苑斌医生的科普号

SOGC410号指南—胎儿神经管畸形的预防、筛查、诊断和孕期管理（译自DouglasWilsonR,VanMieghemT,LangloisS,ChurchP.GuidelineNo.410:Prevention,Screening,Diagnosis,andPregnancyManagementforFetalNeuralTubeDefects. JObstetGynaecolCan.2021;43(1):124-139.e8.doi:10.1016/j.jogc.2020.11.003）一、预防1、对于神经管缺陷或其它叶酸敏感性先天异常风险较低的女性和其伴侣，孕前至少2到3个月开始食用富含叶酸的食物、每天口服含有0.4毫克叶酸和维生素B12的多种维生素补充剂，持续整个孕期直到产后4～6周或持续至母乳喂养结束（强推荐、中等级别证据）。2、对于神经管缺陷或其它叶酸敏感性先天异常中风险的女性和其伴侣，孕前至少3个月开始食用富含叶酸的食物，每天口服含有1.0毫克叶酸和维生素B12的多种维生素补充剂。持续到妊娠第12周（强推荐、高级别证据）。从妊娠12周开始到产后4-6周或母乳喂养结束期间，每日应补充包含0.4-1.0毫克叶酸的多种维生素（强推荐、中等级别证据）。3、对于神经管缺陷或其它叶酸敏感性先天异常高风险的女性和其伴侣，孕前至少3个月至妊娠12周期间，需要食用富含叶酸的食物，每天口服4.0-5.0毫克叶酸和维生素B12。从妊娠12周开始，直到产后4～6周或持续至母乳喂养结束，每日补充包含0.4至1.0毫克叶酸的多种维生素（强推荐、高级别证据）。二、筛查4、妊娠中期超声检查是用于检测胎儿解剖结构异常，包括开放性和闭合性神经管缺陷（如无脑、脑膨出、脊髓脊膜膨出和其他脊柱裂畸形）的主要筛查技术，并对胎儿进行详细的颅内和脊柱成像（强推荐、中等级别证据）。5、推荐使用孕早期超声来筛查和诊断神经管缺陷，尤其是中高危妊娠女性。超声技术人员及提供早孕期筛查技术机构应具备适当的培训经历、专业知识和能对早期妊娠超声异常诊断的资格（强推荐、中等级别证据）。6、若妊娠18至22周时，因所在地区或其临床因素（如孕前体重指数≥35kg/m2）等原因不能进行及时和高质量超声检查，也可采用母体血清甲胎蛋白作为开放/闭合性神经管缺陷的主要筛查方法（强推荐、中等级别证据）。7、作为非整倍体筛查的母体cfDNA组成部分，母体血清甲胎蛋白也可作为孕中期的二级筛查工具（强推荐、中等级别证据）。8、开放性或闭合性神经管缺陷筛查阳性的（有无母体血清甲胎蛋白的超声检查）需要及时转诊至有经验的技术人员进行确认、遗传/病因调查和诊断以及妊娠管理咨询（强推荐、高级别证据）。9、如果需要对胎儿中枢神经系统进行进一步的详细评估以进行诊断或管理咨询，可以考虑行产前MRI检查（强推荐、高级别证据）。遗传检查10、在超声检查发现异常（确诊或疑似开放或闭合神经管缺陷）后，如果进行诊断性羊膜穿刺术，应评估羊水样本是否存在胎儿遗传异常。如考虑胎儿手术方案还应评估染色体微阵列和其他在评估胎儿异常和家族史后认为合适的基因检测，羊水检查应包括羊水甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶（强推荐、高级别证据）。11、对于脊髓脊膜膨出或其他脊柱裂畸形胎儿，经过多学科咨询和符合适当的分子遗传测序标准后可以考虑胎儿外显子测序（强推荐、中等级别证据）。脊髓脊膜膨出胎儿的妊娠期管理12、一旦发现单纯开放性或闭合性神经管缺陷，并已诊断和基因检测结果，应向其家庭提供3种产科管理选择。在没有特定禁忌症情况下，应向家属提供以下信息选择：产前脊髓脊膜膨出的手术修复与预后；生后脊髓脊膜膨出手术修复与预后以及终止妊娠并尸检（强推荐、高级别证据）。13、当胎儿处于头先露时，选择剖宫产或阴道分娩都可以。系统性回顾和荟萃分析未发现剖宫产能带来任何与神经系统相关的益处。因此，产时应根据胎儿头部大小、脊髓脊膜膨出病变大小、下肢位置和活动情况进行个体化管理（有条件推荐、低级别证据）。14、如果产前已行脊髓脊膜膨出修复手术，最迟应在37周临产前行剖宫产分娩，以防止临产后子宫切口疤痕破裂（强推荐、高级别证据）。15、对于终止妊娠或产前/产后死亡的，应对所有脊髓脊膜膨出（孤立或复杂）和其他神经管缺陷胎儿进行尸检，为本次妊娠和下次妊娠提供最佳咨询，并对下次妊娠进行神经管缺陷风险评估（强推荐、高级别证据）。再次妊娠16、当夫妇双方任何一个有孤立的神经管缺陷或前次妊娠涉及可能叶酸敏感的开放性或闭合性神经管缺陷（即没有核型、染色体微阵列或明确的单基因异常），建议女性在孕前至少3个月开始，并在整个妊娠早期，每天口服4.0-5.0毫克叶酸并含有维生素B12的多种维生素（强推荐、高级别证据）。17、在具备影像检查条件下进行孕早期超声神经管缺陷筛查，以便对中、高风险女性进行早期胎儿解剖学评估（强推荐、中等级别证据）。18、在脊髓脊膜膨出产前手术修复后，随后的妊娠计划需要做到以下情况（强推荐、高级别证据）：孕前咨询；从孕前3个月开始，每天口服4.0至5.0毫克叶酸，持续至妊娠12周；告知估计子宫破裂的风险为11%－14%，胎儿死亡的相关风险为2%－4%；妊娠早期超声神经管缺陷筛查；由于胎盘植入风险增加，中期超声应对胎儿、子宫和胎盘位置详细评估；由于存在子宫破裂风险，建议应重复剖宫产分娩（计划在妊娠36周或紧急情况下在妊娠26周至37周之间）。备注：低危：无叶酸敏感性生育缺陷个人史及家族史中危：女性具有以下1个以上风险因素，男性具有1或2风险因素：1.其他叶酸敏感性畸形个人或家族史；2.一级或二级亲属NTD家族史；3.糖尿病（1型或2型）；4.使用致畸药物，如抗癫痫药和考来烯胺类药物；5.胃肠道吸收不良情况；高危：如果女性或其男伴侣有NTD的个人病史或既往NTD胎儿妊娠史。

骶尾部凹陷与脊柱裂最近门诊或网上诊室经常会遇到宝妈来咨询有关骶尾部凹陷的问题，她们最关心，也最担心的是宝宝骶尾部有凹陷，会不会存在脊柱裂的风险？需不需要做检查？应该做什么检查？什么时间做检查？检查出脊柱裂需要手术吗？什么时间手术？怎么手术？手术预后怎么样？一系列问题接踵而来。于是查阅相关文献，结合临床所见，浅谈下骶尾部凹陷和脊柱裂的关系。背景脊柱裂是比较常见的先天性神经管发育畸形，可分为两种类型：伴有脊髓栓系的脊柱裂和不伴有脊髓栓系的脊柱裂，其致病因素主要有叶酸缺乏、孕期糖尿病、肥胖、病毒感染、高热、药物、环境污染、基因突变或家族遗传。据报道，在存活的新生儿中先天性脊柱裂的发生率为3.06～3.13/10000，全国约有400多万名脊柱裂患者。近年来随着人们对脊柱裂疾病的关注，越来越重视孕期叶酸的补充及产前B超的筛查，使得先天性脊柱裂的发病率呈下降趋势。但先天性脊柱裂的致病因素是多方面的，所以无法完全阻止其发生。之所以重视，是因为其可以导致严重的神经系统功能障碍，主要包括尿失禁、便秘、行走困难、腰骶部、会阴区及双下肢感觉异常和疼痛等。而这些功能障碍的出现又会导致相应系统功能的恶化，对患儿的成长、生活造成极大的困扰，甚至危及患儿生命。手术是治疗脊柱裂的唯一有效方法，所以早发现、早诊断、选择适宜的手术时机和手术方法成为治疗的关键。对于先天性脊柱裂患者，并不是所有患者出现临床症状后才被发现，随着人们对该疾病了解的日渐深入，越来越多的脊柱裂患者可以在出现临床症状前被早期发现、早期诊断和手术治疗。之所以会被早期发现，是因为部分脊柱裂患者存在骶尾部皮肤异常，研究显示，骶尾部皮肤异常的发生率为2.2%～7.2%，它们的出现可能与脊柱裂有关系。常见的骶尾部皮肤异常有凹陷、异常毛发生长、皮赘、血管瘤、色素沉着、异常脂肪堆积等（图1）。而最常见的就是骶尾部凹陷，这也是为什么门诊或网上诊室会遇到许多来筛查的患者，从而出现了文章开头的一些列问题。筛查标准据报道，2%～4%的正常新生儿生后会被发现骶尾部存在凹陷。虽然骶尾部凹陷的存在与脊柱裂有一定关联。但大多数骶尾部凹陷与脊柱裂没有直接关系，究竟什么类型的凹陷与脊柱裂有关，需要进一步检查，国内外对此问题没有达成共识。我们临床手术的430例终丝型脊髓栓系的患儿，其中192（约45%）例存在骶尾部皮肤凹陷，但目前还没有对相关凹陷进行分类研究。早期的研究报道将骶尾部凹陷分为两类：简单的凹陷和非典型凹陷。Kris和Guggisberg等人将简单的凹陷定义为位于中线上的直径小于5mm、距离肛门位置小于2.5cm且不合并有其他皮肤异常的凹陷。Ben-Sira和Ponger等人将简单凹陷定义为距肛门位置小于2.5cm或尾骨附近的凹陷。Schropp等人将位于颅骨与臀部皱褶之间的或直径大于5mm的凹陷定义为非典型凹陷。Zywicke等人认为对于临床不能确诊骶尾部凹陷是否与脊柱裂有关，以下几种骶尾部凹陷出现脊柱裂的风险较高：①同时存在多个骶尾部凹陷，②骶尾部凹陷直径大于5mm，③骶尾部凹陷位于肛门上方2.5cm及以上。以上研究者都认为只有出现以上三种情况的骶尾部凹陷时，才需要需要对患者行进一步检查已明确诊断。而HaradaA等人则将凹陷简单的分为深凹陷（不能看到凹陷的基底部）和浅凹陷（可以看到凹陷的基底部）。他们调查研究了84名骶尾部凹陷的患儿，结果显示16.7%的患儿存在终丝型脊髓栓系。他们认为深凹陷类型的患儿或是合并其他疾病的患儿出现终丝型脊髓栓系的风险相对较高，需要进一步检查评估。GomiA等人认为以上这些分类存在一定的不足，因为无论根据凹陷的大小、形状、深度还是凹陷与肛门的关系等进行分类，问题是这些因素都会随着患儿年龄增长而发生变化。所以他们对142名骶尾部凹陷的患儿进行了相关研究，根据凹陷与臀部褶皱的关系提出了新的分类方法，分为三型（图2）：I型凹陷（a、b），臀部皱褶是直线形，凹陷位于皱褶内，掰开皱褶才能显露凹陷，并且凹陷靠近肛门；II型凹陷（c、d），凹陷位于臀部皱褶的上端，皱褶是弯曲的，有的形似“天鹅颈”；III型凹陷（e、f），凹陷位置高于皱褶，部分存在色素沉着或多条皱褶。同时他们还发现I型患者中有17%存在脊髓相关疾病，II型患者中为45%、III型患者中为55%。所以他们认为II型和III型为高危型凹陷，需行进一步检查来明确有无脊柱裂相关疾病。GomiA分型中的II型凹陷与脊柱裂相关的概率为45%，但是其中的部分II型患儿被多数其他研究学者归为简单型凹陷范畴，从而没有进一步检查评估，因此可能会漏诊。所以对于骶尾部凹陷患儿，建议对以下几种类型的凹陷做进一步检查评估：①同时存在多个骶尾部凹陷；②骶尾部凹陷直径大于5mm；③II型、III型骶尾部凹陷；④深凹陷型骶尾部凹陷；⑤合并有其它骶尾部皮肤异常（异常毛发生长、皮赘、血管瘤、色素沉着、异常脂肪堆积）的凹陷。⑥合并有其他系统疾病：先天性心脏病、肛门闭锁、泌尿系统疾病、骨科疾病等。影像检查当骶尾部凹陷的患者高度怀疑存在脊柱裂时，或是患儿家属单纯想排除脊柱裂相关疾病时，相应的检查有脊髓超声和MRI两种方法。脊髓超声检查相对于MRI价格便宜、没有损伤、非常普及、容易操作，所以成为有些医生和患者的首选检查。脊髓超声检查可以评估圆锥位置、终丝的粗细、脊髓神经根的活动情况以及脊髓相关病变。但超声有相对的检查要求，首先体现在对被检查者的年龄方面。在出生时，中线处后椎弓尚未完全骨化，为超声提供了良好的声学窗口来详细观察椎管及其内容物。然而，在出生8周后，超声不在能透过后椎弓。但对于椎弓缺损的脊柱裂患者，则可以拥有永久的超声“窗口”，所以此类患者脊髓超声成像没有年龄限制。ChoHH等人研究发现，过早的行脊髓超声检查也可能会影像检查结果，因为患儿生后椎管内脑脊液相对缺乏，首先影响脊髓搏动，不利于超声观察。再者，蛛网膜塌陷包饶马尾神经及终丝，不利于测量终丝粗细及搏动。因此他们建议最好在生后31天至后椎弓完全骨化前行脊髓超声检查。再者体现在对超声医生检查技术要求方面。因为超声检查可能会忽略一些小的脊髓病变，特别是皮毛窦检查时，对检查人员的技术要求比较高。在一项研究调查中显示，超声检查与MRI检查的不一致率为17%。所以，如若选择超声检查为首选检查，首先要选择合适的年龄，再者选择超声技术比较成熟的大型医院。MRI相对于超声检查费用昂贵、等待时间较长，最重要的是部分小年龄患儿需要镇静状态下完成。但是MRI的确诊率明显高于超声检查，而且MRI没有年龄限制，所以脊柱裂的首选影像检查仍为MRI。MRI的优势还包括其能够直接获得矢状位、冠状位、斜位及三维图像，可以为手术提供参考，提前制定手术方案。同时，对于高度怀疑脊髓栓系的病例，若仰卧位MRI无法确诊，可以行俯卧位MRI来评估终丝张力。当然，作为脊柱裂筛查可以选择超声抑或MRI，但对于高度怀疑脊柱裂的患儿和超声检查考虑脊柱裂的患儿均可以通过MRI检查来确诊。治疗手术是治疗脊柱裂的唯一有效方法，明确诊断后选择适宜的手术时机和手术方法是治疗成功的关键。目前多数需要筛选和排除的是隐性脊柱裂患者，而其中大部分为终丝型脊髓栓系患儿，正如我们目前初步统计的这组数据，430例终丝型脊髓栓系患儿中，有超过50%的患儿骶尾部皮肤异常，而近45%的患儿存在骶尾部凹陷。本文浅谈终丝型脊髓栓系的治疗。对于终丝型脊髓栓系的治疗，数年前我们就使用了王杭州主任首创的“经单侧椎间隙入路脊髓栓系松解术”的手术方法，此术式的优势在于符合微创的手术理念，小切口解决大问题，手术对患儿创伤小，手术时间短，并发症少，不损伤脊柱稳定性等。目前此手术方式也被诸多神经外科同行采用。手术时机的选择，对于出现临床症状的患儿建议尽早接受手术治疗。而针对那些没有临床症状，因为筛查或者“排栓”发现的患儿，手术不要求尽早，建议2岁之前完成手术即可。因为文献报道，终丝型脊髓栓系患儿多于2岁后发病。预后对于因骶尾部皮肤凹陷异常筛查出的终丝型脊髓栓系患儿，在未出现临床症状前接受手术治疗可以获得较满意的手术效果，起到预防神经系统功能障碍的出现。因为其对神经系统功能损害的风险随着患儿年龄增长而增加，再者其发病往往比较隐匿，一旦造成损害将不可恢复逆转，造成严重后果。所以早期发现和诊断，选择合适的手术时机和手术方法尤其关键。总结随着生活水平的不断提高，家长越来越关注儿童的健康问题，从目前的现状来看，但凡出现骶尾部皮肤异常，家长就会出现莫名的恐慌，查阅某些网络资料后会更加焦虑，一味的通过检查来消除心中的不安，从而增加了自身和宝宝的负担。虽然骶尾部皮肤凹陷与脊柱裂等相关疾病有一定的联系，但并不是所有出现骶尾部凹陷的宝宝都需要进行检查。我们建议只需对文中提及的高度可疑的凹陷行超声或MRI检查，首选MRI检查。隐匿型脊柱裂的早期诊断通常是通过对骶尾部异常皮肤的识别，尤其是骶尾部凹陷。对可疑患儿进行相应影像检查筛选出脊柱裂患儿，并及时手术干预可降低神经系统功能障碍的风险。

在“六一”国际儿童节来临之际，我院脊神经管畸形治疗团队特邀国内著名泌尿外科专家毕允力、小儿中医骨科专家陈云、针灸科专家汪司右、骨科专家任秀智与我院骨科、泌尿外科、神经外科及影像科同仁一起进行义诊活动，专家手牵手，困难少又少，齐心为儿童健康成长献出一份力！https://mp.weixin.qq.com/s/MdwKbxkZoT_UWQpR8vltNQ

男童，生后发现骶尾部凹陷，同时有一条“小尾巴”，筛查发现脊髓栓系综合征，目前未出现症状，苏儿手术治疗，术中相关神经根电生理检测均正常。

骶尾部凹陷检查发现脊髓栓系综合征，预防性手术治疗。MRI提示：终丝囊肿，终丝脂肪化

6岁患儿，夜间尿床，白天尿急尿频，检查发现终丝脂肪化（如图），微创手术治疗

11岁女孩小张，有四年遗尿病史，起初没在意，随年龄增长，遗尿症状逐渐加重，影响生活，遂引起重视，当地医院就诊后，未予以明确诊断，家长求医至北京，相关专家检查后考虑脊柱裂原因导致，介绍至苏州大学附属儿童医院就诊，给小朋友完善俯卧位MRI后发现存在终丝沉降差，建议手术治疗。去年年底在苏儿神经外科做了微创手术治疗，上周，小张妈妈带小张来门诊复查，高兴之情溢于言表，告诉我说小张的遗尿症状完全好了，术后一月就没有再尿过床，现在术后三个月了，再也没出现过尿床问题，复查MRI也非常满意。确实，遗尿是一种常见但不容忽视的问题，尤其对患者的生活质量有显著影响。它可能由多种因素引起，包括神经系统疾病、膀胱问题、生殖系统问题等。对于每个患者，找出导致遗尿的确切原因非常重要，因为治疗方案可能会因此而异。遗尿问题不再是单纯泌尿医生的问题，需要多学科诊治，随着检查设备及技术的进步，更有助于明确诊断，做到早发现、早诊断和早治疗。

二次脊髓栓系，1岁＜age＜2岁，大小便失禁，清洁导尿