杨德彦医生的科普号

房颤性卒中危害大，及时诊治是关键 北京协和医院 杨德彦 作者简介 杨德彦，北京协和医院心内科主治医师 中山大学中山医学院临床医学学士，北京协和医学院内科学硕士 2009年美国加州大学旧金山分校访问学习；2016年至2018年北京安贞医院房颤中心进修学习；北京医学会心血管病学分会第九届委员会心电生理与起搏学组委员。主要从事心律失常介入治疗及心脏起搏与电生理研究。 如果说到癌症，人们一般都有个基本概念，并且去积极诊治；可是说到房颤，多数人则不了解其危害性和早期诊治的重要性。其实，房颤是老年人群高发的心血管疾病之一，数据显示，65岁以上人群房颤患病率超过5%，80岁以上人群患病率超过10%。而且，房颤会大大增加血栓和中风的发病几率，房颤患者患病风险是无房颤患者的5倍以上。因此，老年人应提升对房颤以及房颤导致卒中的认知，高风险人群应当积极参加筛查，早诊断、早治疗，以免延误病情，发生意外。 一、什么是房颤？ 房颤是心房颤动的简称，是常见的快速性心律失常。人的心脏分为两个心房和两个心室。两个心室是主要的泵血器官，向全身输送血液；两个心房是次要的泵血器官。如果两个心房出现问题不能正常工作，就会减少心脏向全身泵血量20%~30%。心房颤动是本来规则有序的心房电活动遭到丧失，导致快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，引起心脏跳动不规则，并且跳动非常快，大多数情况下，一分钟跳动次数会超过100次。这时患者常有自觉心跳快且不规律，脉搏不整齐等表现。房颤分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，其中非瓣膜性房颤占绝大多数。 二、房颤的病因及临床表现有哪些？ 1.房颤的常见原因 房颤的常见原因很多，有高血压、瓣膜性心脏病、心力衰竭、冠心病、心肌病、心脏外科手术后、心包炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞等。大量饮酒、吸烟也会增加房颤的发病危险。其他诱因还包括：劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。 另外还有两种病也可以引起房颤，一个是甲亢，另一个是风湿。风湿是由细菌引起的，而细菌可以侵蚀心脏，引起心脏瓣膜出问题，久而久之，就会得房颤。 2.房颤的临床表现 房颤分为首诊房颤：可以表现为一阵一阵发作的房颤；也可以持续存在的房颤；阵发性房颤：（≤48小时）发作时间不长，但有时也要发作一下；持续性房颤：（>7天）如果一直颤，不停，就是持续性房颤；长时持续性房颤：（≥1年）持续时间特别的长，总在房颤，超过1年的；永久性房颤：一直存在的持续性房颤。 (1)房颤发作时，心室率快而不规则，多在120~180次/分，节律绝对不整齐，心音强弱不等，个别严重者会头晕、晕厥； (2)可有心悸、头晕、胸闷、心慌、气短、乏力等症状；有些患者还合并有大汗、小便增多等植物神经功能紊乱的表现； (3)心跳特别快的患者，可出现血压下降，心功能不全，严重者可导致急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等； (4)少数患者无明显症状，这是最危险的。 需要说明的是，阵发性房颤发生时可无明显症状，只有在卒中发生后，才发现房颤的存在，是最容易漏诊的类型，被称为“隐形杀手”。我举一个实例：有一位病人，由于吃饭拿不住筷子，家人很害怕，叫他赶紧去看神经科大夫，神经科找我会诊，我发现他已经有房颤了。而病人根本不知道，只有到发生脑梗之后，才知道自己是得了房颤。所以说房颤是一个隐形的杀手，有时候是很容易漏诊的。如果你不去及时治疗，就很容易变成持续性的房颤。 三、房颤有哪些危害？ 1.增加血栓栓塞。血栓脱落可造成各种血栓栓塞症，如中风。瓣膜性房颤患者血栓栓塞的发病率比无房颤者高17倍；非瓣膜性房颤患者血栓栓塞发病率是无房颤者的5~7倍，微小脑梗还会降低认知水平。 2.心衰。房颤和心衰互为因果，10%~50%的心衰患者合并房颤，心衰越重房颤患病率越高。心衰是房颤患者死亡的最主要原因。 3.降低生活质量。一般房颤患者（尤其是阵发性房颤）会有心慌、气短等症状，，影响生活质量。部分房颤患者症状严重，可有明显乏力、呼吸困难、晕厥等症状，日常生活受影响明显。 4.增加死亡率。房颤所致的脑卒中具有“三高”的特点，即高致残率、高病死率、高复发率。第一年死亡率高达50%；严重致残率高达73%；累计复发率高达6.9% 5.严重的并发症。房颤的危害不仅在于其本身，更在于其可导致严重的并发症（如脑卒中、心动过速性心肌病、心力衰竭和血栓栓塞等）而危及生命。 四、为什么房颤会引起脑卒中 房颤最严重的危害是脑卒中。是因为房颤时由于心房丧失了收缩功能，血液易在心房内淤滞而形成血栓，如果血栓脱落则可随着血液流动到全身各处，其中90%会导致脑栓塞，造成中风和偏瘫；另外10%则导致肢体动脉栓塞，出现剧烈疼痛、无脉、严重的甚至需要截肢，或内脏动脉栓塞，导致剧烈腹痛、便血及血尿等。 房颤引发的脑中风之所以更凶险，原因在于心房中的血栓是长年累月形成的，这种血栓体积大并比较坚固，溶栓药通常无能为力，形成的脑梗塞不可逆转。由于对疾病的不了解和不重视，约1/3的患者卒中后才知道患上房颤，这就提示我们，需要关注房颤，及时治疗。 五、如何及时发现房颤？ 美国心律协会总结出六大房颤信号：一是胸口怦怦跳，仿佛雷声滚滚、鼓声敲击；二是脉搏强弱不等，有时感觉漏跳一拍；三是用力时感觉气短；四是易疲劳，运动力下降；五是出现胸闷胸痛；六是发生昏厥或头晕症状。总之出现以上信号，千万不要大意，预示房颤可能发生，应该及时就医。 根据患者的症状，如心慌、乏力等和医生的体格检查，如脉膊极不规整、心跳强弱不等、节律绝对不规则等，可以初步诊断房颤，但确诊需要进行心电检查。 1. 仔细询问病史，初步确定有无阵发性心悸。 2.查体。常规检查心律，以发现心律失常的证据，可以在家摸脉博，如果发现不整齐，那就需要找医生。 3.心电检查。各种心电检查可用于确诊房颤，包括常规心电图、、重复12导联心电图、24小时超声心动等。 已有多项研究证实，采用多种方法共同筛查可提高房颤检出率。另外，有些患者的房颤是间断发作的，因此一次心电图检查正常还不能排除房颤，需要重复检查才能确诊。 六、怎样治疗和预防房颤？ 改善症状和预防卒中是房颤治疗的两大目标。通过药物治疗，可减缓心跳的速度，室率控制包括：β受体阻滞剂、地高辛、钙拮抗剂或联合治疗来控制心室率。节律控制治疗包括电复律、药物复律、射频消融等。预防卒中，就要让血液流动起来，变稀一点就行了。怎么变稀呢？那就是抗凝治疗，指南推荐应进行抗凝治疗，旨在预防卒中、血栓栓塞并发症。 若您是一位高龄老人，或有一个以上疾病（高血压、糖尿病、心力衰竭、心梗或血管疾病，既往脑卒中），指南推荐应进行抗凝治疗，旨在预防卒中、血栓栓塞并发症。合理的抗凝治疗是预防卒中的有效手段，研究表明，房颤患者抗凝治疗能够显著降低卒中新发/再发风险；国内外众多指南一致推荐，中高危房颤患者要进行抗凝治疗。 1.常用的抗凝药有哪些？ 目前用于房颤的抗凝药物主要有两种：华法林和新型口服抗凝药。服用华法林需要定期监测INR，调整剂量。INR是国际标准化比值的缩写，一般而言，INR值在2.0~3.0范围内时，抗凝作用最好。也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，同时，脑出血的风险也降到了最低。 2.服用华法林需要注意什么？ 服用华法林还要注意忌口。华法林是一种维生素K拮抗剂，富含维生素K的食物会降低华法林的疗效，它包括鱼肝油、豆类、蛋黄、胡萝卜、菜花、西红柿、菠菜、油菜、生菜等绿叶蔬菜；苹果、梨。还有部分食物会增强华法林疗效，进而可能会增加出血风险，有芒果、大蒜、葡萄柚等。因此，您在服用华法林期间应保持饮食的相对平衡。 在药物方法，很多药物对华法林的疗效也有影响，因此，服用华法林期间，应尽可能减少合并用药。如果必须合并其他药物，应当提前告知医生，询问是否需要调药，或是否要加强监测。可以增强其疗效的药物包括阿司匹林、头孢菌素类、甲硝唑、氯霉素、红霉素、对乙酰氨基氛，可以减弱的药物包括苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素K。 3.新型口服抗凝药是新的抗凝治疗选择 新型抗凝药包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等。这些新型口服抗凝药有诸多优点，它有良好的疗效和安全性，可降低颅内出血，与药物和食物相互作用少，使用方便、无需监测INR，可固定剂量给药。若正在服用新型口服抗凝药，应告知医生以下信息： 如果在服用新型口服抗凝药，医生会要求您定期复诊监测肾功能变化，监测的频率取决于您的基础肾功能水平以及其他健康状况。 若您合并有其他疾病（如冠心病、消化道疾病等），需联合其他药物时，应及时跟医生沟通，以便医生做出最佳治疗选择。 4.如何看待抗凝药的出血风险？ 出血是抗凝的潜在风险，如果您有出血等不良反或出现新的病情变化，请及时告知医生，以便医生全面评估您的情况，再决定下一步的治疗策略。对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。对于大小便出血或突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，危害相对比较严重，需要立刻就医。 服用口服抗凝药，整体而言是获益大于风险的，安全合理的抗凝治疗可有效降低不良事件发生，抗凝治疗是一个长期的过程，定期进行随访，能够使医生及时了解到患者的服药、饮食情况、病情变化，以便准确评估、调整治疗方案，最大程度提高治疗效果，并减少出血及其他风险的发生。 七、房颤患者日常应当注意些什么？ 1.养成良好的生活习惯 饮食均衡、不吸烟、少饮酒、控制血压、减肥，这些都是经过科学研究验证的能有效降低房颤发生率和死亡率的认识手段。①吸烟是冠心病和肺部疾患的明确危险因素，有研究显示，吸烟的房颤患者比不吸烟的死亡率增加75%。戒烟可以使罹患房颤的风险降低。②饮酒也可以增加房颤的风险，饮酒是一些房颤患者发病的明确诱因，有研究显示，饮酒剂量与房颤患病率相关，每天摄取酒精量每增加10克，房颤风险就增加约8%。因此戒烟、戒酒对房颤的预防非常重要。③保持愉快的心境是房颤预防中最基本的要求。要控制体重，增加有规律的体力活动。 2.早期治疗对房颤的意义非常重大 目前，公众的房颤疾病认识严重不足，患者知晓率仅为40%，25.9%的中国房颤病人没有接受任何治疗。相比普通人，房颤患者罹患卒中的风险心力衰竭风险大大增加，等到病人发生卒中才意识到房颤的危害，往往已造成严重伤害。因此，建议患者在刚刚发现房颤的阶段就做到早期筛查、早期识别、早期预防，强调房颤与卒中同防同治，进行积极治疗和健康管理。 3.限制或避免服用含有咖啡因的物质， 诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒的药物，因为这类药中可能含有刺激物，易促发不规则心律，服用这类药物前应当询问医生或仔细阅读说明书。 4.要控制好相关的危险因素。 高血压患者要积极控制血压水平，并经常监测，使血压保持在合理的水平上，减少血压的波动。糖尿病患者通过运动、控制饮食、药物等方法使血糖达标。冠心病患者要控制好血脂水平，防止心肌梗死的发生。心衰患者积极控制心衰。如果有严重心脏瓣膜病的患者，需要及早考虑手术治疗。