赣州市人民医院男性医学科科普号

郭树林1 宋乐明1 蒋叔凯1[关键词] 输尿管镜；碎石术； 气压弹道； 膀胱结石[中图分类号] R694我院自2001年6月至2003年5月采用改良式气压弹道碎石术治疗膀胱结石58例，疗效满意，报告如下。 临床资料：本组58例。男46例，女12例。年龄26~70岁，平均41岁。合并高血压18例，前列腺增生12例，前列腺增生摘除术后膀胱颈狭窄8例，曾做过膀胱切开取石术6例，膀胱多发性结石6例。临床表现均以尿流中断、尿线细小、血尿、尿频为主要症状。所有病例均通过B超或X线片得到证实。结石大小≦1cm者6例，1~2cm者14例，2~3cm者24例，3~4cm者10例，4~5cm者4例。硬膜外麻醉或腰麻，截石位。将带闭孔器的前列腺电切镜鞘插入膀胱（遇膀胱颈狭窄者用尿道扩张器扩张），拔出闭孔器，用Wolf8.0/9.8F输尿管镜从电切镜鞘内插入膀胱,寻找结石后,把电切镜鞘稍向前推紧贴并固定结石。自工作通道插入气压弹道碎石金属探杆，连续脉冲粉碎结石，此时可见结石粉末在液压泵水的推动下自电切镜鞘内流出。少量残留结石用艾力克冲吸干净或用铲状电切襻钩出。本组58例均一次碎石成功，碎石时间3~20min。12例合并前列腺增生患者有6例碎石成功后行TURP，8例膀胱颈狭窄者全部行TURN手术。无1例术中出现并发症，无1例结石残留，无1例发生膀胱穿孔、 感染及尿外渗等现象。出血量约10~50ml。全部病例术后行X线片检查膀胱内未见残留结石。 讨论：经尿道膀胱气压弹道碎石术国内资料相继有人报道。由于其具有创伤小、成功率高、并发症少、患者易接受等优点，是目前治疗尿路结石较理想的方法。笔者认为单用硬镜操作，由于膀胱空间大，结石易滑动，手术费时，如膀胱黏膜受到损伤出血而膀胱内液体又不能有效排出，则视野往往不清晰，易发生穿孔、尿外渗等并发症。而本术式不仅可防止膀胱内结石滑动，且在手术过程中，由于电切镜鞘紧贴结石，经液压泵注入的液体可自电切镜鞘腔内自行流出，把击碎的结石粉末从鞘内冲出，形成灌注液体自然回流，视野清晰，碎石方便。是一种快速、高效的治疗膀胱结石方法。如发现膀胱或尿道的其它病变，有时可用电切襻一同处理。本术式的缺点是不适合小儿和尿道严重狭窄无法扩张的患者。

郭树林 宋乐明 秦文 彭作锋 钟久庆 蒋叔凯[关键词] 精索静脉曲张； 精索内静脉；结扎术[中图分类号] R 697我院自2001年5月至2003年5月采用内环口亚高位结扎治疗精索静脉曲张25例。疗效满意，报告如下。1资料与方法 本组25例，年龄18~36岁。已婚7例，未婚18例。左侧曲张22例，双侧曲张3例，左侧均重于右侧。其中轻度曲张4例，中度曲张16例，重度曲张5例。因睾丸坠胀、腹股沟牵涉痛就诊者20例，因婚后不育、精液异常者5例。手术方法：取平卧位，在髂前上棘至耻骨结节连线中点内上方一横指作一平行腹股沟韧带斜切口，长约2cm。切开腹壁浅筋膜，暴露腹外斜机腱膜，沿腱膜纹理切开，注意保护下方的髂腹下神经和髂腹股沟神经。用血管钳钝性分离腹内斜肌和腹横肌，小直角拉钩将腹横筋膜及腹膜拉向上内侧，即可在内环口处见到曲张的精索内静脉，一般为2条。小心分离出曲张之静脉，挤压阴囊，使远端精索内及阴囊静脉血排空，然后用4号丝线双重逐一结扎，不必切断。逐层缝合各组织，切口皮肤缝合2针即可。2 结果本组患者均手术顺利，出血少。手术时间平均为25分钟 。术后效果明显。第一天消失者6例；第三天消失者8例；一周后消失者11例。5例精液常规异常者，术后精子计数和活动率明显改善。无一例损伤神经，无一例出现睾丸萎缩。3 讨论精索静脉曲张是青春期男性的常见病，发病率约占10%。以左侧多见，也有双侧发病者，单以右侧发病者较少见。传统的治疗方法有：①经腹股沟、经腹膜后、腹腔镜精索内静脉高位结扎术；②精索内静脉转流术；③经皮精索内静脉栓塞术。目前常用的手术方法仍然是经腹股沟和经腹膜后精索内精脉高位结扎。作者采用内环处精索静脉亚高位结扎，切口低、表浅、操作方便，未切断腹内斜肌及腹横肌，组织损伤小，术后无明显切口痛。双重结扎精索静脉而不切断，可避免术后血肿以及睾丸下坠，手术成功率高。腹膜后高位结扎术后复发率高的主要原因为漏扎静脉分支，难以发现平行于腹股沟和腹膜后的侧支静脉，另一复发因素是提睾肌静脉曲张无法经腹膜后确诊并结扎。根据睾丸外静脉回流的特点，睾丸和附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，约由8～１０条静脉组成，通过腹股沟管外环时减为２条，但体积变大。这２条静脉汇合成单一的睾丸静脉左侧直角汇入左肾静脉，右侧汇入下腔静脉。经内环处精索静脉亚高位结扎，克服了漏扎静脉分支这一缺点，且同时可发现曲张的提睾肌静脉，是一种微创、高效的手术方式。青壮年原发性精索静脉曲张导致不育者约占15～20%。手术后精液改善率可达50～80%。本组5例不育患者，术后精液质量均有明显改善，但由于我们缺少随诊，故无法对其术后生育状况进行评估。

郭树林 宋乐明 秦文 彭作锋 钟久庆 蒋叔凯[关键词] 精索静脉曲张； 精索内静脉；结扎术[中图分类号] R 697我院自2001年5月至2003年5月采用内环口亚高位结扎治疗精索静脉曲张25例。疗效满意，报告如下。1资料与方法 本组25例，年龄18~36岁。已婚7例，未婚18例。左侧曲张22例，双侧曲张3例，左侧均重于右侧。其中轻度曲张4例，中度曲张16例，重度曲张5例。因睾丸坠胀、腹股沟牵涉痛就诊者20例，因婚后不育、精液异常者5例。手术方法：取平卧位，在髂前上棘至耻骨结节连线中点内上方一横指作一平行腹股沟韧带斜切口，长约2cm。切开腹壁浅筋膜，暴露腹外斜机腱膜，沿腱膜纹理切开，注意保护下方的髂腹下神经和髂腹股沟神经。用血管钳钝性分离腹内斜肌和腹横肌，小直角拉钩将腹横筋膜及腹膜拉向上内侧，即可在内环口处见到曲张的精索内静脉，一般为2条。小心分离出曲张之静脉，挤压阴囊，使远端精索内及阴囊静脉血排空，然后用4号丝线双重逐一结扎，不必切断。逐层缝合各组织，切口皮肤缝合2针即可。2 结果本组患者均手术顺利，出血少。手术时间平均为25分钟 。术后效果明显。第一天消失者6例；第三天消失者8例；一周后消失者11例。5例精液常规异常者，术后精子计数和活动率明显改善。无一例损伤神经，无一例出现睾丸萎缩。3 讨论精索静脉曲张是青春期男性的常见病，发病率约占10%。以左侧多见，也有双侧发病者，单以右侧发病者较少见。传统的治疗方法有：①经腹股沟、经腹膜后、腹腔镜精索内静脉高位结扎术；②精索内静脉转流术；③经皮精索内静脉栓塞术。目前常用的手术方法仍然是经腹股沟和经腹膜后精索内精脉高位结扎。作者采用内环处精索静脉亚高位结扎，切口低、表浅、操作方便，未切断腹内斜肌及腹横肌，组织损伤小，术后无明显切口痛。双重结扎精索静脉而不切断，可避免术后血肿以及睾丸下坠，手术成功率高。腹膜后高位结扎术后复发率高的主要原因为漏扎静脉分支，难以发现平行于腹股沟和腹膜后的侧支静脉，另一复发因素是提睾肌静脉曲张无法经腹膜后确诊并结扎。根据睾丸外静脉回流的特点，睾丸和附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，约由8～１０条静脉组成，通过腹股沟管外环时减为２条，但体积变大。这２条静脉汇合成单一的睾丸静脉左侧直角汇入左肾静脉，右侧汇入下腔静脉。经内环处精索静脉亚高位结扎，克服了漏扎静脉分支这一缺点，且同时可发现曲张的提睾肌静脉，是一种微创、高效的手术方式。青壮年原发性精索静脉曲张导致不育者约占15～20%。手术后精液改善率可达50～80%。本组5例不育患者，术后精液质量均有明显改善，但由于我们缺少随诊，故无法对其术后生育状况进行评估。

郭树林 蒋叔凯 宋乐明 彭作锋 钟久庆 秦文 （赣州市人民医院泌尿外科，江西赣州,341000）[关键词 ] 包皮; 治疗;微创 [ 中图号 ] R697 我院自2002年4月至2003年7月用小儿包皮套治疗包茎及包皮过长患儿28例，效果满意 ,现报告如下。临床资料 28例中包茎18例，包皮过长10例。年龄4个月~12岁，平均7岁。 塑料环套为硬塑料制成，分环体和环柄两部分。环体似古钟形，直径分别为13、15、17mm三种规格。用1%利多卡因阴茎背侧神经阻滞麻醉，部分年龄较大患儿于阴茎腹侧皮下加强麻醉。将包皮退至冠状沟后方（包茎患儿用血管钳强力扩张包皮外口使能外翻，分离黏连）清除包皮内板和冠状沟处包皮垢，再次消毒。于包皮背侧正中剪开部位用血管钳压榨包皮，沿压榨处剪开包皮，选择大小与龟头相匹配的包皮套环放于包皮内板与阴茎头之间，用"4"号丝线用力捆扎，使远端包皮呈缺血性苍白。剪除结扎线远端多余包皮，折断环柄，创面涂碘伏水。 本组手术时间2~5 min，出血0~1mL。无 1例术后出现出血、感染、捆扎线滑脱、系带过短、包皮口狭窄等并发症。1例术后 6 h包皮捆扎处疼痛，肌注强痛定后疼痛消失， 1例术后 1 d包皮水肿，未予任何处理,2 d后水肿消退。讨论 利用塑料环套行包皮环切术在国外已开展多年，因其具有手术简单易行、时间短、创缘整齐、术后护理方便等优点，近年来国内多家医院相继开展此术式，特别用于小儿包茎及包皮过长的治疗。对于成人的塑料套环包皮环切术，国内也有相关报道。由于成人包皮较厚，结扎线不紧，且阴茎术后易勃起使结扎线滑脱出血，故我院目前尚未开展。操作注意事项：①包皮背侧剪开时不宜过长，否则结扎时可能使部分包皮剪开缘漏扎，引起术后出血。②环套大小适当，避免环套压迫尿道口，引起排尿不畅。③保留系带不能过短，结扎线尽量在环套沟槽内。④结扎后剪去多余包皮时，残留的长度以 2 mm为宜，过少易宿回，引起出血；过多包皮套不易脱落。