唐山市第五医院精神科科普号

艾司氯氨酮是通过对氯氨酮结构改造降低成瘾性等副作用后上市的一种快速治疗重度抑郁症自杀观念和行为的药物，是一种鼻腔喷剂剂型。通过鼻黏膜快速进入血管，快速起效同时消除首关效应，使药物既快又达到高生物利用度，最近一月内国内已经有几家医院陆续使用，上海精神卫生中心、浙江大学附属精神卫生中心、温州康宁医院。浙江大学精神卫生中心医生介绍使用的患者4小时内即出现明显改善，其他几家医院未见后续报道。随着数据增加可以统计临床效果，目前的资料国外比较多。如果效果突出以后对这种急性自杀抑郁症的电休克治疗会减少，更容易被患者接受。（费用跟电休克也差不多）。顺便看了一个新文献，「HIV预防药物Lenacapavir」问市。内容大概是针对女性艾滋病的预防，半年打一次针，相当于疫苗，文献资料显示预防成功率100%。科技改变生活，盼望精神医学从治疗模式到治疗手段有越来越多的改变，作为精神科医生不能仅仅有一颗爱心，还要有过强的知识来帮助他们。

双相情感障碍的重点不在于治疗，而在于确诊。如果一位患者以躁狂或者轻躁狂症状为首要表现，遇到这样的患者只要医生不是转岗培训来的或者纯“砍班”出身基本上都能给个大概诊断，最考验医生的是如果他（她或者LGBT）以抑郁症状首发的诊断，一旦诊断失误不仅影响单次治疗，更严重后果体现在加快双相障碍进展、提前出现治疗抵抗。因为以抑郁首发的双相障碍是进行性疾病，从早期单向抑郁反复发作到抑郁发作时开始出现躁狂症状（注意此处措辞——躁狂症状，不是躁狂）的混合特征阶段，再到典型躁狂或轻躁狂，最后出现治疗抵抗。如果在早期及时确诊双相可以预防这种进展，而大多数抑郁首发的双相也确实存在双相迹象，因此尽可能发现这些迹象而确定双相是比治疗更重要的措施，从开始怀疑到发现蛛丝马迹到开始双相治疗方案可以在早期更好控制症状，消除双相进行性特征，对预后非常非常重要。如果医生注意力傻傻集中在抑郁，开始“完美抗抑郁治疗”，拜医生所赐患者将更早迎接暴风雨般的抵抗型双相障碍，从此精神病院又多了一个重型患者。

米氮平虽然列入抗抑郁药物，如果单独用它来治疗抑郁症状会让医生和患者信心受到极其强烈的打击。理论和现实既有联系又有区别，米氮平对抑郁最大的贡献在于理论上的前膜a2阻断和后膜H1阻断。第一种阻断相当于打开去甲肾上腺素和5羟色胺释放的阀门，第二种理论相当于镇静催眠，促进神经稳定性，而这些都是有益于抑郁治疗的。然而抑郁症去甲肾上腺素和5羟色胺释放减少只是发病机制一部分，更重要在于释放后重新摄取功能过强，就是说即使你米氮平有再强大的增加释放，也难以阻止它的消除，就像你老婆当着你妈面给你1万块钱，你妈一走，你老婆要回来9999，（当然也可能是你当着你丈母娘面给你老婆断舍离）。既然看似没啥用为啥还经常用到米氮平？还是那句话，存在即合理。实际的应用情况也确实是在米氮平理论基础上开展的，把它作为单胺药物治疗的辅助用药简直太爽了。比如最常见的文拉法辛联合米氮平就是经典的不能再经典的例子，米氮平阻断a2后打开闸门，5羟色胺和NE源源不断释放，紧接着文拉法辛通过作用在前膜5羟色胺转运体和NE转运体，一下子断了5羟色胺和NE的后路，意思就是“来了就别想走啦”，于是突触间隙浓浓的5羟色胺和NE点燃突触后膜相应受体，尤其在米氮平对H1阻断后的神经稳定状态下，这种抗抑郁作用超级强，老外称这种治疗为“加州火箭”，意思就是情绪升天吧（个人理解啊）。因为每个人的实际受体分布部位和数量不同，另外抑郁症机制也不仅限于5羟色胺和NE，在实际使用米氮平时要根据情况确定是否合理及药量情况。

涉及到从脑干黑质到纹状体多巴胺神经的精神药物或多或少会影响到运动功能，尤其是抗精神病药，严重时需要使用抗胆碱能药物处理，患者对是否需要使用以及使用多久如何决定呢？1，如果轻微的运动影响可以先等等，随着受体适应，大概1周或2周时间这种副作用可以消失。2，如果出现特别明显的运动障碍，可以先以苯海索或者东莨菪碱处理，短期恢复后停用，如果停这些抗胆碱药后运动障碍立刻再出现，就不要执着地再坚持用这个抗精神病药了。3，使用抗胆碱药物后运动障碍改善后不要为了防止再出现运动障碍而长期使用，抗胆碱药治疗运动障碍原理就是降低锥体外系中相对多的乙酰胆碱，注意“相对多”这个词，啥意思呢？就是本身并不多，而是因为精神药物降低多巴胺功能后打破了多巴胺和乙酰胆碱的平衡，举个例子你跟你同事都有1千块钱，你花了500，那你同事相对比你多了500，实际上你同事的钱并没有变化。所以如果一味地用苯海索这类药降低胆碱功能的结果就是对认知、注意力、专注力、记忆力、情绪等严重影响，你会发现幻听妄想没了，但是每天昏昏沉沉、萎靡不振、记忆减退，如果不幸遇到secondcutterdoctor把这种情况判断为精神症状继续调整抗精神病药，你大概率会进入死循环。4，最SB的处理是使用抗精神病药物之前医生“善解人意”地使用抗胆碱药“预防”可能的副作用，就像我看你不像好人于是乎先报警把你抓起来审问一下才放心。（我刚当医生时真遇到了这样的主任而且用了好多年，导致我一度严重怀疑人生）

几种常见苯二氮卓类药物对身体损害程度不同，仅从代谢角度看，选择对身体损害最小的药物是劳拉西泮和奥沙西泮两个。不想弄太复杂到这里就可以了。多了解一些继续往下看。常用到的：第一类，泮类：氯硝西泮、地西泮、替马西泮、奥沙西泮、氟西泮、劳拉西泮、硝西泮、氟硝西泮。第二类，唑仑类：溴替唑仑、三唑仑、艾司唑伦、阿普唑仑、米哒唑仑、卤噁唑仑、氯沙唑仑、美沙唑仑、氟他唑仑。在这些药物中除奥沙西泮和劳拉西泮外，其他药物都经过体内1相代谢，主要是细胞色素氧化酶代谢，因此对肝脏负担大，尤其是长期用药的肝损害。奥沙西泮和劳拉西泮不需要肝脏1相代谢，直接通过2相代谢和葡糖醛酸结合形成葡糖醛酸苷化排出体外，这种不经过肝脏特点对身体损害非常小，特别适合肝疾病患者和老年患者。

喝酒是最伤身体的“爱好”之一，真酒假酒喝多了都要命。真酒的乙醇在体内代谢方式是氧化反应，生成乙醛和乙酸，酒喝多了，乙醛增加，大量乙醛和体内蛋白质反应生成加成物，减弱酶及蛋白质功能引起细胞毒性和肝脏毒性以及细胞膜脂质过氧化。不幸喝到假酒更完蛋，甲醇勾兑的假酒代谢生成甲酸，肝酶不能分解甲酸使大量甲酸聚集导致酸中毒及视神经损伤、失明。酒肉穿肠过不去，佛祖心中留不住啊。

在精神药物中有一些是对母药代谢产物研发出来的，这类具有更强药理活性产物比母药具有更强药理作用和更低副作用，临床上作为优先使用。从最早的异丙嗪结构改造而来的氯丙嗪，到后来从代谢活性药中研发的帕利哌酮（利培酮代谢产生）、地昔帕明（来自丙米嗪）、去甲替林（来自阿米替林）、奥沙西泮（来自安定）……在选择这类药物时可以优先考虑通过母药而来的药物。

焦虑症状是临床最常见症状之一，如何快速、准确判断自己是否存在焦虑？焦虑自评量表SAS就是这样一个快速焦虑评估工具。评分标准：1分，没有或很少时间2分，少部分时间3分，相当多时间4分，绝大多数时间评估开始：1，我觉得比平时容易紧张和着急2，我无缘无故地感到害怕3，我容易心理烦乱或觉得惊恐4，我觉得我可能将要发疯5，我觉得一切都不好，会发生不幸的事6，我手脚发抖打颤7，我因为头痛、头颈痛、背痛而苦恼8，我感觉容易衰弱和疲乏9，我不能心平气和、不容易安静地坐着10，我觉得心跳很快11，我因为一阵阵头晕而苦恼12，我有晕倒发作或觉得要晕倒似的13，我呼气和吸气都感觉困难14，我手脚麻木和刺痛15，我因为胃疼和消化不良而苦恼16，我常常要小便17，我的手常常湿、凉18，我脸红发热19，我不容易入睡、一夜睡的不好20，我做噩梦结果：20项总分加一起，超过40分可以确定存在明显焦虑。这些问题体现相应焦虑症状。

严格来说复发是不可避免的。但是可以用最好的方式减少复发或减轻复发严重度。1，最关键的是长期规律抗抑郁药物治疗，这并不代表长期大量用药，在病情稳定期使用的药量是最低维持药量。2，在病情波动时及时采取对症治疗或者及时调整主要抗抑郁药物的药量。3，在出现明显复发症状时决不要犹豫，比如再等等，再观察，一旦发现有类似以前生病时的感觉立刻就诊，按照发病来处理，这样最好的结果是把复发扼杀在萌芽，或者让复发以最低程度短暂出现后消失。4，一旦发现复发以快速方式出现，立即采取两种方式紧急干预，第一是电休克，第二是艾司氯氨酮鼻腔喷剂治疗。总之不能让复发完全表现出来，每一次的复发都会加重病情。

使用准确的评估量表是自己判定抑郁症状快速、有效的方法。抑郁自评量表SDS是一个经常使用的抑郁评估量表。评分标准如下：1分，没有或很少时间2分，少部分时间3分，相当多时间4分，绝大部分或全部时间正式开始：1，我觉得闷闷不乐，情绪低落2，我觉得一天中早晨最差3，我一阵阵哭出来或觉得想哭4，我晚上睡眠不好5，我吃得比平时少6，我与异性密切接触时不像以往一样感到愉快7，我发觉我的体重在下降8，我有便秘的苦恼9，我心跳比平常快10，我无缘无故感到疲乏11，我的头脑不像平时一样清楚12，我觉得平常做的事有困难13，我觉得不安而平静不下来14，我对未来没有希望15，我比平时容易生气和激动16，我觉得作出决定不容易17，我觉得自己是个没用的人，没有人需要我18，我的生活过的没有意思19，我认为如果我死了，别人会过的好些20，平常感兴趣的事我现在不感兴趣自我评估结束后把20项总分加一起，超过40分即存在明显抑郁症状。