江门市中心医院甲状腺乳腺外科科普号

我们在上个月的科普中提到，激素依赖型早期乳腺癌患者（免疫组化报告ER或PR阳性），手术后需要服用内分泌药物治疗，对于低危的患者疗程为5年即可，对于中高危的患者则建议10年的内分泌治疗。众所周知，内分泌药物主要分为两类，一类是雌激素下调剂，可用于绝经前和绝经后的女性，包括他莫昔芬和托瑞米芬；另一类则是芳香化酶抑制剂，只可以用于绝经后或正在使用收经针的患者，包括来曲唑、阿那曲唑和依西美坦。一般而言，对于绝经前，经医生评估为中低危复发风险的患者，通常首先开具他莫昔芬/托瑞米芬治疗。不少患者在服用药物几年后，已经到达伪绝经期，连续几个月没有月经来潮，就很着急地询问医生：“是否需要更换为芳香化酶抑制剂？”。要回答这个问题，我们需要明确以下两点：1.是不是所有患者绝经后都需要转换为芳香化酶抑制剂呢？回答：当然不是。对于一些原位癌，或者复发风险为低危的患者，一直服用他莫昔芬/托瑞米芬即可。只有中高危的患者，起始服用他莫昔芬/托瑞米芬，在达到绝经标准后，才考虑转换为芳香化酶抑制剂，两种类型药物加起来的总疗程为10年。另外，对于一些不能耐受他莫昔芬/托瑞米芬的患者，如严重的子宫内膜增厚，也可以考虑在绝经后转换为芳香化酶抑制剂。2.是不是连续几个月没有来月经，就代表绝经呢？回答：当然不是。医学上的绝经是否有着严格的定义，详见表一。表一：绝经的判断标准另外需要注意以下两种特殊情况：①正在打收经针的患者，月经状况无法判断。②化疗前未绝经者，即使化疗后停经也不能判断其为绝经后状态,患者需反复测定FSH和雌二醇水平以确定是否绝经。综上所述，临床上，只有起始服用他莫昔芬/托瑞米芬的中高危激素依赖型早期乳腺癌患者，在达到严格的绝经标准后，才考虑转换为芳香化酶抑制剂。参考文献：2022版中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范版权所有，欢迎转载，请标注“转载自李晓平博士科普号”。

李晓平博士广东省江门市中心医院乳腺科很多正在服用内分泌药物的朋友们会经常咨询一个问题：医生，我已经吃了内分泌药物5年了，我可以停药了吗？还是需要继续吃呢？乳腺癌的医学研究是世界上最热门的领域，每天都有最新的研究成果发布。可能以前曾认为5年内分泌治疗已经足够，然而按照最新的理念，则需要延长治疗的疗程。想要回答上述问题，我们则需要从以下几个方面进行分析：1.激素依赖型早期乳腺癌的复发特点    激素依赖型乳腺癌，是指雌激素受体（Estrogenreceptor,ER）或孕激素受体（ProgesteroneReceptor,PR）,任何一个指标在免疫组化病理报告显示阳性，则认为是激素依赖型乳腺癌。按照ER和PR的阳性程度，对内分泌治疗的敏感性也不同。我们今天提到的疗程问题，主要是针对ER或者PR阳性比例＞10%的患者。   在上一篇科普里，我们提到三阴乳腺癌的复发主要集中在术后2-3年，术后5年后则很少出现复发转移。   而激素依赖型乳腺癌则具有完全不同的复发特点，主要表现：具有三个复发高峰，分别是在术后2-3年、术后7-8年及术后12-13年。所以延长内分泌治疗的理念，最主要是为了覆盖前2个复发的高峰，降低复发风险。   而延长内分泌治疗的基础，则是根据患者的远期复发风险进行判断。那如何精准地划分复发风险呢？2. 激素依赖型早期乳腺癌复发风险的分级。   主要是依据肿瘤的大小、组织学分级、淋巴结是否有转移、免疫组化及年龄因素等因素进行综合判断，划分为低危、中危及高危组。详细可以参照以下表格：表一激素依赖型早期乳腺癌复发风险划分标准2. 激素依赖型乳腺癌内分泌治疗5年？10年？   根据上述表格，我们知道了激素依赖型乳腺癌是如何根据复发的危险度进行分级，而内分泌治疗的疗程则是以复发风险为基础，综合各种因素而制定，详见以下表二：表二不同风险的激素依赖型早期乳腺癌对应的疗程    综上所述，激素依赖型早期乳腺癌，只有低危的患者才考虑5年内分泌治疗，中高危的患者，则推荐延长内分泌治疗至10年。当然，医学是在不断发展的，以后内分泌治疗会不会像高血压、糖尿病一样需要终身服药，有待以后的研究给我们更好的答案。参考文献：1.2021版中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范2. PedersenRN,EsenBÖ,MellemkjærL,etal.Theincidenceofbreastcancerrecurrence10-32yearsafterprimarydiagnosis[J].JNCI:JournaloftheNationalCancerInstitute,2022,114(3):391-399.版权所有，欢迎转载，请标注“转载自李晓平博士科普号”。

李晓平博士广东省江门市中心医院三阴乳腺癌（Tripplenegativebreastcancer，TNBC）是指免疫组化结果中，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER-2）均为阴性的一类型乳腺癌。三阴乳腺癌大约占所有乳腺癌的10-15%，以术后早期复发转移，预后差为主要特征，多见于黑人女性及绝经前患者。由于缺乏治疗的靶点，三阴乳腺癌仍是临床治疗的难题。纵使如此，近年来由于化疗药物的革新和免疫治疗的出现，早期三阴乳腺癌的治愈率也得到明显改善。今天我就为大家介绍三阴乳腺癌最新的治疗理念。三阴乳腺癌的临床特征三阴乳腺癌通常见于绝经前的年轻患者。在诊断时，肿瘤的组织学分级更高，分期更晚。以早期复发转移多见，大多发生在术后的3年内，常见的转移脏器是肺、淋巴结和脑。有研究显示，三阴乳腺癌五年内的复发转移风险为其他类型乳腺癌的3倍，但很少会出现远期复发。据统计发现，五年后复发风险会迅速下降，仅为3%。所以三阴乳腺癌患者度过前五年，后续大概率是很少复发的。早期三阴乳腺癌的治疗进展2.1化学治疗由于蒽环类和紫杉类药物出现，英国哥伦比亚研究提示，相较于1985-1992年，2004-2008年期间被诊断为三阴乳腺癌患者的复发风险已经下降了25%-40%。最新研究和指南指出，TNBC的标准化疗方案主要有两种：①标准方案：4疗程的EC，序贯4程T，一共是8程化疗；②低复发风险方案，6程的TC方案。2.2化疗的时机选择和个体化治疗策略传统的化疗都是在乳腺癌手术后进行，而对于三阴乳腺癌而言，肿瘤＞2cm或合并腋窝淋巴结转移，则建议采用术前化疗（新辅助化疗）。在完成既定方案的新辅助治疗后，再行手术切除，若病理检测发现肿瘤已完全消失（病理完全缓解），则提示这类患者的预后非常好；而仍有肿瘤残留的患者，则建议采用后续的强化治疗。因而，对于三阴乳腺癌而言，新辅助治疗的理念，已经从最开始的缩小肿瘤、避免腋窝淋巴结清扫，转变成为观察肿瘤在新辅助治疗后的疗效，以预测远期复发风险和制定后续强化治疗的策略。2.3PARP抑制剂（奥拉帕尼）对于存在BRCA1/2突变（通过抽血即可），具有高复发风险的三阴乳腺癌，可以在术后口服1年的PARP抑制剂（奥拉帕尼，该药物已经在国内上市，约6万元一年，自费，不纳入医保报销），可以降低约9%的远期复发风险（根据OlgmpiA研究）。2.4免疫治疗近年来最热门的药物，莫过于免疫治疗药物。根据KEYNOTE-522最新研究数据，高危的三阴乳腺癌，在新辅助化疗的基础上，联合使用免疫治疗，降低远期约7%的复发风险。但免疫治疗带来的相关毒副反应，例如间质性肺炎，也值得关注。在国外获批用于三阴乳腺癌治疗的免疫药物是默沙东公司的帕博利珠单抗，在国内已经上市，一年费用约14万（自费）。晚期乳腺癌晚期HER-2阳性或激素依赖型乳腺癌，得益于抗HER-2靶向药和CDK4/6抑制剂的出现，患者的预后得到了极大的改善。但由于晚期三阴乳腺癌缺乏特异性靶点，总体的治疗进展并不明显。抗体偶联化疗药（ADC药物）ADC类药物是近年来研发出来的新药，是在靶向药物的基础上偶联了化疗药，能达到更加精准杀灭肿瘤细胞的目的。现国外获批用于晚期三阴乳腺癌的ADC药物主要用两种：第一种是戈沙妥珠单抗，根据ASCENT研究提示，该药物可以显著延缓晚期后线三阴乳腺癌疾病进展至5.6个月第二种是DS8201，根据2022年7月公布的Destiny-Breast-04研究，对于三阴乳腺癌中HER-21+或2+合并FISH阴性的这部分患者，DS8201可以显著延长无病进展期约10个月。但上述两种药物价格仍比较昂贵，阻碍了其临床使用。PARP抑制剂（奥拉帕尼）对于存在BRCA1/2突变的晚期TNBC，根据OlympiAD研究提示，相较于传统方案，口服奥拉帕尼治疗，可以延缓疾病进展约2.8个月。免疫治疗现在国外获批用于转移性TNBC的免疫治疗药物仅有默沙东公司的帕博利珠单抗，适用于免疫指标CPS评分≥10分的患者。根据KEYNOTE355研究提示，相较于传统化疗组，采用帕博利珠单抗治疗可以显著延长这部分患者总生存约7个月。综上所述，随着近年来新药的研发，无论是早期还是晚期三阴乳腺癌，疗效已经得到显著的提高。但由于缺乏明确的治疗靶点，TNBC的疗效还远逊于其他亚型。前途是光明的，过程是曲折的，希望三阴乳腺癌的疗效会越来越好。参考文献：ZagamiP,CareyLA.Triplenegativebreastcancer:Pitfallsandprogress[J].NPJBreastCancer,2022,8(1):1-10.注：版权所有，欢迎转载，转载请注明：转载自李晓平博士科普号。

李晓平博士江门市中心医院乳腺科对于很多早期乳腺癌的患者而言（这里特指0期-II期，通常是肿瘤大小不超过5cm或淋巴结转移不超过3枚），经常会纠结究竟是选择保留乳房手术，还是选择乳房全切+重建。需要回答以上问题，我们需要细分为两个方面进行回答：第一，两者疗效是否有差异；第二，两者在远期生活质量上是否有区别。我们先回答第一个问题：两者在术后复发风险上是否有区别呢？答：大量的研究表明，两种术式在总体疗效上没有差异；同时，保乳手术在局部复发风险上，甚至比全切还要低。（这个问题不是我们今天关注的重点，因为多年来已经有共识）。第二个问题：在远期生活质量上，两种术式是否有区别？对于早期乳腺癌患者而言，选择保乳意味着术后需要做疗；而选择乳房全切+重建，则有可能免除放疗。为此，很多患者纠结该如何选择，既担心放疗影响身体，又担心选择重建带来的外观影响。为了回答上面的问题，我们先看看2022年4月在国际肿瘤顶刊《JAMASurgery》杂志上发表的最新研究，研究题目是《比较保乳和全切+重建手术，乳腺癌患者的远期生活质量》。1.研究方法：共纳入551例患者其中保乳+放疗组：315例乳房全切+重建组：236例随访时间10.3年评价指标：①乳房外观满意度②心理健康状态③性生活满意度④整体健康评分⑤后悔指数研究结果：保乳手术在心理健康状态和性生活满意度上，明显优于乳房全切+重建组；两组患者在乳房外观、整体健康状态和后悔指数上没有差异。综合上述最新研究结果，李晓平博士推荐：对于早期乳腺癌患者而言，只要可以保留乳房，应优选保乳手术；不仅疗效保证，在远期的外观、心理健康和性生活满意度上也有很大的优势。参考文献：HansonSE,LeiX,RoubaudMS,etal.Long-termQualityofLifeinPatientsWithBreastCancerAfterBreastConservationvsMastectomyandReconstruction[J].JAMAsurgery,2022版权所有，欢迎转载，转载请注明“转载自江门市中心医院李晓平博士科普”。

李晓平博士广东省江门市中心医院肿瘤患者在治疗期间，经常会问“医生，我是否可以做运动？我能不能吃什么鸡蛋？我能不能吃灵芝”等等关于运动和饮食的相关问题。为此美国肿瘤治疗协会（ASCO）在2022年5月16日在线发表了一篇肿瘤患者治疗期间，关于运动、饮食和体重管理的指南建议。今天我为各位朋友们进行解读。该指南提到，肥胖、长期不运动、低质量的饮食诱发恶性肿瘤的常见诱因，每年全美新发恶性肿瘤中的18%都是由于上述三大原因引起。所以肿瘤患者在治疗期间需要重视上述三大问题，为此本指南提出了相关的建议。第一部分：关于运动的建议问题：肿瘤治疗期间坚持运动，是否可以改善生活质量、降低药物治疗的毒性和有助于控制肿瘤呢？推荐一：建议肿瘤治疗期间进行有氧运动、力量训练以减少肿瘤治疗的毒副反应。运动有助于减轻疲劳、保护心脏和呼吸系统、改善机体机能、改善生活质量、改善睡眠、减少焦虑和抑郁状态的发生。推荐二：手术前适当进行运动可以降低术后住院时间和降低术后并发症发生率（尤其是肺部手术）。李博士点评：肿瘤患者治疗期间，还是建议积极运动，运动方式可以是有氧运动（例如：快步走、游泳、瑜伽、太极、广场舞等等）和力量训练（例如健身）。早期动起来，对早期恢复有很大的好处。第二部分：关于饮食的建议问题：肿瘤治疗期间，采用某种特定的饮食方式或者常吃某种食物，是否有助于改善生活质量，降低治疗毒性和控制肿瘤吗？推荐一：暂无证据显示，在治疗期间服用低碳水化合物、低脂肪、功能性食物可以改善生活质量，降低治疗毒性和控制肿瘤。推荐二：暂无证据显示，治疗期间遵照减少中性粒细胞食谱（减少蔬菜和水果的摄入）有助于降低感染的风险肿瘤。李博士点评：很多患者经常咨询“能不能吃什么，吃什么有助于恢复”，其实指南已经有很明确的回复，饮食营养均衡就可以，不用太补，也不要营养不良。保证营养的摄入就可以了，并没有说吃什么特定的补品可以促进恢复。第三部分：关于体重管理问题：治疗期间，控制体重是否有助于改善改善生活质量，降低治疗毒性和控制肿瘤呢？推荐一：有限的证据显示，乳腺癌患者治疗期间控制体重是有获益的。李博士点评：很多患者治疗期间因为吃太多补品，又不运动而导致体重快速增加，这反而是不好的，所以需要注意体重管理。总之，患者多和护士、医生进行沟通，多做运动、均衡营养、控制体重是非常重要的。参考文献：LigibelJA,BohlkeK,MayAM,ClintonSK,Demark-WahnefriedW,GilchristSC,IrwinML,LateM,MansfieldS,MarshallTF,MeyerhardtJA,ThomsonCA,WoodWA,AlfanoCM.Exercise,Diet,andWeightManagementDuringCancerTreatment:ASCOGuideline.JClinOncol.2022May16:JCO2200687.doi:10.1200/JCO.22.00687.Epubaheadofprint.PMID:35576506.版权所有，欢迎转载，转载请注明“转载自江门市中心医院李晓平博士科普”。

李晓平博士广东省江门市中心医院乳腺科三阴乳腺癌是一类特殊类型的乳腺癌，往往术后1-2年出现复发转移。今天我为大家讲解“早期三阴乳腺癌强化治疗的新策略”。Q1:什么是三阴乳腺癌？三阴乳腺癌（tripplenegativebreastcancer,TNBC），是指免疫组化结果为：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER2）均不表达，也就是ER(-),PR(-),HER2(-)的一类乳腺癌。Q2:早期三阴乳腺癌是怎么判断？只要没有出现远处转移，具有治愈希望的TNBC（包括I期、II期、III期），都属于早期三阴乳腺癌，当然分期越早，预后越好。Q3:早期三阴乳腺癌的预后有什么特点呢？容易出现早期复发转移，复发转移的高峰时间为术后的1-2年，术后5年复发风险会大幅度降低。 根据不同的分期，早期三阴乳腺癌的复发风险在20%—50%不等。Q4:是不是所有的三阴乳腺癌患者都需要化疗呢？肿瘤浸润灶直径＞1cm，需要接受化疗；肿瘤浸润灶直径在0.6cm-1.0cm之间，需要结合是否有高风险因素综合判断是否需要化疗；肿瘤浸润灶直径≤0.5cm，若没有高风险因素则可以观察。Q5：三阴乳腺癌的标准治疗是什么？化疗。  放疗（根据是否做保乳手术和是否有腋窝淋巴结转移进行选择）。上述是三阴乳腺癌治疗的基本知识，接下来我们就要谈强化治疗的问题，在科普怎么强化治疗之前，我先和大家介绍以下两点：什么是强化治疗？强化治疗亦叫加法治疗，是指在上述标准化疗的基础上，加上额外的治疗措施或者方法。为什么三阴乳腺癌患者需要强化治疗？因为三阴乳腺癌患者术后容易出现复发转移，我们希望通过强化治疗来降低复发风险，提高治愈率。什么样的患者需要接受强化治疗呢？理论上，所有肿瘤浸润灶直径＞1cm的三阴乳腺癌患者，在标准化疗的基础上，都需要接受强化治疗。接下来就是给各位朋友划重点，究竟有哪些强化治疗的措施呢？以下方案根据国内外最新研究数据和指南进行撰写。总体思路包含以下两点：综合临床分期、复发风险和患者肿瘤特点进行选择 强化治疗策略如下：优选靶向——次选免疫治疗——最后是口服化疗我为大家逐一介绍强化治疗策略：靶向治疗——PARP抑制剂（奥拉帕尼）适用人群：前提必须是存在BRCA1/2基因的三阴乳腺癌患者；另外需要符合以下三个条件中的一个： ①假如患者接受了术前化疗，术后病理提示仍然有肿瘤残留；②没有做术前化疗而直接手术的患者，则需要肿瘤浸润灶直径大于2cm；③没有做术前化疗而直接手术的患者，则需要存在淋巴结转移。需要做的检测项目：抽血检测BRCA1/2突变基因用药方法和疗程：每天口服药物两次，连续吃一年。费用：总费用12万（不纳入医保，需要自费）。疗效:可以降低8.8%的复发风险。副作用：不大，主要表现为腹泻。免疫治疗——PD-1药物适用人群：II期/III期三阴乳腺癌，需要行术前化疗的患者。用药方法和疗程：三周一次静脉滴注，前八次和术前化疗一起用；术后继续接受九次单纯免疫治疗。用药费用：进口K药14万/年（自费）；国产药约3万一年（自费）。疗效：可以提升术前化疗约13%的完全病理缓解率。副作用：总体可控，主要表现为免疫相关副作用。口服化疗药物——卡培他滨适用人群：所有肿瘤浸润灶＞1cm的三阴乳腺癌患者，和所有不适用采用靶向治疗和免疫治疗的患者。用药方法和疗程：口服650mg/m2，每天两次，连续服用1年。用药费用：非常便宜，可报销。疗效：大约可以降低8%—9%的复发风险。副作用：较大，手足综合征常见。综合上述三种强化治疗策略，可以从以下几个维度进行比较：①疗效——基于现有研究数据：靶向治疗≈化疗＞免疫治疗（这只是一个大概比较，毕竟不同研究的入组人群不同）②费用：靶向治疗≈免疫治疗＞化疗③副作用：化疗＞免疫治疗＞靶向治疗总之，如何进行选择，还是需要和主诊医生进行沟通，根据患者的病情和经济情况进行个体化的最佳选择。注：版权所有，欢迎转载，转载请注明“转载自江门市中心医院李晓平博士科普”。

随着第五波新冠疫情的到来，近期很多乳腺癌患者咨询能否接种新冠疫苗。在国内批准上市的新冠疫苗主要有以下几种：北京科兴、国药生物、武汉生物、安徽智飞及康诺希。乳腺癌患者究竟能否注射新冠疫苗？我们先来看看由宋尔卫，江泽飞，王福生等几位教授领衔于2021年12月30日发布的《乳腺癌患者新冠疫苗接种中国专家共识》，在此我为大家进行详细解读本指南。第一部分：早期乳腺癌患者早期乳腺癌患者根据不同治疗阶段，主要分为手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、随访（不需要任何治疗）等阶段。①手术——术前一周至术后一个月，不适合接种；除此以外的时间均可以接种。②化疗——化疗期间不适宜接种疫苗；建议在末次化疗结束后3个月后再接种疫苗。③放疗——放疗期间不适合接种疫苗，建议放疗结束后再行接种。④内分泌治疗——服用内分泌药物（托瑞米芬、他莫昔芬、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦、卵巢抑制）等患者，内分泌治疗期间可以接种疫苗。⑤靶向治疗——接受靶向（曲妥珠单抗/帕妥珠单抗）治疗的患者，治疗期间若暴露新冠危险性较高的患者可以考虑接种；否则应等待靶向治疗结束后再接种。⑥免疫治疗——不适宜在免疫治疗期间接种。⑦随访治疗阶段——适合接种疫苗。第二部分：复发转移性乳腺癌患者建议：应该根据患者免疫力情况和治疗方案和主管医生商量个体化决定。第三部分：特殊类药物①口服吡咯替尼、CDK4/6抑制剂、西达本胺治疗期间，乳腺癌患者不适合接种新冠疫苗。②早期乳腺癌患者卡培他滨维持治疗期间，可以接种疫苗。总之，乳腺癌患者应根据自己所处的治疗阶段，综合参考上述建议决定是否接种疫苗。若接种疫苗期间出现不适，应该赶紧和疫苗接种处联系，即时进行处理。注：以上仅为推荐意见，具体能否接种疫苗还需要和疫苗接种点沟通。参考文献：徐若男,聂建云,王涛,李健斌,殷咏梅,王晓稼,耿翠芝,宋尔卫,江泽飞,王福生,中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会(CSCOBC).乳腺癌患者新冠疫苗接种中国专家共识[J].传染病信息,2021,34(6):481-484.

如何治愈HER-2阳性早期乳腺癌？据2020年中国肿瘤年鉴数据，乳腺癌的发病率已经稳居我国城市女性恶性肿瘤的第一位。根据肿瘤免疫组化的结果，现在乳腺癌的治疗已经进入了精准的分子分型时代。对于乳腺癌，不得不谈到一种特定类型的乳腺癌——HER-2阳性乳腺癌，对于早期的HER-2阳性乳腺癌，我们有机会治愈它吗？该怎么治疗呢？要回答上面问题，我们可以拆分为三个小问题：①什么是HER-2阳性乳腺癌？②什么是早期乳腺癌？③如何治愈？一、什么是HER-2阳性乳腺癌？HER-2是乳腺癌细胞表面的一种受体，当乳腺癌细胞表面布满HER-2受体，则认为是HER-2阳性乳腺癌。据统计，HER-2阳性乳腺癌在中国女性中占比约20%-30%。那么，怎么判断自己的乳腺癌是否为HER-2阳性型？主要有以下两种方法：①看病理报告，报告中免疫组化一栏：HER-2(3+)则立刻可以判定为HER-2阳性；若HER-2(2+)，需要加做FISH检测为阳性，才可以判断为HER-2阳性。②若您接受的治疗包含曲妥珠单抗/帕妥珠单抗的靶向治疗药物，则也属于这一类型乳腺癌。二、怎么判断自己是不是早期乳腺癌？①假如没有存在肝、肺、骨等内脏转移，大多数是早期乳腺癌；②假如是可以通过外科手术，乳腺+腋窝清扫把肿瘤清除干净的，也基本上是属于早期乳腺癌。当然早期乳腺癌也可以根据肿瘤大小和淋巴结转移情况细分为I,II,III期，分期越早疗效则越好。三、如何治愈HER2阳性乳腺癌？首先，要知道治愈的标准是什么？世界卫生组织建议，乳腺癌的临床治愈是10年内没有出现复发转移。当其他肿瘤还在为5年生存率努力的时候，乳腺癌已经率先成有机会获得10年治愈的领头羊。其次，我们可以通过什么手段治愈HER-2阳性乳腺癌？我们详细讲述一下HER-2阳性乳腺癌的治疗历程。①黑暗的历史——HER-2阳性乳腺癌在靶向药物出现前，是所有乳腺癌亚型中疗效最差，复发转移风险最高的一类乳腺癌。据统计，早期HER-2阳性乳腺癌患者术后有超过1/3的患者出现复发转移（见图1）。②曙光初现——第一代靶向药（曲妥珠单抗）的诞生研究显示：1年的曲妥珠单抗治疗把HER-2阳性乳腺癌的10年生存率提升了6.5%，让治愈率接近80%。③黎明的阳光——第二代靶向药（帕妥珠单抗）的诞生对于高复发风险的HER-2阳性乳腺癌（如肿瘤比较大、存在淋巴结转移）的患者，1年的曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗，把这类患者的6年治愈率又提升了4.5%。④乘胜追击之一——强化靶向治疗（奈拉替尼）对于合并淋巴结转移的高复发风险HER-2阳性乳腺癌患者，在曲妥珠+帕妥珠一年靶向治疗结束后，再口服一年的奈拉替尼，可以进一步提升2.3%的治愈率。⑤乘胜追击之二——强化靶向治疗（T-DM1）对于先完成化疗+靶向治疗再进行手术的HER-2阳性乳腺癌患者而言，术后病理若提示仍然有肿瘤存在，则建议加用T-DM1强化治疗，可以降低11.3%的3年复发风险。⑥治愈的希望——GP2疫苗（第一种乳腺癌疫苗）2020.12研究数据：46例HER-2阳性患者在曲妥珠单抗治疗结束后，加用GP2疫苗，5年无一例出现复发，达到100%治愈！GP2疫苗让我们看到了HER-2乳腺癌真正治愈的希望。但该疫苗还需要等待大样本的III期临床研究数据，才有机会获得上市。综上所以，HER-2阳性早期乳腺癌，在妥妥双靶和强化靶向治疗的策略下，5年的治愈率已经接近90%，未来期待GP2疫苗的上市，可以实现HER-2阳性乳腺癌的真正治愈。

作者：李晓平 博士 广东省江门市中心医院乳腺科 根据中国肿瘤年鉴数据，乳腺癌已经成为中国城市女性发病率最高的恶性肿瘤。中国女性乳腺癌平均发病年龄为45-55岁，研究显示40岁以下的年轻患者占比约为20%。随着三胎政策的开放，年轻乳腺癌患者的生育需求不可被忽略。但化疗药物或多或少都会影响卵巢功能，从而引起乳腺癌患者卵巢功能早衰而提前闭经。目前早期乳腺癌患者的化疗方案都是以环磷酰胺（Cyclophosphamide, CTX）的基础上联合蒽欢或紫杉类药物的联合化疗。但环磷酰胺会杀伤卵巢的卵泡细胞，损害卵巢功能，引起卵巢早衰。 那有无什么药物可以避免年轻乳腺癌患者化疗后引起卵巢功能受损呢？ 在回答上述问题前，我们先科普以下两个知识点： ① 卵巢功能衰竭怎么评估？ 目前临床上评估卵巢功能最可靠的指标是通过抽血检测抗缪勒氏管激素（AMH），若AMH＜0.5ng/ml，则可认为是卵巢功能衰竭。 ② GnRHa类药物是什么？ GnRHa类药物是我们临床上所说的受精针，主要为戈舍瑞林和亮丙瑞林这两种，均是每28天皮下注射一次；通过注射上述药物可以达到人工绝经的目的，但是这种绝经是可逆的，停药后就可以恢复。 为回答上面的问题，我们来看看在2022年1月发表在国际肿瘤顶刊JAMA Oncology的最新研究成功，该项研究成果是由上海交大和浙江肿瘤医院共同完成的，研究题目是《GnRHa类药物能否改善中国绝经前乳腺癌女性患者化疗引起的卵巢早衰》。 该研究纳入了330例 18-49岁的1-3期接受了环磷酰胺化疗的乳腺癌患者，按照1:1分为研究组（从化疗前1-2周开始到所有疗程化疗结束后4周，每28天接受一次GnRHa的注射）和观察组（不注射GnRHa）。 观察指标：两组患者12个月时卵巢早衰发生的概率（通过检测血液中AMH的含量）。 研究结果显示：注射GnRHa的165例患者中，12个月时发生卵巢早衰的概率为10.3%；没有注射GnRHa的165例患者中，12个月时发生卵巢早衰的概率为44.3%。而且对于＜35岁的年轻乳腺癌患者而言，注射了GnRHa的患者复发风险更低。 因而根据上述研究结果，我们可以得出以下结论，对于绝经前的乳腺癌患者，在化疗期间皮下注射GnRHa，可以有效降低卵巢早衰的发生风险。 用药小TIPS： ①假如年轻患者或有生育要求的乳腺癌患者，可以考虑在化疗期间采用GnRHa保护卵巢。 ②GnRHa类药物，戈舍瑞林和亮丙瑞林是等效的，每28天需要注射一次，费用约1500元，医保可以报销。 ③用药时机：需要在首次化疗前1-2周开始注射，完成所有化疗后4周结束。后续是否需要强化内分泌治疗，需要根据主管医生意见而定。 ④卵巢功能恢复并不等同于可以怀孕噢。 ⑤现有研究和指南建议乳腺癌患者至少在术后3年后再考虑怀孕。 参考文献： Zong X, Yu Y, Yang H, Chen W, et al. Effects of Gonadotropin-Releasing Hormone Analogs on Ovarian Function Against Chemotherapy-Induced Gonadotoxic Effects in Premenopausal Women With Breast Cancer in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021 Dec 30. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.6214. Epub ahead of print. PMID: 34967844. 版权所有，欢迎转载，转载前请联系作者，转载前请联系作者邮箱lixp@mail2.sysu.edu.cn

乳腺癌术后的康复过程中，失眠是许多患者常见的困扰。手术、化疗和放疗等治疗手段在战胜癌症方面发挥了关键作用，但同时也可能带来身体和心理上的双重压力，从而影响睡眠。为帮助乳腺癌术后患者更好地应对失眠问题，本文将指导您如何自我评估失眠的严重程度，并探讨有效的治疗方法。我们旨在帮助患者全面了解自己的睡眠状况，并提供恢复身心健康的实用建议。一、术后失眠的原因乳腺癌患者在术后容易出现失眠，主要原因包括身体上的不适、心理上的焦虑和抑郁、激素水平的波动，以及治疗过程中使用的药物副作用。这些因素可能导致入睡困难、睡眠不稳、早醒或持续性疲劳感，从而严重影响患者的生活质量和康复进程。二、自评失眠：失眠的评估与自我检查在治疗失眠之前，准确的评估至关重要。失眠严重程度指数（InsomniaSeverityIndex，ISI）是一种简单易用的自我评估工具，帮助患者了解失眠的严重程度。ISI量表包括7个问题，每个问题的评分范围为0到4分，评估内容包括：1.入睡困难的严重程度没有困难（0分-没有困难；1分-轻度困难；2分-中度困难；3分-严重困难；4分：非常严重困难）2.夜间醒来频率和程度（0分：没有问题；1分-偶尔（每周1次）；2分-有时（每周2-3次）；3分-经常（每周4-5次）；4分-每天或几乎每天）3.早醒困难的严重程度（0分-没有问题；1分-轻度；2分-中度；3分-严重；4分-非常严重）4.对自己睡眠的满意度（0分-非常；1分-满意；2分-中立；3分-不满意；4分-非常不满意）5.失眠对日间功能的影响（0分-：没有影响；1分-轻微；2分-中度；3分-严重；4分-非常严重）6.因失眠而被别人注意到的程度（0分-完全没有；1分-轻微；2分-中度；3分-严重；4分-非常严重）7.对失眠感到困扰的程度（0分-完全不困扰；1分-轻度；2分-中度；3分-严重；4分-非常严重）将以上问题的得分相加，得出您的总分。评分标准：0-7分：无临床意义的失眠，通常不需要特殊治疗，但建议保持良好的睡眠习惯。8-14分：轻度失眠，建议尝试改善睡眠卫生和非药物治疗方法。15-21分：中度失眠，建议您寻求医生帮助，进行详细的评估和制定治疗计划。22-28分：重度失眠，需尽快咨询医生，可能需要综合的治疗干预。建议：如果您的总分在15分或以上，建议尽早联系医生，获取专业的治疗建议。如果总分较低，但您仍感到困扰或症状持续，也应考虑寻求医疗支持。三、安眠药物：失眠的药物治疗药物治疗便是平常常说的“安眠药”，通常用于短期内缓解严重的失眠症状。常用的药物包括：1.苯二氮䓬类药物：如唑吡坦（Zolpidem）、艾司佐匹克隆（Eszopiclone），这些药物通过增强GABA受体的作用，帮助快速入睡。2.非苯二氮䓬类药物：如褪黑素受体激动剂拉梅替隆（Ramelteon），适用于调节睡眠-觉醒周期。3.抗抑郁药：如曲唑酮（Trazodone），不仅能缓解抑郁症状，还能改善睡眠质量。然而，在考虑使用安眠药时，许多患友可能会遇到以下问题：1.是否该吃安眠药？短期使用：对于术后出现严重失眠的患者，安眠药可以在短期内帮助恢复正常睡眠，但不建议长期使用。长期使用：长期依赖安眠药可能导致身体或心理上的依赖，应避免长期服用。2.安眠药什么时候吃？睡前服用：安眠药建议在睡前30分钟至1小时内服用，按时服用可以确保药物在入睡时发挥作用。遵循医嘱：服用安眠药的时间和剂量应严格遵守医生的建议，不可擅自调整。3.是否存在依赖性和成瘾性？依赖性：短期使用一般不会导致严重依赖，但长期使用可能会引起身体或心理依赖，特别是苯二氮䓬类药物。成瘾性：某些安眠药存在成瘾风险，长期服用可能需要逐渐减少剂量，以避免戒断症状。因此，在决定是否使用安眠药时，患者应与医生详细讨论，权衡利弊，确保治疗的安全性和有效性。四、非药物疗法：失眠的综合管理除了借助安眠药物，非药物治疗也是乳腺癌术后失眠的核心管理策略，尤其适合长期的睡眠问题。以下是几种常见且有效的非药物治疗方法：1.认知行为疗法（CBT-I）Ø认知治疗：改变对失眠的负面想法，减轻焦虑，建立积极的睡眠观念。Ø刺激控制：让床与睡眠建立联系，避免在床上做其他活动，如看电视或使用手机。Ø睡眠限制：限制在床上的时间，逐步提高您的睡眠效率。Ø放松技巧：通过深呼吸、冥想等方法，帮助您在睡前放松，减少入睡困难。Ø睡眠卫生：学习如何改善生活习惯和睡眠环境，比如保持规律作息和优化卧室环境。2.改善睡眠环境Ø保持安静和黑暗：使用遮光窗帘，保持卧室安静，减少噪音干扰。Ø控制温度：保持卧室凉爽，避免过热或过冷。Ø舒适床上用品：使用舒适的床垫和枕头，确保您的睡眠环境舒适。3.健康生活方式Ø规律作息：每天在相同的时间上床和起床，即使在周末也要保持一致。Ø适度运动：每天进行适量的运动，最好避免在睡前几小时内剧烈运动。Ø合理饮食：避免睡前进食过多或喝大量的水，以防消化不良或夜间频繁起夜。Ø减少刺激物：避免下午和晚间摄入咖啡因、尼古丁和酒精，这些都可能影响睡眠质量。4.放松技巧Ø渐进性肌肉放松：通过有意识地紧张和放松不同的肌肉群，帮助您放松全身。Ø深呼吸练习：通过缓慢、深长的呼吸，帮助您的身体和心情放松。Ø正念冥想：专注于当下的感觉，减少对外界压力和焦虑的反应，帮助入睡。5.中医与针灸Ø针灸：通过刺激特定穴位，调节体内气血，有助于改善睡眠。Ø中药：在中医师的指导下使用适当的中药，如酸枣仁汤，可能有助于缓解失眠症状。五、结论乳腺癌术后失眠是一个常见但可以有效管理的问题。通过药物和非药物治疗的结合，患者可以显著改善睡眠质量，从而更好地恢复身心健康。每位患者的情况都是独特的，选择合适的治疗方案应当根据个人的具体需求，并在医生的指导下进行。睡眠的重启，不仅是身体康复的重要一步，更是回归正常生活的关键环节。在康复过程中，如果您遇到任何挑战或困惑，请不要犹豫寻求帮助。江门市中心医院乳腺科始终致力于为患者提供全方位的支持和护理，伴您走过每一个康复的阶段，成为您坚实的后盾。参考文献：1.唐丽丽，詹淑琴，于恩彦，等.成人癌症患者失眠诊疗专家建议［J］.中国心理卫生杂志，2021，35（6）：441⁃448.2.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）［J］.中华神经科杂志，2018，51（5）：324⁃3353.雷蕾，薛小静，石邱艳，等.乳腺癌幸存者睡眠障碍非药物预防及管理最佳证据总结［J］.中国癌症防治杂志，2024，16（2）：223⁃228.4.ZHAOY，LIUJE，LEWISFM，etal.Effectsofmindfulness⁃basedcognitivetherapyonbreastcancersurvivorswithinsomnia：Arandomisedcontrolledtrial［J］.EurJCancerCare（Engl），2020，29（5）：e13259.版权所有，欢迎转载，请标注“转载自雷楚茜医生科普号”。