覃文医生的科普号

近日，美国知名女歌手赛琳娜·戈麦斯在接受采访时透露，由于身体原因，她可能永远都没办法生育小孩，这让她感到很悲伤。赛琳娜是一位系统性红斑狼疮患者，系统性红斑狼疮是一种好发于育龄期女性的自身免疫性疾病，随着狼疮诊疗水平的提高，其5年生存率已达94%，20年存活率超过60%，不少患者在疾病的过程当中都面临着生育的问题，这也是我们临床医生所需要面对的难题之一。那么，得了系统性红斑狼疮，真的不能生育吗？首先，我们需要了解的是：SLE患者在怀孕后，确实容易导致病情的复发或加重，出现复发性流产、早产、胎儿先天性心脏传导阻滞、胎儿宫内生长受限等并发症，且与非SLE患者相比，SLE孕产妇的病死率升高20倍；而且，一些重症的狼疮患者，如狼疮肾炎、肺动脉高压、重度血液系统受累（重度贫血、血小板减少等）等，在病情活动期不适合生育，存在病情复发、危及生命的可能性。但是，我们也需要知道的是：并非所有的狼疮患者都不能生育，在经过有效治疗后，在病情的稳定期，大部分狼疮患者能够跟健康女性一样成功妊娠，生育一个健康宝宝。因此，我们建议狼疮患者进行有计划的备孕、怀孕。如果还没准备好怀孕，平时应做好避孕措施，工具避孕（避孕套）是狼疮患者优选的避孕方式，病情稳定的患者可在医生指导下服用一些含雌、孕激素的避孕药，但抗磷脂抗体阳性、存在血栓病史的患者则不建议服用含雌激素的避孕药物。如打算备孕，则应在孕前充分评估妊娠相关风险，包括：狼疮目前是否稳定，用药是否导致会导致胎儿畸性，是否存在糖尿病、高血压、甲状腺疾病等合并症，是否存在抗磷脂抗体阳性，既往是否有胚胎停育病史，是否存在叶酸、维生素B12缺乏等等。据2022年中国系统性红斑狼疮生殖与妊娠管理指南推荐：对于狼疮病情稳定大于6个月，泼尼松剂量小于15mg/d（个人建议小于10mg/天），未应用致畸药物，且24h尿蛋白定量小于0.5g，无重要脏器功能严重受损（心、肺、肾等）的情况下，可考虑备孕。而鉴于狼疮病情的复杂性，孕后应在以风湿科医生为主导，妇科、产科等多学科共同管理下，对整个孕期进行合理有效监测。最后，希望所有的狼疮患者都能够以积极的心态面对疾病，保持健康的生活方式，在医生指导下合理使用药物，相信通过大家共同的努力，每一位患者都能心想事成。

经常会在门诊碰到一些痛风的病人，关节痛反复发作，也常去医生那看病，配了很多药，有秋水仙碱、苯溴马隆、非布司他、别嘌醇等等，但痛风就是控制不好，问医生怎么办，其实总结下来，就会发现痛风的药物大家基本都了解，但是很多是因为交流沟通的问题，导致大家对痛风的治疗产生了一些误解，接下来，我就一些常见的问题同大家来探讨一下。一、什么叫痛风，痛风治疗为什么要降尿酸随着生活水平的提高，我国高尿酸血症的发生率逐年升高，成为了仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，正常嘌呤饮食下，非同日2次空腹尿酸水平男性>420umol/L，女性>360umol/L称为高尿酸血症；痛风与高尿酸血症密切相关，持续的高尿酸血症导致尿酸盐晶体过饱和，从血液中析出，沉积在关节、软骨、肌腱等处，最终导致关节炎症，引起痛风发作，所以治疗痛风的关键在于降尿酸。血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。二、痛风的治疗除了降尿酸，还包括什么？急性痛风性关节炎可分为：痛风急性发作期和缓解期，急性发作期的治疗主要以止痛为主，治疗药物包括：1.秋水仙碱：1.5-1.8mg/d（目前国产秋水仙碱大多为0.5mg一片，最大剂量约为每日3片）2.NSAIDs：包括双氯芬酸钠、美洛昔康、依托考昔、塞来昔布、洛索洛芬钠、布洛芬等（长期口服需关注消化道、心血管等不良反应）。3.糖皮质激素激素：如得宝松针、强的松片等。关节疼痛缓解后2周可，应该尽早开始降尿酸治疗，慢性痛风性关节炎患者，可在止痛的同时即开始服用降尿酸药物；因降尿酸治疗后，体内尿酸水平波动可能诱发痛风发作，故降尿酸药物应该从小剂量开始口服，逐步加量，同时应用一些预防痛风发作的药物，如小剂量秋水仙碱及NSAIDs3-6个月。门诊经常有一些患者，痛风发作时就吃非布司他或苯溴马隆，还有一些患者将秋水仙碱误认为降尿酸药物，这其实都是对痛风的治疗存在着误解，这里再次强调急性痛风性关节炎，关节痛发作时主要以止痛为主，如果同时吃降尿酸药物，引起体内尿酸水平波动过快，可能导致关节疼痛难控制。三、降尿酸药物有哪几种，如何选择目前国内上市的降尿酸药物主要为两种：1.减少尿酸生产：包括别嘌呤醇、非布司他；2.促进尿酸排泄：苯溴马隆。应全面的了解患者病史及相关检查，根据患者年龄、是否存在心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能不全，是否服用其他影响尿酸排泄的药物，是否存在肾结石，及高尿酸血症的类型等来选择降尿酸药物。四、降尿酸治疗何时起效，再次出现痛风发作，怎么办？尿酸在关节附近的沉积是一个缓慢而长期的过程，故降尿酸的治疗也是一个长期的过程；应用降尿酸药物后，应该在服药最初的几个月，每月复查肝肾功能、尿常规，看尿酸水平是否达标（无痛风石患者尿酸应长期<360umol/L，有痛风石患者尿酸应长期控制在<300umol/L），如过长期不达标，应考虑药物加量或联用、改用其他类型降尿酸药物。服药期间如再次出现痛风发作，不应该停用已经在服用的降尿酸药物，而是在此基础上加用止痛药物。四、降尿酸药物到底要吃多久，能否停药？降尿酸药物到底能不能停用，是每个患者跟医生都关心的问题，指南指出，痛风患者，降尿酸的治疗应该是终身的，应终身将血尿酸控制在360umol/L一下，但降尿酸的治疗除了药物治疗外，还包括饮食、锻炼、戒烟，也就是生活方式的改变，有一部分患者可通过生活方式的改变联合服药，把尿酸控制在低水平，那么这些患者稳定后可以尝试减药甚至停药；还有一些年纪非常轻的痛风患者，高尿酸血症可能同基因相关，这一部分患者基本上需要终身服药。总的来说，痛风是一个慢性疾病，长期的高尿酸血症可能导致患者出现关节骨质破坏、躯体残疾、肾功能异常、心脑血管疾病等，而痛风治疗需要患者跟医生的长期配合，希望每一位高尿酸血症跟痛风的患者都能积极改善生活方式、配合医生治疗。本文系覃文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.3年内至少有一项APS相关临床表现及一项抗磷脂抗体阳性才能进入此标准评分体系2.该分类标准包含六项临床表现及两项实验室标准，临床及实验室标准均对应不同评分，临床至少3分，实验室至少3分，可归类为APS3.六项APS相关临床表现：大血管静脉血栓事件、大血管动脉血栓事件、微血管病变、病理妊娠事件、心脏瓣膜病变和血液系统受累（血小板减少）4.两大实验室标准：1)狼疮抗凝物测定2）抗心磷脂抗体和/或抗B2GPI抗体测定（固相酶联免疫吸附试验）。在验证队列中，2023年APS标准特异度为99%，敏感度为84%。

 HPV主要通过性生活或密切接触传播，由于风湿病患者存在免疫功能紊乱，长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂后导致抵抗力下降，免疫性疾病患者是HPV感染和宫颈癌的高危人群。 HPV疫苗接种是预防HPV感染和宫颈癌等疾病的有效途径，适龄女性均推荐接种HPV疫苗，男性患者也普遍存在HPV感染，ACR指南同样推荐男性患者参照一般人群的建议接种。对于大多数风湿免疫病患者，接种HPV疫苗安全有效。推荐年龄：11-26岁的人群应接种HPV疫苗，26-45岁、未接种过疫苗的人群，根据风湿、感染科医生共同决策选择是否接种HPV疫苗，年龄＞45岁时，由于接触HPV的频次和可能性更大，接种疫苗的获益将大大减少。 药物影响方面：小于10mg/d泼尼松或等效剂量的其他糖皮质激素不影响疫苗的免疫原性，环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂可能对抗体产生有影响，病情稳定期，必要时可在医生指导下适当调整用药；生物制剂利妥昔单抗、阿巴西普等可影响抗体生产及滴度，最好在疫苗注射后2周用药；生物制剂托珠单抗、IL-17A抑制剂对疫苗接种影响相对较小，必要时可继续使用。

抗核抗体（ANA）属于自身抗体的一大类，自身免疫性疾病的患者常有抗核抗体阳性。经典的抗核抗体主要是指针对细胞核成分（如DNA、RNA、蛋白质和酶）的自身抗体，广义的抗核抗体则是针对所有细胞内成分（胞浆、细胞分裂周期等）的自身抗体。系统性红斑狼疮是一种典型的自身免疫性疾病，好发于育龄期女性，患者会出现面部红斑、关节痛、口腔溃疡等表现，可导致血液系统、肾脏、神经系统等多系统受累，血液中可检测到抗核抗体、抗sm抗体、抗dsDNA抗体等多种自身抗体阳性。绝大多数（95-100%）系统性红斑狼疮患者会出现抗核抗体阳性，但抗核抗体阳性并非就得了系统性红斑狼疮，其他的结缔组织病，如干燥综合征、系统性硬皮病、皮肌炎等也常见抗核抗体阳性；部分正常人（特别是老年人）也可以出现抗核抗体阳性（低滴度常见），抗核抗体阳性率常随着年龄的增长而增长；此外，一些感染性疾病，如肝炎、结核、病毒感染等，也可出现抗核抗体阳性或一过性阳性；还有药物相关、肿瘤等亦可出现。总而言之，抗核抗体阳性不一定就是系统性红斑狼疮，但如果同时出现了面部红斑、手指关节肿痛、口腔溃疡等情况，则需引起重视，及时来风湿免疫科就诊。

最近，好多病友在群里问我，覃医生，你怎么开了一个生殖免疫科门诊，生殖免疫科到底是看什么疾病？跟生殖医学科有何不同？今天，就来为大家解答。生殖免疫科是一门新兴的亚学科，是基于生殖医学、免疫学、妇产科学等在内的交叉学科，主要为复发性流产（RSA）、不孕症、反复种植失败的患者解决免疫相关的生育难题。所谓复发性流产，是指与同一配偶连续发生2次及以上，在妊娠28周之前的妊娠丢失（包含生化妊娠）。反复流产给育龄期女性患者造成了严重的身心创伤，其病因极其复杂，可能包含遗传、免疫、血凝、解剖等多方面因素，往往需要经历复杂的就诊过程、漫长的等待、长期的药物治疗以后才能成功妊娠，其中免疫因素在复发性流产的病因当中占相当大比重，部分难治性RSA患者查到最后往往都存在免疫的异常，对于存在长期备孕不成功、反复孕早期胎停、反复种植失败、孕晚期不明原因子痫、胎儿生长受限、血液高凝状态的复发性流产患者，可考虑生殖免疫科就诊。此外，作为风湿免疫科医生，在临床上也会经常碰到一些免疫病患者（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）迫切的想要成功怀孕，那么对于这些疾病，我们都应该很好的去管理，积极的做孕前准备，为患者成功助孕。而生殖医学科涵盖的范围更广，是研究男女生殖健康的现代医学科学，包括男女性不孕症、生殖系统疾病等、体外受精、辅助生殖技术（试管婴儿）等，总的来说，两个学科都是为人类的生殖健康服务，但生殖免疫科作为亚专科则更为精准的针对免疫相关不孕不育。

腰背痛是一种很常见的症状，人类直立行走，腰背痛承受了上半身的重量，再加上坐姿不正确、玩电子产品、缺乏运动等多方面的原因，天长日久，可能会出现一些腰背部的疼痛症状。总的来说，原因可以分为几大类：1.损伤性疼痛急性或损伤导致的疼痛，比如外伤后椎体骨折、腰肌劳损，肌腱韧带的撕裂伤等---骨科。2.炎性疼痛（1）细菌性：脊柱及脊椎周围组织感染，比如结核感染科导致冷脓肿、椎体破坏--感染科及骨科。（2）无菌性：如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等（好发于40岁以下年轻男性，活动后好转，休息反而加重）--风湿免疫科。3.退行性改变、内分泌因素常见于老年人，椎间盘退变可伴有骨刺的形成、椎间盘突出，合并骨质疏松、椎体滑脱及脊柱不稳定等--骨科及风湿免疫科。缺乏运动、肥胖等多种--内分泌肥胖门诊。4.骨的先天发育异常脊柱畸形，脊柱侧突，脊柱裂及钩状棘突等--儿科、骨科等。5.肿瘤骨与软组织肿瘤，骨髓或神经肿瘤等--骨科、放化疗科、肿瘤科等。6.内脏疾病引起的牵涉性痛妇科、前列腺疾病、肾病、心血管疾病等--相应内科科室或全科门诊先明确诊断。