HeFH)发病率约1/500~1/200。 家族性高 TG 血症是单一基因突变所致,通常是参与TG 代谢的脂蛋白脂解酶、或 Apo C2、或 Apo A5 基因突变导致,表现为重度高 TG 血症(TG > 10 mmol/L),其发病率为 1/100 万。轻中度高 TG 血症通常具有多个基因突变特性 。 血脂异常临床分类 从实用角度出发,血脂异常可进行简易的临床分类。早期检出血脂异常个体,监测其血脂水平变化,是有效实施 ASCVD 防治措施的重要基础。我国绝大部分医疗机构均具有血脂检测条件,血脂异常患者检出和监测工作,主要通过对医疗机构就诊人群进行常规血脂检测来开展。这些人群既包括已经患有 ASCVD 的人群,也包括尚未患有 ASCVD 的人群。健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。为了及时发现血脂异常,建议 20~40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂(包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG);建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂;ASCVD 患者及其高危人群,应每 3~6 个月测定 1 次血脂。因ASCVD 住院患者,应在入院时或入院 24 h 内检测血脂。血脂检查的重点对象为 : (1)有 ASCVD 病史者。 (2)存在多项 ASCVD 危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。 (3)有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病 ),或有家族性高脂血症患者。 (4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。血脂检测结果受多种因素影响,建议按临床血脂测定建议 的要求开展血脂检测工作。
近30年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示成人血清总胆固醇(total cholesterol,TC)平均为4.50 mmol/L,高胆固醇血症的患病率4.9%;甘油三酯(triglyceride,TG)平均为1.38 mmol/L,高TG血症的患病率13.1%;高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)平均为1.19 mmol/L,低HDL-C血症的患病率33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高,预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。 以低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)重要的危险因素;降低LDL-C水平,可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常,如TG增高或HDL-C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联]。有效控制血脂异常,对我国ASCVD防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式,是防治血脂异常和ASCVD的基本策略;对血脂异常患者,防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高,但仍处于较低水平,血脂异常的防治工作亟待加强。 临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂项目如Apo A1、Apo B和Lp(a)的临床应用价值也日益受到关注。TG水平受遗传和环境因素的双重影响,与种族、年龄、性别以及生活习惯(如饮食、运动等)有关。与TC不同,TG水平个体内及个体间变异大,同一个体TG水平受饮食和不同时间等因素的影响,所以同一个体在多次测定时,TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显正偏态分布。TG轻至中度升高常反映VLDL及其残粒(颗粒更小的VLDL)增多,这些残粒脂蛋白由于颗粒变小,可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示,TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具有致动脉粥样硬化作用。调查资料表明,血清TG水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加[18]。当TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎。2.3低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)胆固醇占LDL比重的50%左右,故LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。 LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素[12,16]。LDL通过血管内皮进入血管壁内,在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(oxidized low-density lipoprotein,Ox-LDL),巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞,后者不断增多、融合,构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征,但LDL很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。一般情况下,LDL-C与TC相平行,但TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C作为ASCVD危险性的评估指标。HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢,即胆固醇逆转运,可减少胆固醇在血管壁的沉积,起到抗动脉粥样硬化作用。 因为HDL中胆固醇含量比较稳定,故目前多通过检测其所含胆固醇的量,间接了解血中HDL水平。HDL-C高低也明显受遗传因素影响。严重营养不良者,伴随血清TC明显降低,HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高TG血症患者往往伴有低HDL-C。而运动和少量饮酒会升高HDL-C。大量的流行病学资料表明,血清HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关。
他汀类药物 由 TC < 4.68 mmol/L(180 mg/dl)开始,TC 水平与冠心病事件的发生呈连续的分级关系,最重要的危险因素是 LDL-C。多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明,他汀类药物能有效降低 TC 和 LDL-C 水平,并因此减少心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。稳定性冠心病患者 LDL-C的目标值应< 2.60 mmol/L(100 mg/dl)。 对于极高危患者 [ 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)],治疗目标应为 LDL-C < 1.8 mmol/L(70 mg/dl)。对于 ACS 患者,近期制定的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》推荐,主要达标值为 LDL-C 水平降1.8mmol/L(70mg/dl)。 如某些患者 LDL-C 水平能降至 1.4 mmol/L(55 mg/dl)以下,则不需减少药物剂量,专家组认为 LDL-C 水平< 1.4 mmol/L(55 mg/dl)可能对改善预后更加有益,因此可将其作为可选择的达标值,以适应血脂水平能被降至很低的患者。为达到更好的降脂效果,在他汀类药物治疗基础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)10 mg/d。高 TG 或 LDL-C 水平增高的高危患者可考虑联用降低 LDL-C 的药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸类药物。 既往其他指南和共识曾采用LDL-C < 1.8 mmol/L 和降低幅度> 50% 的目标,在本次修订的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》中不再出现 50%这一标准,主要考虑为 :目前的强效他汀类药物治疗并联合其他非他汀类调脂药物(依折麦布等)可以使多数患者达标 ;最近在欧美上市的 PCSK9 抑制剂的应用可能在未来几年内使 LDL-C 降低的达标变得很容易。 应用他汀类药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时,更应注意监测药物的安全性。 ACEI 或 ARB HOPE 研究结果显示,雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低 22%。EUROPA 研究结果显示,培哚普利能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停的联合发生率)的相对危险性降低 20%。鉴于上述证据,对于稳定型心绞痛合并糖尿病、 心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用 ACEI。所有冠心病患者均能从 ACEI 治疗中获益,但低危患者获益可能较小。对于不能耐受 ACEI 的患者可改用 ARB。OPTIM?AAL 研究和 ELITE- Ⅱ研究结果显示,对心肌梗死后和心力衰竭的患者,在改善心血管终点事件(心脏性猝死、心搏骤停等发生率)方面氯沙坦与卡托普利相似,但依从性更好。国家 1.1 类新药阿利沙坦酯(信立坦)是氯沙坦主要活性产物 EXP3174的前体药物,可延续氯沙坦经典的心血管保护作用,且阿利沙坦酯不经过肝脏代谢,使用更安全,患者的依从性更好。其他如缬沙坦和替米沙坦等也具有心血管保护的证据。