认证: 朱卫国 医师 宣武医院 骨科
当家长发现孩子双肩不等高、坐姿不正、走路时身体倾斜或弯腰时两侧肩背部不平(图1),就应该怀疑你的孩子可能患有脊柱侧凸(也就是常说的脊柱侧弯)了。临床上,拍摄站立位全脊柱正位X线片,当X线片上脊柱弯曲角度(Cobb角)大于10度,即可确诊为脊柱侧凸(图2)。脊柱侧凸是三维的脊柱畸形,不仅包括冠状位的侧凸,还有矢状位的生理弧度异常和轴位的椎体旋转。轻度的脊柱侧凸患儿往往没有身体不适且没有明显的外观异常,常被家长忽视。当脊柱侧凸进展到一定程度时,则会严重影响孩子的外观、脊柱生长发育,甚至引起心肺功能异常和神经损害。因此,脊柱侧凸的早发现、早治疗十分重要。图1.患儿脱去上衣后双脚并拢、双腿站直、90°弯腰,家长站在孩子后面,平视腰背部,若发现两侧腰背部不平,那么孩子很有可能患有脊柱侧凸,应去专科门诊就诊图2.4岁女性患儿,初次发现背部不平就诊时胸椎左凸已达54°临床中,早发性脊柱侧凸(earlyonsetscoliosis,EOS)最容易被家长忽视、被医生漏诊或误诊。EOS是指所有在10岁之前被确诊的脊柱侧凸,其中3岁以前称为婴儿型,3岁以后称为幼年型。EOS不是一个确切的诊断,而是一个笼统的诊断。患儿的家长知道孩子侧凸的诊断是EOS并不足够,还应进一步了解EOS的具体类型,不同类型EOS的自然史不同,侧凸进展演变规律也不同。常见的EOS类型有特发性EOS、先天性EOS、综合征型EOS和骨发育不良型EOS。特发性EOS指没有确诊病因和其他异常临床表现的脊柱侧凸,目前该类脊柱侧凸的发病机制尚不明确。先天性EOS指由于先天性脊柱椎体发育异常导致的脊柱侧凸。综合征型EOS指患儿患有脊柱侧凸同时伴有其他系统的病变,如常有肢体细长、心血管系统异常的马凡综合征,常有发育迟缓、暴食肥胖、智力障碍、脾气暴躁的小胖威利综合征和常有眼部异常、耳郭畸形、腭裂、椎体发育异常的Goldenhar综合征。骨发育不良型EOS指患儿骨骼生长发育异常导致的身材矮小、关节错位、头颅和四肢畸形等同时伴有的脊柱侧凸。由于10岁以前孩子经历了第一个生长高峰期,同时临近第二个生长高峰期(有的孩子已进入第二生长高峰期),EOS一旦被家长疏忽,脊柱畸形往往进展迅速(图2)。当家长再重视时,脊柱侧凸已明显加重,难以补救。因此,EOS的治疗理念就是“早发现,早干预”,家长切勿抱着等等看的心态或盲目地观察。系统、规范的早期干预至关重要。那么当孩子确诊EOS后,该怎样早期干预呢?目前认为保守治疗是EOS早期干预的最佳选择。常用的保守治疗措施包括系列石膏、支具治疗、牵引治疗、脊柱侧凸操、核心肌力训练和肺功能训练。系列石膏系列石膏是EOS最基本、最重要的保守治疗措施,常用的是Risser石膏和Mehta石膏(图3)。两种石膏均需在麻醉下通过石膏床的牵引辅助完成(图4),不同点在于Risser石膏通过椎体平移实现侧凸矫正,Mehta石膏则通过椎体去旋转实现侧凸矫正。系列石膏对于婴儿型EOS十分有效,基本可以实现近100%的矫正,治疗越早效果越好(图5、6)。系列石膏适用于低龄EOS患儿、支具佩戴不规律的患儿以及处于生长高峰期的患儿。其优点是在麻醉下肌肉、韧带处于松弛状态,可以在实现脊柱畸形的显著矫正,在此基础上再行石膏的持续固定;缺点是患儿不易耐受。有的家长会担心麻醉会影响孩子的健康,然而目前并没有研究表明麻醉会影响孩子的发育、智力或神经功能。图3.Risser石膏和Mehta石膏。Risser石膏通过椎体平移实现侧凸矫正,Mehta石膏通过椎体去旋转实现侧凸矫正图4.石膏床与石膏外固定图5.初诊8个月龄的女性EOS患儿,胸椎左凸51°,经过两次系列石膏治疗后,在3岁时脊柱侧凸消失图6.初诊14个月龄的男性EOS患儿,胸椎右凸30°,经过三次系列石膏治疗,1年后脊柱侧凸得到显著矫正2.支具治疗支具种类较多,临床常用于EOS的是Boston支具和Milwaukee支具(图7)。两种支具均能有效地控制EOS的进展,区别在于适用的弯型不同。若脊柱畸形为胸弯、腰弯、胸腰弯或以上同时存在,建议使用Boston支具控制(图7a);若脊柱畸形同时伴发上胸弯或仅有上胸弯,建议使用Milwaukee支具控制(图7b)。支具治疗是系列石膏良好的替代或补充措施。支具治疗的优点是患儿容易耐受,医生可以根据患儿侧凸弧度的变化随时调整顶椎支撑位点,支具同时可以随时脱下辅以其他功能锻炼;缺点是畸形的矫正力量不足。图7.Boston支具(a)适用于胸弯、腰弯、胸腰弯或以上同时存在的脊柱侧凸;Milwaukee支具(b)适用于同时伴发上胸弯或仅有上胸弯的脊柱侧凸3.牵引治疗对于EOS患儿,牵引是系列石膏或支具治疗前的暂时措施。由于家长疏忽,一些患儿初次就诊时脊柱畸形Cobb角已较大或已形成角状侧后凸,并不适合直接用系列石膏或支具控制。患儿可以先行一段时间的牵引,改善脊柱畸形弧度、降低神经并发症的风险后再行系列石膏或支具治疗。目前常用的牵引技术是Halo头环牵引(图8)。图8.对于初诊时Cobb角较大或存在角状侧后凸的EOS患儿,在行系列石膏或支具治疗前应先行一段时间牵引4.脊柱侧凸操脊柱侧凸体操需要患儿具备一定的认知和学习能力,因此仅适用于大龄的EOS患儿。脊柱侧凸体操多种多样,不同体操不同动作的作用原理不同,不能一概而论。患儿是否适合以及适合做哪种体操应结合EOS的病因和弯型而定,错误的体操训练不仅不能帮助控制侧凸进展,反而促使侧凸加重。因此患儿切勿盲目地体操训练,应在专业医生或康复科医生的指导下进行。结合不同EOS结构和生物力学特点,仅建议特发性EOS患儿在观察中或支具治疗中辅以体操训练,其他病因类型的EOS应视患儿个体情况而定。5.核心肌力训练有研究表明脊柱侧凸患者凹侧椎旁肌I型肌纤维数量减少,由此导致脊柱两侧肌肉失平衡,不利于侧凸控制,这是核心肌力训练的理论基础。核心肌力训练同样仅适用于具有一定认知、学习能力的大龄EOS患儿。核心肌力训练可以增加肌肉控制力、增强脊柱稳定性和平衡性,同时防止因石膏或支具治疗引起的肌肉萎缩或脊柱僵硬。临床推荐的核心肌力训练方法有:小燕飞、慢跑、游泳、四点支撑、侧卧支撑和前腹肌力训练。核心肌力训练是观察或支具治疗的重要辅助措施。6.肺功能训练由于严重的胸椎侧凸会引起胸廓的发育不良,胸廓容积受限,从而影响肺组织发育;同时长期接受系列石膏和支具治疗的患儿,胸廓活动减少,肺部舒张不足,肺活量降低,因此肺功能训练同样不容忽视。除此之外,对于严重的脊柱畸形患儿,肺功能受到明显损害,肺功能训练是必不可少的术前准备。临床常用的肺功能训练有:慢跑、游泳、吹气球。EOS的保守治疗措施不能一概而论,应是系统的、动态的、个性化的、结合脊柱生长发育特点的。不同年龄阶段、不同类型的EOS,应施用不同的策略和措施。治疗方式应结合患儿的具体情况相互转换(图9)。图9.初诊时6岁男性患儿,胸椎右凸56°(a);2年不规律佩戴支具后胸椎右凸进展至102°(b),外观明显异常(c);治疗方案从支具改为系列石膏,麻醉下胸椎右凸矫至49°(d);维持固定,拖延手术介入,为患儿争取生长和肺部发育的时间对于早期干预的EOS,经过规范的保守治疗,部分脊柱侧凸Cobb角明显减小、甚至暂时得到治愈(图5、6)。即使不能治愈,保守治疗也能阻止部分脊柱侧凸的进展加重或减慢弯度进展速度,度过生长高峰期、避免手术治疗。对于经过保守治疗后Cobb角仍然大于40°的EOS,保守治疗也能有效地拖延手术介入的时间,为孩子最大程度保留生长潜能、争取肺部发育空间(图9)。保守治疗可干预EOS的自然进展过程,阻碍侧凸弧度蔓延,有力缩短了日后手术固定融合的节段。保守治疗同时具有阻止角状侧后凸畸形的形成,避免或降低手术操作等级(如截骨),减小孩子的手术创伤。图10.初诊时2岁的男性患儿,腰椎左凸18°(a);不规律不定期随访,5年后腰椎左凸加重至46°(b);给予系列石膏治疗后,腰椎左凸矫正至11°(c);系列石膏治疗1年后,腰椎左凸维持固定于18°(d)虽然EOS的早期保守治疗具有较多的优势,部分患儿的侧凸畸形可以得到有效控制,但是家长需竖立“动态观察”的理念,切勿轻易放弃随访(图10)。只要孩子还在长个子,脊柱畸形就有加重的可能。保守治疗不能完全取代手术治疗,但保守治疗是十分必要的术前干预。
首先,要知道脊柱侧弯的诊断。目前认为若在站立位全脊柱正位X线片上测量的Cobb角大于10°,即可确诊为脊柱侧弯(图1)。如果Cobb角小于10°,暂且不认为是脊柱侧弯(图2)。通过Cobb角的测量原理分析就能够理解这一点。Cobb角是当前测量脊柱椎体角度的金标准方法,即X线片上两个倾斜程度最大且倾斜方向相反的椎体之间所成的夹角(图3)。因此,如果脊柱的某个椎体出现了倾斜,都有可能会导致Cobb角的增大。引起某个椎体倾斜的因素很多,比如躯干倾斜、椎体发育畸形、出现了结构性侧弯等。此时就需要专业的医生鉴别增大的Cobb角到底是不是真正的脊柱侧弯了。尤其对于Cobb角在10°左右的情况,因为孩子在拍摄X线片时身体稍微没站直即可能引起Cobb角的增大,同时通常在X线片上测量Cobb角会有5°左右的测量误差。需要注意的是,如果家长发现孩子在弯腰时两侧肩背部不平(剃刀背畸形,图4),那么就要警惕结构性脊柱侧弯,也就是说孩子的脊柱侧弯是真正的脊柱侧弯了。图1.52°的胸椎右弯图2.Cobb角小于10°,一般不认为是真的脊柱侧弯图3.Cobb角的测量原理图4.双下肢站直,90°弯腰,双手交叉自然下垂,这是观察剃刀背的最佳姿势
第一步:收下颌头颈由中立位水平向后缩至极限,停顿1秒后放松回到自然位。第二步:颈后伸颈椎先后缩至极限再后仰至极限后停顿1秒。恢复到后缩位,再恢复回到中立自然位。第三步:颈侧屈旋转在颈后缩至极限后,作侧屈旋转动作,至最大范围后1秒后回到中立自然位。第四步:对侧颈侧屈旋转。完成上述四步操为一次,每天做2组,每组8次,坚持2个月。
1.什么是腰椎间盘突出?腰椎间盘突出系指因椎间盘变性纤维环破裂,髓核突出而刺激或压迫神经根所表现出的综合病症。2.腰椎间盘突出的原因?腰椎间盘外围的纤维环在身体的压力负荷及运动时的剪切力负荷作用下,逐渐损伤、退变并最终破裂,椎间盘中心的髓核突破纤维环的束缚,突向椎间盘外。与下列因素有关:(1)外伤,是椎间盘突出的重要因素,特别是儿童与青少年的发病与之密切相关;(2)长期的过度压力负荷,比如体力劳动者长期进行负重搬运工作、年轻人久坐久站以及家庭主妇经常弯腰做家务;(2)妊娠,妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,后纵韧带松弛易使椎间盘膨出;(3)遗传因素,临床研究发现小于20岁的青少年患者约32%有遗传家族史;(4)腰骶先天异常,腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节不对称,使下腰椎承受异常应力,是椎间盘损伤因素之一;3.哪些年龄段的人群最易患有腰椎间盘突出?患病年龄多在20~50岁,约占80%,20岁以下发病者占6%,有人统计500例腰腿痛患者中,腰椎间盘突出症占18.6%。4.腰椎间盘突出的预防方法?(1)平时注意腰部保暖、以及适度加强腰腿部肌肉锻炼,保持良好的坐姿。不宜久坐,工作1h后应休息10~20min,或改变姿势,适当活动身体;(2)劳动过程中要防范腰部损伤。例如搬、抬、扛重物时要注意护腰,切记量力而行,不可强行用力,更不可在负重情况下做扭腰动作;(3)运动时更要特别注意保护腰部,避免摔伤、撞伤;5.腰椎间盘突出的治疗方法?其实好多患者对腰椎间盘突出的治疗方法有误解,甚至认为得了腰椎间盘突出症后,就必须要做手术,实则不然。临床上,腰椎间盘突出的治疗可归纳为非手术治疗、微创手术治疗和传统的开放手术。腰椎间盘突出症中约90%的患者可经非手术疗法得到缓解或治愈,包括卧床休息、口服药物、改善不良的生活工作方式、腰背肌锻炼、牵引、理疗等;对于经严格的非手术治疗仍不能有效改善的腰椎间盘突出症可考虑行微创或开放手术治疗。6.腰椎间盘突出症手术对生活的影响?根据患者的年龄、病史长短、神经压迫程度可进行个体化设计选择不同的手术方式,微创手术术后恢复快,术后1天出院,术后1月可恢复正常生活;开放手术术后1天可下地活动,术后通常需要休息3个月。