潍坊市人民医院呼吸内科科普号

肺气肿和慢性支气管炎都是长期肺部疾病，是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的一部分。许多人同时患有肺气肿与慢性支气管炎，在诊断过程中，统称为COPD。肺气肿与慢性支气管炎有相似的症状，常由吸烟引起。 部分肺气肿可能由遗传因素引起，遗传性α-1-抗胰蛋白酶缺乏症可能导致某些不吸烟的人群患肺气肿。胃食管反流性疾病可导致慢性支气管炎。老年人和年轻时有呼吸系统疾病的人患慢性支气管炎风险可能更高。 肺气肿为不可逆疾病，但可以阻止病情恶化。患者可以通过戒烟或避免吸入二手烟以及每年接种流感疫苗来降低患慢性支气管炎的风险。 症状差异 1. 呼吸急促 呼吸急促使肺气肿主要且几乎唯一的症状。初始症状较小：如，长途步行后呼吸困难。但随着时间的流逝，呼吸急促恶化。不久后，即使患者坐着不活动也可能感到呼吸困难。 支气管炎患者中气短并不常见，但有可能出现。随着慢性炎症引起的慢性咳嗽和气道肿胀加剧，呼吸可能会更加困难。 2. 疲乏 随着呼吸变得愈加困难，肺气肿患者更容易疲倦且精力更少。慢性支气管炎患者同样如此。 3. 肺气肿明显的体征或症状 肺气肿是一种进行性疾病。其症状随时间的推移而恶化。即使患者戒烟，也无法阻止症状恶化。但是，可以减缓症状恶化。 尽管肺气肿的主要症状是呼吸困难和疲乏，患者可能出现以下并发症： 难以完成需要集中精力的任务 心理警觉性下降 指甲蓝色或灰色，尤其是运动后 以上都是肺气肿越来越严重的征象。 4. 慢性支气管炎的症状 除呼吸困难和疲乏外，慢性支气管炎还有几种更加明显的症状，可以引起： （1）黏液产生过多 相对于正常情况，慢性支气管炎患者呼吸道能产生更多黏液。黏液产生过多会阻塞呼吸道并导致呼吸困难。 （2）咳嗽 慢性支气管炎患者更常见慢性咳嗽。慢性支气管炎黏液产生过多，肺部受黏液的刺激，试图通过咳嗽清除。因为黏液产生是慢性长期的过程，所以咳嗽也是慢性的。 （3）发热 慢性支气管炎患者低热和寒战并不罕见。但是，如果发热超过38°C，需要考虑症状可能由其他疾病引起。 （4）症状起伏不定 慢性支气管炎患者症状可能会在一段时间内恶化。接着可能会好转。患者可能在短时间内感染病毒或细菌，使病情恶化。例如，同时经历急（短期）慢性支气管炎。 诊断 肺气肿的诊断包括：影像学检查、α-1抗胰蛋白酶（AAT）检测、肺功能检查和动脉血气分析。 如果患者的支气管炎反复发作，需要进一步诊断确定是否患有COPD。诊断包括：影像学检查、肺功能检查、动脉血气分析。 除肺气肿和慢性支气管炎外，以下疾病也可能引起呼吸困难、呼吸短促或胸痛： 哮喘 心脏疾病 肺塌陷 肺癌 肺栓塞 同时患有肺气肿和慢性支气管炎的患者并不少见。慢性支气管炎患者除面临长期支气管炎问题外，仍可能会发生急性支气管炎。 治疗 慢性支气管炎与肺气肿最大的区别是肺气肿不可逆。通过以下方式可以降低患者慢性支气管炎的发生几率。 避免吸烟，包括二手烟。 定期洗手，使用手部洗手液。 避免与病人接触。 接种流感疫苗。并评估患者是否适合接种肺炎球菌疫苗。 远离清洁喷雾剂和化学烟雾等污染物，或者接触这些物质，需要戴好口罩。 治疗可以控制患者症状。两种疾病的治疗方法相似，包括： 支气管扩张剂：口服或吸入制剂，扩张气道，使呼吸更轻松，促进黏液清除。 其他药物：包括类固醇及其他可以缓解症状（喘息或咳嗽）的药物。 氧疗：帮助患者呼吸，保持日常活动。 抗生素：如果患者有细菌性肺部感染，则可能需要抗生素。 肺康复：制定专业的运动和营养建议以及咨询支持。 改变生活方式：戒烟和避免空气污染物和二手烟可对防止病情恶化有益。 手术：在一些严重病例中，可能需要进行肺部手术，既“肺大疱切除术”，可以去除受损的气囊，使呼吸更轻松。 肺移植：在极少病例中，当肺部严重受损时，患者可能需要进行肺移植。

咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。因此，咳嗽是有非常重要的生理功能的。因而，有人早上起床后第一件事就是拼命咳嗽，认为这样可以将肺内＂脏东西＂排除。但咳嗽也有不利的一面，剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，气管粘膜充血水肿，使得气管内轻松炎症长时间不能修复、痊愈。如长期，频繁，剧烈咳嗽影响工作，休息，甚至引起喉痛，音哑和呼吸肌痛，则属病理现象。需要我们干预。 咳嗽的动作：来至呼吸系统以及呼吸系统以外器官（如脑，耳，内脏）的刺激经迷走神经，舌咽神经和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入。经喉下神经，膈神经和脊神经分别传到咽肌，声门，膈和其他呼吸肌，引起咳嗽动作。咳嗽动作首先是快速短促吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼吸肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速上升；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂缝而发生咳嗽动作与特别声响，呼吸道内分泌物或异物等也随之排出。因此，若有气管切开、声带麻痹的患者，很难形成肺内高压气流，也就不能形成有效的咳嗽。 为了便于区分引起咳嗽的常见原因和相应的诊断治疗。通常我们会根据咳时间的长短，把咳嗽主要分为急性咳嗽、亚急性和慢性咳嗽。 1．急性咳嗽：是指3周以内的咳嗽，是呼吸科门诊最常见的症状。病因包括病毒、支原体或细菌包括导致的急性支气管炎、肺炎、呼吸道感染、肺结核、气管异物。 2．亚急性咳嗽：持续时间超过3周，在8周以内的咳嗽称为亚急性咳嗽，原因较为复杂。 3．慢性咳嗽：持续时间超过8周，可持续数年甚至持续数十年。慢性咳嗽的原因较为复杂，包括咳嗽变异性哮喘（过敏性支气管炎）、上呼吸道咳嗽综合征（过敏性鼻-支气管炎）、胃食道返流、嗜酸细胞增多性支气管炎、慢性支气管炎等。其中以咳嗽变异性哮喘和上呼吸道咳嗽综合征最为常见。 急性咳嗽病因 咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状，如咳嗽无痰或痰量很少为干咳，常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期；急性骤然发生的咳嗽，多见于支气管内异物； 长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、哮喘、胃食道反流丶心功能不全、肺结核、肺肿瘤等。 咳嗽的形成和反复发病，常是许多复杂因素综合作用的结果。 1．吸入物吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性咳嗽的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等，此外，非特异性的尚有甲醛、甲酸等。 2．感染咳嗽的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在咳嗽患者中，可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE，如果吸入相应的抗原则可激发咳嗽。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。在乳儿期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒）感染后，表现咳嗽症状者也甚多。由于寄生虫如蛔虫、钩虫引起的咳嗽，在农村仍可见到。 3．食物由于饮食关系而引起咳嗽发作的现象在咳嗽病人中常可见到，尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。 4．气候改变当气温、温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发咳嗽，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。 5．精神因素病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使咳嗽发作，一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。 6．运动约有70%～80%的咳嗽患者在剧烈运动后诱发咳嗽，称为运动诱发性咳嗽，或称运动性咳嗽。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现，但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。 7．咳嗽与药物有些药物可引起咳嗽发作，如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起咳嗽。 若患者仅有轻微咽喉不适、干咳且时间较短则不需要到医院看医生，只需吃含有扑尓敏类感冒药，多饮水，自己尽量减少咳嗽，绝大多数很快就痊愈了。若咳嗽超过8周，务必到医院查明原因，才能得到有效治疗。

随着计算机断层扫描（computed tomography，CT），尤其是低剂量CT在肺癌筛查中的广泛应用，孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）的发现率较以往显著上升，通过基于CT的影像组学技术对孤立性肺结节进行诊断和评估已成为国内外研究的热点。影像组学（radiomics）是指从医学影像图像中高通量地提取并分析大量高级且定量的影像学特征，对疾病的良恶性定性诊断、分期、预后预测、疗效评价等具有重要价值。本文基于CT的影像组学在孤立性肺结节中的研究进展进行综述。 1.孤立性肺结节的定义及其影像检查方法 　　 根据Fleischner学会的定义，孤立性肺结节是指X线片或CT片上肺实质内单发、圆形或类圆形、边界清晰或不清晰、直径≤3 cm的不透明病灶，不伴有肺不张、卫星病灶、肺门或纵隔淋巴结肿大及胸腔积液。SPN的病理类型主要包括肺部肿瘤性病变（恶性肿瘤、良性肿瘤）、感染性病变、非感染性病变、先天性疾病等。 目前SPN的影像学诊断方法包括数字X线摄影、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描和磁共振成像等，其中应用最广泛的影像学检查是CT。CT平扫成像，尤其是高分辨率薄层扫描（层厚≤2mm）和靶扫描等方法，对SPN的细微结构显示具有其他影像学检查无可比拟的优势，显著提高了发现SPN的敏感性，其显示病灶征象的良好能力也提高了SPN诊断的特异性。CT三维重建技术有利于显示病灶与支气管树、血管、胸膜等的关系，并能更准确评估病灶的三维体积大小。双能量CT在降低患者辐射剂量的同时，还可定量评价SPN内的钙质含量，提高了钙化检出率，有助于肺孤立性结节的良恶性性鉴别诊断。 2.孤立性肺结节的传统CT特征 　　 SPN的传统CT特征主要是指经过长期临床实践和经验总结的、凭肉眼可提取和确定的一些特征，如SPN的生长部位、大小及其倍增时间、内部特征、边缘特征和周围征象等，这些特征有助于评估结节的良恶性。 2.1　生长部位　 不同病理类型的肺孤立性结节在肺内的生长部位有一定差异，肺结核肉芽肿多发生于双肺尖，周围型肺癌多位于上叶、且右侧较多，肺转移瘤及部分良性病变如肉芽肿等好发于肺周围及胸膜下，因此生长部位有助于判断结节的病理性质。 2.2　大小及其倍增时间　 SPN的大小是肺部影像报告和数据系统对其恶性程度评估的主要依据之一，结节的直径、周长和体积与结节的恶性概率之间有显著的相关性，并且是良恶性判断的独立危险因素。既往大部分研究以二维CT测量所得结节的直径作为结节大小的标准，由于结节的形态有时并不完全呈球形，因此单纯以二维直径代表结节大小有时欠准确，随着计算机辅助检测技术和自动分割、识别技术的发展，对肺结节实现自动化的三维容积测量正逐步应用到临床实践，将更准确地判别SPN的大小。 　　 SPN的倍增时间是指结节体积增长1倍（即直径增长约26%）所需的时间，主要反映病灶的生长速率。倍增时间是判断SPN良恶性的一个重要指标，恶性结节的倍增时间通常在20~400d，良性结节的倍增时间一般大于400d，炎性结节往往倍增时间少于20d，并且短期抗感染治疗后结节可缩小甚至消失。 目前一般假设结节为球形并以最大层面上测量的直径作为计算倍增时间的依据，但由于恶性肿瘤常不规则生长，因此测量体积倍增时间能更准确地反映结节增大的程度并计算更准确的结节倍增时间。 2.3　内部特征　 根据结节的密度，可将SPN分为实性结节、磨玻璃结节和部分实性结节三种类型，其中磨玻璃结节还可进一步细分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。磨玻璃结节是指肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其内的支气管血管束。SPN内有时伴有钙化、脂肪等密度。爆米花样钙化常提示错构瘤，散在针尖样钙化或弥漫性不定形钙化则更可能提示恶性肿瘤，中心型、层状型钙化常见于结核肉芽肿。伴有脂肪密度的边缘光滑或分叶的SPN以错构瘤最常见，但脂肪肉瘤等肿瘤转移到肺的结节也可出现脂肪密度。 　　 此外，SPN还可出现空气支气管征、空泡征、空洞征等特殊征象。空气支气管征指充气的支气管穿过病灶内部或边缘。空泡征是指由于肿瘤局部坏死少量排出或瘢痕收缩，肿瘤内残留的微细支气管或肺泡呈小泡状肺气肿样改变，直径5mm，厚壁、内壁不整和伴有壁结节的空洞提示结节恶性的可能性大。 2.4　边缘特征　 SPN的边缘特征主要包括分叶征、毛刺征和棘突征。分叶征是指病灶边缘凹凸不平，常有两个及以上的切迹，恶性结节常出现深分叶，约25%良性结节可出现浅分叶，大部分良性结节无分叶。毛刺征是指结节边缘向周围肺实质延伸的、粗细相对均匀的、不与胸膜相连的放射状无分支的细短线条影，恶性结节毛刺征的发生率显著高于良性结节，但部分良性结节也可出现毛刺。棘突征是指病灶边缘一个或多个棘状或尖角样突起，基部宽度3mm以上、长度为基部宽度的2倍以上，是介于分叶征和毛刺征之间的一种征象，据文献报道，棘突征在恶性结节中的发生率显著高于良性结节，是鉴别SPN良恶性的重要征象。 2.5　周围征象　 SPN周围结构可出现血管集束征、胸膜凹陷征等征象，常常提示恶性可能。血管集束征是指病灶周围血管受牵拉向病灶方向聚拢，或直接与病灶相连。胸膜凹陷征是指SPN与邻近胸膜粘连、牵拉形成的线状或幕状高密度影。

西班牙的一项研究发现，合并电解质紊乱性低钠血症的慢阻肺急性加重入院患者往往有更差的临床预后，包括更高的病死率。 巴塞罗那庞培法布拉大学的Joaquim Gea教授及其同事称，与非低钠血症的慢阻肺患者相比，合并异常低钠血症的慢阻肺患者入院时间更长（12.8天 vs 7.7天, P

胃食管反流疾病好发于慢阻肺患者。事实上，重度疾病患者超过半数有病理性的胃食管反流，定义为pH监测，并且大多患者报告无任何反流症状。在ECLIPSE研究中，胃食管反流或胃灼热与慢阻肺频繁急性加重亚型独立相关。慢阻肺患者由于较高的胸内压改变，可能尤其对反流和胃食管反流敏感，导致咳嗽频率增加、膈肌变平，并使用β2受体激动剂。 质子泵抑制剂是高效的酸抑制剂，因其对胃壁上皮细胞的H+/K+ ATP酶有抑制作用。在一项前瞻性、为期12个月的双盲、随机对照研究中，共纳入100例日本患者，结果显示兰索拉唑显著降低普通感冒罹患风险（≥3次/年）和慢阻肺急性加重风险。值得注意的是，既往有胃食管反流疾病或溃疡疾病的患者被排除研究。 另外，据报道称，奥美拉唑和兰索拉唑可以保护人类胃上皮细胞和内皮细胞免受氧化应激作用。当存在血红素加氧酶-1时，此疗效消失。暴露于质子泵抑制剂中对血红素血红素氧合酶-1 mRNA 和蛋白表达产生强大诱导作用，并导致此酶活性增加。因此，质子泵抑制剂的抗病毒和抗炎作用可能会抑制慢阻肺急性加重，但仍需确凿证。

杨晓明 刘婷 吴立平 孙开宇(潍坊市人民医院呼吸科，山东潍坊261041)【摘要】目的 探讨普米克令舒、可必特、沐舒坦雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）的临床疗效。方法 112例患者随机分为治疗组和对照组各56例，两组均采用综合治疗。治疗组加用普米克令舒、可必特、沐舒坦雾化吸入，两组治疗后对症状、体征改善时间进行比较。结果 治疗组在缓解喘憋、缩短哮呜音及咳嗽持续时间与对照组差异有显著性(P<0．01)。结论 普米克令舒、可必特、沭舒坦雾化吸入治疗AECOPD患者有显著疗效，且方便、简单、安全，值得推广使用。【关键词】普米克令舒； 可必特； 沭舒坦； 雾化吸入； AECOPD【中图分类号】R 562．21 【文献标识码】A 【文章编号】1672—3511(2010)04—0660—02Effects of inhalation of pulmicort respules，Combivent andambroxol hydrochloride on AECOPDYANG XIAO-Ming，LIU Ting， WU LI-Ping，SUN KAI-Yu(Department of Respiration，The Weifang people’s Hospital，The Affiliated Hospital of Weifang Medical College，Weifang 261041，China)[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of inhalation of pulmicort respules，combivent and ambroxol hydrochloride on AECOPD．Methods 112 patients with AECOPD were randomly divided into two groups．Both groups were treated with comprehensive therapy．Treatment group were assisted with inhalation of pulmieort respules，combivent and ambroxol hydrochloride．The clinical effect were evaluated after the treatment．Results The treatment group showed an improvement in respiratory symptoms and signs compared with those in control group(P<0．01).Conclusion Inhalation of pulmicort respules,combivent and ambroxol hydrochloride suspension is effective and convenient on AECOPD with few side effect．[Key words]Pulmicort respules；Combivent；ambroxol hydrochloride；Inhalation；AECOPD慢性阻塞性肺病(COPD)是老年人呼吸系统常见疾病，是指慢性气流阻塞，不完全可逆性气流陷闭的慢性支气管炎和(或)肺气肿。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指在疾病自然进程中，呼吸困难、咳嗽和／或咳痰加重超出日常变化的基线，是呼吸系统常见急症[1]。解除可逆部分的气流陷闭，改善通气是治疗关键[4]。本文就单纯综合治疗与联合了可必特、普米克令舒、沐舒坦雾化吸入的综合治疗对AECOPD患者疗效作临床观察，报告如下。1 资料与方法1．1 一般资料 选择2009年1月～12月收住本科符合AECOPD诊断标准[1]患者112例，随机分为两组。治疗组56例，男30例，女26例，年龄56～86岁，平均68岁；对照组56例，男32例，女24例，年龄48～81岁，平均66岁。两组入院前病程为2～5d，均无原发性心、脑、肾等器官功能障碍或衰竭。两组患者性别、年龄、病程、病情等无显著差异。1．2 治疗方法 两组均给予吸氧、抗感染、止咳平喘及对症治疗。治疗组在上述治疗基础上给予氧气驱动雾化吸入(氧流量5L/min以上)普米克令舒、可必特、沐舒坦。用法：普米克令舒2mg／次。可必特剂量为：0．5mg／次。沐舒坦30 mg／次，加生理盐水2 ml雾化吸入，2～3次／d。对照组给予氧气驱动雾化吸入α~糜蛋白酶4000U+加生理盐水至2ml治疗。两组治疗后对症状、体征消失时间以及治愈率进行比较。1．3 疗效判定标准 ①显效：治疗3 d内呼吸困难缓解，咳喘及肺部喘鸣音消失。②有效：治疗3～7 d呼吸困难好转，咳喘及肺部喘鸣音减少。③无效：治疗7d后仍咳嗽、喘息，肺部喘鸣音无明显减少。1．4 统计学处理 采用SPSS软件进行处理，数据以； 士s表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用 检验，P<O．05为差异有统计学意义。2 结果2．1 两组患者疗效比较治疗组临床治愈率明显高于对照组，两组比较差异有显著性意义( =12．31，P<0．01)，见表1表1 两组患者临床疗效比较[例（×10－2）]Table 1 Theclinical effect组别 例数 显效 有效治疗组 56 52（92.9） 4（7.1）对照组 56 37（66.1） 19（33.9）2．2 观察组及对照组患者临床表现消失时间及住院时间见表2。表2 两组患者临床症状消失时间及住院时间比较（ s，d）Table 2 The extinction time of clinical symptoms and length of stay组别 咳嗽消失 喘憋消失 哮鸣音湿罗音消失 住院天数治疗组 5.40 1.13 3.33 0.92 3.57 1.55 8.20 1.56对照组 8.12 1.32 5.60 1.06 7.79 1.38 9.21 1.08T值 11.71 12.10 15.22 3.99注：两组对照，p﹤0.013讨论慢性阻塞性肺病的主要特征是气流陷闭，进行性发展。急性加重期气流陷闭加重，联合应用支气管舒张剂是AECOPD患者的治疗原则之一[4]。糖皮质激素具有广泛的抑制嗜酸性粒细胞性炎症的作用，可减少渗出和水肿，减轻急性炎症和气道阻塞。多项循证医学研究表明，应用皮质激素可减轻AECOPD患者的症状，加快肺功能改善，缩短住院时间并降低治疗失败率等。GOLD、COPD防治指南均将皮质激素定为轻、中或重度COPD的常规治疗[5、6]。皮质激素和β2受体激动剂作用于COPD患者气道炎症不同环节，在某些环节又具协同作用[7]：皮质激素可促进β2受体的基因转录，上调细胞表面β2受体数量，增加支气管平滑肌对β2受体激动剂的敏感性，而β2受体激动剂能加速糖皮质激素向细胞核移位，促进其敏感基因的转录，增加其抗炎活性[8]。抗胆碱能药物通过阻断M受体松弛支气管平滑肌。1995年美国胸科学会(AST)、欧洲呼吸病学会(ERS)推荐抗胆碱能药物为治疗COPD的一线药。抗胆碱能药物和β2受体激动剂联合使用能同时舒张大、中、小气道，延长作用时间[4]。痰液粘稠与微痰栓形成也是影响治疗效果的主要原因之一，沐舒坦有效成分为盐酸氨溴索，是一种新型祛痰药物，除可加强排痰动力外，还具有协同抗生素、镇咳、抗炎、抗氧化及外源性肺表面活性物质等药理作用[9]。上世纪国外即开始在AECOPD患者使用ICS溶液雾化治疗，并取得良好的疗效[8]。本研究结果表明，普米克令舒联合沐舒坦、可必特雾化吸入疗效优于普米克令舒单独雾化吸入，联合用药可更快缓解患者症状。普米克令舒混悬液是短效速效ICS，抗炎作用强，能有效抑制气道中免疫细胞活性，减少炎性介质释放，降低气道高反应性，减少腺体分泌，减轻粘膜水肿。二者与普米克令舒联合应用，既消炎又解痉、祛痰，使患者症状得到更快的控制。雾化吸入操作简单，基本不需患者的刻意配合和吸入技巧，病人依从性好。且雾化吸入给药，局部药物浓度高，起效快，吸入后只有很少部分被吸收至全身，可避免全身使用糖皮质激素的副作用，因此普米克令舒、沐舒坦联合可必特雾化吸入可作为辅助治疗AECOPD的主要药物。4结论使用氧气驱动三联驱动雾化剂吸入治疗AECOPD(治疗组)与对照组相比在呼吸道症状消失时间以及住院时问都有显著差异(P<0．01)，说明予普米克令舒、可必特、沐舒坦氧气驱动雾化吸入治疗AECOPD可获得良好治疗效果，值得临床推广。5参考文献[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修汀版)[J]．中华结核和呼吸杂志。2007，30(1)：7．[2]Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et a1．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J]．Am J Respir CritCare Med，2007，176(6)：532．[3]Celli BR，MacNee W．Standards for the diagnosis and treatment of COPD[J]．Eur Respir J，2004，23(4)：932．[4]American Thoracic Society．Standards for the diagnosis and case of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]．Am J Respir Crit Care Med，1995，ls2(1)：78．[5]O’Donnell D，Lam M，Webb k Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy inchronic obstructive pulmonary disease[J]．Am J Respir Crit CareMed，1999，160(3)：542．[6]Van Noord J，Aumann J，Jasmeens E，et al. Comparison of tiotropium qd，formoterol bid and both combined qd in patients with COPD[J]．Eur Respir J，2005，26(2)：214．[7] Barnes PJ，Ito K，Adcock IM．Corticosteroid resistance inchronic obstructive pulmonary disease：inactivation of histone deaeetylase[J]．Lancet，2004，363(3)：731．[8] Friedman M，Serhy C，Menjoge S，et aL Pharmaco-economic evaluation of a combination of ipratropium plus albuterol compared with ipmtropium alone and albuterol alone in COPD[J]．Chest，1999，115(3)：635．[9]杨惠娣，徐彬．氨溴索的作用机制及临床应用[J]．中国医院药学杂志，2002，22(1)：44．

2008版北大中文核心期刊：（五）医药、卫生R 综合性医药卫生类核心期刊表1、中华医学杂志 2、第四军医大学学报 3、北京大学学报 医学版4、第一军医大学学报（改名为：南方医科大学学报）5、第二军医大学学报6、第三军医大学学报 7、 解放军医学杂志 8、吉林大学学报. 医学版9、四川大学学报. 医学版 10、中国医学科学院学报11、复旦学报 医学版 12、中国现代医学杂志 13、华中科技大学学报. 医学版14、中山大学学报.医学科学版 15、中南大学学报. 医学版16、西安交通大学学报. 医学版 17、 浙江大学学报.医学版18、南京医科大学学报.自然科学版 19、广东医学20、军事医学科学院院刊 21、上海第二医科大学学报（改名为：上海交通大学学报. 医学版） 22、上海医学 23、郑州大学学报. 医学版24、江苏医药 25、山东大学学报. 医学版 26、 中国医科大学学报27、实用医学杂志 28、山东医药 29、 哈尔滨医科大学学报30、重庆医学 31、重庆医科大学学报 32、天津医药33、安徽医科大学学报 34、江苏大学学报. 医学版 35、武汉大学学报. 医学版36、首都医科大学学报 37、医学与哲学. 人文社会医学版R1 预防医学，卫生学类核心期刊表1、中国公共卫生 2、中华医院感染学杂志 3、 中华流行病学杂志4、卫生研究 5、营养学报 6、中华预防医学杂志7、中华劳动卫生职业病杂志 8、中华医院管理杂志9、工业卫生与职业病 10、 中国职业医学 11、 环境与健康杂志12、中国卫生统计 13、中国工业医学杂志 14、环境与职业医学15、国外医学. 卫生学分册 16、中国卫生经济 17、毒理学杂志18、中国计划生育学杂志 19、中国食品卫生杂志 20、现代预防医学21、中国慢性病预防与控制 22、中国妇幼保健 23、中国学校卫生24、中国血吸虫病防治杂志 25、中国卫生事业管理 26、生殖与避孕 R2 中国医学类核心期刊表1、中草药 2、中国中药杂志 3、中国中西医结合杂志 4、中成药5、中药材 6、北京中医药大学学报 7、中国针灸 8、中国中医基础医学杂志9、中药药理与临床 10、中华中医药杂志 11、针刺研究12、中药新药与临床药理 13、南京中医药大学学报 14、中国实验方剂学杂志15、辽宁中医杂志 16、时针国医国药 17、中医杂志 18、新中医19、中国中西医结合急救杂志 20、中国天然药物 R3 基础医学类核心期刊表1、中华微生物学和免疫学杂志 2、中国病理生理杂志3、生物医学工程学杂志 4、 解剖学报 5、中国免疫学杂志6、免疫学杂志 7、细胞与分子免疫学杂志 8、中国临床解剖学杂志9、生理学报 10、 解剖学杂志 11、中国心理卫生杂志12、中国生物医学工程学报 13、中国人兽共患病学报14、生理科学进展 15、中华病理学杂志 16、神经解剖学杂志17、现代免疫学 18、病毒学报 19、 中国寄生虫学与寄生虫病杂志20、中国应用生理学杂志 21、国外医学.免疫学分册（改名为：国际免疫学杂志） 22、中华医学遗传学杂志 23、中华实验和临床病毒学杂志24、国外医学. 生物医学工程分册（改名为;国际生物医学工程杂志）25、基础医学与临床R4 临床医学核心期刊表1、中国医学影像技术 2、中国危重病急救医学3、中国临床康复（改名为：中国组织工程研究与临床康复）4、中华检验医学杂志 5、中国超声医学杂志 6、中华超声影像学杂志7、中华物理医学与康复杂志 8、临床检验杂志 9、临床与实验病理学杂志10、中华护理杂志 11、检验医学 12、中国急救医学13、中国康复医学杂志 14、中华急诊医学杂志 15、中国全科医学16、中国实用护理杂志 17、中国医学影像学杂志 18、中国输血杂志19、中国实验诊断学 20、中国临床医学影像杂志 21、护士进修杂志 R5 内科学类核心期刊表 1、中华内科杂志 2、中华血液学杂志 3、中华结核和呼吸杂志4、中华心血管病杂志 5、中华内分泌代谢杂志 6、中华肝脏病杂志7、中华消化杂志 8、中国地方病学杂志 9、中华肾脏病杂志10、中华老年医学杂志 11、中华糖尿病杂志（改名为：中国糖尿病杂志）12、世界华人消化杂志 13、中华传染病杂志 14、中华风湿病学杂志15、中国实用内科杂志 16、中国动脉硬化杂志 17、中国循环杂志18、高血压杂志（改名为：中华高血压杂志） 19、中国老年学杂志20、临床心血管病杂志 21、中国内镜杂志 22、肠外与肠内营养23、中国心脏起搏与心电生理杂志 24、中华消化内镜杂志R6 外科学类核心期刊表 1、中华外科杂志 2、中华骨科杂志 3、中华泌尿外科杂志4、中华创伤杂志 5、中国实用外科杂志 6、中华实验外科杂志7、中华神经外科杂志 8、中华显微外科杂志 9、中华创伤杂志10、中国修复重建外科杂志 11、中华烧伤杂志 12、中华麻醉学杂志13、中华普通外科杂志 14、 中华手外科杂志 15、中国矫形外科杂志16、中华整形外科杂志 17、 中国脊柱脊髓杂志 18、中华器官移植杂志19、中国普通外科杂志 20、肾脏病与透析肾移植杂志 21、中华肝胆外科杂志22、临床泌尿外科杂志 23、临床麻醉学杂志 24 中华胃肠外科杂志25、中国微侵袭神经外科杂志 26、中华男科学杂志R71 妇产科学类核心期刊表 1、中华妇产科杂志 2、中国实用妇科与产科杂志3、实用妇产科杂志 4、现代妇产科进展 R72 儿科学类核心期刊表 1、中华儿科杂志 2、中华小儿外科杂志 3、中国实用儿科杂志4、临床儿科杂志 5、实用儿科临床杂志 6、中国当代儿科杂志R73 肿瘤学类核心期刊表 1、中华肿瘤杂志 2、癌症 3、中国肿瘤临床 4、中华放射肿瘤学杂志5、肿瘤 6、肿瘤防治研究 7、中国肿瘤生物治疗杂志8、中国癌症杂志 9、实用肿瘤杂志R74 神经病学与精神病学类核心期刊表 1、中华神经科杂志 2、中国神经精神疾病杂志 3、中国行为医学科学 4、中风与神经疾病杂志 5、 临床神经病学杂志 6、中华神经科杂志7、中华老年心脑血管病杂志 8、国外医学. 脑血管疾病分册(改名为：国际脑血管病杂志) 9、中华神经医学杂志 R75 皮肤病学与性病学类核心期刊表 1、中华皮肤科杂志 2、临床皮肤科杂志 3、中国皮肤性病学杂志R76 耳鼻咽喉科学类核心期刊表 1、中华耳鼻咽喉头颅外科杂志 2、临床耳鼻咽喉科杂志（改名为：临床耳鼻咽喉头颅外科杂志） 3、中国耳鼻咽喉头颈外科 4、听力学及言语疾病杂志R77 眼科学类核心期刊表 1、中华眼科杂志 2、中国实用眼科杂志 3、中华眼底病杂志4、眼科研究 5、眼科新进展R78 口腔科学类核心期刊表 1、中华口腔医学杂志 2、华西口腔医学杂志 3、实用口腔医学杂志4、牙体牙髓牙周病学杂志 5、口腔医学研究 R8 特种医学类核心期刊表 1、中华放射学杂志 2、中华核医学杂志 3、临床放射学杂志4、中华放射医学与防护杂志 5、实用放射学杂志6、中国医学计算机成像杂志 7、航天医学与医学工程8、中国运动医学杂志 9、放射学实践 10、介入放射学杂志R9 药学类核心期刊表 1、药学学报 2、中国药学杂志 3、中国医院药学杂志4、药物分析杂志 5、中国医药工业杂志 6、中国新药与临床杂志7、中国药理学通报 8、中国抗生素杂志 9、中国药科大学学报10、中国药理学与毒理学杂志 11、中国新药杂志12、中国临床药理学杂志 13、中国药房 14、中国现代应用药学15、华西药学杂志 16、沈阳药科大学学报 17、中国生化药物杂志

杨晓明 谭强 甄永强 庄宏杰 孙开宇潍坊市人民医院呼吸科（261041）【摘要】目的 探讨便携式可弯曲支气管镜(纤支镜)在术后肺不张患者中的应用价值。方法 对72例术后合并肺不张患者，行纤支镜吸痰及支气管肺泡冲洗术(BL)。结果 所有病例经治疗后均取得良好效果，肺复张率为100％，无严重并发症及意外发生。结论 纤支镜对术后合并肺不张治疗效果好，安全可行，值得进一步推广应用。【关键词】纤维支气管镜；支气管肺泡冲洗；术后肺不张；临床观察Clinical Observation on Portable Fiberobronchoscopic treatment for 72 caseses postoperative pulmonary atelectasis YANG Xiaoming, TAN Qiang， ZHEN Yongqiang, ZHUANG Hongjie,SUN Kaiyu Department of Respiratory Medicine，Weifang People’s Hospitai，Weifang，Shandong,261041，China.【Abstract】Objective To evaluate the effect of the portable fiberobronchoscopic treatment for postoperative pulmonary atelectasis．Methods 72 cases of postoperative pulmonary atelectasis who had been treated inefficiently with routine internal medicine therapy were treated by fiberobronchoecopic sucking sputum and bronchial lavage．Results 72 cases were received efficiently fibembronchoecopic treatment with recruitment rate in 100％,and no severe complication and accident occurred．Bedside fiberobroncho∞opic sucking sputum and bronchial lavage could significantly improve the effectiveness of the treatment．Conclusion Use of fibetobronchoscopic in the treatment of postoperative pulmonary atelectasis is effective and safe．It is worth to be applied more in clinical practice．【Key words】fiberobronchoecopy； bronchial lavage；postoperative pulmonary atelectasis；Clinical Observation.近年来，内窥镜技术被广泛应用于临床各科，纤维支气管镜除常规用于活检、刷检、穿刺、注药等外，也被广泛应用于危重症病人及外科手术后并发症病人进行镜下治疗[1]。我院2008年10月至2010年12月胸外科手术后出现52例肺不张，发病率约20％，其中72例肺不张行床边纤维支气管镜治疗，疗效满意，并发症少，现报告如下。1 临床资料1．1 一般资料：本组72例均经胸部X线摄片、透视或胸部CT确诊，男性42例，女性30例；年龄37—78岁，平均年龄66岁。其中食管癌根治术后30例，肺癌根治术后28例，胸外伤10例，其他4例；62例患者行4例次次纤维支气管镜治疗，10例患者行2例次以上纤维支气管镜治疗。1．2 症状和体征：多数病人咳嗽、咳痰无力，咳脓痰、畏冷、发热、低氧血症、呼吸困难、呼吸音减低、心率增快，胸腔闭式引流引出较多气体或水柱波动较大[2]。1．3 方法：应用Olympus BF20型纤维支气管镜经鼻腔插入治疗48例，经口腔插入5例，第一作者联系方式：电话：0536-8299766，手机：18663631196；电子邮箱：yxm6906@sina.com联系地址：山东省潍坊市奎文区广文街151号潍坊市人民医院呼吸科（261041）经气管套管插入19例。纤维支气管镜治疗前行局部表面麻醉；分泌物阻塞性肺不张行吸痰结合支气管肺泡灌洗治疗31例。多数患者可见患侧主支气管或叶、段支气管开口处有黏稠分泌物、血凝块或坏死组织，管壁黏膜充血、水肿、管腔狭窄；充分吸取气管、支气管内分泌物．对难以吸出的痰痂、血凝块或坏死组织采取钳夹清除，局部注入尿激酶后再冲洗，或负压吸引状态下退镜带出，可间断分次操作。1．4 结果：72例肺不张患者于床边监护下行纤维支气管镜治疗后，行X线摄片或胸部CT检查证实均复张，术中出现暂时性低氧血症及心率增快，术后均能迅速恢复，效果显著。2 讨论胸部术后，患者因全麻插管及术中操作时对肺组织的牵拉和挫伤，导致支气管内分泌物增加、细支气管阻塞、肺不张；纵膈淋巴结清扫、喉返神经损伤导致声带麻痹；吻合口水肿；切口疼痛使呼吸运动受限；术后体质衰弱咳嗽无力、排痰不畅、误吸等因素使痰液在支气管和肺组织中聚积，引起肺部感染、呼吸衰竭、酸碱平衡失调、急性心律失常等一系列合并症以致危及生命[3]。因此，及时发现肺不张，及早采取措施，在床头做抢救性纤支镜检查，直接吸除、灌洗支气管内粘稠分泌物，迅速解除呼吸道梗阻，促使肺复张，恢复其功能。本组患者均获满意疗效，无并发症发生。因此，认为此法安全而有效[4]。胸部术后急性肺不张常发生于手术后当日至3 d，术后鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，尽早活动，及早应用抗炎祛痰雾化吸入是预防胸部术后急性肺不张的重要措施，但对于术后由于惧怕伤口疼痛不愿用力咳嗽或体质衰弱、无力咳痰导致分泌物储留和急性肺不张者，均为纤支镜灌洗治疗的适应证，尤其是术前咳痰较多、咳大量脓痰、肺部感染控制不好的患者在手术室麻醉未完全清醒前即行纤支镜预防性吸痰，常收到事半功倍的效果[5]。然而，床头纤支镜在抢救患者的过程中尚存在一定的危险，尽管本组患者均无明显并发症产生，但有报道因心脏骤停、脑出血、大咯血等并发症而造成死亡的病例[6]。因此，我们认为，为提高抢救成功率，在实际操作中应注意以下几点：①操作者必须经验丰富，对各种体位的进镜手法做到熟练、准确、迅速，缩短操作时间，尽可能控制在2 rain以内，以减少气道痉挛、黏膜损伤的发生；②充分麻醉咽喉部，并做好相应的抢救措施如气管插管、心肺复苏等；③操作中应充分供氧，并密切监测心率和血氧饱和度，以防意外发生；④做好医患沟通，赢得患者及家属的配合和理解，减少医疗纠纷的发生。参考文献[1] 齐文辉．肺不张纤维支气管镜检查120例临床分析[J]．中国实用内科杂志，2002，22(5)：291—292．[2] 卢明玲．纤维支气管镜治疗剖胸术后急性肺不张[J]．中国内镜杂志，2000，6(3)：28．[3] 李强．呼吸内镜学[M]．上海：上海科学技术出版社，2003．318—327．[4] 刘忠令，李强．呼吸疾病介入诊疗学[M]．北京：人民军医出版社．2003．5[5] 赵建军，王姗姗．青年人肺不张322例纤维支气管镜检查分析[J]．实用医学杂志，2007，(21)：45．[6] 马厚志，李玉光，张罗献．纤维支气管镜检查在肺不张病因治疗诊断中的应用[J]．实用诊断与治疗杂志，2008，(5)：351-353．第一作者联系方式：电话：0536-8299766，手机：18663631196；电子邮箱：yxm6906@sina.com联系地址：山东省潍坊市奎文区广文街151号潍坊市人民医院呼吸科（261041）第一作者简介：杨晓明，男，生于1969年10月，山东潍坊籍，1994年毕业于山东医科大学临床医学系，现为潍坊市人民医院呼吸科副主任医师，硕士研究生学历。

杨晓明 李媛媛 甄永强 庄宏杰 孙开宇潍坊市人民医院呼吸科（261041）患者杨X，女，28岁。咳嗽，活动后哮喘样喘息2年1月，当地医院诊断哮喘，吸入激素及长效β2受体激动剂治疗有效，期间怀孕并于3月前顺产一女婴，近2月加重，晚间卧位明显喘鸣音，吸气相显著，入睡困难，吸入激素及长效β2受体激动剂无效，当地医院CT检查发现气管内隆突前及右主管口占位性病变于2011年08月03日转来我院（住院号：531788）。检查立位、坐位时无呼吸困难，深呼吸及卧位时有喘鸣，发音正常。入院诊断：大气道占位病变待诊。入院后完善常规检查：心电图，乙肝五项，凝血常规，大生化，肿瘤标志物（CEA、CA211，NSE，CA125、CA153、CA199均正常），胸部强化CT及气管支气管三维重建，提示肿物血流丰富，肿物蒂位于气管隆突前壁，蒂大约直径8mm,纵膈及肺内未见占位及结节样病变。入院后予抗炎、糖皮质激素减轻肿物局部水肿及吸入激素、止咳、祛痰等治疗，经查无禁忌，科内术前讨论拟行纤支镜下全套器高频电全套切除肿物，征得家属及患者本人知情同意并签署手术知情同意书，于2011-08-03 10:10于支气管镜室局部吸入麻醉及喷雾麻醉（2%利多卡因）下经纤支镜高频电全套器肿物切除术。手术全程心电、血压、末梢氧饱和度监测。自鼻腔进镜顺利，镜下见鼻、咽、喉、声带、气管正常，隆突前壁及右主开口处见带蒂肿物，体积约20×10×10mm，肿物血运丰富，表面光滑，边界清楚，表面毛细血管清晰可见，肿物蒂随呼吸运动，右主完全堵塞不能进镜，左侧各叶段支气管通常，未见新生物及出血灶，经纤支镜工作孔道进入全套器，圈套器外接高频电发生器，设置电切功率40w,抵达肿物后推出圈套钢圈，钢圈先行抵达肿物下端，调整气管镜及圈套、钢圈，确定钢圈完全套扎肿物根蒂后，缓慢收紧圈套钢圈同时踩下高频电脚踏板，至肿物脱落，退出纤支镜及圈套器，嘱患者咳出肿物，见肿物约20×12×11mm，手术成功，复进镜电凝止血并烧灼残端，检查无肿物残留后出镜。术后预防性抗生素治疗。病理报告为多形性腺瘤。手术后患者呼吸通畅，哮鸣音消失，复查胸部CT肿物消失。术后3d出院。出院诊断：气管多形性腺瘤。随访至今无复发。讨论气管多形性腺瘤是一种罕见的原发性气管良性肿瘤。虽然多形性腺瘤在腮腺中很常见，但在气管内则非常罕见，2007年前，全球只报道了34例[1]，自2008年后lshikawa等[2]和Rodriguez等[3]各报道了l例。气管多形性腺瘤生长缓慢，其所致的喘鸣和呼吸困难与支气管哮喘和慢性支气管炎等非占位性疾病很难区别，故疾病早期往往不能确诊。本例患者出现明显呼吸困难达5年，追问病史，其出现活动受限等症状达2年1月之久。Heifetz等[4]总结的19例气管多形性腺瘤患者中，有6例(31．6％)开始均被误诊为支气管哮喘。本例患者也被长期误诊为支气管哮喘。因此，如持续出现呼吸困难症状，按支气管哮喘等处理后症状无明显缓解者，应及时行胸部CT及纤维支气管镜检查。气管多形性腺瘤大体上为边界清楚的圆形或椭圆形肿块，有完整或不完整包膜。肿瘤由上皮性成分和间质性成分组成。上皮性成分包括导管细胞和非导管细胞，后者表现为梭形细胞、鳞状细胞、星形细胞、类浆细胞、嗜酸样细胞、立方形细胞或透明细胞。间质性成分联系地址：山东省潍坊市奎文区广文街151号潍坊市人民医院呼吸科（261041）第一作者联系方式：电话：0536-8299766，手机：18663631196；电子邮箱：yxm6906@sina.com包括不间程度的黏液样、玻璃样、软骨或骨样分化。各种成分的比例在不同病例中有很大变化，但与肿瘤预后无明显关联。由于多形性腺瘤在病理上有多种形态学特征，且不同肿瘤类型问具有异质性，故仅通过细针抽吸活检和小样本活检做出诊断非常困难[5]。由于气管多形性腺瘤罕见，目前尚无对其治疗和长期随访结果的正式研究。主要治疗手段有手术切除、支气管镜介入治疗和放疗。气管多形性腺瘤虽为良性肿瘤，但有恶变可能。故完整手术切除是气管多形性腺瘤的最佳治疗方案。气管内肿瘤的上下径长度是限制手术切除的重要因素。由于没有很好的人工气管，对范围较大的肿瘤实行气管段切除术后，仅通过端端吻合很难完成气管重建，且术后再狭窄的发生率很高。目前，大多数手术切除的气管内肿瘤的平均长度均小于3cm。本例患者因肿瘤上下径长达2cm，带蒂，位于气管隆突前壁及右主前壁，手术切除风险大，且手术费用及麻醉昂贵，高频电圈套器手术较适合。同其他原发性气管支气管肿瘤一样，对各种原因不能接受外科手术的患者，可采取经支气管镜介入治疗。内镜下的介入治疗可有效切除肿瘤，改善通气，迅速缓解患者症状，且并发症低。目前认为，支气管镜介导下的高频电圈套器切除术，是气道腔内病变治疗方法中经济效益比最高的一种，也是相对比较安全的方法[6]，非常适合气道腔内这种高风险的治疗。本例患者接受1次高频电圈套器切除术，气道内肿块完全切除，气道通气功能完全恢复，气急、喘息症状完全缓解。目前无气管多形性腺瘤放化疗治疗的相关经验，根据大唾液腺多形性腺瘤的治疗经验，对不能手术、术后残留病灶或术后复发的多形性腺瘤可接受中子放疗，其效果优于常规放疗。化疗对多形性腺瘤则无疗效。参考文献[1]Aribas OK，Kallat F，Avunduk MC．Pleomorphic adenoma of thetrachea mimicking bronchial asthma：report of a case．Surg Today，2007．37：493-495．[2]Ishikawa S，Kimura M，Inadome Y，el a1．Transtraehealendoluminal resection of a pleomorphic adenoma occludingsub—ottis．Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：1257—1259．[3]Rodrignez MJ，Thomas GR，Farooq U．Pleomorphic adenoma ofthe trachea．Ear Nose Throat J．2008。87：288-290．[4]Heifetz SA。Collins B。Matt BH．Pleomorphic adenoma(benignmixed tumor)of the trachea．Pediatr Pathol，1992，12：563-574．[5]Douglas JG，Einck J．Austin-Seymour M，et a1．Neutronradiotherapy for recurrent pleomorphic adenomas of major salivaryglaIIds．Head Neck，2001，23：1037—1042．[6] 李强．呼吸内镜学[M]．上海：上海科学技术出版社，2003．318—327．图1 图2 图3图4 图5 图6图7 图8彩图说明：图1：气管镜报告全图图2：纤支镜操作流程全图图3：镜下见肿物位于隆突及右主前壁图4：高频电圈套器圈套肿物蒂，缓慢收缩圈套器同时予40W电切图5：术后见肿物消失，再予电凝止血并休整肿瘤残端，未检明显出血图6：切除肿物后见右主及下叶远端通畅，未检堵塞、新生物及出血灶图7：术后病理报告全图图8：术后病理：气管隆突上端多形性腺瘤

原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax,PSP）十分常见，年发病率男性约18-28/10万、女性约1.6-6/10万（1）。尽管1993年英国胸科协会首次制定了指南，但何种干预治疗是首次发作的PSP--尤其是气胸量大于20%者的最佳治疗方案，在临床实践中不同地区、不同科室仍然存在相当大的差别（2），原因是缺乏足够的多中心随机对照研究和对气胸破口如何愈合没有足够的认识。我们在临床实践中观察到相当多的气胸患者（尤其是在发病3天以内者）经针吸抽气处理后气胸量反而增多，症状加重，只好再次插管引流，插管引流长期不愈合的现象。干预治疗距气胸发病时间是否影响预后，尚未见系统研究报道。我们自1998年7月—2006年6月对PSP（气胸量＞20%）患者采用早期排气和延迟排气治疗，对照比较，观察住院时间、失败率和随访2年内的复发率、胸膜粘连等指标，发现治疗干预时间早晚影响预后。现报告如下：对象与方法：研究对象为PSP，气胸量在20%以上，包括3次以内复发气胸患者。除外继发性气胸（胸部CT/胸片证实为无明显支扩、肺大泡、肺结核、脓气胸、胸膜粘连、胸部肿瘤等）、张力性气胸（严重呼吸困难、紫绀、大汗）和少量气胸量（小于20%）。患者常规卧床、吸氧（3-5L/Min）。发病时间小于3天者随机（随机数字表）分为延迟排气组与早期排气组。首先向患者及家属讲明现今气胸治疗的现状，解释清楚为什么要采用延迟排气的理由，争取患者及家属的理解配合，并签写患者知情同意书。如果患者及家属拒绝延迟排气者则划归早期排气组立即排气；如果发病时间已经大于3天者则分在延迟排气组。延迟排气指等待到发病1周（第7天）再行排气处理；早期排气指患病3天内采取排气干预措施。早期排气组按照我们科气胸治疗常规方法处理。即气胸量在20%-50%者采用单纯抽气，如果有效，次日再次抽气；若两次失败改为胸腔插管引流排气直至气泡停止，夹管观察24小时，胸透或胸片证实完全肺复张后拔管出院；气胸量大于50%者采用胸腔插管水封瓶闭式引流直至气泡停止，夹管观察24小时，胸透或胸片证实完全肺复张后拔管出院。延迟排气组用胸膜活检套管针置入细管抽气，只要患者没有咳嗽或呼吸困难加重，尽可能缓慢一次抽尽。若患者出现咳嗽、胸闷则停止抽气，保留细管次日再抽气，直至气体完全抽尽，并保留观察24小时，经胸透或胸片证实无气者拔管出院。对比观察入院时气胸量、年龄、性别、吸烟史、复发患者病例；平均住院时间、转外科治疗例数，随访2年有无胸膜粘连及复发等指标。统计学处理：所有资料采用SPSS12.0统计软件处理，计量资料用x±S表示，采用student’t检验，计数资料采用x2检验，p0.05认为有统计学意义。结果：共收治自发性气胸328例，符合观察治疗标准有264例，64例继发性气胸除外（COPD57例，肺淋巴管肌瘤病1例，张力性气胸2例，脓气胸4例）。122例实施延迟排气，142例早期实施排气处理。平均年龄：延迟排气组，28±10岁，早期排气组，27±11岁，两者比较无显著差异。吸烟史：延迟排气组，13例，早期排气组，18例，比较无差异。入院时气胸量(占单侧胸腔%) ：延迟排气组，75±15 % ，早期排气组，70±10%，两者比较无显著差异。（表1）平均住院时间：延迟排气组6±2(天)，早期排气组，18±6(天)。早期排气组，气胸量在20-50%者51中有44例病人（86%）在第一次抽气后出现气胸量增加、呼吸困难加重，两次抽气无效后改为胸腔插管引流，单纯抽气无加重者7例为距发病时间已接近3天者。单纯抽气而无加重者胸腔抽气次数均大于2次。早期排气组中，单纯抽气者44例与气胸量大于50%行插管引流98例比较，两者住院时间比较无统计学差异，但单纯抽气者平均住院天数要长3天。12例因复发插管（最多达5次），持续漏气转胸外科手术治疗，术中见胸膜广泛粘连，支气管胸膜漏。延迟排气组122例中有例81一次将气体抽尽，41例因初次抽气出现咳嗽/呼吸困难加重，次日全部将气体抽尽，最多抽气量达2.6L,未见气胸加重/复张性肺水肿的发生，无失败需要转外科者。两组比较近期疗效有差异显著性。2年内随访例数243例，失访21例，其中早期排气组随访128例，延迟排气组115例。复发：延迟排气组5例，早期排气组29例，经外科手术者全部无复发，前两者比较有显著差异。胸片显示胸膜粘连：延迟排气组未见明显粘连，早期排气组中有79例可见明显的粘连带, 两者比较有显著差异。（表2）讨论：PSP十分常见，气胸量小于20%者处理意见一致，无需治疗。而大于20%者的治疗措施在不同地区、不同科室千差万别，从单纯观察、细针抽气、胸腔插管引流、胸膜粘连到更为积极的干预措施包括电视胸腔镜等，均有应用到首次发作的PSP治疗报道（3-9，13）。Harvey等随机比较采用细管抽气与胸腔插管引流治疗首次发作的原发自发性气胸其住院时间和一年内的复发率无显著差异（6，10）。将抽气作为首选治疗者认为：其具有简单方便、经济、痛苦小、损伤小、住院时间短的优点；而将胸腔插管作为首选治疗方案者则认为：抽吸排气难以使肺完全复张、有损伤肺和因反复抽气无效需再次插管引流反而延长住院时间、病人遭受的不必要的穿刺和复发率高的弊端。呼吸科多选择细管抽吸,胸外科偏爱胸腔插粗管引流。我们认为之所以出现这种现象的重要原因是治疗的出发点针对如何尽早使肺复张，而很少关注如何及早让破口自行愈合。虽有应用放射性核素观察破口是否封闭的研究（12），但不能因为无核素从破口溢出就代表了破口完全愈合，只表明破口封闭了。所有资料的研究对象几乎都没有考虑到干预治疗距气胸发作的时间因素,仅Andrivet等对干预措施与发病时间进行过探讨，观察到72小时抽气与立即抽气处理结果无显著性差异（11）。出现这种结果的原因我们认为是72小时组织不可能完全修复，潜在破口依旧存在，只要打破破口内外压力变化，破口定会再次裂开，依然属于早期干预。我们根据1期伤口愈合的时间通常在1周左右为依据，将伤口完全愈合的时间点作为延迟排气的时间点定为发病后第7天。为探讨排气干预距发病时间与预后的关系，我们随机分为延迟排气组和早期排气组治疗328例PSP患者。延迟排气组和早期排气组的年龄、气胸量、吸烟史、复发病例数相近，比较无差异。延迟排气组采用发病一周（第七天）后用胸膜活检套管针置细管抽气的122例病人中，有81例一次将气体抽尽（占66%），41例因初次抽气时出现咳嗽/呼吸困难加重终止抽气，保留置管，次日全部将气体抽尽，最多抽气量达2.6升,未见气胸加重/复张性肺水肿的发生，观察24小时并经胸片复查证实无气胸后拔管，无一例出现复张性肺水肿和气胸加重病例，较早期排气组平均住院时间缩短1２天左右（延迟排气组6±２天，早期排气组，18±６天），早期排气组住院时间与沈向理（12）等观察的破口愈合时间相近。早期排气组中气胸量小于50%者51例有44例病人抽气后出现气胸量增加、呼吸困难加重，只好改为胸腔插管引流。气胸量大于50%者全部插管水封瓶闭式引流，有12例因堵管/脱管再次插管，最多者达5次。有12例因堵管/脱管再次插管、持续漏气转胸外科手术治疗，术中发现胸膜粘连严重、支气管胸膜漏。说明反复插管加重胸膜粘连，持续有气体从破口处出入，影响破口愈合。随访2年显示早期排气组中79例有不同程度的胸膜粘连，29例复发，延迟排气组未见胸膜粘连，有5例复发，两者比较有意义。说明在决定PSP处理原则中，气体量的多少并非决定治疗模式的关键性因素，而实施排气处理距气胸发病的时间可能是影响住院时间和复发的关键因素。出现此现象的可能机制为肺压缩的轻重程度（气胸量的多少）与破口的大小有关，破口越大，肺需要压缩的程度越明显才能使破口封闭。起初，由于纤维蛋白单体或血浆封闭破口，气体停止进入胸腔，形成所谓的闭合性气胸，但此时仅仅是功能性的，其对抗外力的作用极弱。若此时抽气或插管排气会使胸腔内压力减小使肺复张，破口处内外的压力平衡被打破，导致潜在的破口破裂再次形成气流通道，使气胸加重或反复，此乃早期抽气后气胸量反而增加的机制。随着时间的延长，6天后原封闭的破口处基本达到上皮组织修复完全愈合后，对抗内外侧压力变化的能力大大增强，此时再做排气处理时再次形成破口的机会大大减少，是近期治愈率高的原因所在。胸腔闭式引流特别是持续负压吸引对于气胸破口的直接影响是阻碍愈合，而不是加速愈合（14）。随着呼吸周期胸腔内压呈周期性波动，破口处始终有气体出入，破口难以愈合，极易导致支气管胸膜漏。真正最终使破口“封闭”的是脏层胸膜和壁层胸膜由于异物的刺激，局部无菌性炎症导致纤维蛋白增加，脏层和壁层胸膜粘连使肺不能进一步塌陷所致。正因如此，随访结果和插管引流失败手术中发现显示，延迟排气组胸膜粘连少、轻，而插管引流者胸膜粘连明显。我们认为对于无明显基础肺疾患的自发性气胸患者，延迟到一周以后置细管抽气法，有病人痛苦少、损伤小、住院时间短、复发率低、安全等优点。还可避免因多次穿刺插管导致胸膜粘连，复发时有导致交通性或张力性气胸的可能。近期有作者观察到所有PSP仅单纯观察亦非常安全（13）。