平时有好多病人过来咨询:“体检发现了胆囊结石,但是自己什么症状都没有,该怎么治疗,可必须要手术吗?”对于这个问题,我相信不同的医学中心以及不同的医师给的建议可能不一样,下面就这个问题做一个浅表介绍以提一些建议。 通常在我们肝胆中心来说,对于那些有非常明显症状的胆囊结石或者非常大的胆囊结石(保守治疗无法排出)以及胆囊多发充满型结石我们常规推荐胆囊切除术(或加胆道探查术),不建议保守治疗。而对于那些体检发现的无症状的胆囊结石以及慢性胆囊炎患者确不能千篇一律的行胆囊切除术。 有相关报道我国成人胆囊结石患病率约5%,慢性胆囊炎患病率约0.78%~3.91%(90%以上由胆囊结石引起),并且随着年龄增加患病率逐上升(50岁以上发病高峰)。 对于这部分慢性胆囊炎、胆囊结石患者,70%左右没有明显症状,一部分患者可能有右上腹隐痛不适、腹胀、腰背酸痛、消化不良或者仅有右上腹轻压痛,症状不重可以耐受。 b超检查是发现胆囊结石或者慢性胆囊炎最常用的检查方式,表现为胆囊内强回声或者胆囊癌增厚毛糙,而除了b超,MRCP以及超声内镜能够更加准确的判断一些微小结石,如果怀疑胆囊癌变或者腺肌症等问题是可能需要增强ct检查。 治疗方面,2018年中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗指南指出:不推荐预防性胆囊切除术,但是如果慢性胆囊炎、胆囊结石患者在出现以下情况择需要考虑外科手术治疗:疼痛无缓解或者反复发作,严重影响生活工作;胆囊癌增厚达4mm以上或胆囊癌增厚疑似胆囊癌;胆囊壁陶瓷样改变;胆囊结石逐年增大增多或胆囊颈结石欠顿,合并胆囊功能减退;合并胆囊息肉大于1cm(无论有无结石均需手术)。而慢性胆囊炎急性发作或者诱发胆源性胰腺炎,Mirizzi综合征,以及发生胆囊癌时也应按照外科原则治疗。 对于不行手术治疗的无症状胆囊结石、慢性胆囊炎患者,通常可以采用下列治疗方法: 1.调整饮食,规律,低脂,低热量饮食,不能不吃早餐,每天定时定量饮食; 2.增加运动,高纤维膳食,多吃水果,多吃坚果等,控制好糖尿病、高血压等危险因素; 3.口服溶石药物:熊去氧胆酸是我们最常使用的,连续服用半年以上; 4.如果有腹胀消化不良,可以口服一些促进胆汁合成分泌的药物:复方阿嗪米特肠溶片,以及可以口服匹维溴铵这类改善胆道痉挛的药物; 5.胆绞痛发作的话可以使用一些止痛药物,如吲哚美辛纳肛,哌替啶肌注等; 6.通常不需要常规使用抗生素,部分急性发作患者可能需要应用一些抗生素(可根据药敏结果)。 无症状胆囊结石、慢性胆囊炎患者,没有手术指征的话,个人建议3-6个月随访,因为我们平时见了很多病人因为常年的胆囊结石诱发胆囊腺肌病甚至胆囊癌的患者,所以对每个患者的治疗建议也应该进行个体话分析,比如家族有胆囊癌遗传史的即使没有症状可能也需要早期外科干预。而且目前腹腔镜胆囊切除技术成熟,并发症发生率降低,大大提高了手术患者的预后,所以也不用过于担心胆囊切除手术。
乙型肝炎(乙肝)是一种主要损害肝脏的病毒感染,可引起急性或慢性疾病,是一种传染病。根据世卫组织估计,2015年有2.57亿人患有慢性乙肝感染(定义为乙型肝炎表面抗原阳性)。2015年,乙型肝炎导致约88.7万人死亡,主要缘于肝硬化和肝癌(图1)。我国是乙肝的高发地区之一,约有1.2亿乙肝病毒携带者。 传染病流行的三个环节 传染病的流行必须具备三个环节:传染源,传播途径和易感人群。首先我们来谈一下乙肝的传染源。乙肝病毒主要来源于乙肝感染的患者,包括乙肝病毒携带者和慢性乙肝患者。通常我们会用两个化验指标来标识乙肝感染者。一个是乙肝两对半检测(图2),包括乙肝表面抗原,乙肝表面抗体,乙肝e抗原,乙肝e抗体和乙肝核心抗体。这个是判断一个人是否感染乙肝的主要诊断依据。其中的乙肝表面抗体是保护性抗体,阳性表示机体形成乙肝免疫保护,滴度越高,保护性越强。注射乙肝疫苗是形成抗体的有效手段。 另一个化验指标是乙肝DNA(HBV-DNA)滴度检测。这个主要是指乙肝在人体内的复制情况,一般以科学计数法表示,滴度值越高,说明乙肝病毒复制越活跃,传染性也越强(图3)。 临床意义 一般来讲,乙肝感染者的体液(包括血液,唾液,尿液,乳汁,精液,阴道分泌物)均可检测出乙肝病毒,其中血液中病毒量最多,传染性最强。研究检测发现当血液中的乙肝病毒滴度越高,其它体液病毒含量也越高,传染性也越强。而乙肝患者经过抗病毒治疗抑制病毒复制后,其体液中的乙肝病毒就会被大大抑制,无法被检出,传染性就大幅度降低。日常生活中,大家听到的“大三阳”,“小三阳”,不是用来区分疾病的严重程度,而是对乙肝传染性的简单判断。大三阳和小三阳的区别在于大三阳是e抗原阳性,未经治疗的大三阳通常血液中病毒滴度很高,具有较强的传染性。而小三阳是e抗体阳性,通常小三阳的病人血液中乙肝病毒滴度相对低,甚至检测不出,传染性相对弱。 乙肝病毒在自然环境中存活能力强,在37摄氏度能存活一周,60摄氏度能存活10个小时,100摄氏度存活10分钟,简单的酒精,碘酒消毒无法灭杀。由于乙肝病毒存活能力强,感染者人数众多,导致很多公共场所中的设施和工具被乙肝病毒污染。有研究者对各类公共场所乙肝表面抗原污染情况做了调查和检测,包括宾馆家具,浴室、泳池、美发场所,文化娱乐场所,候车室,公共交通工具等,发现乙肝表面抗原污染率基本都在10-30%之间。虽然乙肝病毒广泛污染公共场所,这种乙肝污染的病毒量很小,传染性不大,普通接触亦不会传染,因此不是乙肝传播的主要途径。 乙肝具有多种传播途径,首要途径是母婴垂直传播,即母亲传给下一代。母婴传播可通过以下几种方式进行:(1)经生殖细胞传播:乙肝病毒DNA序列可以整合进入卵细胞,然后传染给下一代。(2)宫内感染:乙肝母亲在怀孕期间血液中的乙肝病毒可以感染胎盘屏障从而感染胎儿,这个是导致母婴传播免疫阻断失败的主要原因。(3)产时感染:在分娩过程中,新生儿粘膜接触乙肝母亲的血、羊水、阴道分泌物等而被感染。(4)产后感染:新生儿口腔和消化道粘膜发育未完全成熟,可被乙肝母亲的唾液、乳汁等接触感染。母婴垂直传播是造成我国乙肝家庭聚集现象的主要原因,大约30-50%的感染者是通过母婴传播感染的。乙肝母亲的血液HBV-DNA滴度越高,婴儿感染乙肝的机率就越高。有报道发现当母亲血液HBV-DNA超过2×106IU/ml时,母婴乙肝传播阻断的失败率达8-30%。其它影响母婴传播阻断失败的因素,如羊膜穿刺,分娩方式、胎膜早破,母乳喂养等影响相对较小。垂直传播还可以通过父婴传播的方式。父婴传播是指乙肝病毒通过精子细胞将病毒传给子代,或者经精液接触感染其配偶并由配偶再传给子代。父亲乙肝病毒滴度越高,子代感染乙肝的机率也越高,据报道,父婴传播的概率大约31.6%。 乙肝也是性传播疾病,可通过性接触传播。乙肝感染者的唾液,精液,经血和阴道分泌物均可检测出乙肝病毒,研究明确发现人体可通过性行为感染乙肝。女方传给男方的效率要比男方传给女方为高,同性之间的性行为也可感染乙肝。有报道显示夫妻双方一方是乙肝的,另一方乙肝表面抗原阴性转阳性的半年6%,一年是18.1%。患乙肝一方的病毒滴度越高,性行为次数越多,另一方感染的几率也越高。 输血及血制品传播:经血液传播是乙肝病毒感染的一个重要途径,由于乙肝患者血液中的病毒含量明显高于其它体液,故极微量的血液即可感染,注射0.0001ml即可引起发病。目前国家对献血者实施严格的乙肝表面抗原和HBV-DNA检测,因此正规途径献血和输血感染乙肝的风险已大幅下降。经破损皮肤或粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械,不安全注射(毒品注射),另外公共场所修脚、纹身、扎耳钉、搓澡、共用牙刷,剃须刀等造成可能皮肤粘膜损伤的行为均有感染乙肝的风险。 大多数人在新感染时没有任何症状。但也有些人会出现急性病症,症状可持续数周,包括皮肤和眼睛发黄(黄疸)、尿色深、极度疲劳、恶心、呕吐和腹痛。少数急性肝炎患者会出现急性肝功能衰竭,进而会导致死亡。大部分感染乙肝的患者经过急性期后病毒会被自身免疫系统清除,但部分免疫功能不全、或者感染病毒量多(接受乙肝感染的血制品)的会转化呈慢性感染,这部分病人以后可能发展成肝硬化或肝癌。6岁以前的婴幼儿因免疫系统不健全,30%-50%的感染患者会转为慢性感染。母婴垂直传播的造成的乙肝感染特别容易慢性化,在出生第一年感染病毒的婴儿中有80%-90%转为慢性感染。而在成年阶段获得的感染导致慢性肝炎的病例不到5%。 接种乙肝疫苗是主要预防办法。世卫组织建议所有婴儿在出生后尽早(最好是在24小时内)获得乙肝疫苗接种,出生后0、3、6月的乙肝疫苗注射大大降低了目前婴幼儿的乙肝感染率。2015年,五岁以下儿童慢性乙肝病毒感染流行率估计已降低到1.3%,这可归因于乙肝疫苗的广泛使用。具体方法是:对未感染乙肝母亲的新生儿,出生后24小时内接种10ug重组酵母乙肝疫苗,然后在出生后1、6个月接种第2、3针疫苗。对乙肝感染母亲的新生儿,应在出生后24小时内尽早(最好在12小时内注射)注射高效价乙肝免疫球蛋白,同时在不同部位接种10ug重组酵母乙肝疫苗。接种后的新生儿可接受乙肝母亲的哺乳。在出生后1、6个月接种第2、3针疫苗。此种阻断方法可有效阻断乙肝的母婴传播,阻断率在90%以上。对于血HBV-DNA滴度超过106IU/ml的孕妇由于宫内感染导致母亲传播阻断失败的几率明显增高,失败率达8-30%,目前可推荐在妊娠中后期(孕第24-28周开始)进行口服抗病毒治疗,药物推荐替诺福韦、替比夫定或拉米夫定,其中替诺福韦耐药率低,降病毒速度快,选择更佳。抗病毒治疗可在产后停药,停药后要监测肝功能和乙肝DNA,产妇可进行正常哺乳。替诺福韦、替比夫定或拉米夫定均可被分泌到乳汁,且剂量较低,但由于缺乏这方面的安全数据,暂时各大乙肝治疗指南中均未推荐哺乳期抗病毒治疗。 意外暴露后的预防办法:对已接种正规乙肝疫苗且乙肝表面抗体阳性,可不需要特殊处理。对未接种乙肝疫苗或者接种过,但乙肝表面抗体
平时经常会碰到有人说得了“胆结石”,其实这个“胆结石”是一个大范围概念,可能是胆囊结石也可能是胆管结石,而胆管结石又可能是肝外胆管结石或肝内胆管结石,或者几项都有。在我国,肝内胆管结石约占所有胆石症患者的15%-30%。 肝内胆管结石(hepatolithiasis)是指发生于左右肝管汇合部以上的结石,它是一种良性胆道疾病。但是因为发病隐匿,病变复杂,病程较长,并发症多,复发率高,因此也是一种难治性疾病。很多肝内胆管结石患者早期无明显临床症状,中后期才出现明显临床症状,甚至出现肝叶萎缩、肝实质纤维化,甚至可能进一步发展为癌变,因此平时发现有肝内胆管结石需要尽早处理。 影响肝内胆管结石形成的因素很多:包括生活营养条件、不良生活卫生习惯、先天胆道畸形、后天胆道损伤、胆红素钙盐的沉积、肝内胆汁中胆固醇的溶解度、基因突变以及种族差异等。而它的发病机制目前还没有完全清楚,普遍认同的有以下两种种机制:1.胆道细菌感染,其中常见的细菌是大肠埃希菌;2.胆道微环境的改变; 而我国的国粹中医认为“肝胆管结石属“胆胀”“胁痛”“黄疸”范畴;病位在肝胆脾胃;多因饮食、情志、湿热、虫积引起,肝失疏泄,脾失健运,酿生湿热,阻滞气血,胆汁化生失常、排泄不畅,瘀滞日久,湿瘀互结,煎熬胆汁,而成结石,胆石阻滞,肝胆疏泄愈发受阻,循环往复,砂石结聚增大,气滞瘀阻不解,湿热不清,缠绵难愈”。 治疗肝内胆管结石最有效的方法是就是外科手术,总的的治疗原则就是“解除梗阻、清除病灶、取净结石、通畅引流”(十六字方针),从而改善病人症状和生活质量。在第一次手术时候需要尽量取净结石、预防结石复发和防止严重并发症,但是因为肝胆管复杂的病理生理及结构,通常外科手术治疗后也有可能伴有结石残留和复发,后续可能需要再次胆道镜治疗或者再次手术治疗。 目前治疗肝内胆管结石的外科治疗手段通常也有以下几种:胆总管切开胆道探查取石(联合术中纤维胆道镜取石或T管引流);精准肝叶切除术(彻底有效的一线治疗手段);肝门部胆管重建(通常适用于胆管结石合并胆管狭窄的患者);经皮经肝胆道镜联合胆道支架引流术(适用于年纪大、身体差不能耐受大手术的患者);肝移植(适用于弥漫性肝内胆管结石并发终末期肝病患者)。具体采用哪种治疗手段也要因人而异,因地制宜,治疗之前充分评估患者的身体状况、肝功能、结石分布情况、肝实质病变情况、胆管因素、经济条件等等各项因素,进行个体化治疗。 对于一部分没症状的体检发现的肝内胆管结石患者,是否需要外科手术治疗以及采用何种治疗方法也需要综合评估,不能因为没症状就忽视就诊,也不要因为发现该病而产生巨大的精神压力,因为我国国内腹腔镜、内镜、介入技术不断进步以及医师临床经验不断提高,肝内胆管结石的诊断率及治愈率也逐渐提高,这为越来越多的患者带来了希望。 胆石症的常见部位
平时经常会碰到胆囊结石合并胆总管结石的病人,有统计学资料显示有症状胆囊结石合并胆总管结石的发病率为8%-18%,对于这类病人通常需要联合手术(腹腔镜胆囊切除术LC)加内镜治疗(ERCP)。 胆总管结石无论有无合并胆囊结石或者有无症状,均应该行取石治疗,而平时用的最多的取石手段就是行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),当然也要根据病情决定,如果合并肝内胆管结石或者内镜取石困难时也要考虑外科手术手段。 诊断胆总管结石平时用的最多的检查方法就是B超(性价比高,普遍筛查),而对B超无法明确的也需要MRCP(磁共振胰胆管成像)或者超声内镜(近几年也逐渐普及)进一步检查明确,超声内镜对于胆管微小结石的诊断更具有优势,而MRCP对于胆道解剖结构的显示更具有优势(体内不能有金属物)。当然还需要常规检查肝肾功能等血液指标。 ERCP处理胆管结石时,可以采用球囊或者网篮取石,而对于结石较大取石困难者,可能还需要内镜下乳头括约肌切开术(EST)、内镜下乳头大球囊扩张术(EPLBD),一些大的医疗中心以及经验丰富的医师可能也会采用胆道镜下腔内碎石术(液电或激光)。ERCP操作时,通常无需预防应用抗生素,除非合并胆管炎等胆道感染症状。ERCP术后可能需要留置一根鼻胆管(ENBD)通畅引流,结石未能取净的话可能还需要放置临时胆管塑料支架引流。当然ERCP也有一定的风险:出血、穿孔、急性胰腺炎、胆管炎等,因此术前一定要知情同意,综合权衡利弊。 对于已经行胆囊切除病人的胆总管结石患者,ERCP是首选治疗方法。而对于未行手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者,通常需要手术(LC)联合内镜操作(ERCP)的方法处理,通常先做ERCP处理胆总管结石(先后不同),术后1-3天(最佳时间)再行LC。而且目前还有中心推荐LC术中联合ERCP一次性解决所有问题,避免两次有创操作,也取得了不错的疗效(需要内镜医生和外科医生术中协作)。
平时接触到的病人中,以及网上咨询的病人,会有一部分神经内分泌肿瘤患者,他们经常问:神经内分泌肿瘤是癌吗?需不需要手术切除?切除完了需要后续的治疗吗?下面我大概对这种疾病做一个概述,让大家也稍微了解一下这个相对罕见病。 神经内分泌肿瘤是一类起源于干细胞的具有神经内分泌标记物、能够产生生物活性胺以及多肽激素的肿瘤。发病率大概5/10万,平时最常见的就是胰腺神经内分泌肿瘤以及胃肠神经内分泌肿瘤。所有神经内分泌肿瘤都具有恶性潜能。 神经内分泌肿瘤按照组织分化程度和细胞增值活性分为G1(低级别,高分化)、G2(中级别,高分化)、G3(高级别,低分化)三个等级,大部分分化差的G3又可以叫做神经内分泌癌,预后最差,应该按照相应部位癌症治疗策略来处理。平时确诊神经内分泌肿瘤的方法主要包括临床症状、影像学检查(ct,mri,超声,胃肠镜,超神内镜等)、生化检查(CgA,激素水平)、以及病理及免疫组化。 手术切除是神经内分泌肿瘤的主要治疗手段,手术方式要根据肿瘤分级,大小,部位,淋巴转移及远处转移情况决定。对于偶然发现的无功能性的神经内分泌肿瘤,直径小于2cm,而且无任何症状,这类病人需不需要手术目前还存在争议,需要综合权衡利弊决定。 而对于无法手术切除的患者,可以采用全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式,包括全身化疗,生物治疗,靶向治疗,放射性同位素治疗,局部介入治疗以及免疫治疗等。 目前随着医学技术进步以及医师对神经内分泌肿瘤疾病的认识,碰到此类疾病大部分都能够得到诊断,但是对于不同的神经内分泌肿瘤患者,应当综合多方面的病情,全面衡量,实施个体化的最合适的治疗策略,这也需要各个诊疗中心MDT团队的共同努力。争取能让此类肿瘤患者获益最大,疗效最好。谢谢。