付亮医生的科普号

近日，上海市第六人民医院心血管外科励峰主任团队收治了一名特殊的病人。患者女性，59岁，6个月前因腰椎骨折在外院行腰椎成形术，术中使用“骨水泥”填塞。患者出院后又因血尿至当地医院就诊，CT发现下腔静脉充盈缺损，进一步复查心脏彩超提示右心房条状光带，异物性质待定。患者自觉有活动后胸闷感，有时伴有胸痛。为求进一步治疗，120急救转入我院治疗。患者入院后，我们立即行心脏超声检查，发现右房、右室内见一长约78mm，直径约3mm条状强回声。右室条状强回声紧贴心尖处室间隔右室面。三尖瓣瓣叶正常，舒张期开放无受限。肺动脉CTA发现异物位置与心超相同（图如下）。明确心脏内异物的位置及大致形态，并完善必要检查及化验后，励峰主任团队决定尽快手术，在全麻体外循环下行心脏切开异物取出术，术中探查可见，骨水泥通过三尖瓣口，与心脏长轴平行位于右心房和右心室之间，部分骨水泥已与心房壁组织粘连并覆盖一层纤维组织，需要游离才可完整取出，但异物未损伤三尖瓣结构：(术中)术后病理示：（心房异物）肉眼检查见少量质硬水泥样物质，脱钙后仍难以制片，请结合临床。术后患者安返监护室，经过后续康复治疗，已顺利出院。励峰主任介绍：骨水泥是一种用于骨科手术的医用材料，由于它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥，所以称为骨水泥。骨水泥渗漏是椎体成形术的常见并发症，其发生因素有注射时骨水泥聚合反应不充分、穿刺进入椎体静脉、骨水泥粘度较低、注入骨水泥量过多等。骨水泥栓子可通过静脉系统进入右心房、心室、然后进入肺动脉，导致栓塞和损伤的发生。具体治疗方案应按患者的症状、栓子的大小及位置、以及从注射骨水泥至出现症状的时间长短等来制定。本例腰椎手术时使用骨水泥，术后出现不适症状，结合影像学检查结果，考虑术中泄漏骨水泥，自下腔静脉破口进入静脉系统，在血管内凝固成针状物，通过静脉回流最终到达右心房。随着心脏收缩与舒张，进入右心室，产生相关临床症状，结合病史和影像学资料可明确诊断。心脏异物易导致心脏结构损伤（包括心脏瓣膜、心室壁、心房壁、主动脉）继发出血、功能障碍等。随着心脏搏动，异物位置可发生改变，加重损伤。另外，心脏异物易并发感染性心内膜炎，较小的异物可随心脏流动，进入血液循环致栓塞发生。心脏异物确诊后应尽快手术取出，避免引起损伤、出血、栓塞、感染等并发症。术前经食管超声心动图检查可明确异物位置和心脏瓣膜等结构关系，对确定手术方案提供重要参考。励峰，主任医师，医学博士，硕士生导师。1992年毕业于浙江医科大学医学系。1997年获得上海医科大学外科学博士学位。1997年博士毕业后开始在上海市胸科医院心血管外科工作。2000年至2001年在新加坡国家心脏中心(NationalHeartCenter,Singapore)进修。2001年底获得副主任医师资格。2007年在美国最著名的两大心脏中心克里夫兰心脏中心(ClevelandClinic)和梅奥医疗中心(MayoClinic)参观学习。2006年开始在全国率先开展室间隔缺损的外科微创封堵手术，并开始在全国推广，论文也已经被美国最著名的心胸外科杂志《TheAnnalsofThoracicSurgery》发表。2014年人才引进至上海市第六人民医院心血管外科工作，任心血管外科主任。在心血管外科领域有丰富的理论和临床经验。在大血管外科、冠脉外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收国内外最先进的手术理论和方法，并有开拓性工作。在上海市率先开展了应用乳内动脉和桡动脉的搭桥手术，也率先开展了瓣膜手术中的射频消融手术。尤其在房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的外科微创封堵手术上有较深的造诣，其中室间隔缺损的外科封堵手术在世界上和国内都是属于开创性工作，影响很大。自主持上海市第六人民医院心血管外科工作以来，开创性地完成了一系列高难度、高水平心脏外科手术。2015年8月完成了上海市首例一站式房颤杂交手术，处于国内领先水平。开创性地开展了外科微创房颤消融联合纯食道超声引导下经皮经股静脉左心耳封堵术，实现了房颤转律和零射线左心耳封堵，为深受房颤困扰的病人带来了福音。近期开展的经心尖TAVI使得上海市第六人民医院成为国内少数几家独立完成TAVI的单位。此外，在上海市第六人民医院顺利开展了微创瓣膜、微创搭桥、微创主动脉支架植入等各种心血管外科微创手术，减小了手术创面，减轻了患者的痛苦。

羊在中国，历来受到人们喜爱，因与“祥”读音相近，所以羊一直被认为是吉祥之物，有“三羊开泰”之说。我们国家地域广阔，从南到北，因地理和气候条件的差异，经过我国各地多年精心培育，现已形成了许多各具特色的国内肉羊品种。但是当温顺的羊得病了，不仅可以传染其它羊，还可以传染人，这其中最为著名的就是布鲁氏菌病（人畜共患病）。近几日我院收治了一个特殊病例，一位发热4个月的女性患者，在当地诊所按上呼吸道感染治疗，未见好转，转至当地的上一级医院，因患者既往有20年的风心病史，考虑风湿热，给予激素等治疗。1个月后患者出现口齿不清，右侧肢体无力，头颅检查发现急性脑梗死。但是患者体温仍然波动，最高体温39度。虽然外院血培养反复检查都是阴性，但是仍然高度怀疑心内膜炎。转入我院后，心超提示风心病，二尖瓣及主动脉瓣重度狭窄伴反流，瓣环附近有脓肿可能。按病情及检查报告，我们也高度怀疑心内膜炎，做了急诊手术。术中发现两个瓣膜确实有细小的赘生物，瓣环处有脓腔，仔细清除感染灶，置换新的瓣膜。术中的赘生物我们送去进行基因检测。赘生物基因检测结果令大家意想不到：羊布鲁菌！我们再次询问患者的具体工作、生活环境，原来患者的丈夫是在屠宰场工作，负责宰杀羊、牛等牲畜，患者时而去帮助丈夫一起工作。那么，我们就锁定了感染的源头，并及时进行抗生素的对应更换，免去了价格高昂的经验性抗生素，改为针对布鲁氏菌的特效抗生素，甚至可以口服的抗生素。目前患者已康复出院。关于布鲁氏菌的故事：布鲁氏菌实际上是一个外国人的名字，这要回顾一段小故事。约在140多年前，大英帝国的远征军进驻到欧洲南部地中海沿岸国家及某些岛国，驻扎在马尔他岛上的英国军队突然出现了大批发热的病人。患病的士兵出现高烧、大汗、肝脾肿大等症状，当时不知道是什么病，就按当地地名命名，称为“地中海弛张热”、“马尔他热”等。在发病的士兵中还不断出现死亡。当时既不知病因，也不知如何治疗，更不知怎样预防。在英国士兵和当地老百姓中形成了恐怖情绪。大约过了20多年(1886-1887年)，一位英国随军医生布鲁氏(Bruce)剖检死于这种不明热的士兵脾脏时，不仅看到脾脏肿大，用显微镜意外地看到有一种微小的细菌，他用培养基从脾脏中培养出很小的细菌。他将这种细菌命名为马尔他微球菌。以后又有人做很多试验、观察，并分到了更多的这类细菌，证明这些菌就是引起不明热的病因。为了纪念第一位看到并分离到这种细菌的布鲁氏，将这菌命名为布鲁氏菌(简称布病)。各类人群(不同年龄、性别、人种、民族、地区等)对布氏菌都易感。就是说不同类别人群都可能得布病，不同类别人群对布氏菌易感性无何区别。但是，确实看到，在不同人群中布氏菌感染率，患病率等有很大差别。如，在兽医、牧工、家畜饲养员、挤奶工、屠宰工、皮毛收购员、毛纺工、制革工等患布病的人数明显高于其他人。这个现象不是人群对布氏菌易感性差别，而是不同职业与牲畜及其产品接触机会不同。所以，布病有一定职业性。对于布病的诊断出来症状和体征，最重要的就是特异性试验检查:就是指只针对布病才能反应的某些特殊试验。如，病人抽血，用血清做布病的试管凝集试验(SAT)。病人血清稀释1:100时还出现++以上的反应，判为阳性。还可以采用补体结合试验(CRT)、酶联免疫吸附试验(ELISA)及抗球蛋白试验(Coomb’s)等。做这些试验应参考有关操作手册进行，而且应到有关布病专业实验室进行。文中我们提到的基因检测是二代高通量测序平台，是我们近期一直在应用的一种致病微生物检测手段。这个测序手段经济、高效、精准，对于临床中血培养阴性、但高度怀疑心内膜炎的患者可以提供诊断依据及处理策略。值得推广！我们也会有后续的文章对这个高通量测序平台进行科普推广。有兴趣的可以扫二维码，关注我们的心脏外科公众号。

心血管系统疾病是现代最致命的疾病之一。但是，很少有人知道牙周疾病和心脏病其实是有相关性的。国外医学专家研究发现，牙周疾病与心血管疾病有密切的联系。虽然两者因果关系有待进一步研究，但有一点可以肯定的是，牙周病对增加患者心血管疾病的风险有推波助澜的作用。近几天来，王女士觉得有发烧，并且心脏也不大舒服，到医院检查时内科医生对她进行了全身检查也没能查出引起发烧和心脏不舒服的原因，但是血液里却培养出了一种较为少见的细菌——龋齿罗氏菌。在得知王女士最近常常牙疼之后，医生建议她到口腔科检查。口腔科医生检查发现王女士的牙齿周围有较多的牙菌斑，于是作出诊断，王女士这是牙周病引发的心脏病。随后王女士来到上海市第六人民医院就诊，心脏彩超发现王女士心脏的主动脉瓣膜上已经布满了细菌赘生物，而且瓣膜也受到了严重的破坏，当即诊断为感染性心内膜炎。目前，只有外科手术才能救她一命。经过心脏外科团队的评估后，我们尽早的给王女士实施了心脏手术。术中的心脏主动脉瓣膜布满了细菌赘生物，瓣膜遭受严重破坏，已产生严重的关闭不全，我们给王女士换了一个全新的人工瓣膜，积极抗感染4周后痊愈并康复出院。王女士随后接受正规的口腔科治疗，彻底消除了牙周疾患。近年来我国口腔卫生事业发展取得了世人瞩目的成绩，但与发达国家相比，仍有较大差距。除去经济发展状况的制约因素外，公众口腔保健意识还有待加强。为了改善目前口腔卫生事业的发展状况，卫生部制定的中国口腔卫生保健规划中，提出了建立牙病防治的协调机制、牙病防治指导网络、口腔健康数据库，加强口腔健康促进与教育，实现人人享有初级口腔卫生保健的工作目标。那么，我们自己怎样才能了解自己口腔的健康状况呢？您可以每隔几天在镜子里观察一下自己的牙齿是否符合世界卫生组织制定的口腔健康标准，即牙齿清洁、无龋齿、无疼痛感、牙龈颜色正常、无出血等，而且最好每半年或一年就洗一次牙，这也是预防牙周病的好方法。总之，牙好，胃口就好，吃嘛嘛香。另外，我院心外科这两年来陆续收治感染性心内膜炎多达80例，全部康复出院。有着丰富的诊治经验，尤其对于感染性心内膜炎的手术时机，抗生素的使用以及疗程方面有独特的见解。