丁鹏绪医生的科普号

——门静脉高压症的介入治疗系列之二经皮经肝穿刺门静脉行食管胃底静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术，首先由瑞典学者Lunderquist和Vang于1974年报道，曾是上世纪八十年代介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和TIPSS的发展，PTVE的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23G）在临床的普及应用，提高了PTVE的安全性。一、适应症及禁忌症（一） 适应症1.经内科治疗无效，出血不止者；2. 控制急性出血，改善病人情况，为选择性分流手术做准备；3.出血已暂被控制但拒绝手术或无法耐受手术者；4.分流术后或内镜硬化剂注射后再出血者；5.其它如为订制分流手术方案，需了解门静脉血流动力学改变者。（二） 禁忌症1. 存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向经积极治疗（包括给予止血剂、凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者；2. 门静脉阻塞或海绵样变性；3. 严重恶病质，预期生存指数<2周；4. 不能配合检查，特别是神智不清醒、精神病症状严重者；5. 相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况下确属必要做PTVE时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施（如输血、选择性肝动脉栓塞等）；6. 发热及全身性感染者；7. 肝、肾功能障碍；8. 冠心病、高血压、心率失常、心衰等严重心脏病患者。二、手术操作步骤1、 肝区消毒铺巾及穿刺点局麻； 2、经皮肝穿刺门静脉分支；3、 交换入导管进行门静脉造影并测量压力； 4、交换入导管超选择入胃管状静脉并造影；5、 栓塞胃管状静脉；6、 门静脉复查造影并测量压力；7、 封闭穿刺路径。三、手术操作步骤图示 图1：使用穿刺针经皮肝穿刺门静脉 图2：穿刺成功后行门静脉造影 图3：将导管超选择至胃冠状静脉后 图4：使用弹簧圈后造影显示造影显示食管胃底静脉曲张胃冠状静脉栓塞完全图5：使用弹簧圈及明胶海绵封闭穿刺道四、并发症及其预防和处理 1、腹腔内出血 多是穿刺路径封闭失败引起。肝硬化患者，肝脏本身顺应性大、患者凝血功能差、血小板数量减少，容易出血且不易自止。另外在穿刺操作时，患者剧烈咳嗽及大幅度呼吸运动可撕裂肝包膜引起。一般小量出血时可行保守治疗。大量出血，应在输血补液同时进行外科手术治疗；2、肝脏被膜下血肿 一般都能自行吸收，不需特殊处理；3、瘘管形成 包括肝动脉-门静脉、动脉胆道、肝动脉-静脉之间的瘘管，小的瘘管不需特殊处理，由肝动脉所致的大的瘘管可采用肝动脉栓塞治疗；4、胆汁性腹膜炎 肝内胆管内胆汁通过穿刺路径溢出所致，预防的关键是封闭穿刺路径；5、门静脉血栓形成 可因门静脉血流缓慢自发形成，也可由栓塞剂注入或反流入门静脉内及导管损伤门静脉管壁所致。操作时应使用软头导管及导丝，并且应在透声监视下完成操作，必要时术后可进行抗凝或祛血小板预防；6、气胸 穿刺点位置选择过高所致。避免的方法是在透声下定位穿刺。小量气胸无需处理，大量气胸应行负压引流；7、胸腔内出血 一般为穿刺时损伤肋间动脉及肺动脉所致。穿刺时应远离肋骨下缘；8、误穿刺腹腔内其它脏器 常见有胆囊和结肠，主要因穿刺位置、方向不当造成。影像导向下穿刺可减少该类并发症的发生。六、术后随访1、实验室检查 定期进行血常规、肝功能、肾功能、甲胎蛋白检查，监测病情变化；2、纤维胃镜 术后6～12个月内复查上消化道内镜或钡餐，重点观察食道、胃底静脉曲张改善情况；3、CT/MRI：必要时应行CT/MRI检查，进一步明确肝脏病变，特别有无占位性病变；八、疗效评价PTVE的优点有技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%～95%），对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流（包括TIPS）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一种急救手段。PTVE是否可作为预防食管胃底静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据，对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张，急救条件有限，不考虑其它治疗措施（分流、断流、TIPSS、BORTO等）者，可考虑做PTVE。PTVE的缺点是不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升高（5～10cmH2O），后者可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外，PTVE后复发出血率较高，文献报道术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。将PTVE与部分性脾动脉栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率，同时改善患者脾功能亢进症状；PTVE与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。

丁鹏绪 郑州大学第一附属医院介入治疗中心 不同病因引起的肝硬化是临床上的常见病与多发病，失代偿期常表现为门静脉高压症：即反复食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水，严重威胁患者的健康与生命。目前，治疗食管胃底静脉曲张的主要方法有内科治疗、介入治疗和外科治疗。 介入治疗门静脉高压症及其所致食管胃底静脉曲张的方法有：经颈内静脉途径肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、经颈内静脉途径TIPSS分流道胃冠状静脉和/或胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径胃冠状静脉和/或胃短静脉栓塞术、经自发性脾肾或胃肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、部分脾动脉栓塞术、下腔静脉/肝静脉开通术等。本文主要介绍TIPSS的原理、操作过程、适应证、禁忌证及临床应用评价。一、原理与历史 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。其原理是经颈内静脉途径，在肝静脉/下腔静脉与门静脉之间建立一条有效的分流通道，使一部分门脉血直接进入体循环，达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血和促进腹水吸收的目的。 1969年Josef Rosch最初在狗的颈静脉插入导管到肝左静脉内，经肝穿刺入门静脉，形成一条肝内门体分流道并获得成功，为TIPSS的发展和临床应用奠定了基础。1982年，Colapinto 等首次在人体内用球囊导管扩张分流道，有效地降低了门静脉压力，但单纯的球囊扩张肝实质弹性回缩使分流道很快闭塞。1985年，Palmaz等首次在动物实验中将金属支架应用于肝内分流道，获得满意结果。1988年，Richter等首次将TIPSS应用于临床。此后，由于TIPSS具有创伤性小、成功率高、门静脉压力降低确切、可同时行断流术、并发症发生率低等优点；加之器械与技术的不断改进和发展，TIPSS得到了临床迅速推广。二、适应症及禁忌症（一） 适应症 1、肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者； 2、虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及CHILD分级又难以接受外科治疗者； 3、多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者； 4、重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者； 5、有难治性腹水者； 6、肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。 （二） 禁忌症 1、 严重肝功能损害 重度黄疸（总胆红素>171mmol/L），SGPT显著升高（>500u），PT明显延长（>20秒），严重肝性糖尿病； 2、 门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量； 3、 肝脏占位性病变 肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗； 4、 器质性心脏病 TIPSS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭； 5、 严重肝性脑病 TIPSS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状； 6、 炎症 严重感染，肺炎，腹膜炎等。三、手术操作步骤 1、 颈部消毒铺巾及穿刺； 2、 肝静脉造影； 3、 从肝静脉分支穿刺门静脉分支；4、 门静脉造影及测压； 5、 扩张穿刺道； 6、 放置内支架； 7、 重复门静脉造影及测压。四、手术操作步骤图示 图1：调整穿刺针进行门静脉穿刺 图2：穿刺成功后引入导丝 图3：使用球囊导管扩张穿刺道 图4：支架置入后血流经支架回流入下腔静脉五、TIPSS并发症及其预防和处理 TIPSS主要并发症有肝性脑病，占10%-20%；分流道狭窄和闭塞，分别占5%～15%和5%～10%；另外还有肝动脉及门静脉损伤、胆道出血、腹腔内出血、肝功能损害甚至急性肝功能衰竭、右心功能衰竭、心包填塞、一过性肾功能衰竭、菌血症、败血症、心绞痛、溶血反应、支架游走等。（一）术中并发症 1、 腹腔内出血 是TIPSS最严重和最危险的并发症，主要与下列因素有关：穿刺点过低，穿中肝外门静脉主干或门静脉分叉部，球囊扩张时撕裂静脉壁；肝脏体积过小、穿刺针进针过深穿出肝包膜外、以及反复穿刺，伤及血管；近心端穿刺点过高，或穿刺时穿刺针反弹，经裸露的下腔静脉进入肝实质，球囊扩张时撕裂静脉壁；肝硬化失代偿期凝血功能障碍，以及术中、术后使用抗凝剂，导致腹腔内出血； 2、 肝动脉损伤 发生率极低，多因反复穿刺和重度肝硬化肝动脉增粗所致，一旦发生，应立即进行超选择性肝动脉造影，必要时进行栓塞治疗； 3、 门静脉损伤 门静脉损伤多由于穿破了门静脉肝外分支、分叉部的后下壁或主干，囊扩张后导致腹腔内大出血，出血后应立即置入覆膜支架或外科手术修补； 4、 胆道损伤 发生率为1～4%，多为细小的胆道损伤，可有一过性轻度黄疸，一般无需特殊处理，而胆道出血极为少见；如为较大胆道损伤，可出现重度黄疸、发热、腹痛、便血或呕血等症状，应行肝动脉造影和直接门静脉造影，了解发生的原因和部位，进行有效治疗； 5、 心包填塞 较为罕见，多与Rupss-100穿刺套装进入下腔静脉时损伤右心房所致，正确使用Rupss-100穿刺套装与在X线透视下操作是预防的关键； 6、支架移位与成角 发生率较低，支架移位多与支架释放时定位不当、患者呼吸幅度过大有关。支架抗强度小，展开不完全或分流道呈锐角，支架顺应性差，放置时支架易成锐角、塌陷，从而引起分流道急性阻塞和术后近期再出血。一旦发生需要分流道再扩张和重新支架置入。（二）术后并发症 1、 肝性脑病 是术后最多见的并发症，发生率为13～25%。发生机制主要与年龄、肝功能分级、分流道直径和门体压力梯度密切相关。与传统门体分流术相比，TIPSS术后肝性脑病症状较轻，容易控制，经内科治疗，一般可于短期内消失。但少数患者可出现严重的肝性脑病，甚至肝衰竭。高龄、严重低蛋白血症、既往有肝性脑病病史、Child C级、门体压力梯度＜12mmHg是本并发症的高危患者； 2、肝功能衰竭 发生率较低，是由于肝脏缺血性损害所致，与患者肝功能和肝动脉血流状况密切有关。一旦发生，应尽早行限流性支架置入，减少分流道血流，改善肝功能，控制肝损害的进一步发展； 3、溶血性黄疸 发生率为13～25%，临床表现为贫血、网状红细胞增多、间接胆红素浓度增高和结合珠蛋白降低。其发生原理与心脏机械瓣膜术后的溶血性黄疸相似，但该并发症为自限性，无需特殊治疗，分流道内膜形成降低了血流的应切力和支架对红细胞的损伤即可缓解； 4、分流道狭窄与闭塞 是严重影响TIPSS中长期疗效的并发症，分流道内急性血栓形成和支架展开不全是早期分流道狭窄闭塞的主要原因，而分流道内膜过度增生是后期分流道狭窄闭塞的主要原因。TIPSS术后定期超声多普勒随访是诊断分流道狭窄闭塞的首选方法，特别应加强术后第一年的随访。一旦症状复发或超声多普勒诊断分流道狭窄闭塞，需行直接门静脉造影，进一步明确诊断，必要时行分流道球囊扩张成形术、内支架置入术、内膜旋切术。六、术后随访 1、超声多普勒 术后一年内每隔三个月，以后每隔半年进行一次超声多普勒检查，观察分流道直径、分流道形态、血流速度和方向、门静脉主干与分支血流以及有无血栓形成、肝内有无占位性病变、有无腹水等。超声多普勒是TIPSS术后随访最可靠且无创伤的检查方法； 2、直接门静脉造影 术后1年进行门静脉直接造影，了解TIPSS支架的形态、与门静脉肝静脉下腔静脉的空间位置关系、血流通畅情况、有无狭窄以及狭窄的位置、有无血栓形成，如有异常可给予相关治疗处理。以后超声多普勒检查提示分流道狭窄闭塞，或临床表现复发即应行直接门静脉造影。直接门静脉造影虽有创伤性，然而，该检查是诊断肝内分流道狭窄闭塞最可靠的方法； 3、纤维胃镜 术后1～3个月内复查上消化道内镜或钡餐，重点观察食道、胃底静脉曲张改善情况。对出血复发者，进一步明确出血的部位和原因，排除门静脉高压性胃黏膜病变或消化性溃疡所致的出血； 4、CT：必要时应行CT检查，进一步明确肝脏病变，特别有无占位性病变； 5、实验室检查 定期进行血常规、肝功能、肾功能、血氨、甲胎蛋白检查，监测病情变化。七、术后饮食 1、低蛋白饮食 术后给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白、少渣饮食，严格限制蛋白质摄入，以防血氨浓度升高诱发肝性脑病；2、保持排便通畅 可使用乳果糖，清除肠道积血和调节肠道菌群失调，减少血氨的吸收，预防肝性脑病；3、禁酒 酒精会诱发及加重肝硬化，加速病情演变，应绝对禁止饮酒或饮用酒精性饮料。八、疗效评价 TIPSS的技术成功率可达95%～99%，并发症发生率3%～8%，与操作直接相关的死亡率0.5%～1%。 临床疗效方面，TIPSS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%～99%；预防复发出血的有效率半年内可达90%，1年内可达85%，2年内可达70%。 TIPSS术后支架可出现狭窄，甚至闭塞，近年来应用血管内覆膜支架后再狭窄率明显降低。九、总结 TIPSS是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可同时断流及分流、适应证较外科手术广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用介入技术（如用球囊导管扩张支架、置入缩窄式支架等）可控制分流道的大小、适应不同个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。目前经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)已经成为控制门静脉高压出血、难治性腹水的一种主要治疗选择。

丁鹏绪 郑州大学第一附属医院介入治疗中心布加综合征(Budd-Chiari syndrome) 又称巴德-吉亚利综合症、柏-卡综合征、布-卡综合征，是各种原因引起的肝静脉或肝后段下腔静脉部分或完全阻塞，血液回流障碍导致的淤血性门脉高压或/和下腔静脉高压症候群[1]。布加综合征由于下腔静脉阻塞局部血流缓慢、血管内膜结构异常以及部分患者血液处于高凝状态，易于形成血栓。文献[2, 3]报道约10%～12%左右的布加综合征患者合并下腔静脉血栓形成。在介入治疗时，下腔静脉阻塞解除后血栓一旦脱落，可导致急性肺栓塞，甚至致死性肺栓塞，这是以往布加综合征合并下腔静脉血栓形成是介入治疗禁忌的主要原因。近几年由于介入技术的进步和器械的改进，布加综合征合并下腔静脉血栓形成的介入治疗已经不再是禁忌症，但仍然是介入的难点。以下对常用的几种介入不同的治疗方法进行简单介绍：1) 口服抗凝剂与球囊扩张成形术 下腔静脉合并血栓形成时，首先口服华法林钠进行全身抗凝，根据国际标准化比率(INR)调整剂量，使INR保持在2.0～3.0之间，定期检测，待血栓溶解消失后进行下步治疗；然后行下腔静脉造影证实血栓溶解消失，再行下腔静脉球囊扩张成形术开通下腔静脉。本治疗方法对肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张严重者，有消化道大出血的风险，应加以注意。2) 下腔静脉合并新鲜性血栓形成的搅拌溶栓与球囊扩张成形术[4-6] 下腔静脉合并新鲜性血栓形成时，首先使用导管与导丝配合行下腔静脉机械搅拌碎栓，间断使用尿激酶溶栓，待血栓溶解完全后再行下腔静脉球囊扩张成形完全开通下腔静脉。本治疗方法通过一次手术，即能完全溶解血栓，又能解除下腔静脉阻塞，提高了治疗效率。但当血栓体积巨大时仍有肺栓塞的风险，应加以注意。 3) 下腔静脉合并陈旧性血栓形成的永久性支架置入与球囊扩张成形术[7-9] 合并陈旧性血栓形成时，先行下腔静脉内支架置入，将血栓压迫固定，而后开通阻塞的下腔静脉。但支架永久性置入存在一定的局限和不足：第一，内支架不能跨越重要静脉开口，如肝静脉、副肝静脉和肾静脉，否则将使病情进一步复杂化；第二，由于支架的局部刺激导致血管内膜组织过度增生导致下腔静脉再狭窄甚至闭塞，文献报道[10]血管支架置入再闭塞率高达13%。因此，下腔静脉永久性内支架置入应慎重。4) 下腔静脉合并陈旧性血栓形成的可回收支架置入与球囊扩张成形术[11-14] 合并陈旧性血栓形成时，第一步先行下腔静脉预扩张，而后置入下腔静脉可回收支架，即能恢复下腔静脉的正向血流，又能防止肺栓塞发生；术后给予抗凝、溶栓治疗及对症处理，待血栓溶解消失后进行下一步治疗；第二步将可回收支架取出，而后充分开通下腔静脉。可回收内支架由本治疗中心韩新巍教授设计，采用其治疗下腔静脉合并陈旧性血栓形成，既能在开通下腔静脉时防止血栓脱落产生急性肺栓塞，又能在血栓溶解后及时取出，避免支架永久性置入的不良后果。5) 下腔静脉合并陈旧性血栓的预开通与球囊扩张成形术[15, 16] 合并陈旧性血栓形成时，第一步先行下腔静脉预扩张，部分恢复正常下腔静脉血流，防止较大血栓脱落产生肺栓塞；术后给予抗凝、溶栓治疗及对症处理，待血栓溶解消失后进行下一步治疗；第二步下腔静脉造影证实血栓溶解消失后进行充分开通下腔静脉。采用预开通技术治疗下腔静脉合并陈旧性血栓形成，不但有效预防了血栓脱落所导致的肺栓塞，而且省却了可回收支架置入，极大降低了患者的治疗费用，简化了治疗操作，扩大了该病的介入治疗范围。由于布加综合征病变类型复杂，涉及下腔静脉膜性阻塞、节段性阻塞、合并不同性质的血栓形成以及肝静脉病变类性不同，因此应根据患者个体病变合理选择介入治疗方案。参考文献[1] 韩新巍,李永东.布加综合征介入治疗技术操作规范的几点建议.介入放射学杂志,2002,11(4): 316 - 318.[2] Dotter CT，Fosch J，Seaman AJ．Selective clotlysis with low-dos streptokinase．Radiology, 1974, 111:31.[3] 崔进国,冯艳娇,张书田,等.合并血栓形成Budd-Chiari综合征的介人治疗（附2例报告）.实用放射学杂志,1998,14:443 - 444.[4] 丁鹏绪,韩新巍,水少锋,等.布加综合征：搅拌溶栓治疗下腔静脉内新鲜血栓形成. 介入放射学杂志.2010, 19(2):127-129.[5] Ding PX, Li YD, Han XW, et al. Agitation thrombolysis for fresh iatrogenic IVC thrombosis in patients with Budd-Chiari syndrome. J Vasc Surg. 2010, 52(3):782-784.[6] Ding PX, Li YD, Han XW, et al. Budd-Chiari syndrome with fresh inferior vena cava thrombosis: agitation thrombolysis and balloon dilation. Vasa. 2011, 40(1):57-63.[7] 王仲朴,王茂强,李志强,等. Budd-Chiari综合征合并下腔静脉巨大血栓的介入性治疗．中国医学影像学杂志, 2000,8(2):139-140.[8] 徐浩,祖茂衡,顾玉明,等. Budd-Chiari综合征合并血栓形成的介入治疗.中华放射学杂志,2001,35(1): 24-27.[9] 祖茂衡,徐浩顾,玉明,等.血管内支架放置治疗下腔静脉闭塞伴血栓形成.介入放射学杂志,1995,4:195-197.[10] 徐克,赵钟春,韩铭均,等.肝静脉阻塞型Budd-Chiari综合征的介入治疗．中华放射学杂志,1995,29:469.[11] 丁鹏绪,韩新巍.可回收支架治疗下腔静脉阻塞合并血栓形成的中期疗效. 介入放射学杂志.2009,18(4):255-258.[12] Ding PX, Han XW, Wu G, et al. Outcome of a retrieval stent filter and 30 mm balloon dilator for patients with Budd-Chiari syndrome and chronic inferior vena cava thrombosis: a prospective pilot study. Clin Radiol. 2010, 65(8):629-635.[13] Wang YL, Ding PX, Li YD, et al. Comparative study of predilation with stent filter for Budd-Chiari syndrome with old IVC thrombosis: A nonrandomized prospective trial. Eur J Radiol. 2012,81(6):1158-1164.[14] Han XW, Ding PX, Li YD, et al. Retrieval stent filter: treatment of Budd Chiari syndrome complicated with inferior vena cava thrombosis--initial clinical experience. Ann Thorac Surg. 2007, 83(2):655-60.[15] 丁鹏绪,吴刚,韩新巍,等. Budd-Chiari综合征：预开通治疗下腔静脉内陈旧性血栓形成. 介入放射学杂志.2010, 19(9):702-706.[16] Ding PX, Li YD, Han XW, et al. Treatment of Budd-Chiari syndrome with urokinase following predilation in patients with old inferior vena cava thrombosis. Radiol Med. 2011,116(1):56-60.

  心胸外科手术可能损伤胸导管及其分支，乳糜液漏入胸腔可发生乳糜性胸腔积液。低流量胸腔积液通过保守治疗多可成功，而高流量往往需要手术干预。介入治疗作为一种新兴微创技术，被越来越多的应用于治疗各种乳糜漏。现汇报介入栓塞胸导管治疗主动脉夹层外科术后高流量乳糜胸一例，该病例由郑大一附院河医院区丁鹏绪教授团队完成。  患者刘某某，女，58岁，以“Debakey I型主动脉夹层外科术后26天，发现胸腔积液14天”为主诉由外院转入。胸腔留置引流管每日引流量约600-800ml，呈乳白色。  介入治疗淋巴瘘疾病具有创伤小、成功率高、疗效好、并发症低等优点。该手术方式的开展为乳糜漏患者提供了一种新选择，避免了再次外科手术带来的痛苦。该介入手术方式由丁鹏绪教授于2019年引入，目前已经完成各种淋巴漏180余例，成功率达80%以上，与国外报道相一致。

布加综合征(Budd-Chiari syndrome)又称巴德-吉亚利综合症、柏-卡综合征、布-卡综合征，是各种原因引起的肝静脉或肝后段下腔静脉部分或完全阻塞，血液回流障碍导致的淤血性门脉高压或/和下腔静脉高压症候群。布加综合征的治疗可以大致分为内科治疗、外科治疗、和介入治疗。介入治疗通过微创方式从血管内恢复阻塞的肝静脉和/或下腔静脉的通畅，可以有效缓解患者症状。介入治疗具有创伤小、恢复快、疗效好、成功率高、重复性强等优点，已经成为布加综合征首选治疗方法。 尽管介入治疗恢复了肝静脉和/或下腔静脉的通畅，缓解了肝脏的淤血，改善了患者的门静脉高压症状和肝脏功能，但是由于该病的特殊性，术后仍应进行密切随访。术后随访主要集中在以下两方面：重视观察血管通畅性该病具体发病机制尚不清楚，尚无法从病因上给予治疗，部分术后患者可出现血管再狭窄，即再次病情复发。临床观察结果显示术后复发患者如得不到及时的治疗，其生成时间明显短于及时治疗的患者。为了消除术后复发对患者生存时间的影响，应重视术后随访，定期观察血管的通畅性，如果发生血管再狭窄，尽早给予再次介入治疗。我们中心采用术后随访方案如下：术后3个月、6个月、9个月、12个月复查一次，以后每半年复查一次；复查的项目包括：血常规、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白，和肝脏血管彩超。重视观察有无肝癌发生布加综合征患者由于肝静脉和或下腔静脉的阻塞导致肝脏处于长期淤血状态，有害代谢产物不能及时清除，局部慢性缺血缺氧，引起肝细胞坏死，受损的肝细胞由纤维组织及再生结节代替，形成肝纤维化和肝硬化，在此基础上最终可能形成肝细胞肝癌。文献报道，布加综合征患者并发肝癌的发生率在2.0%～51.6%之间，随着术后时间延长，肝癌发生率也逐年增高。介入治疗尽管恢复了肝静脉和/或下腔静脉的通畅，缓解了肝脏的淤血，改善了患者的门静脉高压症状和肝脏功能，但是由于在诊断布加综合征时患者多已经发生了肝硬化，仍有部分患者术后发生肝癌。另外，文献报道发生肝癌患者的生存时间明显短于未发生肝癌的患者，早期肝癌患者的存活时间显著长于晚期肝癌患者，甚至部分患者可以治愈。因此，术后随访监测肝癌发生具有重要意义。目前，对于布加综合征患者介入术后何人将会患有肝癌尚无好的预测指标，主要通过血清学和影像学方法进行筛查。甲胎蛋白（AFP）是一项较为特异的肝癌筛查指标，对于布加综合征患者术后肝癌的筛查具有很高的敏感性和特异性，甲胎蛋白大于15ng/mL时，高度提示肝癌的发生。影像学检查方法有腹部彩超、CT、和磁共振。其中彩超最为常用，对于彩超和甲胎蛋白怀疑有肝癌发生时，应进行增强CT或磁共振检查进一步确诊。总之，为了提高布加综合征患者介入术后的长期生存时间，应重视术后的随访。随访过程中，不但重视术后肝功能和血管通畅性的监测，还应重视肝癌发生的筛查。典型病例患者，女，62岁，以“腹胀，双下肢轻度水肿6个月”为主诉入院，诊断为“下腔静脉阻塞型布加综合征”，行“下腔静脉球囊扩张并支架置入”恢复下腔静脉通畅。术后随访第8年发现肝脏左叶肝癌，甲胎蛋白>1210.00 ng/mL，行“外科手术切除”。术后继续随访9年至今，身体健康，下腔静脉支架血流通畅，无肝癌复发。

淋巴瘘系淋巴管的完整性遭到破坏，淋巴液外漏所致的一系列合并症。临床上常见的表现形式有乳糜胸、乳糜腹、乳糜性盆腔积液，少见的有乳糜性心包积液、乳糜尿、乳糜痰以及乳糜性腹泻。乳糜瘘的病因主要是手术、外伤、肿瘤、先天发育不全、以及胸导管阻塞等。乳糜瘘的诊断并不困难，一般通过乳白色性状和乳糜试验即可确诊。但是，乳糜瘘的治疗却是一大难题，患者如得不到有效控制可因乳糜液的长期丢失导致营养不良、免疫低下，甚至死亡。文献报道，外科术后发生乳糜瘘患者病死率高达40%。郑州大学第一附属医院介入科丁鹏绪介入治疗首先通过淋巴管造影明确瘘口位置，再对责任淋巴管进行穿刺并给予栓塞，从而达到治愈乳糜瘘的目的。它具有创伤小、治愈率高、费用少、并发症低、住院时间短等优点。郑州大学第一附属医院介入科丁鹏绪教授于2018年在美国加州大学洛杉矶分校访问学习，系统掌握了淋巴疾病的介入诊疗。自2019年下半年在国内率先开展该项介入手术以来，已完成乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、盆腔乳糜积液、乳糜性心包积液的介入治疗近30例，疗效显著。典型病例（一）：患者，男，54岁，2年前曾行食管癌根治术。术后出现乳糜胸，引流量800-1000ml/天。患者极度消廋，体质虚弱。行“经淋巴结淋巴管造影并胸导管栓塞”，术后胸腔引流停止，顺利出院。术后患者1月体重增加30余斤，体质恢复正常。图1淋巴管造影显示乳糜池位置 图2淋巴管造影显示胸导管破裂位置 图3胸导管栓塞后图片典型病例（二）：患者，男，60岁，4月前行左下肺腺癌根治术，2月前因右肾盂癌行右肾、输尿管、部分膀胱切除术。术后即出现乳糜样腹腔引流液，量少。行化疗后引流量激增至2000mL/天，保守治疗无效。患者极度消廋，体质虚弱。行“经淋巴结淋巴管造影并乳糜池栓塞”，术后腹腔引流停止，顺利出院。 图1经淋巴结穿刺淋巴管造影 图2淋巴管造影显示淋巴瘘瘘口位置 图3乳糜池及远端胸导管栓塞后图片 图4术前术后腹腔引流液的变化典型病例（三）：患者，女，51岁，因“宫颈癌”行“手术切除并盆腔淋巴结清扫”，术后出现乳糜性盆腔积液，引流量1300mL/天。行“经淋巴结淋巴管造影并组织胶栓塞”，术后盆腔引流停止，顺利出院。 图1经淋巴结造影显示淋巴瘘瘘口位置 图2经淋巴结注射组织胶后显示淋巴瘘被完全栓塞

简介乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使富含甘油三酯和乳糜微粒的淋巴液（乳糜液）漏入胸腔所致。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30～40cm。它起源于腹腔内第1或第2腰椎前方的乳糜池，向上经主动脉裂孔穿越横膈进入纵隔内，在食管后脊柱前行走于主动脉与奇静脉之间，在第4或第5胸椎水平转至椎体左侧再向上汇入左颈内或左锁骨下静脉。这样的解剖结构可以解释为何乳糜胸可发生于任何一侧或双侧胸腔。图1胸腹部淋巴系统示意图。病因造成乳糜液外漏于胸腔内的病因：有外伤，如颈、胸部闭合或开放性损伤；阻塞，如淋巴瘤、转移癌、纵隔肉芽肿；先天性胸导管发育不全或形成瘘管。乳糜样胸水中，当脂肪含量4克/升时为真性乳糜胸，是与假性乳糜胸区别要点。发病机制当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流，溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液，也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张，返流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。临床表现分两部分，一是原发病表现，一为乳糜胸本身症状。创伤性胸导管破裂，乳糜液溢出迅速，可产生压迫症状，如气促，呼吸困难，纵隔移位等。由疾病引起者少有症状，可因脂肪，蛋白，电解质丢失过多而营养不良，或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。检查1.胸腔穿刺液检查液体呈乳白色油状，碱性，无臭味，苏丹Ⅲ染色呈红色，可见脂肪滴，胸液碱化后再以乙醚提取后变清亮。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。2.胸部X线漏出的积液较少时，表现为纵隔包裹性积液征象，上纵隔增宽，明显的乳糜胸同一般胸腔积液。3.B型超声检查帮助乳糜胸定位和定量，指导胸穿。4.淋巴管造影可明确淋巴管和胸导管有无阻塞、压迫、畸形、以及损伤的部位。诊断乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定，乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管造影、CT检查、X线淋巴管造影术，以观察确定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及确定病因。鉴别诊断本病应与结核、类风湿性关节炎、脓胸、肿瘤等引起的假性乳糜胸液相区别。在鉴别时应注意以下2点：1.在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状，一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味，比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白>30g/L，细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性，显微镜下可见脂肪小滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当>1.1g/L时可诊断，若<0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯<1.0。2.乳状胸水并非都是乳糜胸，而有可能是脓胸或胆固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液，真性乳糜液加乙醚摇荡后因脂肪析出而变清澈，脂肪及甘油三酯含量高，苏丹Ⅲ染色阳性，脂蛋白电泳可见乳糜微粒带，假性乳糜加乙醚摇荡不能变清澈，肉眼或镜下可见析光性强的胆固醇结晶或大量退行性细胞，不含脂肪球及乳糜微粒，胆固醇多高达2.5g/L。治疗治疗方案取决于病因。乳糜量的多少及病程持续的长短，通常采用综合治疗。1.病因治疗恶性肿瘤是乳糜胸的主要原因。其中，又以淋巴瘤最多见，此种患者对放疗及化疗反应皆较好，有的患者经治疗后瘤体缩小，上腔静脉或胸导管压迫解除，乳糜胸消失。放疗对Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。结核患者应行抗结核治疗。2.对症治疗减少进食量及服用低脂饮食，可减少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃肠减压及实行静脉高营养治疗，以阻断乳糜液形成，有利胸导管损伤的修复。可食用富含中链甘油三酯的棕榈油或椰子油，可防止营养不良的发生，减少乳糜液的形成。因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏。营养不良者，加强肠道外营养支持，输注血浆、白蛋白及氨基酸等。饮食治疗的同时，可同时使用减少乳糜液产生的药物。常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素，胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。对于胸腔积液量较大者，应行经皮穿刺引流，减轻胸部压迫症状。但是大量引流可导致脂肪和蛋白质的丢失，应给予全身营养支持，尽量少抽液。3.胸腔引流及胸膜粘连术：穿刺抽吸或闭式引流可缓解压迫症状。并可行胸膜粘连术，闭锁胸膜腔以阻止乳糜液的积聚。由于胸膜粘连术根治率不高，副作用较大，故目前多倾向于采用胸科手术疗法。4.外科手术溢出量大的乳糜胸患者，经正规的内科治疗(包括禁食、胃肠减压及静脉高营养等)两周以上无显著效果者（每日引流量超过800毫升），应尽早手术，以防止发生营养不良。手术方法是开胸或通过胸腔镜查找胸导管裂口，行修补缝合或予以结扎。术前可作淋巴管造影，临术前胃管注入亲脂染料等方法有助于在术前或术中确定胸导管破口或阻塞部位。当开胸后难以找到破口，或因肿瘤包埋、纤维粘连难以分离时；可在膈上主动脉裂孔处结扎胸导管，顽固性乳糜胸患者可行胸腹腔转流术。5.介入手术可用于治疗已经确认乳漏位置的难治性乳糜胸。使用微导管连接胸导管并使用金属线圈进行栓塞治疗，虽然在技术上存在很大难度，但67%的置管成功率和高达90%的治愈率使其在乳糜胸的治疗领域有良好的前景。预后如果出现乳糜胸症状，要及时进行诊断与鉴别诊断。一旦确诊乳糜胸，建议及早到专业的医院接受治疗，尽早治疗可降低患者死亡率。附：介入手术步骤：1.超声引导下腹股沟淋巴结穿刺，行淋巴造影，明确乳糜池及胸导管位置、走形、形态、以及破口位置。2.在透视引导下，行乳糜池或胸导管穿刺。通常采用22G或者21G穿刺针，经右侧前腹壁穿刺以避免腹主动脉损伤。3.穿刺成功后经穿刺针引入微导丝及微导管。经微导管行胸导管造影，进一步明确病变。而后将微导管送至胸导管头端，首先使用弹簧圈栓塞，然后经微导管注入组织胶闭合胸导管，最后退出微导管手术结束。

文章来源：中华肝脏病杂志, 2018,27(8) : 582-593作者：中国医师协会介入医师分会通信作者：滕皋军东南大学附属中大医院介入与血管外科Email：gjteng@vip.sina.com摘要门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道治疗门静脉高压相关并发症（如食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等）的技术，也可作为肝硬化失代偿期患者等待肝移植期间的桥接治疗手段。本临床实践指南提出了中国医师协会介入医师分会（CCI）关于门静脉高压TIPS治疗的推荐意见，由我国30多位TIPS领域的专家（包括放射介入科、肝胆外科、肝病科及消化科等）使用PubMed和Cochrane数据库搜索提供的研究证据和国内相关专家共识及高质量临床研究编写而成，为门静脉高压TIPS治疗提供了最新的指导，其唯一目的是提高我国TIPS临床实践水平。门静脉高压可以引起一系列严重临床症状，如食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的原因。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。目前，TIPS已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水、Budd-Chiari综合征及肝窦阻塞综合征等。经过近30年的不断探索和发展，特别是随着专用覆膜支架的临床应用，我们对TIPS的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了新的认识[1-3]。但目前国内存在着如TIPS操作流程及围手术期管理欠规范、技术质量控制管理欠佳、相关临床数据缺少标准化采集及录入管理等问题，从而限制国内TIPS技术的进一步提升与发展。基于目前国内TIPS领域存在的问题，中国医师协会介入医师分会组织国内TIPS领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4]，共同制定了本指南。本指南以已发表的文献为基础，主要面向临床医师，在应用中兼顾灵活性。采用证据质量分级和推荐强度系统。证据质量分为高（Ａ）、中（Ｂ）、低或极低（Ｃ）３个等级，推荐强度分为强（１）、弱（２）２个等级（表１）。证据质量越高，推荐强度越强。在没有明确证据存在的条件下，推荐意见主要基于参与讨论专家的共识。本指南已在国际实践指南注册平台（www.guidelines-registry.cn）注册且获得指南注册号：IPGRP-2019CN005。本指南发表后，计划每5年更新1次。TIPS操作准入标准TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，TIPS操作者应限于具备丰富的肝脏、心肺血流动力学相关专业知识的介入放射科医师或受过专门训练并在以下方面有经验的医师：（1）能通过肝静脉或下腔静脉穿刺并插管至门静脉；（2）能评估及解释肝脏和心肺血流动力学；（3）能熟练掌握经导管栓塞技术；（4）能处理操作相关并发症。TIPS是否可行，需由介入放射学及消化肝病学等专家多学科评估临床适应性及技术可行性。对于高危患者，应邀请外科医师评估患者是否适合肝移植。TIPS 适应证（一）急性食管静脉曲张出血1.早期TIPS：推荐意见：1.对于食管静脉曲张（esophageal varices，EV）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素[Child-Pugh 评分C 级（≤13分）或Child-Pugh评分B级且内镜证实有活动性出血]，在没有禁忌证的情况下，应在72h内（最好在24h内）行覆膜支架TIPS 治疗。（A1级）根据肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）可将急性静脉曲张出血患者分为高危组（HVPG≥20 mmHg）和低危组（HVPG < 20 mmHg），对高危组早期（24 h内）实施TIPS，较药物联合内镜治疗的出血控制失败率（分别为12%和50%）以及6周病死率（分别为35%和62%）显著降低[5]。虽然HVPG测定逐渐推广普及，但其为微创侵入性操作，部分中心目前仍无法作为常规筛选的手段，临床中更多的还是按实验室指标和临床症状来界定高危因素。对急性静脉曲张出血的Child-Pugh评分C级（≤13分）或Child-Pugh评分B级、内镜证实有活动性出血的高危患者，在出血后72 h内行覆膜支架TIPS，与采用药物联合内镜治疗相比，控制急性出血失败或再出血率显著减低，近期或远期生存率明显提高，而肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）的发生率没有增加[6-8]。但也有学者认为早期TIPS较标准治疗并未明显改善患者的生存情况[9-10]。因此，早期TIPS的获益人群仍有待新的大样本的多中心随机临床对照研究进一步界定。2.挽救性TIPS：推荐意见：2.经内科药物治疗和内镜治疗失败的急性食管静脉曲张出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救治疗措施。（B1级）急性EV出血是肝硬化患者的致命性并发症之一，即使经过血管活性药物（特利加压素或生长抑素等）、内镜治疗和预防性抗生素治疗，仍然有10%～15%的急性EV患者存在持续性出血或早期复发出血[2，11]。对于此类患者，可选择“挽救性”TIPS治疗[12-13]。（二）胃静脉曲张出血（gastric variceal bleeding，GVB）推荐意见：3.对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张（gastric varices，GV）出血的患者，TIPS 可作为挽救治疗措施，同时栓塞曲张静脉。（B1级）4.胃底静脉曲张破裂出血（GOV2）和孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices type 1，IGV1）（排除胰源性门静脉高压）有较高的早期再出血率，优先考虑覆膜支架TIPS 控制急性出血。（B1级）GV分型：GOV1：EV沿胃小弯延伸至贲门以下；GOV2：EV延伸至胃底；IGV1：孤立性胃静脉曲张位于胃底；IGV2：孤立性胃静脉曲张位于胃体、胃窦和十二指肠[14]。对保守治疗难以控制的急性GV出血，挽救性TIPS可以使高达95%的患者获得迅速止血[15]。对于GOV1、GOV2及IGV静脉曲张出血的高危患者（Child-Pugh C级≤13分或Child-Pugh B级且伴活动性出血），应在72 h内（最好在24 h内）行覆膜支架TIPS治疗[5-9]。（三）预防EV再出血推荐意见：5.预防EV再出血时，TIPS可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗。而对于合并以下情况：（1）非选择性β受体阻滞剂（non-selective β blockers，NSBB）不耐受或应用NSBB作一级预防失败者；（2）合并复发性或顽固性腹水；（3）合并门静脉血栓；（4）肝功能较差者，可优先选择覆膜支架TIPS 。(A1级）静脉曲张出血后，如果不采取预防措施，1～2年内再出血的发生率高达60%，病死率高达33%[16]。尽管随着覆膜支架的应用，TIPS支架的通畅率明显改善，与内镜联合药物治疗相比，TIPS降低了再出血的发生率，但增加了HE等并发症的风险[10，17]。在内镜联合药物的标准治疗中，NSBB的使用起到了关键性作用[18]；因此，在患者存在NSBB不耐受或者在应用NSBB作为一级预防方案的同时仍出现出血时，可优先考虑采用覆膜支架TIPS[2]。而在合并门静脉血栓的患者中采用TIPS预防再出血，相比内镜联合药物能够明显降低再出血率，提高门静脉再通率，且不增加HE发生率，但在改善生存方面差异仍无统计学意义[19]。一项多中心大样本的观察研究结果表明，相比内镜联合药物，早期TIPS可使Child-Pugh C级的患者生存获益[20]。这提示，在预防再出血方面，针对再出血高危患者的亚组分析，需要进一步深入研究。因此，覆膜支架TIPS仍然作为预防再出血的二线措施，但针对有上述内镜联合药物治疗失败的高危患者，可优先选择覆膜支架TIPS。（四）预防GVB推荐意见：6.对出血得到控制的GOV2和IGV1患者，首选TIPS或/和球囊导管辅助下逆行性静脉闭塞术（ballon-occluded retrograde cransvenous obliteration，BRTO）联合预防曲张静脉再出血。（B1级）GOV1再出血的预防策略与EV类似。TIPS预防GV再出血（GOV2、IGV）的效果与预防EV再出血相当[21]。GVB发作发生在较低的HVPG水平，并且相对于EV出血发作更严重并且需要更多地输血[22-23]；因此，单纯的降压治疗可能不是最佳治疗方法，应在降压的同时联合曲张静脉栓塞或对自发性分流栓塞[15]。对于存在较大自发性脾-胃-肾分流的患者，或有TIPS禁忌证的患者，BRTO被认为是治疗GVB的有效方法[3，24-30]。有作者认为BRTO在GVB止血方面比TIPS更有效，再出血的风险明显降低[31]；但目前国内尚缺乏相关数据。（五）肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征1.肝硬化顽固性或复发性腹水：推荐意见：7.对于大多数肝硬化顽固性或复发性腹水患者，推荐覆膜支架TIPS治疗。（B1级）顽固性腹水是肝硬化失代偿期患者的严重并发症之一[1]；覆膜支架TIPS作为肝硬化顽固性或复发性腹水患者优先考虑的治疗手段，可以抵消部分肝硬化腹水形成机制[1, 32]。覆膜支架TIPS能显著改善顽固性腹水患者的尿钠排泄和血肌酐水平[33]，能改善患者蛋白质代谢和营养状态[34-35]，缩短住院时间[33]，对于同时合并其他门静脉高压并发症（如消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征）的患者，覆膜支架TIPS明显优于大量排放腹水（large-volume paracentesis，LVP）[36]；且TIPS较LVP能延长患者等待肝移植的时间，并延长患者无肝移植生存时间。2.肝性胸水（hepatic hydrothorax，HH）：推荐意见：8. TIPS是治疗难治性HH的重要方法，经限制钠盐摄入和利尿治疗无效时，可以有效控制HH。（B2级）HH是肝硬化门静脉高压症患者在排除心肺疾病后发生的胸腔积液，主要是由于腹水通过腹腔-胸腔直接通道进入胸腔引起，少数患者可不伴有临床显著腹水[33，37]。HH可发生在右侧胸腔（85%）、左侧胸腔（13%）和双侧胸腔（2%）[37-38]。HH的治疗主要是限制钠盐摄入和利尿治疗，当药物治疗无效时，TIPS可作为难治性HH的有效治疗手段[39-40]；可以降低HH的复发率、减少胸腔穿刺引流的频率[39，41]。3.肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）：推荐意见：9. TIPS可作为HRS患者（尤其是2型HRS）的有效治疗方法，但仍需要依靠进一步随机对照研究来确定其长期疗效。（B2级）HRS是重症肝病患者的严重并发症之一。根据肾功能恶化的速度，HRS可分为1型和2型。1型HRS为快速进展的急性肾功能衰竭，2周内血肌酐水平升高至≥226 μmol/L（2.5 g/L），通常伴有自发性腹膜炎等诱因；2型HRS为缓慢进展的中度肾功能衰竭，血肌酐水平在133～226 μmol/L（1.5～2.5 g/L），可自行发生于顽固性腹水患者中，并可进展为1型HRS。1型HRS的预后比2型HRS差[42]。经TIPS治疗可有效提高肾小球滤过率，增加肾脏血流量，降低血肌酐及醛固酮水平[43-44]。（六）布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）推荐意见：10.推荐所有BCS患者接受抗凝治疗。（B2级）11.对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗。（A1级）12.混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉。（A2级）BCS是指肝静脉流出道阻塞所致的一组病症，可发生于自肝静脉起至下腔静脉及右心房的任意水平。BCS按照是否累及下腔静脉可分为下腔静脉型、肝静脉型；按照阻塞处的病变特点可分为膜性阻塞、节段性阻塞以及合并血栓形成等。目前，我国BCS的病因尚未完全清楚，约70%的患者存在高凝状态[45]，推荐所有患者接受抗凝治疗。我国BCS患者无论是下腔静脉型还是肝静脉型，均以膜性阻塞多见，单纯球囊扩张和/或支架植入疗效显著，多无需TIPS治疗[46-47]。对于肝静脉广泛性闭塞、肝静脉节段性闭塞以及肝静脉阻塞开通后门静脉高压仍不缓解的患者，推荐其接受TIPS治疗[48-49]。混合型BCS患者如无可以开通的肝静脉需要TIPS时，应尽可能同时开通下腔静脉，以避免后续因下腔静脉高压症状需要开通下腔静脉时，TIPS支架的存在会增加球囊扩张和/或支架植入的手术难度[48]。TIPS术中覆膜支架的使用能够显著降低TIPS支架功能障碍的发生率，有利于保证支架的长期通畅性，应推荐使用[50]。对于未能开通肝静脉的BCS患者，TIPS应作为一线治疗，尤其是进行性肝功能恶化的患者应尽早实施[51]。（七）肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）推荐意见：13.对于HSOS内科治疗效果不佳者，可行TIPS控制顽固性腹水和门静脉高压。（B1级）HSOS，又称肝小静脉闭塞病，是由各种原因导致的肝窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落，进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病[52]。欧美国家的HSOS主要病因是骨髓造血干细胞移植预处理（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），而我国的病因以服用含吡咯生物碱（pyrrolidine alkaloid，PA）的植物居多，其中以土三七（或称菊三七）最多。TIPS对于不同病因的HSOS治疗效果并不一致。对于HSCT导致的HSOS，西方国家仅有几篇小样本研究报道TIPS治疗急性期HSOS，效果不佳，多数患者仍然死亡[53-54]。这可能是由于大部分HSCT-HSOS患者都合并有严重的血液系统疾病，基础情况差，从而影响TIPS的疗效。PA-HSOS患者一般不合并有致命性基础疾病。我国学者的回顾性研究结果表明，TIPS对于内科治疗无效的PA-HSOS患者能明显改善门静脉高压及腹水，提高救治成功率[55-57]。但TIPS是否能改善远期预后还需要更长的随访观察。（八）门静脉高压合并门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)推荐意见：14.肝硬化合并PVT，TIPS应作为食管胃静脉曲张出血二级预防一线方案。（A1级）PVT是肝硬化常见并发症，发病率可达10%～25%[58]。其病理生理学基础主要是肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降，肝硬化凝血系统失衡和遗传性凝血异常等[58-59]。PVT加重门静脉高压，增加食管胃静脉曲张出血风险，减少肝内门静脉灌注，损害肝脏代偿功能，若血栓范围波及肠系膜上静脉和脾静脉则可能引起肠梗死、脾梗死等严重并发症[60]。肝硬化合并PVT患者不合并活动性出血者首选抗凝治疗，经低分子肝素或华法林治疗后门静脉再通率可达55%～75%，早期治疗可获得更好的应答[61]。抗凝治疗前应考虑联合NSBB或食管静脉曲张套扎术预防食管胃静脉曲张破裂出血。随着影像技术的进步和操作经验的积累，PVT不再被视为TIPS相对禁忌证，多项临床研究结果显示TIPS可以开通门静脉，并控制门静脉高压并发症[62-65]。TIPS失败往往和肝内门静脉分支完全闭塞、门静脉海绵样变或血栓范围广泛延续至肠系膜上静脉有关。肝硬化合并PVT拟接受曲张静脉出血二级预防的患者，与内镜联合药物治疗相比，TIPS可以更有效地预防食管胃静脉曲张再出血并促进门静脉再通，可作为一线治疗[19，66]。且有研究者认为若分流道内血流充盈，且患者未合并高凝状态，TIPS术后一般无需联合抗凝治疗[64，67]。对于合并PVT等待肝移植的患者，TIPS可以开通门静脉并维持其通畅，减少肝移植术后并发症。较近的一项研究结果显示，TIPS术后92%的患者可获得门静脉再通，且移植术后无一例患者出现PVT复发[68]。TIPS 禁忌证（一）绝对禁忌证（1）充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全（2）难以控制的全身感染或炎症（3）Child-Pugh评分> 13分或者终末期肝病评分> 18分（4）重度肺动脉高压（5）严重肾功能不全（肝源性肾功能不全除外）（6）快速进展的肝衰竭（7）肝脏弥漫性恶性肿瘤（8）对比剂过敏（二）相对禁忌证（1）先天性肝内胆管囊状扩张（Caroli病）、胆道阻塞性扩张（2）多囊性肝病（3）门静脉海绵样变（4）中度肺动脉高压（5）重度或顽固性HE（6）胆红素> 51.3 μmol/L（胆汁淤积性肝硬化患者除外）（7）重度凝血病TIPS术前检查和评估TIPS术前检查和评估内容主要包括实验室检查（血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等）、影像学检查（了解下腔静脉、肝静脉与门静脉的通畅情况和空间位置关系，有无合并PVT及其范围和程度等）、上消化道内镜（对曲张静脉进行分类），有条件的中心可行超声肝、脾弹力成像。肝硬化患者，应首先明确肝硬化病因和诊断，全面检查肝硬化相关并发症，排除显性HE。顽固性胸水或腹水患者，术前应行胸腔或腹腔穿刺术。值得注意的是，对所有准备接受TIPS治疗的患者，建议行超声心动图检查以排除显著收缩性或舒张性心功能不全[69-70]。对于超声心动图上收缩性肺动脉压> 50 mmHg、充血性心力衰竭、三尖瓣反流或心肌病的患者建议进行右心置管来进一步排除肺动脉高压。TIPS技术操作流程和主要注意事项（一）麻醉大部分患者可在局部麻醉下完成。尚须根据各医疗中心条件、术者经验以及患者状态决定麻醉方式。对于年老、儿童或对疼痛耐受性差的患者可联合使用异丙酚和瑞芬太尼（密切监测患者血氧饱和度，警惕呼吸抑制）。对于急性出血且血流动力学不稳定的患者可采用全身麻醉和气管插管。（二）门静脉显像为了增加门静脉穿刺导向性，可先行肠系膜上动脉或脾动脉延时曝光间接门静脉造影显示门静脉。（三）颈内静脉穿刺首选颈内静脉入路，通常选择右侧颈内静脉穿刺。因解剖等原因导致穿刺右侧颈内静脉困难时，可以尝试穿刺左侧颈内静脉或颈外静脉[71]。建议采用超声引导下经颈内静脉穿刺（尤其对于伴有颈内静脉解剖异常或颈内静脉血栓的患者），可以减少穿刺并发症。（四）肝静脉插管颈内静脉穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，并沿导丝送入鞘管。调整导管导丝进入所选肝静脉并进行肝静脉造影，以了解下腔静脉肝静脉开口位置及解剖特点。测量并记录肝静脉游离压或第二肝门下腔静脉压。有条件者建议准确测量HVPG[72]。选择适当的肝静脉作为门静脉穿刺入路，将穿刺系统选择性插入肝静脉。作为穿刺入路的肝静脉尽可能要求其直径达1.0 cm以上，其主干位于门静脉左或右支后上方1.5～3.0 cm，并在水平面上与门静脉形成20°～60°角。通常肝右静脉较符合上述条件，但在肝硬化肝右叶严重萎缩者，肝右静脉常变细、上移，此时在此插管需要一定的经验和技巧。肝中静脉为次选，其位置较肝右静脉靠前偏下，与门静脉左、右干之间的距离较短并且夹角较大，选择此处进行穿刺前可以侧位透视观察其走向，以便调整进针点[73-74]。个别情况下可选用肝左静脉穿刺。如果无法进行肝静脉置管，可以进行超声引导下肝静脉穿刺[75]。如果无可用肝静脉，可经肝段下腔静脉直接穿刺门静脉[76]。（五）门静脉穿刺门静脉穿刺是TIPS成败的关键步骤，也是容易产生严重并发症的操作环节。术前通过观察影像学资料，预估穿刺角度，以减少穿刺次数[74]。门静脉穿刺常用的导向方法包括影像资料、间接门静脉造影和实时超声引导等。在这些方法的指导下，通常选择距离最短、弯曲角度最小的门静脉进行穿刺。对肝静脉、门静脉走行及位置关系相对复杂的患者（如肝右叶萎缩、BCS、PVT），术前CT和MRI断面及冠面图像可帮助操作者判断从肝静脉穿刺门静脉的最佳途径。穿刺针到达预定的肝静脉后，嘱患者屏气，在透视下调整穿刺针在肝静脉的深度（一般以距肝静脉开口1.0～2.0 cm为宜）和角度（一般角度偏右时易穿中门静脉右支，偏左时则穿向左支，二者之间多为分叉部），然后顺势穿入肝实质3.0～5.0 cm，穿刺有突破感，停止后稳持导管鞘，用注射器一边负压抽吸一边后撤穿刺针外套管。如顺利抽到回血，立即在透视下注入对比剂，以证实是否穿入门静脉。若不成功，则应根据患者具体情况，调整穿刺深度及角度进行下一轮穿刺。数次穿刺不能抽到回血时可采用一边回撤穿刺针一边推注少量对比剂的方法，因为穿刺到门静脉小分支时可能抽不到回血，但可注射显影，此时可辨认门静脉穿刺点与穿刺针的关系，有时也可以插送导丝进入门静脉[73-74]。对肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的患者，可以选择第二肝门附近的肝后段下腔静脉肝后段进行门静脉穿刺。在穿刺门静脉困难的情况下，可采用经皮经肝穿刺置管直接门静脉造影引导穿刺。经皮经肝穿刺门静脉成功后引入导丝（导管或球囊）引导穿刺，导丝（导管或球囊）在肝门部向下转弯处标志门静脉分叉部。正位透视下向该部位偏内0.5～1.0 cm穿刺可刺中分叉部或门静脉右支，必要时结合侧位透视观察针尖与参照物的关系[74]。有意识地采用不同的技术组合，使每一次穿刺都有计划、有目的地进行。有条件者可采用B超引导下的穿刺技术及术中数字减影血管造影（DSA）和CT静脉造影（CTV）图像融合导航技术，可减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物（囊肿、血管瘤、肿瘤）的发生可能[73，77]。（六）门腔通道的建立从肝静脉穿刺门静脉成功后，通过注射对比剂判断所穿刺管腔是否为肝内门静脉分支。判断准确无误后，将造影导管引至脾静脉或肠系膜上静脉进行直接门静脉造影，测量基线水平的门静脉压力、下腔静脉压力，计算门静脉和下腔静脉之间的压力差，作为门静脉压力梯度（portal venous pressure gradient，PPG）。（七）球囊导管扩张术及腔内支架植入术沿导丝送入球囊导管并扩张穿刺道，通常采用6.0～8.0 mm球囊。结合球囊扩张时的切迹及血管造影结果选择合适的血管内支架，定位后释放。释放支架时要注意各种支架的特性。随机对照研究结果显示，覆膜支架TIPS可以显著降低支架功能障碍的发生率，但对HE和生存无显著影响[78]。对于TIPS专用支架，远心端覆膜部分应开始于门静脉和肝实质的汇合处，近心端应到达肝静脉下腔静脉入口处，同时避免支架过度进入下腔静脉或右心房，以免增加日后肝移植手术的难度。对于非TIPS专用支架，近心端标准同上，支架下端应尽可能顺应门静脉走行。对于术中支架两端位置欠佳者，可直接叠放支架予以矫正，以保证支架走行顺畅，无扭曲和明显成角，两端覆盖充分。术后门静脉造影确认血流通过支架的顺畅性，并再次测量门静脉和第二肝门下腔静脉压力，计算PPG。（八）术后PPG的测量和最佳阈值PPG的测量建议选择门静脉-下腔静脉压力梯度，即在清醒或轻度镇静的状态下，分别在门静脉主干和下腔静脉支架引流处测量。对于急诊TIPS，建议在患者血流动力学稳定后（分流道建立24 h后）重复测量PPG）[79-80]。有些中心采用门静脉压力与右心房压力的差值作为PPG，但由于右心房压力代表胸腔压力，比腹压略低，门静脉-下腔静脉压力梯度要比门静脉-右心房压力梯度低2.5 mmHg[81]。对于曲张静脉破裂出血，建议PPG 降低到12 mmHg或以下，曲张静脉再出血的风险显著降低[82]。PPG比基线水平降低50%以上可以显著降低曲张静脉再出血风险[83]。对于胃底曲张静脉，目前最佳PPG尚未确定，通常认为预防胃底静脉曲张破裂出血所需的压力要低于12 mmHg[84]。顽固性腹水患者术后最佳PPG尚不清楚，推荐降至8 mmHg以下[85]。由于腹水的形成不仅与门静脉高压相关，而且受到肾功能的影响，因此，很难确定顽固性腹水患者的降压最佳阈值[86]。（九）门体侧支血管的栓塞TIPS术中是否栓塞侧支血管目前仍存在争议。一项纳入6项研究的Meta分析结果显示，TIPS术中联合曲张静脉栓塞较单独TIPS降低了再出血发生率，而支架狭窄、HE发生率差异无统计学意义[87]。伴有顽固性HE的肝硬化患者中，71%的患者存在脾肾分流道。因此，栓塞大的自发性门腔分流道可以作为顽固性HE的一个治疗靶点，从而有效降低HE的发生率[88]。门体侧支血管栓塞可在门腔静脉分流道建立前进行，也可以在分流道建立后实施。TIPS并发症及其处理TIPS并发症可发生于TIPS术中及术后。依据发生机制不同可分为操作及分流相关并发症；而依据严重程度不同又可分为轻度及重度并发症。操作相关并发症主要包括胆道出血及损伤、腹腔出血、支架异位、肝动脉损伤、胆汁性腹膜炎、皮肤放射性灼伤、肾功能不全及穿刺部位血肿等[89]；分流相关并发症主要包括HE、急性肝功能衰竭、肝脏梗死、一过性肺水肿及急性血栓形成等[89]。除HE外，TIPS并发症发生率均较低，且随着操作者经验的积累，发生率可进一步降低[89-90]。操作相关并发症多数在对症治疗后好转，致死性并发症的发生率约为1.7%（0.6%～4.3%）[91]。（一）操作相关并发症1.胆道出血：TIPS操作过程中胆道损伤十分常见，但通常很少造成严重后果[92]。误伤胆道及邻近血管造成动脉-胆道瘘或门静脉-胆道瘘可导致胆道出血。胆道出血多数为自限性，无需特殊治疗[93]。动脉-胆道瘘可导致致命性胆道出血，应尽早采取经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）治疗[94]。门静脉-胆道瘘导致的持续胆道出血，若药物保守治疗无效，可考虑胆道置管或覆膜支架植入封堵瘘口[95]。2.腹腔出血：腹腔出血为TIPS重度并发症之一[89]。在TIPS穿刺过程中，损伤肝动脉、肝外门静脉、操作引起肠系膜血管壁撕裂及穿破肝包膜均可造成腹腔出血。当患者出现腹部疼痛、进行性腹膨隆、血流动力学不稳定等表现时，需警惕是否出现致命性腹腔出血[96]。腹腔穿刺及腹部超声有助于腹腔出血的诊断，必要时行计算机断层摄影血管造影术明确可能的出血来源[96]。对于术中反复穿刺后血压下降迅速者，建议即刻行肝动脉造影排除肝动脉损伤，明确肝动脉损伤导致的腹腔出血可采取TAE止血[97]。门静脉损伤所致的腹腔出血，顺利开通分流道及药物保守治疗后多可好转，如出血仍无法控制，可考虑覆膜支架植入[98]。3.支架异位：覆膜支架的应用使TIPS分流道1年狭窄及闭塞率明显下降[99]。分流道狭窄及闭塞大多与支架异位相关，包括支架覆膜部分未完全覆盖肝实质段、支架未能放置到肝静脉-下腔静脉汇合处[100]。术中仔细测量分流道长度并选择合适支架，可减少支架异位的发生；如出现支架异位，可通过叠加其他支架的方法延长或修正分流道[101]。（二）分流相关并发症1. HE：HE是TIPS术后较为常见的分流相关并发症[102]，但TIPS术后新发或加重的HE发病率仅为13%～36%[103-105]，多出现在术后1～3个月[106]。TIPS术后HE的病因不单是建立的TIPS分流道导致肠源性神经毒素入体循环，还包括TIPS术后暂时性肝功能下降、血脑屏障通透性增加等[107-109]。应用TIPS专用支架，术中栓塞自发性门体分流及曲张静脉[110]，及从门静脉左支建立分流道等措施可以降低TIPS术后HE的发生率[111]。对于轻度的HE，给予一般对症治疗[112]、饮食调整及药物治疗，并预防严重HE的发生；对于严重的HE，首先要积极寻找诱因，祛除诱因，并加强药物治疗[113]。难治性HE发病率为3%～8%[114-118]，大部分患者可通过支架内限流术改善症状[119]，但对限流术无反应的患者一般预后较差[115]。临时封闭分流道可以用来治疗TIPS相关的早期肝功能衰竭[120]。无论支架内限流术还是封闭分流道之前均应该考虑到术后再出血或者腹水加重等其他门静脉高压失代偿事件的再次发生。对于支架内限流或封闭后临床症状改善不明显的患者肝移植是最终的治疗方法[121]。肝性脊髓病是非常罕见的慢性肝病的并发症，外科行门腔静脉分流术后及TIPS术后严重肝功能不全时也罕见发生[122]，MRI对肝性脊髓病的预测及诊断具有意义[123]。肝性脊髓病表现为伴有感觉缺失的痉挛性瘫痪及轻度感觉异常。肝性脊髓病患者应预防跌倒，保守治疗方法包括限制蛋白摄入、口服乳果糖导泻、苯二氮卓受体拮抗剂、大剂量维生素B、加巴喷丁、己酮可可碱等药物。保守治疗效果不佳时，部分脾动脉栓塞[124]、早期行TIPS分流道内限流术或封闭术及早期肝移植都是有效的治疗手段[125-127]。2.急性肝功能衰竭：TIPS术后血流动力学改变可导致肝脏局部缺血，Child-Pugh评分高的患者更易出现[101]。多数患者为自限性或仅需保守治疗[100]。少数患者可出现肝脏梗死及急性肝功能衰竭，病死率高[128]。肝脏梗死可表现为右上腹痛及肝功能恶化，CT或MRI有助于评估缺血梗死区域[101，128]。除积极药物治疗外，通过缩减TIPS分流道直径可减少过多的分流，有望缓解肝功能的进一步恶化[128]。如仍出现持续的胆红素升高，应考虑急性肝功能衰竭的可能，肝移植可能是肝功能衰竭患者挽救生命唯一有效的方法[101，128]。TIPS术后管理（一）TIPS术后分流道评估TIPS术后应在术后1周及1、3、6个月复查彩色多普勒超声评估分流道情况，此后每半年复查1次[129-130]。随访过程中再次出现门静脉高压症状，如复发性腹水、静脉曲张出血，提示分流道再狭窄可能，需对分流道进一步评估[131]。裸支架植入后存在早期支架急性血栓形成的风险，通常在术后24 h内即行彩色多普勒超声评估分流道，及早发现血流不畅、支架堵塞并进行相应处理[129]。覆膜支架植入后由于覆膜间空气的影响，早期彩色多普勒超声检查可出现假阳性结果，因此，首次彩色多普勒超声检查应在术后1周进行[132]。彩色多普勒超声示分流道血流速度峰值< 50 cm/s或> 200 cm/s时高度提示存在支架功能障碍[131]，需进一步门静脉造影及压力测定明确分流道情况。目前，尚无证据表明覆膜支架植入后抗血小板聚集及抗凝治疗能降低支架再狭窄的发生率[67，106，133]。应依据患者具体情况选择，不推荐术后常规使用[67，91，106，130]。如合并高凝状态，如BCS及门静脉血栓患者，术后常规抗凝可能受益[67，134-135]。（二）消化道出血TIPS术后管理接受急诊TIPS的消化道出血患者术后建议重症监护[136]。术后管理内容主要为维持患者生命体征稳定，评估出血是否控制，检测肝、肾、心、肺等脏器功能及预防HE的发生[132]。此类患者肝功能检测尤为重要，因术后存在极高的肝衰竭风险[137]。择期TIPS的患者术后管理主要包括24 h内临床症状的评估及肝功能检测。如指标均在正常范围及症状好转，可考虑出院。如发现明显肝功能异常或症状恶化，则需进一步处理。术后1周时随访内容主要包括评估患者一般情况及精神状态，肝肾功能检测及彩色多普勒超声评估分流道情况。此后的随访内容还应包括营养状况、HE、机能状态评估及有无肝癌发生等[132]。（三）腹水TIPS术后管理腹水患者的术后管理更加复杂，腹水的出现常常提示预后较差。TIPS术后约70%～80%的患者可有效地控制腹水，但仍需配合低盐饮食、限制液体摄入及利尿剂使用[138-140]。TIPS术后应依据患者对利尿剂的反应进行剂量调整，通常需要减少利尿剂用量，直至有效的最低剂量。（四）营养支持肝硬化患者常出现营养代谢失衡。与营养代谢失衡、吸收障碍等因素所致的营养摄入不足有关[141]。TIPS术后，尤其是腹水患者，更加面临营养代谢失衡的问题[132]。肝硬化患者对蛋白质的需求量增加，除消化道出血或HE患者应短期内限制动物蛋白摄入外，TIPS术后不必过度限制蛋白质摄入，并应鼓励进食高比例的植物蛋白[141-142]。鼓励进食高热量、高纤维、富含优质蛋白的食物；脂肪提供的能量比例应控制在25%～30%[132]。少食多餐，日间进食时间间隔应控制在3～5 h，并建议夜间进食1次[132，141]。编委会主任委员：滕皋军 东南大学附属中大医院编委会秘书兼执笔组长：李肖 中国医学科学院肿瘤医院 孙军辉 浙江大学医学院附属第一医院编委会委员：（按姓氏拼音排列）褚建国 解放军空军特色医学中心丁鹏绪 郑州大学附属第一医院段峰 解放军总医院高飞 中山大学附属肿瘤医院侯昌龙 安徽省立医院黄明声 中山大学附属第三医院纪建松 浙江大学丽水医院靳勇 苏州大学附属第二医院李家平 中山大学附属第一医院李建军 首都医科大学附属佑安医院李肖 中国医学科学院肿瘤医院刘福全 首都医科大学附属北京世纪坛医院罗剑钧 复旦大学附属中山医院罗小平 重庆医科大学附属第二医院祁小龙 兰州大学第一医院任伟新 新疆医科大学附属第一医院孙军辉 浙江大学医学院附属第一医院王忠敏 上海交通大学医学院附属瑞金医院向华 湖南省人民医院熊斌 华中科技大学附属协和医院徐克 中国医科大学附属第一医院薛挥 西安交通大学附属第一医院杨坡 哈尔滨医科大学附属第四医院杨维竹 福建医科大学附属协和医院于长路 天津市第三中心医院张春清 山东省立医院张大志 重庆医科大学附属第二医院赵剑波 南方医科大学南方医院钟红珊 中国医科大学附属第一医院周石 贵州医科大学附属医院朱晓黎 苏州大学附属第一医院诸葛宇征 南京大学医学院附属鼓楼医院执笔：曹家伟 中国医学科学院肿瘤医院丁鹏绪 郑州大学附属第一医院段峰 解放军总医院高飞 中山大学附属肿瘤医院李雷 兰州大学附属第一医院李肖 中国医学科学院肿瘤医院罗剑钧 复旦大学附属中山医院罗薛峰 四川大学华西医院孙军辉 浙江大学医学院附属第一医院熊斌 华中科技大学附属协和医院赵剑波 南方医科大学南方医院周坦洋浙江大学医学院附属第一医院

肝小静脉闭塞症（HVOD），又称窦状隙梗阻综合征，为肝脏循环的非血栓性梗阻，伴有小叶中心性窦状隙纤维化及常见肝小静脉的纤维化狭窄或者闭塞。临床出现肝脏肿大、疼痛、腹水等，半数以上患者可以康复，20%的患者死于肝衰竭，少数患者发展为肝硬化门脉高压。病因食入含有吡咯生物碱的植物、草药或者茶制品是最常见的发病原因。其他因素可能有：①砷剂、汞等有毒物质；②干细胞移植患者术前大剂量化、放疗；③雌激素等。临床表现主要表现包括腹胀、纳差，恶心、呕吐等症状。体格检查肝脏体积增大，大量腹水，可伴有皮肤黏膜黄染，少数可见下肢水肿，一般无脾脏增大。实验室检查肝功能明显异常。诊断HVOD的诊断困难，临床上遇到有上述典型表现的患者应仔细地寻找有关的病因或诱因，因本病肝组织病理有特征性表现，故HVOD的诊断主要依赖于肝组织活检。B超检查和其他影像学检查可以发现肝脏增大、腹水，排除胆管扩张和肝脏肝脏占位性改变，早期可能观察到肝静脉血流减少，晚期可见门静脉血流减慢或者血流方向改变，但据此不能做出此病的诊断。其他有助于获得诊断的技术是经静脉肝脏活检，既可以获取肝脏组织，又可以测定肝静脉的压力梯度，肝静脉压力梯度超过10mmHg被认为具有特异性诊断价值。鉴别诊断最易与HOVD混淆的是布加综合征（BCS），以下几点有助于鉴别：①HOVD与服用草药、灌木茶和草茶等含野百合碱的植物、接受放疗、化疗或免疫抑制药有关，而BCS没有相应的病史。②BCS也可有腹胀、肝区疼痛等症状，但大多数患者伴有下腔静脉高压综合征，如胸腹壁静脉曲张、下肢水肿、表浅静脉曲张、色素沉着、足踝部溃疡形成等，而HOVD则无。③下腔静脉、肝静脉造影可明确BCS时肝静脉和下腔静脉存在阻塞，而HOVD下腔静脉和肝静脉管腔均通畅，下腔静脉可呈外压性狭窄，肝静脉管腔也较正常细小。④B超可发现BCS时下腔静脉和／或肝静脉有无狭窄，闭塞、阻塞程度，有无血栓形成以及肝内侧支形成，而HOVD可见肝静脉血流通畅，管腔无阻塞，但管腔较正常细小。BCS患者大多数脾脏体积增大， 而HOVD患者脾脏提及常正常。⑤肝活检对BCS和HOVD最有鉴别意义，BCS时肝静脉内可有血栓形成，HOVD则无肝静脉血栓形成，病变主要累及中央静脉和小叶下静脉，且为水肿性狭窄或纤维性狭窄。急性HOVD还应与急性肝炎和急性重型肝炎相鉴别。治疗1.急性期急性期的综合治疗方案：对早期可疑病例，应及时停止接触、摄取和应用肝毒性物质。在急性期采用以下综合治疗方案：（1）支持疗法 急性期可采用极化液静脉滴注及应用支持治疗；（2）特殊治疗 主要是抗凝、祛聚疗法：抗凝药物常用普通肝素、低分子肝素、华法林钠、以及纤溶酶原激活剂等。但是对于已经出血、肾脏和肺功能衰竭的患者并不能使其获益。出现脑和肺部出血的患者不适合此项治疗。同时应用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）静脉滴注，以改善肝、肺和肾脏的微循环。（3）其他对症治疗措施 包括腹水量多且较顽固时，可行腹水回输，并同时应用利尿剂。患者腹痛明显时应给予止痛药物对症治疗。（4）防治感染 对合并感染者应用广谱抗生素。（5）间断吸氧 有条件者给予高压氧治疗，对重症患者更有裨益。它能促使消除循环系统中的低氧血症，减轻肝脏水肿，改善全身能量代谢过程，尤其是肝细胞线粒体的再生过程。2.慢性期慢性期的肝脏发生硬化，出现门静脉高压综合征，可选用门腔分流术，常首选经颈内静脉门腔分流（TIPS）。对脾脏明显肿大者可行部分性脾栓塞，不建议行脾脏切除或脾动脉结扎术。对与病情加重肝衰竭患者应行原位肝移植术。预后与病情严重程度有关系，轻度患者停止诱发因素后一般不需要特殊治疗即可自行恢复；中度患者需要一般和对症支持治疗，多数也能顺利康复；但是重度患者死亡率极高，往往死于肾脏和心肺功能的多器官衰竭。预后不良的因素包括转氨酶水平超过750U/L，肝静脉压力梯度较高，门静脉血栓形成，血肌酐超过正常值的2倍，肝性脑病症状，血氧饱和度下降等。

1、 口服华法林起效慢，需要4天左右，体内药物浓度才能达到抗凝效果，半衰期长，停药后，3~4天药效消失。 2、 服药期间，需要抽血检查PT全套（包括：凝血酶原时间、国际化标准比率、纤维蛋白原、凝血酶原活动度、活化部分凝血酶原时间），通过调整华法林的剂量将PT-INR（国际标准化比率）调整到2.0-3.0之间，不超过3.0。65岁以上患者对于华法林钠的敏感性增加，出血风险增加，应适当降低抗凝水平，一般调整到1.6-2.5即可。 3、 服用初期，每隔4-5天抽血化验一次，达到治疗浓度后，近一个月，每周查一次INR，平稳以后每1-3个月抽血化验一次。 4、 偶尔漏服华法林钠时，第二天只需要按常规剂量服用即可，漏服的药量不要再吃，以免造成不必要的风险。 5、 出现意外的出血情况时，如：牙龈出血、流鼻血、咯血、呕血、便血、黑便、等现象，马上到医院就诊，抽血化验PT全套。 6、 怀孕时服用华法林钠可导致胎儿畸形，可使用普通肝素，或者低分子肝素代替。有怀孕计划时，必须停药半年以上才能怀孕。 7、 增强华法林钠药效的药物：阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、氯贝丁酯、磺胺内抗菌药、丙磺舒；氯霉素、别嘌呤醇、单胺氧化酶抑制剂、甲硝唑、西咪替丁；阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、多西环素、头孢菌素类抗生药、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、液体石蜡；奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍；水杨酸类药物、对乙酰氨基酚、氯丙嗪、苯海拉明；链激酶、尿激酶、肝素。以上药物可增强华法林钠药效，容易引起出血事件，如：皮下血肿、呕血、便血、尿血、眼出血、甚至脑出血。以上药物与华法林合用时，要增加抽血化验次数，根据化验结果及时调整华法林钠剂量，避免出血并发症发生。 8、 降低华法林钠药效的药物：制酸药、导泻药、灰黄霉素；安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、利福平、维生素K；口服避孕药、雌激素；维生素C，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱。以上药物可以降低华法林的药效，可造成血栓事件，如下肢动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞、甚至脑梗塞。以上药物与华法林合用时，要增加抽血化验次数，根据化验结果及时调整华法林钠剂量，避免血栓形成。 9、 饮食须注意：草药类的包括丹参，当归，小白菊，大蒜，银杏，生姜，人参，甘草，苜蓿，茴芹，旱芹，母菊。食物中的番木瓜、芹菜、胡萝卜与华法林合用可增加出血危险。许多绿色蔬菜，包括菠菜、芦笋、花椰菜等，能减弱华法林的疗效。为了维持华法林抗凝疗效的稳定，建议您保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。