李金鹏医生的科普号

胆道肿瘤（BTC）包括胆管癌（肝外/肝内）和胆囊癌，HER2过表达在胆囊癌中的发生率约为19%，肝外胆管癌17%，肝内胆管癌5%。随着精准治疗的盛行，针对HER2阳性的胆道肿瘤也有不少研究正在开展，新药新方案层出不穷。近日，顶级期刊柳叶刀杂志就公布了Mypathway篮子研究中，胆道肿瘤组接受帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗治疗的疗效数据。双妥方案胆道肿瘤领域再显疗效，ORR达23%MyPathway (NCT02091141)是一项非随机、多中心、开放标签、IIa期篮子研究。入组患者为既往接受过治疗的HER2扩增、HER2过表达或两者兼有的转移性胆道肿瘤患者。所有患者静脉注射帕妥珠单抗(负荷剂量840mg，然后每3周420 mg) +曲妥珠单抗(负荷剂量8mg /kg，然后每3周6mg /kg)。主要终点是研究者根据实体肿瘤疗效评价标准(RECIST) 1.1版评估的客观缓解率（ORR）。研究共纳入39例胆道肿瘤患者，在数据截止时，均可评估联合治疗的疗效，中位随访8.1个月。39例患者中有9例达到部分缓解，ORR为23%（95% CI 11-39)。在安全性方面，39例患者中有18例(46%)报告3-4级紧急治疗不良事件，最常见的是丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶升高(39例中分别有5例[13%])。39例患者中有3例(8%)报告了与治疗相关的3级不良事件，包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血碱性磷酸酶和血胆红素升高。39例患者中有10例(26%)出现了严重的紧急治疗不良事件，其中只有1例以上的患者出现了腹痛(2例[5%])。没有治疗相关的严重不良事件、治疗相关的4级不良事件或死亡。可以看出，先前治疗过的HER2阳性转移性胆道肿瘤患者接受双妥方案治疗的耐受性良好。帕妥珠单抗加曲妥珠单抗的随机对照试验在这一患者群体中取得了不错的客观缓解率。值得针对这一方案在胆管癌治疗中的疗效进行更进一步的研究。胆道肿瘤HER2靶点新药频出，未来可期1.HER2双抗ZW25治疗胆管癌已获FDA突破性疗法认定Zanidatamab（ZW25）是一种双特异性HER2靶向抗体，在一系列HER2过表达癌症中表现出持久的单药活性和良好的耐受性。2020年11月30日，Zymeworks宣布HER2双抗ZW25获得FDA的突破疗法认定，用于治疗HER2阳性胆管癌。在2021 ASCO GI会议上公布了该药的I期临床数据。研究共纳入21例BTC患者(12例胆囊癌，5例肝内胆管癌和4例肝外胆管癌)；既往系统治疗的中位数为2，包括5例既往接受过HER2靶向治疗(曲妥珠单抗)的患者。研究结果显示，所有患者的ORR为40%，DCR为65%，mDOR为7.4个月。ORR数据明显优于化疗在二线BTC的历史数据（ORR 10%，OS＜6个月）。在安全性方面，15例(71%)患者出现治疗相关不良事件(AEs)，所有不良事件的严重程度为1级或2级。Zanidatamab在HER2过表达的BTC患者中具有良好的耐受性和持久的抗肿瘤活性。基于这些数据，Zanidatamab目前正在进行一项全球IIb期研究，用于治疗接受含吉西他滨方案治疗后进展的晚期HER2阳性BTC患者。2.Neratinib靶向HER2阳性晚期胆道癌安全可耐受Neratinib是一种pan-HER不可逆的酪氨酸激酶抑制剂，在多种类型的HER2-突变实体肿瘤恶性肿瘤中具有鼓舞人心的临床活性。SUMMIT是一项关于Neratinib在体细胞HER2突变患者中的多组织学、开放标签、II期篮子研究，所有患者接受Neratinib单药治疗(每日口服240 mg)。研究共纳入25例HER2阳性BTC患者：胆囊(40%)；肝内(24%)；肝外(20%)；壶腹(16%)。68%的患者接受了2种及以上全身治疗方案(96%的患者接受过基于吉西他滨的治疗方案)。25例可评估患者确定的ORR为12%，CBR为20%，包括3例确定的PRs和2例持续16周SD患者。在多种HER2激活突变中观察到肿瘤缩小，尤其是在胆囊癌和肝外BTC亚组中。中位PFS为2.8个月；中位总生存期(OS)为5.4个月。最常见的与治疗相关的AEs(任何级别)是腹泻(56%)和呕吐(48%)。Neratinib对晚期BTC患者和体细胞HER2突变患者是安全且可耐受的。Neratinib的抗肿瘤活性在严重预处理患者与目前的护理标准相当，两者PFS和OS相似。考虑采用以Neratinib为基础的联合治疗方案，以进一步改善这种情况下的预后。精准治疗步入正轨，靶向治疗在胆道肿瘤领域也不再是天方夜谭，越来越多的靶点正在研究中，我们也期待后续能有更多的新药和新研究能够面世，为更多患者带来新希望。参考文献：Pertuzumab and trastuzumab for HER2-positive, metastatic biliary tract cancer (MyPathway): a multicentre, open-label, phase 2a, multiple basket study

胆管癌是一种罕见而致死高的癌种，以手术治疗为主但复发风险极高。对于晚期胆管癌患者，化疗手段也不甚理想，且暂无标准二线治疗方案。近年来，如FGFR、IDH1等靶点的出现给胆管癌患者带来一线生机。近日，2021年第三版NCCN指南再度更新，在胆管癌治疗方面，二线治疗新增Infigratinib方案。除此之外，多款新药也展现出良好的疗效。胆道肿瘤（BTC）包括胆管癌（肝外/肝内）和胆囊癌，HER2过表达在胆囊癌中的发生率约为19%，肝外胆管癌17%，肝内胆管癌5%。随着精准治疗的盛行，针对HER2阳性的胆道肿瘤也有不少研究正在开展，新药新方案层出不穷。我们团队收治的一例HER2阳性胆道肿瘤患者接受介入+免疫联合曲妥珠单抗治疗后，实现大PR的疗效。治疗前 2周期治疗后

我国绝大多数肝癌病人确诊时已处于中晚期，失去了手术机会。以往肝癌系统治疗效果有限。免疫治疗的出现使肝癌的治疗进入新的时代。靶向与免疫治疗药物在机制上具有协同作用，而且二者的联合使用已在临床上使更多的晚期肝癌病人获益。同时，在靶向联合免疫的全身治疗基础上加用恰当的局部治疗，使部分病人获得了更长的生存期甚至治愈的机会。1、TACE会使肿瘤病灶坏死、产生大量的肿瘤抗原，诱导较强的炎症细胞反应，激活机体免疫反应。2、TACE联合免疫治疗可以增加肿瘤微环境中活性T细胞（即CD8+ T细胞）的浸润。3、TACE引发的缺氧微环境，会上调免疫抑制因子（PD-L1）的表达，TACE联合免疫治疗，可以更好解决这一问题。从作用机制来看，TACE治疗会促使肿瘤抗原特异性T细胞数量增加，从而提高IO治疗疗效，目前临床上“先TACE后IO” 模式较“先IO后TACE”模式更普遍。但是对晚期弥漫性肝癌患者，先行靶免治疗，可为部分晚期肝癌患者创造治疗的机会，更好的获益。下面带来山东省肿瘤医院宋金龙教授团队收治的一例晚期弥漫性肝癌，合并多发癌栓的患者，经过治疗后获得新生，疗效评价MajorPR。初始的影像学检查：1.肝右叶肝癌并肠系膜上静脉、门静脉及其左右分支内栓子形成；腹膜后、肝门区、右侧心膈角区淋巴结转移；门静脉海绵样变2.肝硬化，脾大，少量腹水，门静脉高压并侧枝循环形成，AFP＞60500ng/ml，乙肝病史。治疗前（2021-01-10）3周期治疗后复查（2021-04-09），较前明显好转，腹胀、乏力等症状明显减轻甲胎蛋白变化情况

介入治疗是在肝癌治疗中占有不可获取优势地位。国内外指南、规范广泛强调了TACE在中晚期肝癌治疗中的地位，但是介入治疗不应该仅仅作为一个治疗手段，涉及全程管理，此外局部治疗有其局限性，应选择局部+局部治疗、局部治疗+全身治疗等方式。肝癌的全身治疗，除了既往靶向治疗外，近年来迅猛发展的肿瘤免疫治疗也不可忽视。免疫检查点抑制剂的出现给肿瘤治疗带来了新的希望，并且在肝癌的治疗中进行多项探索，但免疫单药治疗的效果尚不能满足临床对肝癌治疗的巨大需求，而通过免疫联合其他治疗可大大的提高疗效。由山东省肿瘤肿瘤医院宋金龙教授授牵头的靶向、免疫及介入综合治疗的真实世界多中心研究，客观缓解率（ORR）达46.7%，疾病控制率（DCR）为83.3%，可以看到免疫治疗、介入治疗联合抗血管生成药物有望达到1+1+1>3的效果，远期疗效有待持续的随访，期待大样本的数据来证实。而这些研究结果，也是促进我们积极参与国际上重要的学术活动，而我非常荣幸代表宋金龙教授团队在GEST、ECIO、CIRSE等重要的会议上进行口头汇报，分享学术成果，进行学术交流，逐渐在国际介入舞台上发出山东省肿瘤医院介入人的声音！

原发性肝癌的治疗难点在于容易复发转移，根治性切除后 5 年内仍有 60% -70% 的患者会出现转移及复发，而腹腔淋巴结转移在肝外转移的发生率仅次于肺，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰周淋巴结、腹主动脉旁淋巴结，偶尔累及锁骨上淋巴结、颈部淋巴结等，转移引起的淋巴结大多比较固定，和周围组织粘连在一起，常常多个淋巴结 融合，触痛不明显。由于多个区域淋巴结肿大可以 融合成团，肝门淋巴结转移会压迫肝门的胆管，引起 阻塞性黄疸。腹主动脉旁淋巴结转移或者胰周淋巴 结转移会压迫腹腔神经丛，引起腰背部疼痛。姑息 性切除肿大的淋巴结可能会延缓阻塞性黄疸的出现 及缓解疼痛，但其价值需要经过大宗病例证实。 原发性肝癌淋巴结转移是临床治疗的难点，也 是亟待解决的问题。随着免疫治疗药物的应用，可以帮助确定 淋巴结转移治疗的最佳方式，从分子生物学研究入手寻找肝癌淋巴结转移相关的诊断标记物及治疗靶点，可能在根本上提高肝癌淋巴结转移的治疗效果。下面带来一例晚期肝癌合并腹腔、腹膜后淋巴结转移病例，经过一次介入、靶向及免疫治疗后，肝内及腹腔、腹膜后病灶明显缩小，mRECIST标准疗效评价PR。

免疫治疗的发展使得肿瘤的治疗进入了一个新的时代，与靶向治疗停药后快速进展不同，免疫治疗具有独特的“拖尾效应”，这使得患者在接受免疫治疗停药后，肿瘤仍然会继续反应。但是，对于患者来说，免疫治疗起效后何时停药也是一个亟待解决的问题山东省肿瘤医院介入科李金鹏01免疫治疗一定要用满2年？一般来说，只有当疾病出现进展时，才能停止该药的使用，但是，免疫治疗药物价格昂贵，对于大多数患者来说负担较重，因此，在保证疗效的情况尽早停药是患者们比较关心的问题。国内外的指南推荐，一旦PD-1/PD-L1抑制剂起效，使用时间是2年；而根治性治疗（如手术、同步放化疗等）之后，PD-1/PD-L1作为辅助治疗时，使用时间是1年。那么免疫治疗一定要用够2年才能停药吗？此前在JCO杂志上也公布了一项研究结果，对于非小细胞肺癌患者，持续免疫治疗患者与免疫治疗1年患者的总生存结果显示，在随机分配后最少随访13.5个月的情况下，连续治疗的中位PFS比1年固定疗程治疗的中位PFS更长(24.7个月vs 9.4个月；危险比[HR]：0.56)；同时，连续治疗组的中位总生存期（OS）比1年固定时间治疗组更长(未达到 vs 32.5个月;HR, 0.61)，ITT也是(未达到 vs 28.8个月;人群的HR, 0.62)。据研究人员所知，这些探索性分析的发现代表了对既往治疗过的晚期非小细胞肺癌持续免疫治疗与固定时间免疫治疗的首次随机数据，并表明持续使用免疫治疗超过1年可以改善预后。因此，如果在可以负担的情况下，不要轻易停药，若经济状况不允许，也应该使用超过一年。02免疫治疗起效后停用疗效可以持续多久？免疫治疗起效比较慢，很多患者要3个月之后才开始见效。所以使用PD-1/PD-L1免疫治疗的患者，一定要有足够的耐心，不能过早停药。但是，对于一部分患者来说，因免疫治疗不良反应而导致的停药是不可控的，那么在停药后免疫治疗的疗效还能持续多久呢？肝内胆管癌伴肝和淋巴结转移患者接受了帕博利珠单抗治疗，该患者程序性死亡配体1阳性的巨噬细胞、细胞毒性T细胞(CD8阳性淋巴细胞)、程序性死亡1阳性淋巴细胞浸润丰富，综合阳性评分33.1，为MSI-H/dMMR型肿瘤。这些特征都是预测ICIs疗效的生物标志物。帕博利珠单抗给药四次(三周一次)后，CA19-9血清水平降至正常范围，CT显示转移性肝肿瘤和增大的肝门淋巴结明显变小。然而，患者14次用药后出现躯干和四肢瘙痒和皮疹，并被诊断为大疱性类天疱疮。因此停止帕博利珠单抗治疗，开始对大疱性类天疱疮进行治疗。在停止治疗9个月后，患者仍然存活，没有肿瘤复发，这也意味着即使停用帕博利珠单抗治疗肝内胆管癌多发性转移后，该患者仍有持久的反应。03因不良反应停药后再次使用免疫治疗可行吗？ICIs的使用与潜在的严重、甚至致命的免疫相关不良事件(irAEs)有关。经过积极治疗处理后，大多irAE是可逆的。目前指南只推荐对于严重的irAE，ICIs永久停药。所以在很多情况下，发生irAE后仍然需要使用ICI再次治疗，对于这一部分患者，ICIs的使用安全性数据仍然有限。2020年4月发表在《JAMA oncology》上的文章解答了这一问题。研究团队提取了52年来，在130多个世卫组织成员国的2000多万份irAE相关病例，对2006年来的2万多例与接受免疫检查点抑制剂治疗的患者情况进行分析。研究结果显示，因irAE停药，经对症治疗后再次接受相同免疫治疗的患者中，约30%会出现与之前相同的不良反应，PD-1/L1单药、CTLA-4单药、联合治疗的再挑战，再发生irAE的概率分别为28.6%、47.7%和43.5%。临床数据证明了其安全性，真实数据先来看看实“例”。患者为77岁女性，慢性丙肝感染，于2017年出现一般情况变差，右肝叶肿块。CT检查显示弥漫性肝细胞肝癌，伴肺部播散性转移。而且，伴有门静脉血栓的形成。患者在一线索拉非尼失败后接受纳武利尤单抗二线治疗，在纳武利尤单抗使用8周期和12周期（分别是治疗后的4个月和6个月）的CT影像病灶持续缩小，AFP快速下降，几乎达到正常水平。但是出乎意料的是，患者在经过12个周期的治疗(2018年3月)时，患者出现腿和脚上红色丘疹、小泡和大疱。做了皮肤的活检，分析诊断扁平红藓，伴细菌感染加重，因此纳武利尤单抗治疗一直被暂停使用。但CT上出现了明确的轻微的肿瘤进展，AFP没有太多变化，经过讨论，于2018年8月，再次重新启动纳武利尤单抗治疗。此后又经历了9个周期的用药，患者的整体耐受性良好。在这整个期间，肿瘤大小和AFP水平保持不变，患者持续获益。综上所述，免疫治疗的疗效是毋庸置疑的，即使患者因不良反应而停药，再启用时也能获得不错的疗效和可耐受的安全性。转自：国际肝胆资讯

如果说21世纪有什么躲不过去的“流行疾病”，那么“肥胖”肯定拥有姓名。但是实际上，肥胖并没有得到很多人正确的认知，不就是胖一点吗？怎么还能算得上疾病呢？实际上，肥胖已经成为21世纪不得不重视的健康问题。根据目前的多项研究显示，肥胖和多种疾病的发生率增加密切相关，其中就包括我们耳熟能详的糖尿病和心血管疾病。然而，肥胖的危害不仅仅如此，其还和癌症密切相关。实际上，如果最开始观察到肥胖和癌症之间的关系，还要从饮食说起。不当的饮食会增加癌症的发生率，这个是已经被证实的。在这个发展过程中，肥胖也被证实和癌症发生密切相关，而更加不幸的是，肥胖会在增加慢性炎症发生同时抑制人体的免疫细胞——我们都知道，免疫细胞是癌细胞的天敌，当免疫细胞受到影响而被抑制，那么毫无疑问癌症发生的可能性就会增加。近期，一项发表在国际顶级期刊《NEJM》杂志上的文章就为我们带来了综合性研究论述，告诉我们肥胖到底是如何通过影响人体的免疫从而导致癌症发生率升高的。首先，我们需要了解下癌症的发生历程。实际上，人体每天会接触到很多致癌物质，同时自身的细胞也会发生突变，但是这些突变的细胞绝大多数都会自我凋亡和被清除，清除这些变异细胞的主力军就是免疫细胞。但是随着年龄的增加，人体积累的致癌因素不断增加，癌细胞不断发生，而免疫系统伴随着衰老，功能也开始在衰退，直到免疫细胞无法有效地清除癌细胞，这时候癌症才有可能发生。因此，能够提前降低免疫使得人体免疫细胞能力下降的，都或多或少和癌症的发生有关。肥胖就和人体免疫的改变密切相关。Part1·肥胖对于癌症的间接影响：慢性炎症早在很久以前，人们就发现慢性炎症会促进癌症的发展，但是直到近30年前，人们才首次发现原来肥胖也可以促进慢性炎症的发生。那么肥胖到底是如何影响慢性炎症的呢？在大多数情况下，肥胖的人群往往都是处于营养充足的状态（多余的营养会被转化为脂肪存储），为了消化，人体的胰岛素和瘦素一般都会分泌较多，这种调节在脂肪组织中尤其明显，而进一步的研究证实，这些调节的因素会促进T细胞和巨噬细胞的炎症状态。简单来说，肥胖会在全身范围内引起慢性炎症，慢性炎症就会和很多疾病的发生和发展有关，其中就包括癌症。但是除了这种间接的影响，肥胖对于癌症的直接影响也十分巨大。Part2·肥胖对于癌症的直接影响：肿瘤微环境就像是人需要食物来摄取营养，细胞也需要能量来提供活动供应，而很显然，肥胖下的脂肪组织就是癌细胞和免疫细胞都需要争取的部分。为了弄清楚在肥胖状态下癌细胞和T细胞如何相互作用，Ringel及其同事在肥胖癌症动物模型做了新的试验，对癌细胞和免疫细胞的遗传组学、蛋白组学和代谢组学都进行了研究。研究发现：虽然癌细胞的代谢多基于脂质，但是在癌细胞比较多的地方，杀伤性T细胞的数量较少，并且活性更低——这和癌细胞中一个基因的下调有关，那就是PHD3基因——有趣的是，在已知的研究中已经发现PHD3基因可以调节缺氧反应并抑制脂肪酸氧化。在进一步的研究中发现，如果调高癌细胞中PHD3基因的表达，那么就可以帮助恢复T细胞功能从而实现抑制肿瘤生长的作用。而这一点或许会改变目前很多实体肿瘤治疗的现状——在6个不同类型的癌种中，发现5个对免疫疗法不“感冒”的癌症（俗称“冷肿瘤”）都存在PHD3基因下调的情况，这意味着PHD3基因或许是一个潜在的治疗靶点。当然目前来说，这一直接的影响还需要更多的临床研究验证，也有研究证实肥胖患者对免疫治疗的反应更好，这或许也和肥胖自身导致的免疫反应有关。目前关于肥胖、免疫和癌症之间依旧存在着很多未知数，但是肥胖促进癌症发展已经勾勒出一个相对明晰的线路——PHD3基因的上调或许是将一些冷肿瘤转变为热肿瘤的方式。而不论是对于健康人群还是癌症患者来说，健康饮食，控制体重在合理区间内，都会给我们带来更多的健康益处。参考资料：1.Obesity, Immunity, and Cancer

内脏动脉瘤在临床中发病率较低，绝大多数患者在体格检查时发现。内脏动脉瘤有时可造成腹痛，破裂致失血性休克，导致“腹腔中风”，危及患者生命，病死率高达25％。脾动脉瘤占内脏动脉瘤的60％，总体发病率约为0.78％。脾动脉瘤一般常单发，多位于脾动脉的中远段，其中6％脾动脉瘤能自发破裂大出血。既往主要通过开腹手术切除包括动脉瘤在内的脾脏，很少采用切除动脉瘤后吻合脾动脉而保留脾脏的手术方式。随着腔内技术和手术器械的快速发展，微创介入治疗越来越多地被报道应用于预防脾动脉瘤破裂，争取保留脾脏的手术中。 今日山东省肿瘤医院外九科成功诊疗一位腹腔干及脾脏多发动脉瘤患者，现分享如下：

我国是乙肝大国，几乎每10人中就有1个人是乙肝携带者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，时刻威胁着乙肝患者。随着疾病防疫防御水平的提高，人们观念的提升，目前乙肝的传播已呈下降趋势，但仍有较大基数的患者群面临乙肝的挑战。本文中笔者根据自己的行医经验，主要对原发性肝癌的诊断和治疗谈一下自己的体会。本文分成两部分，一、原发性肝癌的诊断；二、原发性肝癌的治疗。一、首先谈一下原发性肝癌的诊断。说到诊断，就要有一定的依据，无非包括：临床表现、体格检查发现、实验室检查、影像学检查、病理学检查。（一）原发性肝癌的临床表现：从早期到晚期，表现多样，难以一词概括，主要有一下表现：早期 可无明显症状，部分患者仅表现为乏力、纳差，难以引起足够重视；进一步进展，可出现腹部隐痛、腹胀、消瘦，若肿瘤位于肝左外叶，较常被误认为是胃病，位于右叶者也有患者误认为是胆囊炎；疾病到比较严重的地步，会出现黄疸、发热、腹水、下肢肿胀等症状，甚至可自行扪及腹部肿块，出现精神症状等。值得注意的是部分患者因突发剧烈腹痛就诊，多因为肿瘤破裂导致出血所致，此时需急诊栓塞治疗。（二）体格检查：精神状况如何，反应是否正常；是否慢性病面容，皮肤巩膜有无黄染，有无皮疹，有无蜘蛛痣，有无肝掌，有无浅表静脉曲张。腹部触诊是否有压痛、反跳痛；肝脏质地如何，能否触及肿块；脾脏是否可触及，有无增大；移动性浊音是否阳性；胆囊窝区是否有压痛。下肢是否有水肿。（三）实验室检查：最重要的肿瘤指标是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期内有升高，需高度怀疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建议慢性乙肝尤其肝硬化患者定期体检，发现问题，解决问题。（四）影像学检查：选择性较多，包括：CT、PET-CT、MRI、超声等等。诸多的检查方法中，个人认为还是核磁共振（MRI）对肝癌的检出有明显的优势。但也不排除有漏诊的可能性，对于0.5mm一下的结节，任何的检查漏诊的可能性都比较大。需要强调的是，对于原发性肝癌，PET-CT的优势并不明显，因为肿瘤对FDG（PET-CT显像剂）的代谢并不增高，故有可能并不能显示出来。（五）病理学检查：原发性肝癌的病理分类较多，包括肝细胞型、胆管细胞型、混合型、纤维板层型。其中以肝细胞型介入疗效较好，胆管细胞型较差。二、针对原发性肝癌的治疗谈一点个人想法。（一）治疗方案：目前的治疗方案仍以外科手术为主，其他还有肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入、生物治疗及靶向治疗等。在诸多的治疗方法中，介入微创治疗越来越得到患者及医生的认可，本科室开展的治疗方法包括肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向药物治疗。（二）如何选择：对于诸多方案的选择需要综合各项指标及病人的一般情况，既要标准化，又需做到个体化制定方案。简言之，对于单发小病灶可选择外科手术、射频消融治疗；对于单发大病灶未侵犯血管者可选择肝动脉栓塞化疗、外科手术或TACE后外科手术；对于单发病灶，血管已有癌栓者，建议选择肝动脉栓塞化疗或口服多吉美靶向治疗；对于肝内多发病灶，建议选择肝动脉栓塞化疗；对于已有远处转移者，建议口服多吉美靶向治疗，辅以肝动脉栓塞化疗。（三）一点个人体会：对于肝硬化较重的病人，即使影像学检查显示病灶单发，亦建议先行肝动脉栓塞化疗术，再行外科手术或射频消融。因为此种类型的患者多为肝硬化再生结节恶性起病，有可能肝内潜在其他隐形病灶，可通过碘油CT进一步确认。（四）日常注意：充足的休息，丰富的营养，尤其适当摄入优质蛋白（瘦肉、鱼、海参、蛋清），切切戒掉烟酒！（五）一点忠告：不要随便乱吃药，尤其含激素的药物，短期内可能自觉症状好转、食欲好转，但会使肿瘤爆发性生长。一点不成熟的个人见解，请大家指正。

总则： 生活中常常有患者咨询有关肝脏血管瘤的医疗问题，以下参阅相关文献资料并结合多年实践经验，简要介绍如下。肝脏血管瘤多为海绵状血管瘤，是一种良性肿瘤，一般体检时发现。CT或MR增强扫描、核素扫描以及肝动脉造影可明确诊断。本症中年女性多见，女性的发病率是男性的６倍。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，因此，需要专业医师对其与肝癌相鉴别。传统观点认为如果瘤体最大直径小于5 cm，患者没有感觉可以不用治疗，每半年至1年超声随访复查。如果瘤体超过5 cm，或者有肝区胀痛不适，或者瘤体短期内迅速长大、靠近肝脏边缘有受撞击破裂出血危险，还是应该给予积极治疗。传统治疗方法是手术切除，优点是治疗彻底，缺点是创伤大、费用高、住院时间长。新技术以经血管介入栓塞术、瘤体药物注射术、物理消融术等，这些技术微创高效，门诊治疗或住院2-3天即可。介入治疗完全可以使肿瘤得到控制，缩小、不长、没有症状就好了，一般可不必彻底切除。没有药物可以消除血管瘤，包括中药。肝血管瘤可能的并发症有：①肝血管瘤破裂，可引起急腹症或内出血症状。②血小板减少症和低纤维蛋白原血症，少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。③肝脏肿大，血管瘤长大时会引起肝脏肿大。④肝囊肿，约10%的病人可并发肝囊肿。专家提示：1.肝血管瘤为良性病变，目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到处求医问药，定期随诊即可。如瘤体＞５ｃｍ，且有自觉症状，应到医院介入科就诊处理。2.饮食注意事项（1）饮食宜清淡，富含营养之品为宜，多选用维生素和镁类含量丰富的食物，忌食油腻厚味、辛辣刺激性、发性的食物，如辣椒、海鲜、烧烤、烈性酒及辛辣煎炸食品等，少食牛、羊、猪、狗肉等发热性食物等。（2）饮食应多吃蔬菜、水果，保持大使通畅，防止便秘，因为经常便秘，可加重腹胀、嗳气等症状，严重便秘时用力排便，有发生巨大瘤体破裂的危险，另外应避免外力碰撞、忌剧烈体能运动或较强的体力劳动等，以免增加腹腔压力，引起瘤体破裂出血。（3）进食不宜过饱，以七八分饱为宜，平时注意保持心情舒畅，切忌大怒暴怒，勿有太重心理负担，畅情志，可以做一些低强度运动，增强自身抵抗力。3.肝癌和肝血管瘤的区别B超可以发现肝肿瘤，但几乎无法分辨肝癌还是肝血管瘤，增强CT或MR扫描分辨率约为92%，也就是说，仍有约8%的血管瘤无法辨别，这就不得不引起人们的注意。4.被确诊为肝血管瘤后如何确定是否误诊呢？（1）必须经加强CT确诊，若CT仍确诊为血管瘤，那么可进行如下诊断。（2）病人若同时存在肝硬化、乙肝、AFP阳性，那么是肝癌的可能性更大，必须密切注视。（3）肝癌大部分生长迅猛，一个月内就可成倍甚至数倍地增长，就是极个别增长缓慢者，一个月内也会有30%以上的增长，而肝血管瘤增长缓慢，绝大部分肝血管瘤一年内体积都不会出现增长。所以，病人被确诊为肝血管瘤后，一年内自己仍要积极复查，一般复查可这样安排（复查用B超即可）：①30天后做第一次复查，血管瘤应没有变化；若存在肝硬化，乙肝，AFP阳性中的任何一种，应20天复查一次；连查三次正常方可按下法复查；②第一次复查的60天后进行第二次复查，血管瘤仍应没有变化；③尔后每三个月复查一次，连查3次，若血管瘤仍没变化，以后改为每年复查一次。（一般患者阅读至此即可，如果时间、精力允许，有兴趣可继续参阅以下专业知识）发生机制本症中年女性多见，女性的发病率是男性的６倍。因本病无明显症状，仅表现为肝内占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。目前就肝血管瘤的病理发生机制尚不清楚，现有两种不同的认识。其一认为是血管畸形，其增长是由于血窦在血流作用下的扩张，血窦有完整内皮细胞，其下有丰富弹力纤维，中膜层有成纤维细胞及平滑肌细胞，间质中有极丰富和广泛分布的胶原纤维，造成内、中、外膜层界线不清及弹力纤维排列紊乱，胶原纤维可填充血窦腔，内皮细胞不同程度肿胀，甚至半脱落、脱落状；红细胞可大量渗出至间质中，从而证实了肝血管瘤为肝动脉末梢的动脉畸形。其二认为肝血管瘤是真性肿瘤，其增长是由于新血管组织的形成。激素在新血管组织的形成中具有重要作用，推测类固醇作用于血管壁的徽结构——海绵状血管的一部分，可能机制为类固醇如强的松等抑制了血管壁胶原的生物合成；另一方面类固醇具有激发或促进血管生成的作用。有报道称性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。同样临床研究证实，女性激素与肝血管瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查表明12.7％女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大，但明显增大者只占6.3％，接受激素治疗者有22.7%，其肝血管瘤直径增大，两倍于对照组。以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激素有密切的关系，外源性如口服避孕药物，内源性如怀孕等，即怀孕或口服避孕药可使肿瘤生长加快或治愈后复发。另有报道肝血管瘤中血管内皮生长因子(VEGF)表达阳性率高达78％，VEGF表达越高，血管内皮细胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤应被视为新生物。但目前对激素在肝血管瘤的发生、发展过程中的真正机制尚未了解，有待我们深入研究，为临床药物治疗肝血管瘤提供理论依据分类(1)海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞，时有血栓形成，血窦之间有纤维组织隔，纤维隔内见有小血管及小胆管，偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。(2)硬化性血管瘤，其血管腔闭合，纤维间隔组织较多呈退行性改变。(3)血管内皮细胞瘤，血管内皮细胞增殖活跃，易致恶性变。(4)肝毛细血管瘤，血管腔窄，纤维间隔组织多。临床表现：1.小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝区胀痛。2.小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹可触及包块，肝大。3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状，早期多无症状。诊断：主要根据B超、CT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗，可动态观察，有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发，直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现，其大小和形状及数量均不一定，往往属先天性。如果静止不发展，无任何自觉症状，一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适，有肝肿大、食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓，可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛。肝血管瘤并发症1.肝血管瘤破裂：可引起急腹症或内出血症状。2.血小板减少症和低纤维蛋白原血症：少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。3.肝脏肿大：血管瘤长大时会引起肝脏肿大。4.肝囊肿：约10%的病人可并发肝囊肿。诊断依据影像学检查(如B超、CT及MRI)是目前诊断肝血管瘤的主要途径。1.X线平片：检查无多大的意义，只有巨型肝血管瘤才会显示右膈肌抬高，消化道气体受压改变，而且无特异性，当肿瘤出现钙化时才会考虑到肝血管瘤的可能。2.B超：显示为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。简单易行而无创伤性，属首选影像学方法。B型超声可检出直径>2cm的肝血管瘤。典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。但大多数小血管瘤为强回声，瘤体直径多<5cm，当瘤体较大时，其边界可呈清楚的花瓣状或分叶状，内部有时可见散在的点状低回声和少许纤维束光带。因瘤体回声较肝组织强，内部结构易于辨认，因此诊断符合率高。较大的血管瘤(多>5cm)则表现为内部高低混杂回声，边界不整，形状不一，此为瘤内有纤维性变、血栓形成或坏死所致。有时肝癌也可有类似图像，因此需做其他影像学检查加以鉴别。3.CT：CT平扫下肝血管瘤表现为圆形或卵圆形低密度灶，可多发或单发。绝大多数密度均匀，边界清楚，脂肪肝内血管瘤密度较高。瘤内机化较多时呈星状或裂隙状低密度，有时瘤内可显示不定形钙化。瘤体直径>5cm时，肝叶有明显的变形，表现膨胀性局限性突出，边缘光滑整齐。CT增强造影对肝血管瘤的定性有很大的帮助，尤其在与肝癌的鉴别上，肝血管瘤与肝癌在平扫图像上多表现椭圆形低密度影，二者CT值(P>0．05)亦无鉴别意义，因此增强检查必不可少。根据血液在肝血管瘤中的特殊变化，“两快一慢”的CT增强扫描技术是诊断肝血管瘤的必要检查手段。肝血管瘤的CT增强特征表现为：早期病灶边缘呈高密度强化与同层之腹主动脉一致；增强区域呈进行性向心性扩展；延迟(>5min)扫描病灶呈等密度充填，再延迟1h后病灶又恢复到平扫时之低密度，有学者把这种征像简称为肝血管瘤特有的对比剂“快进慢出”表现。而肝癌的CT增强表现为“快进快出”的特有CT征像，即为早期(动脉期)整个病灶达到均匀或不均匀之高密度，随后迅速下降与密度上升的肝实质密度接近，2-3min肝实质CT值开始下降与继续下降的病灶密度接近，从而出现两次等密度交叉征，然后对比剂迅速排出，恢复到平扫时的低密度影。肝转移瘤则多发于中老年患者，有原发病史。在CT增强早期。其边缘或整个病灶出现明显强化。但在肝门静脉期对比剂基本排出，有的可有“牛眼”征，延迟扫描病灶呈低密度，很少出现等密度充填 ，可与肝血管瘤相鉴别4.MRI：MRI对本病具有特殊的诊断意义，不会遗漏较小的病灶。T1弱信号，T2高强度信号，是鉴别肝癌的重要指征。T2WI表现为特征性的“灯泡征”样高信号，如静脉注射钆螫合物(Gadolinium chalate)增强扫描可查及直径<1.5mm的血管瘤，并能提高其诊断正确率。时间的延长是成人肝血管瘤的特征，对儿童则提示血管瘤内无血栓形成。应注意的是，源于胃癌、肉瘤、类癌的肝内转移灶可呈均匀高信号，即所谓“灯泡征”。与肝血管瘤极为相似，此时需结合临床病史、肝血池显像、肝动脉造影和肝细针穿刺活检等加以确诊。5.动脉造影：肝血管瘤动脉造影是肝血管瘤最可靠的诊断方法之一。因为海绵状血管系由扩大的肝血管窦构成，对比剂进入肝血管窦后密度呈很高的染色，形似大小不等的“小棉球”或“爆米花”，瘤体巨大的则出现“树上挂果”征。动脉期很早出现，持续时间长，可达20s甚至更长，即“早出晚归”征，非常具有特征性，与肝癌典型的“快进快出”区别明显。巨型血管瘤同时还显示被推移的肝动脉。当用数字减影进行造影(IA-DSA)时，上述的“早出晚归”征更为清晰。6.放射性核素显像：同位素标记红细胞肝扫描对诊断血管瘤具有高度特异性，国内外已公认单光子发射计算机体层扫描(SPECT)肝血流。血池显像方法对肝血管瘤的诊断有高度的特异性和敏感性，是诊断本病的最佳方法。SPECT的检查特点是除显示病变的形态外，还能反映病变的生理功能。肝血管瘤胶体显像表现为放射性缺损区。这是非特异性的，只能发现病变。而99mTc-RBC肝血流血池显像的显像剂是标记红细胞，肝脏血供丰富，肝小叶血窦中含有250—300mL血液，血管瘤由血窦构成，含有大量血液，其单位体积的血容量大于其他肿瘤，亦高于正常肝组织。静脉注入 99mTc-RBC经过一定时间与原有血液混均匀，可显示放射性明显高于周围正常肝组织的血管瘤影像，这种过度填充的特点，即为肝血管瘤的特异指征，其他任何占位性病变均无此特点。此外，与原发性肝癌相比，肝血管瘤患者一般病程较长，全身状况良好，肝功能绝大多数均在正常范围内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，血AFP均为阴性。总之。肝血管瘤经上述两项以上影像学检查有典型表现者即可诊断，无需再做进一步检查。影像学诊断首选B型超声。次选MRI、多期螺旋CT或同位素标记红细胞扫描，大部分病例均能得到确诊。肝血管造影不列为常规检查项目，常作为术前了解血管瘤与肝脏血管的解剖关系。或对一些诊断不明的病例，作必要的补充。个别诊断疑难者，可考虑肝细针穿刺或腹腔镜直视下穿刺活检。肝血管瘤的危害性引肝血管瘤多属于海绵状血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，肝血管瘤发展缓慢，多数是通过瘤体本身的不断扩张的血管腔而增大，肝血管瘤周围界限清楚，不像恶性肿瘤呈浸润性生长，一般肝血管瘤瘤体本身不发生癌变，且预后良好。肝血管瘤虽然是良性肿瘤，但它严重程度与否以它生长的部位、大小、速度而决定。肝血管瘤生长的部位如果影响了人体的器官功能，就可能造成严重后果，例如长在脊髓腔内的血管瘤，会造成神经组织的压迫，甚至造成截瘫；长在眼眶中的血管瘤会压迫眼球，严重影响视力；位于肝包膜下，可能会有大出血可能，危及生命。肝血管瘤如果瘤体直径小于4cｍ，无临床症状，且动态观察其静止不发展，一般不会破裂出血，即不严重，无生命危险，定期复查即可；如果瘤体过大的或囊壁薄，尤其靠近肝表面的血管瘤，加上血管瘤内血管和血液丰富，会因外力等因素可能导致腹腔内大出血，危及生命。因此肝血管瘤的治疗主要取决于是否有临床症状及其生长速度、部位和大小而定。肝血管瘤的危害之一肝脏血管瘤遏制了肝脏的健康功能，弱化了健康肝脏生成的先天基础，由于肝血管瘤附着于肝脏，随着它的逐渐生长，面积扩张，血湖增大。淤血增硬，血液增浓，使肝功能逐渐出现异常。肝血管瘤的危害之二肝血管瘤损害了肝脏的代谢作用。肝脏是人体内最活跃的代谢器官，几乎参与体内全部物质代谢过程，对维持生命十分重要。肝的代谢功能一但发生紊乱，整个机体将受到很大影响，肝脏的代谢作用表现在四个方面：一是糖代谢，稳定血糖浓度，提供全身所需要的糖。二是脂类代谢，肝脏分泌胆汁，有利于之类消化吸收，多种类由肝脏合成脂蛋白输出，胆固醇的合成含量反映肝功能的强弱。三是蛋白代谢，成人每天合成的蛋白约98克，其中40%在肝脏合成，并完成蛋白质分析任务。四是维生素和激素代谢，肝脏是储存多种维生素的场所和灭活激素器官，如性激素等。肝血管瘤瘤体的不断增大压迫周围的毛细血管扩张和静脉血管瘤畸形，使肝脏增大或增厚挤压胸腔。极易导致肝的各种代谢功能发生单方面的故障，从而使身体需要的某种物质代谢出现贫乏或过剩，破坏了肝脏代谢的均衡性。相关问题肝血管瘤需要治疗吗？大多数肝血管瘤没有症状，长期随防不会有明显增大，也不会发生癌变或产生并发症，因此无需治疗。若有明显症状如血管瘤巨大压迫胃、肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛、食欲下降、恶心等症状，临床上确认这些症状系血管瘤所致，则可能考虑手术治疗。少数血管瘤可能并发凝血功能障碍，如消耗凝血因子、血小板等，这种情况下就需要手术切除。还有患者的血管瘤诊断不能确定，不能除外其他恶性肿瘤时，需要手术切除。肝血管瘤会癌变吗？肝血管瘤在正常人群中发病率为0.5%~7%.多数患者对肝血管瘤缺乏了解，认为血管瘤也是肝脏的肿瘤，担心会癌变。实际上，血管瘤是不会癌变的。不过，确实也有不少患者先是被诊断为肝血管瘤，后来发现明显增大，进一步诊断是恶性肿瘤。但是这种情况不是血管瘤发生了癌变，而是少部分肝癌或者其他恶性肿瘤在影像学上表现类似血管瘤，而被误诊为血管瘤。因此，在诊断血管瘤时要慎重，特别小的血管瘤更需要和肝癌鉴别。一般情况下，仅凭超声波诊断血管瘤是不够的，尚需要做甲胎蛋白检查和其他影像学检查。肝血管瘤为什么要手术？一般认为有以下两方面原因：① 肝血管瘤是否恶变目前尚未明确。海绵状肝血管瘤不会恶变已非常明确，肝血管内皮瘤属恶性范畴，其他如硬化型和毛细血管型肝血管瘤是否恶变目前尚未明确。②肝血管瘤潜在的破裂性是一个重要的手术指征。较大的肿瘤，由于其表面张力增大，破裂的可能性就更大，尤其是位于肝脏边缘的瘤体更易破裂，通常根据临床经验以直径5cm为标准，直径>5cm的患者可考虑手术切除。但对于特殊部位的病灶(肝门部、方叶、尾状叶)可适当放宽指征。近几年应用德国ERBE公司提供的喷水分离器——水刀，肝血管瘤的手术切除技术有所改进。与传统手术相比，水刀手术在失血量、输血量、手术时间、术后住院天数等方面均有进步，值得提倡治疗指征关于肝血管瘤治疗指征争议较大，1970年Adam将肿瘤直径>4cm 者称为巨大肝血管瘤，并以此作为手术指征。有作者提出如血管瘤直径>5cm，无论有无明确的临床症状均应施行手术，但对血管瘤大小的要求不尽相同，分别为直径8cm、>l0cm，最大者为>15cm。有作者以肝血管瘤有破裂出血的危险，作为手术治疗的重要理由。近年来，随着对肝血管瘤的自然生长规律进一步了解，对肝血管瘤治疗指征发生变化，保守观察不进行治疗的病例逐渐增多。我们认为肿瘤的大小和对破裂出血的忧虑并不是肝血管瘤是否需要外科治疗的标准，肝血管瘤自发性破裂很少见，迄今全球报道仅几十例，而肝脏手术的危险性远高于前者。Jarnagin报道1991～2001连续l0年1803例肝脏手术死亡率，头5年为4%，近2年为1.3%。肝脏手术后或多或少会有一些并发症或不适感，Fioole等最近报道平均随防55个月，肝脏良性疾病术后14.3%患者伴有不同程度的不适。因此，我们认为治疗指征应依患者年龄、增长速度、瘤体大小和症状程度，全盘考虑其利弊，综合分析决定，避免过度干预，扩大手术指征；同时，又要避免瘤体增长过大，增加手术切除难度和风险，或者丧失手术治疗机会。我们认为肝血管瘤外科手术指征应从严掌握。具体包括：(1)有十分明确症状(排除其他可能引起类似症状的疾病)；(2)瘤体破裂或伴有大流量动静脉瘘及凝血功能障碍(Kasabach—Merrit综合征)；(3)不能排除其他肝肿瘤；(4)血管瘤体直径>10cm 。但当瘤体直径在5cm一10cm且合并以下情况时视为相对手术指征，当患者的学习、工作和生活因疾病存在产生的心理压力而受到严重影响时应考虑治疗。(1)邻近第一、二肝门；(2)瘤体生长速度每年直径>2cm；(3)瘤体突出于肝脏边缘，尤其位于肋弓以下；(4)合并胆囊结石等其他外科疾患。对位于肝中央部或尾叶的血管瘤，因其手术治疗可能需切除大块肝组织，手术的并发症和病死率还难以被患者所接受。故不主张积极手术，而宜密切地随访观察，更趋从严掌握手术指征。治疗方法手术方法（１）肝血管瘤切除或肝叶切除术；（２）肝动脉结扎术；（３）术中冷冻治疗。非手术治疗（１）放射治疗；（２）肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞，是近年来常用的微创治疗技术。用药原则：一般不用药物治疗。手术治疗时除选用基本药物中抗生素预防伤口感染。疗效评价：1.治愈：ＣＴ，彩超示肿物消失，症状消失切口愈合，无并发症。2.好转：ＣＴ，彩超示肿物变小，症状减轻。3.未愈：无变化，或肿块进一步扩大。专家提示：肝血管瘤为良性病变，目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物，故病者如血管瘤＜５ｃｍ，不必到处求医，定期随诊即可。如瘤体＞５ｃｍ，且有自觉症状，应到医院去遵医嘱处理。饮食注意事项（1）肝脏血管瘤饮食宜清淡，富含营养之品为宜，多选用维生素和镁类含量丰富的食物，忌食油腻厚味、辛辣刺激性、发性的食物，如辣椒、海鲜、烧烤、烈性酒及辛辣煎炸食品等，少食牛、羊、猪、狗肉等发热性食物等。（2）肝脏血管瘤饮食应多吃蔬菜、水果，保持大使通畅，防止便秘，因为经常便秘，可加重腹胀、嗳气等症状，严重便秘时用力排便，有发生巨大瘤体破裂的危险，另外应避免外力碰撞、忌剧烈体能运动或较强的体力劳动等，以免增加腹腔压力，引起瘤体破裂出血。（3）肝脏血管瘤进食不宜过饱，以七八分饱为宜，平时注意保持心情舒畅，切忌大怒暴怒，勿有太重心理负担，畅情志，可以做一些低强度运动，增强自身抵抗力。肝癌和肝血管瘤的区别B超可以发现肝肿瘤，但几乎无法分辨肝癌还是肝血管瘤，加强CT分辨率约为92%，也就是说，仍有约8%的血管瘤无法辨别，这就不得不引起人们的注意。被确诊为肝血管瘤后如何确定是否误诊呢（1）必须经加强CT确诊，若CT仍确诊为血管瘤，那么可进行如下诊断。（2）病人若同时存在肝硬化，乙肝，AFP阳性，那么是肝癌的可能性更大，必须密切注视。（3）肝癌大部分生长迅猛，一个月内就可成倍甚至数倍地增长，就是极个别增长缓慢者，一个月内也会有30%以上的增长，而肝血管瘤增长缓慢，绝大部分肝血管瘤一年内体积都不会出现增长。所以，病人被确诊为肝血管瘤后，一年内自己仍要积极复查，一般复查可这样安排（复查用B超即可）：A：30天后做第一次复查，血管瘤应没有变化；若存在肝硬化，乙肝，AFP阳性中的任何一种，应20天复查一次；连查三次正常方可按下法复查；B：第一次复查的60天后进行第二次复查，血管瘤仍应没有变化；C：尔后每三个月复查一次，连查3次，若血管瘤仍没变化，以后改为每年复查一次。