北京市大兴区人民医院泌尿外科科普号

时间：术后1、3、6个月及每年复查一次。内容：尿流率，血PSA，泌尿系超声＋膀胱残余尿测定，或CT/MR检查，排尿症状评估IPSS，等来时：空腹，憋尿注意：排尿逐渐变细等异常情况尽快来诊；术后发现前列腺癌者尽快来院进一步评估是否需进一步诊治。

近日，郎金田主任医师为一位80岁高龄的巨大前列腺增生伴有膀胱结石患者成功实施一期钬激光前列腺剜除术（HoLEP）＋激光碎石取石术。 患者伴有高血压，血糖高，前列腺体积高达约299.9ml（正常体积在15-20ml左右），以前这种情况只能通过开刀手术解决，此次经过微创无伤口手术，一次治愈。 术中术后无输血，快速康复，术后患者排尿通畅，无漏尿。患者和术者都很满意。这就是： 医患同心、其利断金。

钬激光前列腺剜除术（HoLEP）可治愈前列腺增生，值得推荐,详见我的另一篇文章介绍。现提供本人完成的一例HoLEP手术的剪影3段，分别展示剜除、粉碎、术后即刻效果。给需要者了解和参考。北京市大兴区人民医院泌尿外科郎金田

许多中老年男性深受前列腺增生的困扰，其中部分病情严重者需及时手术治疗。现在介绍一种专业推荐的手术方式---钬激光前列腺剜除术（HoLEP，Holmium Laser Enucleation of the Prostate）。这种手术利用钬激光精细而准确的切割和止血作用，将增生的前列腺从外科包膜上完整剜除出来，然后用组织粉碎器将增生的前列腺组织粉碎后取出。手术不开刀，经尿道在腔镜下完成，创伤小、恢复快、疗效可靠、持久。手术中内镜下图像，利用钬激光的作用精准分离增生腺体和包膜，视野清晰。这种方法和原来传统的经尿道前列腺电切术相比，具有以下优势：1、手术比较精准，切除彻底。2、一次性从根部止血，术中出血少。3、术中使用生理盐水冲洗，不会出现致命性的水和电解质紊乱；4、止血更为牢固，术后膀胱冲洗时间短或不需膀胱冲洗。5、术后尿急、尿痛等痛苦轻微甚至没有。6、合并有膀胱结石时可一并碎石。7、适合任何体积的前列腺增生。8、患有心脑血管疾患、需要抗凝治疗的高危患者也可以安全手术。9、术后不易复发。总之，该手术方式的安全性和有效性都是值得信赖的。如想进一步了解情况可于星期三上午郎金田主任医师的专家门诊进行沟通。

腹膜后肿瘤比较罕见，现报告1例。患者为青年女性，体检发现左肾与脾脏间肿瘤。图1-2：下图红色标记处为肿瘤，可见肿瘤血管粗大，血供丰富。术中肿瘤与左肾、膈肌、腹膜紧密相连，血管极其丰富，需小心处理，使用大量结扎钉处理肿瘤的动脉及静脉血管。手术虽然困难，但最终成功完整切除肿瘤，没有发生肾脏和脾脏的损伤，腹膜也完好无损。下图为完整切除的肿瘤，表面可见多枚结扎钉。术后病理报告为平滑肌瘤。下图：术后四个月复查，CT平扫显示局部无复发，可见手术遗留的结扎血管的结扎钉（蓝色圈内多个亮点）。

一，“肾脏是家里的洗菜池子，输尿管是下水道。洗菜池子脏一点没关系，堵到下水道才会引起梗阻”--------结石不是凭空长出来的，平时结石在肾脏里，极少引起症状。只有掉到输尿管里才会引起梗阻导致肾积水，引发病人腰腹痛。 “枣核还有可能掉下水道里，苹果就肯定没法掉下去了”---------部分肾结石较大，虽然不会掉入输尿管引起剧烈腰痛，但会损伤肾功能，需要尽快手术。 “犯结石就好比堵车，一公里也是堵，十公里也是堵，效果是一样的”----------大小不同的输尿管结石症状大同小异，都可引起肾积水，都很疼！二，“输尿管镜手术就是探囊取物”--------输尿管镜是结石手术治疗中最常见的措施，经尿道逆行进入膀胱再进入输尿管内，直视下将结石击碎，偏大的结石碎片继续粉碎至合适大小，再经由输尿管镜取出。三，“结石病的治疗好比吃饭下馆子，有人燕窝鱼翅，有人家常菜，都能饱腹”-----------输尿管结石的常见治疗措施包括药物排石、体外冲击波碎石和各型输尿管镜手术。药物排石对结石的大小要求较严格；体外冲击波碎石是传统的碎石手段，只要能定上位，就可以碎所有的结石，但是碎石就好比掰饼干，掰小一点，人多喝水，多排尿就可以把结石一点一点排出来，但这个过程需要时间，长时间的肾积水会伤害到肾脏，而且一旦结石较硬，体外碎石难以将结石化整为零，则效果极差；输尿管镜碎石手术效果确切，好比切豆腐，可以将结石碎成极小块，术中就取出体外，省去缓慢排石的过程，最大限度的保护了肾功能。四，“有个成语叫风烛残年，是形容老人最后的时光。咱们每个人都是一个大火苗，任何手术都是对人的打击，都是风。输尿管碎石手术属于内镜手术，几乎没有创伤，都是微风拂面。但手术该有的风险它一样不少，只是相对其他手术要低” “您家某某某身体还行，但肯定不如他/她自个儿十年前、二十年前的身体”----------这是大夫委婉的表达患者身体不太好，做手术出现并发症的风险会增加。五，“排石治疗就好比路上开车，路（输尿管）越宽敞，结石就越好排。您家这个结石不大，但这么多天都没排出来，估计是路不好”-----委婉的提醒患者可能存在输尿管狭窄，小结石亦难以排出。六，“戴输尿管支架就好比鞋子里有沙子，走路走多了自然会尿血，多休息休息就好了”------------佩戴输尿管支架利大于弊，鼓励患者消除对支架疼痛不适的恐惧感很重要。笔者经常这么给病人解释支架的负面症状，鼓励患者直视血尿，同时交代患者多加休息。七，“咱们医生做结石手术就好比给您打扫房间，这次我能给您扫干净了，但不保证您以后就不长结石”------------结石成因复杂，与代谢、感染、发育、梗阻等诸多因素相关，复发几率特别高，很多病人即使完全清石也会很快再长。八，“结石手术就好比咱们游泳，都喜欢清水里游泳，谁也不去臭水沟里游泳”，所有我们手术之前都要充分的抗炎，必要时还要插管引流，术前充分控制感染。

肿瘤相关肾积水是临床常见的肿瘤并发症，常见于腹部手术、盆腔手术及放疗后。术区局部的粘连、放疗后组织纤维化、肿瘤压迫或侵犯输尿管都可引起肾积水，其内在机制并不完全相同。此类肾积水属于“肾后性梗阻”。患者往往本身肾功能状态良好，但发病后肾功能下降速度快，肌酐等指标上升迅速。如能及时解除输尿管梗阻，患者一般能获得良好的治愈效果。 肿瘤患者病情复杂，每一位肿瘤患者都有自身的特点，诊断肿瘤患者的治疗往往需要兼顾病情及患者获益，肾积水的治疗需要结合患者自身肿瘤病情。肿瘤相关肾积水，直接原因往往在于输尿管狭窄，泌尿外科常用的输尿管狭窄治疗策略分为以下几类： 1、普通输尿管支架管。这类输尿管支架最常见，手术操作相对简单，大多数医保都可以报销，支架管材质为塑料管材，具有极低的抗压性，但支架引流效果良好，位置合适时可迅速解除肾积水，保护肾功能。但它的缺点也很明显。输尿管支架管两侧均有用于固定位置的钩状结构，上端位于肾脏，下端位于膀胱。下端接触膀胱粘膜，可引起不同程度刺激症状，有的患者会出现尿频、尿急、尿痛等症状，甚至血尿、发热等。另一方面，如果患者输尿管狭窄特别严重，这类支架极易发生梗阻，临床上经验丰富的医生往往会在同侧输尿管内联合放入两根同样的输尿管支架管，以取得更好的引流效果。此外，这类支架管使用寿命较短，患者每三到六个月需要前往医院进行更换。2、肿瘤专用抗压支架。这类支架往往含有部分或全部金属成分，顾名思义，相对普通的输尿管支架具有更强的抗压性。但这种支架管长期接触尿液，如果患者合并有泌尿系感染，支架内容易形成结石梗阻。临床工作中此类支架的表现明显优于普通输尿管支架管，但长期使用容易梗阻，效果也差强人意。此类支架管需一年更换一次。3、金属自膨胀网状支架。相对于传统的输尿管支架，这类支架只支撑输尿管狭窄段，不对膀胱造成刺激。金属网状结构能够提供更强力的膨胀支撑力，撑起的管腔巨大，尿流通畅，较少产生结石沉淀、梗阻。但是这种支架容易发生组织嵌入，容易和输尿管壁长到一起，一旦置入体内，难以取出。相对第一、第二种支架应用较少。 4、Allium覆膜金属支架。这种支架保留了上一代支架管粗口径、强支撑的优点，同时支架管外表面被覆的生物膜，既可以防止结石沉淀、梗阻，又可以防止输尿管组织长入支架间隙，特殊设计的网状结构可以在受力时发生自行解体，具有易于取出的特点。此外，这一类支架管放置时间长，免去患者频繁住院、手术的困扰，医疗支出也大大减低。2018年8月，北京大学人民医院泌尿外科于国内率先开展Allium覆膜金属输尿管支架治疗输尿管狭窄，目前已开展百余例。根据随访结果，大多数肿瘤患者都能取得良好的引流效果，缓解肾积水，支架管梗阻率、泌尿系感染率均小于传统支架管。笔者作为团队成员，有幸参与其中，积累了丰富的经验。对此类支架管的优点和缺点都有全面的认识，能够妥善应对术中、术后的各种情况。现有多例针对肿瘤患者放置覆膜输尿管支架均取得了良好的效果，引流效果确切，且不容易发生支架梗阻及感染。部分之前多次更换传统输尿管支架的患者在应用新型覆膜输尿管支架后，1年内既没有再次住院，也没有发生感染，平均医疗支出已低于之前多次更换输尿管支架的支出。 但如果患者病情较晚，输尿管条件恶劣，导丝难以通过，那么传统的输尿管支架和新型的覆膜金属输尿管支架均不能放置。此时为了挽救生命，肾造瘘是最佳、最确切的治疗手段，患者虽然需要长期于腰上佩戴肾造瘘管，会有行动不便，增加护理难度，且肾造瘘有大出血风险，但作为挽救生命的手段，肾造瘘在很多时候可显著延长肿瘤患者的生命。 针对大多数预期寿命长，但受累于肿瘤相关肾积水的患者，一旦发现病情，及早就诊于泌尿外科，通过各种腔内微创手段，结合个体输尿管状况及个人诉求，综合考虑各地医保报销政策，选择合适的方法，第一时间解除输尿管梗阻，那么肿瘤相关肾积水将不再可怕。北京市大兴区人民医院作为大兴区域医疗中心，是一所三级医院，医保A类医院，北京市医保患者无需选定即可前往就诊。我院泌尿外科历史悠久，综合实力强，可开展以上所有介绍的手术。1、陈立军,王亚林,赵立, 等. 输尿管新型金属支架在盆腔恶性肿瘤引起输尿管梗阻中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志,2012,33(6):475. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2012.06.022.2、邱智,张军晖,张际青, 等. 输尿管软镜碎石术后输尿管支架管留置时间的研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2018,39(7):537-539. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.07.014.3、Mosayyebi A, Manes C, Carugo D, et al. Advances in Ureteral Stent Design and Materials. Curr Urol Rep. 2018 Apr 10;19(5):35. doi: 10.1007/s11934-018-0779-y.4、Bahouth Z, Moskovitz B, Halachmi S, et al. Allium Stents: A Novel Solution for the Management of Upper and Lower Urinary Tract Strictures. Rambam Maimonides Med J. 2017 Oct 16;8(4). doi: 10.5041/RMMJ.10313.5、Sampogna G, Grasso A, Montanari E. Expandable metallic ureteral stent: indications and results. Minerva Urol Nefrol. 2018 Jun;70(3):275-285. doi: 10.23736/S0393-2249.18.03035-7.6、Forbes C, Scotland KB, Lange D, et al. Innovations in Ureteral Stent Technology. Urol Clin North Am. 2019 May;46(2):245-255. doi: 10.1016/j.ucl.2018.12.013.

患者中年女性，体检发现右肾肿瘤。增强CT显示右肾上极内侧肿瘤1本例特点右肾肿瘤位于上极内侧，经腹膜后腔途径手术难度较大。应对措施术中充分游离，适度旋转肾脏。顺利完整切除肿瘤，保留肾单位效果明显。术中阻断肾动脉22分钟。术后恢复顺利。术后病理切缘阴性。术后复查增强CT显示右肾手术部位对合好，肾实质无明显萎缩。

前面我已经描述过肾结石的危害，最近收治了一例肾结石患者，她的经历令人惋惜。她的那个病肾不能够保住，只能切除。患者以前没有发现过肾结石，来的时候只是表现为恶心/呕吐，门诊CT发现右肾结石伴有肾萎缩/肾积水，临床考虑不除外肾积脓，急诊立即局麻下右肾穿刺造瘘术，引流出大量灰黄色脓液，术后抗感染治疗，患者症状也逐渐好转。想保肾带造瘘出院。图1，下图，红色箭头-右肾造瘘管，向上箭头-导致肾积脓的元凶-肾盂输尿管连接部结石。患者出院近2个月，观察肾造瘘管每天尿量只有30ml左右，没有增加的趋势。图2，下图，CT显示右肾萎缩明显-红色箭头指示，且无明显强化。图3，下图，CT尿路造影显示右肾集合系统和输尿管均没有显影，仅显示肾盂出口处结石（黑色箭头指示）及肾脏下部集合系统内的多发结石（红色箭头指示）。临床考虑右肾无功能，且还有结石伴感染，综合考虑留着只能是有害无益。因此，再次行腹腔镜下右侧无功能肾切除术，小切口取出患肾，手术顺利完成，术后无并发症顺利出院。图4，下图，术后剖开囊袋状右肾，见一枚不规则结石将肾盂出口堵住，部分嵌入组织中。肾内仍有大量灰黄色脓液。图5，下图，术后病理报告，显示肾脏萎缩伴急慢性炎症。本例感受，结石无痛胜有痛，一开始没有症状的肾结石，如果不能早期发现并定期检查，可能会丢肾甚至危及生命。

肾结石是一种常见的疾病，当肾结石引起肾绞痛时患者常疼痛难忍，急于要解除疼痛，想尽快排出结石。 但是，当结石没有引起肾绞痛时，往往容易忽视它的存在，甚至毫不在意。而这种疏忽可能会带来严重的后果，轻者结石增大甚至充满肾脏集合系统，形成鹿角形；甚至可以导致患侧肾脏萎缩，最危险的是结石引起的梗阻伴发肾脏积脓，发热，甚至脓毒血症/休克/危及生命。下面结合图片实例看看其严重后果：图1（上图），右肾铸型结石伴肾萎缩（箭头所指右肾，明显比左肾小）图2（上图），可见右肾完全鹿角形肾脏铸型结石（箭头所示）图3（上图），左侧肾盂结石（横箭头），伴有肾盏梗阻积脓（向上箭头，患者出现发热，彩超引导下经皮肾造瘘引出灰色脓液）图4（上图），左侧肾盂结石伴下盏多发结石，左肾中盏不显影（向左箭头） 更有甚者，患者出现感染中毒性休克，除需立即手术引流感染外，患者还需入住重症监护病房，使用升压药物才能维持血压，甚至发生肾衰竭，需透析治疗，个别不幸者甚至会丧失生命。 因此，对于没有症状的肾结石，也不能忽视，一定要定期门诊复查，必要时积极治疗，以防出现严重不良后果。本文系郎金田医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。