深圳平乐骨伤科医院骨科科普号

股骨头坏死分期：Ⅰ期股骨头坏死：X线和CT看不出毛病，但是核磁共振可以。这个阶段股骨头内部已经开始发生变化，很多病人也有髋部隐痛不适的症状。属于疾病的初期，非常容易漏诊。Ⅱ期股骨头坏死：X线片开始能看出异常，股骨头有些硬化或囊变，但是股骨头的形态没有变，还是圆的。这个时候患者的症状一般较期为重，开始有走路时的痛感。Ⅲ期股骨头坏死：此期较为复杂，也是大部分股骨头坏死患者开始确诊自己病情的阶段，因为症状已经发展到走路时候有明显的疼痛，甚至躺着也疼的地步。Ⅲ期股骨头坏死中还分为早期和晚期，早期是股骨头有点变平但是没有塌陷，而晚期是股骨头已经塌陷。Ⅳ期股骨头坏死：此期为股骨头坏死的晚期，患者髋关节疼痛的症状已经非常重，甚至只能坐轮椅，这个阶段就算不拍X片检查，患者和医生也能一眼看出股骨头变形了。由于股骨头变形，关节间隙也变窄了，髋关节炎也就出现了。什么样的股骨头坏死要换关节？股骨头坏死，最终并不一定都要换关节，只有很少一部分患者要换关节，大部分患者得了股骨头坏死，都能通过其他治疗解决问题。一般而言，Ⅰ期患者是可以通过服用药物，减少活动，改变其致病因素来进行治疗，可以服用非甾体类的抗炎药以及促进关节软骨修复的 药物，此时约有一半的病人能够有效的缓解。此外，Ⅰ期、Ⅱ期的患者大部分都是可以进行保髋治疗的，只有Ⅱ期股骨头坏死的面积非常大时，保髋治疗此时可能不能改善症状，那么此时可能就需要换关节。Ⅲ期或Ⅲ期以上的患者一般需要关节置换，特别是对于那些出现骨关节炎症，患者感觉到疼痛，股骨头出现塌陷，甚至导致两条腿不等长的患者。这类患者可进行人工全髋关节置换，一方面可以恢复下肢不等长的问题，另一方面还能抑制炎症，减轻患者的疼痛症状，恢复髋关节的功能，从而恢复到社会和工作当中去。

1.疼痛疼痛是股骨头坏死的主要早期症状，表现为侧臀部或腹股沟或腰部疼痛、膝关节部位牵拉性疼痛，行走或活动时加重，并伴有下肢畏寒、无力、麻木感。这些症状不一定同时出现，可能仅表现一两个症状，这些症状可能持续存在，也可能短期内消失。2.关节僵硬与活动受限主要表现有跛行、行走疼痛，髋关节不是很灵活，外展、内收、功能发生障障碍。下蹲困难，不能久站，不能自己穿袜子。拍X线片时，会看到硬化骨形成、囊状改变、骨小梁部分消失、股骨头软骨塌陷、断裂。3.晚期症状跛行更加严重，行走困难、疼痛、下肢肌肉明显萎缩、下技无力、畏寒。这时拍X线片会看到股骨头扁平、关节间隙狭窄或消失、囊状改变明显、硬化骨面积较大、股骨头软骨完全断裂、关节面高低不平。当股骨头坏死出现这些症状时，需要及时去医院就诊，抓紧治疗。

如果发现膝关节置换后关节僵硬，一定要尽快找医生寻求帮助。如果是术后6周以内出现关节僵硬：在镇痛下加大康复锻炼强度，并且在康复医师指导帮助下恢复活动。在麻醉下推拿，在无痛的情况下把患者粘连的组织撕开，之后再加大锻炼强度。用石膏夹板帮助锻炼，维持伸直功能。如果是术后半年以上出现关节僵硬：建议采取关节镜下手术，对肌肉进行松解，之后再进行康复锻炼。如果在术后一年、两年甚至更久时出现关节僵硬：只能进行整个翻修。

假体松动是膝关节置换后翻修的一个常见原因，患者术后要格外警惕，一旦出现了假体松动，应该尽早做手术。如果只是部分组件的松动，比如股骨侧或者胫骨侧松动，可以做部分组件的翻修。如果是假体整个松掉了，最好还是全部翻修。发现以下症状尽早就诊：（1）跟活动有关的疼痛，比如负重过多时膝关节疼痛；（2）片子上显示假体周围出现一些透亮线，代表出现了骨吸收、溶解，透亮线会随时间的延长增多，说明了骨溶解的范围增大，严重的情况，会直接在片子上观察到假体位置移动。

任何手术都有风险，对于骨科常见的并发症有血栓、感染、骨折、脱位、肢体不等长、假体安放角度不满意等。1.血栓血栓是骨科常见的并发症，如果造成肺栓塞，则会有生命危险。年龄大、高血压、高血脂、高血糖、长期卧床等病人血栓发生率会高。使用足底静脉泵可以帮助患者挤压静脉，增加血液回流，小腿肌肉收缩训练，促进血液循环，均可有效预防血栓。2.感染感染也是关节置换的并发症之一。如果发生感染，尤其是严重的感染，手术就失败了，后续需要多次手术处理，花费的经历和费用也会很多。感染的发生与手术难度、手术室环境、病人自身情况等多种因素有关，应严格无菌操作，尽力避免。3.肢体不等长肢体不等长是髋关节置换中非常常见的并发症，大部分肢体长度差别在5mm以内没有太大影响。长度差别在1cm以上会导致跛行和不适，需要垫鞋垫或穿增高鞋矫正。4.脱位和骨折只要处理得当，仍然可以获得很好的结果，假体安放角度与手术难度和医生技术有关，短期应不会有太多影响，长期可能会造成磨损增加和松动。人工髋关节置换术后通过康复训练，如果不出现上述所说的情况，绝大多数病人都可以恢复到正常人的活动水平，生活中各种活动都可以做。

跟痛症是以足跟疼痛为主要表现，由于跟骨骨膜及周围纤维组织损伤造成的慢性无菌性炎症，好发于40岁以上的中、老年人。祖国医学对跟痛症早有研究，隋代巢元方称之为"脚根颓"，朱丹溪在《丹溪心法》中称之为"足跟痛"。最常见的原因有过度的蹦跳、穿硬底鞋走路过多、跖腱膜炎、足跟脂肪垫炎及跟骨骨刺、跟骨滑囊炎等。普通人自己不易区分，只有医生可以帮你找出足跟痛的原因，对因治疗，才能取得理想的疗效。保守治疗的方法有休息、足跟垫、冰敷、牵伸、理疗、非甾体类药物、局部注射等。所以治疗首先要适当减少走路，其次穿软底厚底的运动鞋，尤其是带有气垫的质量好的鞋。当然，对于跖腱膜跟骨止点的损伤，还可以应用足跟垫，减少其受力。这样才可能较快的好转。局部冰敷特别适用于剧烈运动后，时间一般为20～30分钟。牵伸力量练习，大约2～3个月。主要是增加跟腱和跖筋膜的力量平衡。约80%的患者可治愈。该病的一个典型特征是早晨第一步疼痛明显，因此可以让患者早晨踩第一步之前背曲足趾3～5分钟，牵拉足底筋膜，这样可缓解症状。方法有两种：其一，将身体向前倾靠于桌子或墙上，同时保持足跟触地；其二，夜间用支具或小夹板固定。两者均可使跖筋膜和跟腱得到牵伸。美国足踝部矫形外科学会的统计表明，在治疗的最初8周仅用单纯的跟腱和跖筋膜牵伸锻炼就可使约70％病人的跟痛症状改善。由此可见，方法虽简单但疗效显著。理疗的有冲击波、中药药浴、脉冲超声波、音频导入、离子电渗疗法疗效有限等，除冲击波公认有一定疗效，其余疗效有效，特别指出不建议按摩。非甾体类抗炎药对急性病例有效，用药时间一般为2～3周。对慢性顽固性疼痛病例效果不佳。不建议轻易地对顽固性病例采取局部注射疗法，也就是俗称的“封闭”，确实个别病例注射皮质激素有时有效，但有引起跟骨脂肪垫萎缩和跖筋膜撕裂的可能性。一般注射次数不超过2-3次。绝大部分病例经保守治疗可以治愈，手术治疗只适用于顽固性跟痛症经过严格的保守治疗6个月以上无效者，且患者的生活方式或日常活动受影响。手术方式70年代以前以单纯切除跟骨骨刺为主，80年代以后多行跖筋膜切断加跟骨骨刺切除，90年代以后出现利用关节镜技术跖筋膜切断加跟骨骨刺切除及足底外侧神经第一分支松解。一般认为骨刺只是表征，并不是疼痛的根源，因此手术治疗有争议。而且松解过多的跖筋膜潜在并发症是逐渐发展而成的扁平足，另外手术的远期疗效仍有待于进一步研究。跟痛症症状的改善是一个缓慢而逐渐的过程，有的需要一年时间。因此，无论是病人还是医生都需要有耐心。当症状缓解后应逐渐恢复运动以防症状复发。早期诊断、早期治疗易于取得好的疗效。病程越长，保守治疗成功的可能性就越小。本文系白云波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”， 提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。一、流行病学特点与致伤机制流行病学特点胫骨平台骨折约占全身骨折的 1~2%，在老年人骨折中约占 8%。胫骨平台骨折多发生于青壮年，以 40~50 岁患者居多，男性与女性患者分别占 72.9% 和 27.1%，男女比为 3:1。致伤原因中，交通伤最多，占 46.7%，压砸伤和高处坠落伤分别占 31.1% 和 18.7%；单髁骨折约占 60%，由于膝关节存在生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占 90%，双髁骨折约占 30%~35%。胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)，后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。损伤机制胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折；膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲 90 度时后侧常呈压缩骨折，屈曲 30 度与 60 度时后侧常为劈裂骨折。膝关节屈曲时，垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折，应力进一步增加可致双髁骨折。另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织，出现软组织肿胀。高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台，骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折（ SchatzkerⅣ型）的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重，往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤，甚或出现膝关节脱位、 腘动脉和神经损伤等合并损伤。二、临床诊断应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情，明确诊断。病史明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。临床表现全身表现：单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放性骨折合并感染时， 可能出现高热。局部表现和查体：胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明显或合并韧带损伤时可产生畸形和异常活动；合并血管损伤时，足背动脉搏动减弱或消失；合并神经损伤时，可出现感觉缺失或部分缺失、运动功能障碍；筋膜间间隔综合征早期表现为持续性疼痛和被动牵拉痛。影像学检查X 线应作为常规影像学检查方法、包括患侧膝关节和胫骨正位片、侧位片，必要时宜加做双斜位片。当 X 线检查不能明确关节面塌陷和骨折块移位程度时，应行 CT 检查。怀疑合并半月板、韧带损伤时宜行 MRI 检查。但目前对于新鲜骨折是否需要常规进行 MRI 检查尚未达成共识。对疑似腘动脉损伤难以确诊时，可视情况加做 CT 血管造影或数字化减影血管造影术。三、临床分型分型对手术方案的选择及预后的判断具有重要的指导意义。常用分型标准为 Schatzker 分型、 AO 分型、 Hohl-Moore 分型以及基于 CT 影像学的三柱分型等。基于 X 线片的 Schatzker 分型最常用， 将胫骨平台骨折分为：单纯外侧平台劈裂骨折（ I 型）、外侧平台劈裂合并压缩骨折（Ⅱ 型）、单纯外侧平台中央压缩骨折（Ⅲ型）、内侧平台骨折（Ⅳ型）、双髁骨折（ V 型）、伴有干骺端与骨干分离的平台骨折（Ⅵ型）。基于 CT 的胫骨平台三柱分型：取 CT 上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。 3 条线将胫骨平台分割为 3 个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。日前尚无一种分型能准确涵盖所有类型的胫骨平台骨折。加用 CT 检查可提高 Schatzker 分型及 AO 分型的可信度。 Schatzker 分型的观察者内可信度和观察者间可信度均高于 AO 分型和 Hohl-Moore 分型；三柱分型的观察者间可信度要高于 Schatzker 分型。四、临床治疗非手术治疗适应证为不完全骨折、骨折无移位或移位<3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等。非手术治疗方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等，其可能出现的并发症有骨牵引针道感染、肺部感染、压疮、畸形愈合、废用性骨质疏松、关节僵硬、创伤性关节炎、深静脉血栓形成等。手术治疗手术治疗的目的在于优先恢复正常的下肢力线、恢复关节面的平整以及关节的稳定性，牢固固定骨折并允许早期进行无痛膝关节运动及患肢活动。其远期治疗目标为关节功能恢复、避免创伤性关节炎。适应证为关节塌陷和分离 > 3 mm、干骺端明显移位或成角 >50 度、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。点击查看软组织损伤评估应同时对患肢软组织损伤进行评估。闭合性骨折合并软组织损伤时宜采用 Tscherne 分型；开放性骨折宜采用 GusLilo-Anderson 分型。手术时机手术时机选择是决定手术成败的重要因素， 应建立损伤控制骨科的理念。对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术；如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，为软组织恢复提供足够的稳定性，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗；当骨折、脱位对皮肤产生压迫时应急诊行复位，最大程度地降低软组织张力，择期行确定性治疗；对开放性骨折、合并血管损伤、存在筋膜间隔综合征的患者应行急诊手术治疗。麻醉与手术体位可采用腰椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，常选用仰卧位、俯卧位、侧卧位或漂浮体位进行手术。手术入路依据骨折类型、软组织条件、合并伤等伤情选择手术入路。临床多采用前外侧入路、后内侧入路、后外侧或后侧入路及联合入路。根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧入路、内侧和后内侧入路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。内固定治疗目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、锁钉钢板等方法对骨折进行固定。非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。对于采用小切口可以实现满意复位及固定的骨折，可采用微创经皮钢板内固定技术进行固定。 目前临床上常根据 Schalzker 分型来选择内固定治疗方案。Schatzker I 型骨折推荐使用小切口， 2~3 枚直径为 6.5 或 7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。SchatzkerⅡ 型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。若骨折块完整且骨质较好，也可使用多枚拉力螺钉固定。SchalzkerⅢ 型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位，植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。SchatzkerⅣ型骨折推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。若骨折非粉碎，宜采用有限切开复位，支撑钢板固定；不推荐单独使用螺钉固定。若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁间，外侧半月板嵌入骨折间隙影响骨折复位时，应切开显露关节直视下复位和固定，必要时增加外侧辅助切口。SchatzkerV 型骨折若存在并发症和严重软组织损伤，应首先处理血管、神经损伤，使用外固定支架固定，待条件允许时行二期切开复位内固定。当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时，可采用前外侧单切口锁定钢板同定双髁骨折，同时使用拉力螺钉加压骨折块。若使用非锁定钢板固定双髁骨折时，则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫骨内侧平台。若内外侧胫骨平台均为粉碎性骨折，可根据损伤机制，而暴力较重一侧使用主力支撑钢板固定，而另一侧复位、使用辅助钢板固定。SchatzkerⅥ型骨折的软组织损伤通常比较严重，应予优先处理，早期行外固定治疗，给软组织恢复创造条件，待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位折；采用常规内固定难以稳定的骨折，亦需使用外固定支架固定。符合前述适应证情况下，外固定大多作为临时同定使用，在使用外同定支架能够为骨折提供足够的稳定性时，亦可作为确切性治疗方法。做临时固定使用时，多采用跨关节固定；作为确定性治疗时，多采用不跨关节固定。其中 Ilizarov 环形外固定支架适用于治疗高能量胫骨平台骨折（ Schatzker V、 Ⅵ型， AO/OTA C3 型），尤其是伴有严重软组织损伤者。植骨应对胫骨平台压缩性骨折、伴严重骨质疏松骨折进行植骨。可选择自体骨、同种异体骨和人工合成骨进行植骨。自体骨移植通常作为首选，常取自髂嵴；同种异体骨可有效成骨，但存在骨替代缓慢、排异反应和传染疾病等弊端；人工合成骨（磷酸三钙、羟基磷灰石等）亦可有效成骨，但同样存在骨替代缓慢之不足。关节镜辅助治疗适用于 Schatzker I~Ⅳ型胫骨平台骨折，能够直视下评估关节面复位情况，同时处理关节内损伤。复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重复杂，关节镜下手术困难，不推荐使用。合并损伤与处理胫骨平台骨折常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤。如伴有半月板损伤，一期修复或保守治疗，但不推荐切除半月板；对于韧带止点撕脱骨折，推荐行一期内同定治疗；若合并前、后交叉韧带断裂，则应视膝关节稳定情况而定，可行二期关节镜下重建；若合并侧副韧带损伤影响膝关节稳定，则推荐一期处理。并发症与处理术后并发症主要有感染、畸形愈合、不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等，高能量损伤、双髁骨折更容易出现并发症。如发生术后感染，应彻底清创、通畅引流，局部或全身使用抗生素，部分患者需要移除内置物。对于部位深在、感染严重者，推荐使用负压引流装置。胫骨平台骨折畸形愈合的治疗原则为纠正下肢力线、恢复关节面平整性、改善股胫关节的生物力学关系。术前应通过 X 线和 CT 检查，明确膝关节内外翻和胫骨平台关节面塌陷程度。对于膝内外翻严重者，可行胫骨近端截骨矫正、钢板内固定或 Ilizarov 环形外固定支架固定。对于胫骨平台关节面塌陷者， 应将塌陷的关节面及其相连的部分骨质一起截骨后将关节面抬起，下方充分植骨后使用钢板固定。已发生严重创伤性关节炎者可行全膝关节置换术。五、围手术期处理与术后康复围手术期处理术后应抬高患肢体，密切观察伤口肿胀渗出情况和肢体远端血供、感觉及运动情况。糖尿病患者术前应积极控制血糖以降低术后伤口发生感染的几率。发生筋膜间隔综合征者筋膜切开后，需待肿胀消退后予以闭合伤口。开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第 1、 2 代头孢类抗生素。对于闭合性骨折，推荐使用第 1 代头孢类抗生素，从术前开始持续使用 24 h。术后止痛与预防深静脉血栓形成的相关措施可参照《骨科常见疼痛处理的专家建议》 、《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》 实施。功能锻炼骨折固定稳定时推荐术后尽早开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。术后第 1 天即可开始股四头肌等长收缩等功能锻炼，推荐在膝关节铰链式康复支具保护下活动，根据患者耐受情况逐渐增加膝关节活动范围。 8~12 周内应避免负重；之后根据患者的骨折类型、固定方式、骨折稳定情况及骨折愈合情况，开始逐步拄拐负重以及其他功能锻炼活动。本共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者具体伤情及医疗、技术条件而定。

骨质疏松症是指因骨组织微结构破坏和低骨量为特征，并导致骨质的脆性增加，进而导致易发生骨折的代谢性的一种骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。前者又可分为老年性和绝经后骨质疏松症两类。双膦酸盐类药物作为临床应用最广泛的一线抗骨质疏松药物，其主要作用机制是通过增高骨密度和抑制破骨细胞活性。但此类药物在抑制骨吸收的同时也会抑制骨形成，由此可见，其作用机制和临床疗效尚待进一步观察论证。骨质疏松症的治疗主要有非药物疗法和药物疗法，非药物防治主要包括健康教育、运动疗法、改善生活习惯、合理膳食等。治疗骨质疏松症常用药物有：抗骨吸收（双磷酸盐、降钙素及雌激素等）、促骨形成（甲状旁腺素）、双重作用机制（锶盐）以及传统中药等，其中双磷酸盐类药物以其临床疗效肯定、应用方便等优点，应用最为广泛。双磷酸盐也可能导致非典型性骨折，Odvina首先报道长期服用阿伦膦酸钠的患者存在无明显外伤诱因下，可出现自发性股骨干骨折，且术后骨折延迟愈合甚至不愈合。此后也有学者报道其双磷酸盐类药物导致非典型性骨折发生率仅0.11%。其机制尚待进一步探讨和研究。常见双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物按研究先后及药效学一般可分为三代：第一代为不含氮的双膦酸盐，代表药物为依替膦酸钠、氯屈膦酸钠等，临床最早应用的是依替膦酸钠，由于该药长期应用会导致骨软化等并发症，目前应用很少；第二代双膦酸盐则是在侧链中引入氨基，成为氨基双磷酸盐，其抗抑制骨吸收的能力明显增强，代表药物有帕米膦酸盐和阿仑膦酸盐；第三代双膦酸盐R2取代基中具有杂环，称为异环型含氮双膦酸盐，抗骨吸收的作用更强，临床应用更方便，代表药物有唑来膦酸、伊班膦酸钠、奥帕膦酸钠、米诺膦酸盐、因卡膦酸盐等。目前临床上常用的双磷酸盐类药物列举如下：1依替膦酸钠（邦得膦） 是首个用于治疗绝经后骨质疏松症的双膦酸盐类药物，是第一代双膦酸盐的代表。临床研究表明口服应用该药20mg/( kg/d) , 连续给药6个月，停药6个月，可持续、显著地减少骨吸收, 增加钙平衡，使60%患者缓解疼痛，碱性磷酸酶值降低。有研究证明依替膦酸钠间歇循环疗法治疗骨质疏松使脊柱骨密度和髋部骨密度值增加，增加骨强度, 降低骨折风险。但依替膦酸钠长期连续应用后会引起骨矿化不良，反而增加脆性骨折的风险，临床研究中也发现应用依替膦酸钠1～2年后，骨量不再有进展，少数患者有高膦酸盐血症和骨软化，进而导致肾功能损害。目前，临床应用逐渐减少。2帕米膦酸钠（阿可达、雅利达、博宁）抗骨吸收强度比依替膦酸盐强100倍，帕米麟酸钠能选择性地抑制骨吸收而不影响骨的组织形态和机械力量，临床经常用于治疗老年性骨质疏松症，用药剂量为一日15omg/d，连续3年，骨矿物密度以每年1%的速度稳定增长；用药剂量为300mg/d，连续3年，则能有效防止脆性骨折的发生。口服给药常发生恶心、呕吐、食管炎等消化道不良反应，且不良反应发生率与剂量、用药时间成正比，这极大限制了帕米膦酸钠的临床应用。帕米膦酸钠静脉注射对体液因子造成的高钙血症无效，但却能有效降低骨癌和与畸形性骨炎骨溶解过度所造成的高钙血症。静脉用药主要不良反应为低血钙、肝转氨酶升高和肌肉疼痛等。3阿仑膦酸钠（福善美） 是第一个专以治疗骨质疏松症的双膦酸盐类药物，也是目前研究较为深入，且应用最广泛的双膦酸盐类药物。阿仑膦酸钠临床主要用于预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症和男性骨质疏松症。在一项为期3年的国际学术研究中，口服阿仑麟酸钠10mg/d，治疗3年后测定结果显示脊柱、股骨的平均骨密度分别增加5%-6.5%和7%-8.5%。李朋梅等通过将240名绝经后骨质疏松患者分成两组，分别给予阿仑膦酸钠普通片和肠溶片，并测定治疗前后腰椎骨密度值和骨钙素等骨代谢指标，最后结论显示两种制剂的阿仑膦酸钠均能显著提高骨密度，增加骨强度。阿仑膦酸钠抗骨吸收作用强，抗骨吸收强度比依替麟酸钠增加1000倍，且与依替麟酸钠相比不易发生骨矿化不良，一般不会引起骨矿化障碍。阿仑膦酸钠由于是口服给药，不良反应主要为消化道的症状，故而用药方法相对复杂，服药后需要大量饮水，且需保持直立体位一定时间，因此依从性较差。4伊班膦酸钠（Bondronate） 抗骨吸收强度比依替麟酸钠增加10000倍，其最大特点在于既可口服也可静脉给药。口服给药和间歇静脉给药两种途径应用伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症，可使腰椎部位BMD值分别增高6. 5%和5. 7%，同时有效降低新发椎体骨折危险度，降幅分别达到62%和50%。伊班膦酸钠的临床不良反应主要表现在头晕、头痛、口舌发麻、肌痛等症状，口服患者绝大多数患者无明显的上消化道症状。5唑来膦酸钠（密固达） 是目前全球唯一的1年1次静脉注射治疗各种类型骨质疏松的双膦酸盐，也是惟一一种用于治疗多种实体瘤骨转移的双膦酸盐。唑来膦酸盐具有方便、经济、有效、安全的特点，且由于是1年1次用药，依从性好。唑来膦酸能显著抑制骨吸收，提高骨密度，增加骨强度。唑来膦酸用于治疗绝经后骨质疏松症和多种恶性肿瘤引起的骨转移, 无论单次给药, 还是长期给药，都具有显著的疗效。Bobyn等发现唑来膦酸能够有效激发体外成骨细胞样细胞骨生成潜能，在研究中，通过诱导人成骨细胞分化模型，同时测定血中骨生成生化指标值的变化，研究结果表明应用唑来膦酸可以不同程度的提高成骨细胞分化增殖。

医生会经常建议骨关节炎病人服用氨基葡萄糖，但是市售氨基葡萄糖有多种，如何选择？下面我为大家简单梳理一下相关知识：第一代为盐酸氨基葡萄糖，第二代是普通硫酸氨基葡萄糖，第三代是具有结晶形态的、高稳定性的高纯度硫酸氨基葡萄糖——结晶型硫酸氨基葡萄糖，没有服用禁忌，且见效快，活性高、吸收好。由欧洲药品审评署（EMEA）、国际骨关节炎研究学会（OARSI）、美国风湿病学院（ACR）、欧洲抗风湿联盟（EULAR）等组织发布的关节炎防止指南，基于大规模的临床试验和应用证据，依据定量疗效（数值越高疗效越好）做出了如下认定和共识：盐酸氨基葡萄糖0.06；硫酸氨基葡萄糖0.44；结晶型硫酸氨基葡萄糖0.55。现在，您会选择了吧！

1.股骨头髓心减压术较为经典的手术方法。股骨头坏死早期，股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升，通过在股骨头上开放通道，进行“减压”，恢复血运并改善疼痛症状。近年来形成了更加先进的经多个小孔减压术，可以降低股骨头塌陷的风险。2.病灶清除打压植骨术运用专用工具，彻底刮除股骨头内坏死骨组织。对清除的病灶区内植入松质骨并进行充分打压，可降低骨内压，改善静脉回流，同时防止术后早期负重区塌陷。3.支撑疗法目前，对早、中期股骨头坏死的微创保头手术治疗多采用支撑疗法。微创支撑手术就是采用较小的切口，放入各种强度较大的内植物支撑股骨头，从而增强股骨头的力学结构，恢复股骨头的稳定，避免或延缓股骨头的塌陷。微创的优势在于创伤小，出血少，尽量少地损伤髋关节的结构及其他组织结构，不影响再次进行其他手术。临床上常用的有病灶清除打压植骨，人工骨支撑、钽棒或同种异体腓骨移植支撑，带血管或不带血管的骨瓣、肌骨瓣移植等等。