桑圣广医生的科普号

昨天门诊有个患者把我逗乐了。女孩一周前上体育课下双杠时把左脚崴了，同事给她拍了片子没有骨折。但由于韧带软组织损伤较重，为了更好更快的恢复，同事还是给她打了石膏夹板制动。 可这小姑娘特爱干净。尽管我同

随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来，骨质疏松发病率逐年增加，已成为人类的重要公共健康问题。骨质疏松患者在使用抗骨质疏松药物的同时，还要根据维生素 D 水平决定是否需要补充维生素 D。 补充维生素

补钙是个老话题，但说了这么多年，中国人的缺钙现状依然很严峻。 最近，国际骨质疏松基金会根据 2017 年的相关研究，制作了《世界补钙地图》，标出了各个国家和地区的人们每天通过食物摄入的钙量。 地图中颜色越鲜红的地方越缺钙，中国是其中最醒目的。 中国人每天摄入钙量为 338 毫克，远低于《中国居民膳食指南》中推荐的 800 毫克（孕中晚期和 50 岁以上的人群推荐钙摄入量为 1000 毫克）。 大部分中国人都缺钙，换言之，如果不注意饮食，很可能你和家人都缺钙，自己却没意识到。 人的骨量在 30 岁左右达到峰值，之后开始下降。趁年轻好好补钙，老了才不容易骨折。 补钙，刻不容缓。 正确补钙，这样吃 多吃这些食物，妈妈再也不担心我缺钙了。 牛奶是补钙首选 牛奶是当之无愧的补钙之王。它含钙丰富，100 毫升牛奶含钙量大于 100 毫克，而且牛奶中的钙特别好吸收，是最理想的「食物钙片」。 建议每天喝 300 克牛奶，不喜欢喝牛奶的朋友，可以喝酸奶代替。 青菜的钙也很丰富 多吃绿叶菜是补钙另一条黄金法则。 在常见的绿叶菜中，小油菜、毛豆和荠菜最补钙。每 100 克小油菜、毛豆、荠菜的含钙量分别为 108 毫克、135 毫克和 294 毫克，钙含量比牛奶还要高。 不过，绿叶菜中的钙虽然多，但吸收效率不如牛奶，因此它们只能排在牛奶后面啦。 豆腐、豆腐干也不错 豆腐和豆干在制作的过程中，会加入含有钙的卤水或石膏，因此很多豆制品也有着丰富的钙。 不同做法的豆腐含钙量不同： 卤水豆腐：又叫北豆腐，含钙量 138 mg/100 g； 石膏豆腐：也叫南豆腐，含钙量 116 mg/100 g。 从今天开始，做个爱吃豆腐的人吧。 维生素 D 有助于钙吸收 晒太阳可以帮助皮肤合成充维生素 D，但是阳光中的紫外线同时会伤害皮肤。 如果担心紫外线，或者没有充足阳光时，可以吃点强化了维生素 D 的食物，或者服用维生素 D 补充剂。 每天补充 400 单位的维生素 D 就够了，别因为它能帮助钙吸收就乱吃啊。 钙片也是一种选择 补钙最好的方法是吃食物，钙片只是一种额外的补充方案。 如果每天饮食中无法保证奶类充足、深绿色蔬菜丰富，那可以吃点钙片。 选钙片要注意每片的钙含量，仔细查看包装，优先选择小剂量的（100～300 毫克），按需补充。 这些饮食陷阱，让我们「缺钙」 下面这些食物，常常顶着补钙的幌子招摇撞骗，实际上它们不补钙，有的吃多了还会缺钙。 骨头汤不补钙 骨头的确含钙丰富，但这不等于钙可以融化到汤里。就像洗澡时再怎么洗不会把身体里的钙融化在洗澡水里一样。 熬骨头汤时，熬出的是骨头里的骨髓，其中有大量脂肪。经过高温反复滚煮后就变成了奶白色，而浓郁的味道同样是脂肪带来的。 和骨头汤有类似误解的，还有鱼汤、小排汤和鸡汤，以为是在补钙，实际上是在喝脂肪。 吃虾皮不补钙 虾皮含钙量很高，但吸收率很差，整体补钙效果比牛奶差远了。 而且虾皮很咸，100 克虾皮含钠 5057 毫克，相当于 13 克盐，一次吃 10 克就已经很多了。 吃多了，不仅补不了钙，还会咸得嗓子疼，得不偿失。 喝豆浆不补钙 豆腐、豆干有丰富的钙富，但豆浆就不行了。 豆浆含有大量的水，也没有加入卤水、石膏等含钙高的成分，其中的钙微乎其微。 每 100 克豆浆中，只有 10 毫克钙，想通过喝豆浆补钙，还没补够就要被撑死了。 吃太多盐会缺钙 吃得越咸，损失的钙越多。 盐里的钠和尿里排出的钙有很大关系，肾脏每排出 2300 毫克钠（相当于 6 克盐），就会丢失 40～60 毫克的钙。 更要命的是，中国人吃得普遍较咸，远超出推荐量（每天 6 克），钙也流失得更严重。 为了重要的钙，口味还是清淡点吧。 肉吃得太多也会缺钙 食物中的蛋白质有助于钙的吸收，但是如果吃的蛋白质过多，顿顿大鱼大肉，反而不利于钙的吸收，增加尿排泄钙，引起钙缺乏。 所以，根据《中国居民膳食指南》的推荐，每天吃肉 40～75 克，也就是手掌大小的肉，就足够了。 最后划重点，想要补钙应该多吃点：牛奶、绿色蔬菜，如小油菜、毛豆、荠菜，豆腐和豆干。 如果食补吃不够，还可以吃点维生素 D 和钙片。 至于骨头汤、虾皮、豆浆并不补钙，吃太多的盐，特别爱吃肉，还会增加钙的流失。

骨折愈合有个体差异，到底长的多慢才算不正常，需要干预？ 为什么有的人骨折后，骨头长的很慢甚至长不上呢？ 骨折长的慢是因为吃的不对、不好？ 如果不幸骨折了，该如何做才能让骨折尽可能愈合的更快呢？今天，咱们就来聊一聊这一系列话题。 1、骨折长的慢，到底多慢才算不正常？ 尽管古人说伤筋动骨一百天，但骨折还真不都是 100 天才长好的。因为每个病人的伤情和个体情况都不一样，所以不同人骨折后，骨折的愈合时间都是有差异的。 比如：小孩子胳膊的青枝骨折快的 1 个月就能长好，而老年人同一个地方的骨折甚至有的得半年。 然而，就算骨折的愈合速度有个体差异，但临床发现有些人骨折后就算等的时间再久，骨折也长不上，我们将这种情况称之为「骨折不愈合」。比如研究[1,2] 显示：约有 10% 的四肢骨折会发展为「骨折不愈合」。 目前业内公认的骨折愈合时间限度，是美国 FDA 在 1986 年给出的建议： 如果骨折在 9 个月后还没有愈合，且没有进一步愈合的倾向已经有 3 个月，那么就是不正常的骨折不愈合，需要给予医疗干预了。 2、为什么有的骨折长的特别慢？ 营养不良的确是影响骨折愈合速度的原因之一。但在生活富裕、食品丰富且物流发达的今天，营养不良其实已经非常少见了，绝大多数的骨折延迟愈合或不愈合，都跟吃的不对，或者不吃肉骨头没啥关系。 实际上，骨折的愈合速度之所以减慢，甚至长不上，主要因为以下多种因素共同作用的结果： （1）有些骨头的骨折，因为解剖特殊血运差，本身就是特别难愈合 这类特别的骨头，一点骨折一定要小心再小心。 比如：「股骨颈」一旦骨折，不仅特别很难愈合，而且很容易带来股骨头坏死。 而比如「腕舟骨」，一旦骨折也是特别难愈合，哪怕你是个年轻人，天天吃肉骨头。除此之外，像：脚踝的「距骨」，脚的「第 5 跖骨基底」等等，都属于这种一旦骨折就特别难长的。 （2）不良处置 骨折的治疗有三方面：复位、固定和功能锻炼。这三个方面只要有一个出现问题，都会影响骨折的愈合速度，甚至让骨折长不上。 比如，骨折复位不好，骨折断端间分离的比较远，或者骨折断端之间有软组织卡进去了。 再比如，骨折固定的不够牢固。 再比如：骨折后过早活动，或者大力运动等等，都是影响骨折愈合的不利因素。 （3）本身基础疾病 除了年龄会影响骨折愈合速度以外，患者本身就有的一些慢性或基础疾病，也会不同程度的影响骨折愈合速度。 最明显的就是「糖尿病」。糖尿病患者不仅伤口不容易好，骨折愈合速度也会比正常人要慢的多。另外，骨质疏松症、甲状腺功能减退、肥胖以及前面说的营养不良等等，都是会延缓骨折愈合速度的不良因素。 这也是为什么骨折患者在治疗骨折的同时，也必须积极纠正基础疾病的主要原因。 （4）特殊行为 最具代表性的就是吸烟和酗酒[3,4]，其中尤以吸烟影响最为明显。 （5）特殊药物 很多药物会影响骨折的愈合速度，最常见的就是：化疗类药物，免疫抑制药物以及激素类药物。除此之外一些特殊的抗生素也可能会影响骨折愈合[5]。 （6）骨折局部感染 这在手术或者开放性骨折的患者比较常见。特别是一些低毒性致病菌引起的感染，局部红肿热痛并不明显，拍片子也没有明显骨髓炎表现，但骨折就是不长，这时候就特别头疼，往往只有在做术前检查，甚至是手术中间才能发现。 3、骨折不愈合了，该怎么办？ 首先，很明显的是： 骨折不愈合，光靠吃和养是没用的，必须尽快就诊，由专业医生给予正规医疗干预。 （1）保守治疗 辅助更强的外固定，体外冲击波，电磁波以及最近新型的 PRP 注射等等。 然而保守治疗的范围很窄，效果也很有限，绝大多数可能还是需要手术治疗。 （2）手术治疗 手术的目的主要是两方面，即：改善骨折局部环境和增加骨折局部机械稳定性。 前者主要包括：手术清除感染病灶、骨移植，或者伊里扎诺夫牵拉成骨技术。后者主要有：更换更强的钢板，更粗的髓内钉等等。 当然，两方面并不是独立的，根据骨折不愈合的具体原因，可能还会联合应用。 4、如何做，才能让骨折愈合的更快？ 首先明确的强调一点： 骨折是自己长上的，并不是靠什么神药给催长的。给骨折愈合提供一个良好的基础环境，就是对骨折愈合最大的帮助了。 除了尽快到正规医院就诊并遵从医嘱外，我们还能从以下这些方面着手，以尽可能避免不良因素，让骨折愈合更快。 （1）禁烟，戒酒 可以说是重中之重！不仅是自己不抽，连闻都不要闻，远离所有抽烟的人。最好一块把酒也戒了，至少骨折愈合期间别喝。 （2）均衡饮食，保持良好营养状态 想让骨折愈合的快，绝不是每天可劲了啃肉骨头。是的，蛋奶肉是要多吃，但蔬菜水果也一样很重要不能少吗。同样的，米饭馒头这些碳水化合物也是必不可少的。骨折愈合期间就别想着减肥了，均衡饮食充足营养，心情愉快的等骨折长好再说减肥的事儿。 （3）积极治疗基础疾病，由专科大夫调整影响骨折愈合速度的药物。 积极治疗各种内科慢性疾病，将血压、血糖、血钙等等指标调整到一个有利于骨折愈合的状态。对于正在服用的可能影响骨折愈合的特殊药物，应该由骨科医生和专科医生一起权衡利弊做出药物或剂量上的调整。 （4）定期复查，遵从医生的康复锻炼计划。 定期复查，非常重要。一方面是检查骨折愈合状态，病情恢复情况；另一方面是观察康复锻炼情况，及时给予康复计划。 康复锻炼也是骨折治疗的三原则之一，无论是保守治疗还是手术治疗，一定要重视不同时期的不同锻炼方法。

对于半月板损伤，医生很多时候都建议手术治疗，手术中可能会对半月板进行一定程度的切除。 很多患者关心的问题是：半月板损伤什么情况下需要手术？不手术可以吗？半月板切除后，还能正常使用么？没有了半月板是什

高尿酸血症，新"兴盛"起来的一种慢性代谢疾病，被"誉为"第四高！ 临床上，成年男性的血尿酸值149至416μmol/L，女性89至357μmol/L之间，为正常水平。 一旦血尿酸的数值长期高于420μmol/L，就可能会引发多种疾病，并伴随很大"风险"。 尿酸过高，身体会出现3种症状，占一个也要去检查 症状一：刺痛感 尿酸到达峰值时，关节就会出现刺痛感。 此时，就是"痛风"发作的前兆，随着病情的发展，疼痛的次数会从一年一次，到一个月几次，甚至出现长期的疼痛感。 症状二：痛风石 痛风石是体内尿酸析出结晶所致。 研究发现，当血尿酸达到535.21μmol/L以上，50%的患者会出现痛风石，20%的人伴有尿路结石。 痛风石多见于耳轮、脚大拇指及膝关节等处，发作时非常痛，就好比同时断了"2根肋骨"。 症状三：动脉硬化 尿酸，是人体的一种代谢废物，若长期处于高尿酸环境下，就会刺激血管壁，促使斑块形成，诱发动脉硬化发生。 尿酸长时间高于420，小心4种并发症 1、糖尿病 体内尿酸过高就会破坏胰腺β细胞功能，降低葡萄糖的利用率，影响体内胰岛素水平。 胰岛素水平不受控制，就会促使体内血糖上升，诱发糖尿病。 2、高血压 医学研究表明，尿酸沉积在血管壁，促进血管平滑肌细胞增生和内膜损伤、增厚，导致血管的硬化，从而引起高血压。 高尿酸是高血压发病的独立危险因素，尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血压的发病率就会增加25%。 3、关节疾病 尿酸水平过高，肾脏代谢不及时，就容易诱发关节出现病变。 是由于：饱和状态下的尿酸形成针状结晶沉积在关节滑液中，结晶体被体内白细胞视为异己而被吞噬，被吞噬后释放炎性因子，引起急性关节炎发作。 4、肾病 正常情况下，尿酸在体内是处于"动态平衡"的状态。 尿酸的排泄要通过肾脏，浓度过高时，肾脏的负担就会加重，导致体内诸多"废物"堆积在肾脏，久而久之，就会引起肾病的出现。 高尿酸会损害人体，但，尿酸过低，也会对身体不利： 尿酸，是人体天然的抗氧化剂。 研究发现，尿酸与大脑组织的退行性病变有关。 若尿酸低于正常值，可能会引发老年痴呆和多发性硬化症等疾病。 降尿酸，谨记"3多4少" "3多"： 1、多喝水 多喝水可以稀释血液，降低尿酸含量，促进尿酸代谢。 建议痛风患者每天保持1500ml摄水量，减少尿路结石的发生几率。 但是单纯喝水对于预防痛风来说，效果甚微。建议在喝水的同时，加入一些有助于降尿酸的花草茶，会达到事半功倍的效果。 2、多运动 研究表明，肥胖会导致体内尿酸增加的危险。 其原因是肥胖会导致肝脏代谢异常，从而引起尿酸代谢异常，增加痛风危险。同时也会增加高血脂、高血糖的风险。 运动，尤其是有氧运动，能有效消除脂肪，控制体重。 不过需要注意的是，运动后需要及时补水，以免尿酸浓度被动浓缩。此外，指望运动发汗排尿酸也是不靠谱的。 3、多吃粗粮蔬菜水果 这类食物都属于低嘌呤食物，多吃些，可相应的减少高嘌呤食物摄入量。 此外，这些食物富含膳食纤维，其超强的饱腹感，能帮助控制体重。 "4少"： 1、少红肉 红肉包括：牛肉、羊肉、猪肉等，都属于高嘌呤食物。 建议，痛风急性发作期不要食用肉类； 缓解期或高尿酸血症状态时，每天红肉的平均摄取量应控制在50g以内为宜。 2、少海鲜 螃蟹、虾类、贝类等，也都是高嘌呤食物。 海鲜热量低，但是一顿海鲜下肚，尿酸水平会急剧增加。 所以，对于痛风患者来说，一定要避免海鲜类的食物。 3、少高汤 高汤：猪骨汤、牛骨汤等。 汤中漂白的东西其实就是油脂乳化，油脂含量非常的高。 摄入大量油脂就会导致人体的代谢出现异常，同时，嘌呤易溶于水，会使食物中的嘌呤溶于汤中，所以，不建议饮用。 4、少饮酒 饮酒会促使体内血尿酸水平升高。乙醇刺激人体合成乳酸，乳酸抑制肾小管尿酸排泌，特别是啤酒。 饮酒时常伴随着高嘌呤食物的摄入，更增加了痛风的发生风险。 科普一个尿酸"小知识" 检查血尿酸的注意事项： 1、验血前一晚不可大量食用高嘌呤食品； 2、验血前5天饮食要清淡，不可油腻； 3、验血前天，不可过量运动

腰椎间盘突出已经成为一种骨科的常见病，发病率逐年增加，发病的趋势也在向年轻化发展。腰椎间盘突出会导致患者发生腰腿疼痛，甚至导致患者的运动功能、大小便功能、性功能发生障碍，严重影响生活。如何治疗腰椎间盘突出成为广大患者所关心的一大问题。 对于患者来说，如何治疗腰椎间盘突出是最关切的事情，治疗腰椎间盘突出可分为两种治疗方式，保守治疗和手术治疗。保守治疗对于腰椎间盘突出症来讲，包括常讲的物理治疗、药物治疗，而另一种则是手术治疗。物理治疗、药物治疗、手术治疗三种治疗方式是呈阶梯式的递进。 保守治疗无法将突出的椎间盘再缩回去 治疗腰椎间盘突出从理疗来讲，包括按摩、推拿、牵引、针灸等中医传统方法，能缓解患者的疼痛，对早期病情较轻的患者有一定作用。如果病情继续发展到物理治疗没有效果的时候，就可以考虑药物治疗。 药物治疗腰椎间盘主要使用的药物为骨科专用的消炎止痛药。其主要的作用是减少椎间盘的炎症，减少椎间盘突出刺激神经引起的炎症从而缓解神经引起的疼痛，从而达到减轻患者症状的目的。 物理治疗和药物治疗都属于保守治疗，其优点是不需要开刀，损伤较小，而且费用较低。其中物理治疗非常温和，没有损害。通过理疗和改变生活方式，实际上能缓解腰椎间盘突出症患者肌肉疼痛，但对于神经疼痛的疗效是有限的。而神经疼痛则需要采取药物治疗。药物治疗会产生一定的副作用，但发生率很低或者副作用的危害较小。相对也是较为温和的一种治疗手段。 但需要强调的是，无论是哪种物理治疗或药物治疗，都不太可能把突出的椎间盘再缩回去，这已经有无数的临床试验确凿证实的。很多患者在治疗或求医过程中常常误解“理疗能否按回去”。在临床上，把椎间盘能按回去基本是没有。但是通过理疗或药物治疗确实能缓解症状的效果。 如果一个疾病能够耐受或者适应，它就达到另外一种平衡，其实就不是一种疾病，是另外一种状态而已，这就是保守治疗的目的。 标准化、微创化手术已成为手术治疗的主流 对于腰椎间盘突出症的另一种治疗方式就是手术治疗。其实，腰椎间盘突出症是一个很古老的疾病，人类很早就对此疾病有所认识，也很早对腰椎间盘突出进行手术治疗的尝试，经过百年的历史发展到今天，针对腰椎间盘突出的手术发展非常成熟，而且如今手术是标准化、微创化，现在腰椎间盘突出的病人基本上以微创治疗为主，而基本不做传统意义上的开放式手术了。 　　 如今微创手术无论对患者还是医生都有很大的优势与吸引力，原因来自于它的安全与有效。 首先，腰椎间盘的微创手术治疗全过程采取局部麻醉，在手术过程中可以直观反馈患者状况，也增加了手术的安全性； 其次，微创手术大大缩短了手术时间，整个手术过程只需要几十分钟； 再有，创伤面很小，患者只会留下大概六七毫米的孔； 最后，术后病人可以立竿见影感受到疗效，大部分患者做完手术可以立刻站立行走。 　　 虽然，微创手术在治疗腰椎间盘突出中展现了巨大优势，但仍存在一些不足。首先，对于老百姓而言，虽是微创但仍是需要开刀的，会造成患者心理上的压力； 其次，相较于保守治疗，手术治疗的费用相对较高； 最后，就算是微创手术治疗，创伤较小，但也仍然是有伤的治疗方式，仍存在一定的风险。 因此，是否对患者选择进行手术治疗，需要非常严格地把握手术适应症方可对患者开展手术。 腰椎间盘突出是否需要手术？需要看这四大手术指征 是否对患者采取手术，首先我们需要通过检查，特别是核磁共振检查去确认腰椎间盘退变处于哪种状态。若患者处于早期中期，一般倾向采取保守治疗。如果病情已经发展到后期或者神经已压迫明显，则需要进行手术治疗。 其实，只有10%-20%的腰椎间盘突出病人最后需要走到手术阶段。大部分病人通过生活方式改变，物理治疗、药物治疗病情都能适应缓解，当通过保守治疗手段无法缓解并请时，才需要考虑进行手术。那么，具体再那些情况下需要进行手术治疗呢？ 1 腰椎间盘突出的患者出现严重腰腿疼痛的情况，已经影响到日常的生活或工作，并且保守治疗没有效果，这是需要考虑手术指征。 2 如果患者下肢出现力量改变，如走路不稳、走路跛行等症状，这是就需要决定进行手术。人体的神经功能中分为两种，分别是感觉功能和运动功能。病人一旦出现运动障碍，就是肌力下降的时候，就需要抢救神经的功能。否则一旦发展下去，就会对患者造成永久的损伤，就算再做手术，原来损失的神经功能无法拿回来。因此，一旦出现运动功能障碍，这是对患者采取手术的重要指征。 3 当患者出现大小便障碍，也需要进行手术。椎间盘突出会影响到大小便，包括性功能。一旦出现大小便失禁等马尾综合征的表现，说明最后一束马尾神经已被压住甚至快要断了。因此，必须要采取手术来挽救神经。 4 若腰椎间盘突出引起腰椎不稳定，则要动手术。腰椎就像柱子撑着人，如果这个柱子的基座不稳定，就需要手术。如果置之不理，不单危害椎间盘，还会损害周围的器官。所以在这种情况下，也需要手术。

临床问题01 老年性骨质疏松症风险筛查 对于骨质疏松症的高风险人群，以及骨质疏松症病人，进行早期预防与治疗干预、可以降低骨质疏松性骨折的发病率，显示出高成本收益比。65岁以上女性和70岁以上男性，骨质疏松症和骨质疏松性骨折的患病率高，建议进行骨密度检测、以便早期诊断、早期干预。低于这个年龄段的老年人，若伴有骨质疏松性脆性骨折家族史，或者伴有其他的危险因素者，建议先进行筛查。筛查结果高风险者再进一步做骨密度检测，以便早期诊断、早期干预。不推荐60岁以上老年人常规做骨密度检测。 推荐四种筛查方法 1.定量超声(QUS) 超声波在探测部位会有声波衰减，不同组织的声波衰减不同，骨量和骨结构的变化影响声波衰减状况，定量超声检测仪在某种程度上可以反映骨量和骨结构的状况。超声检测的结果报告采用了DXA的T值报告方式，其判断标准也套用了DXA的T值标准。但是定量超声的检测结果不能用于骨质疏松症的诊断，只可以用于判定骨质疏松的风险。它是一种简单、方便、实用的骨质疏松风险筛查工具，适用于基层和社区筛查。定量超声还可以预测骨折风险，结合DXA检测，能增加骨折风险预测的准确性，这一点对缺乏DXA设备的医疗机构尤其重要。 2.指骨放射吸收法(RA) 指骨放射吸收法可以区别正常骨量和低骨量，是一种便携式的简捷、方便的筛查工具，适用于基层和社区筛查。指骨放射吸收法也能预测骨折风险，与DXA配合应用，能提高骨折风险预测的准确性。在缺乏DXA的医疗结构可作为骨折预测的替代方法之一。 3.IOF骨质疏松风险1分钟测试题 这个测试题已经把危险因素增加至19项了，只要有一项具备，就有患骨质疏松症的风险。具备的项目越多，风险程度就越高。这种方法简单、易行，便于基层筛查。 4.亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA) 这个工具的计算公式是： OSTA=(体重(KG)-年龄)×0.2 判断的标准是 OSTA:≥-1:低度风险 OSTA：-1～-4:中度风险 OSTA:≤-4:高度风险 这个工具还可用坐标图表示，用三种不同颜色表示不同的风险度，这个工具用于基层筛查方便适用。 以上四种筛查工具都可用于基层、社区筛查。 临床问题02 老年性骨质疏松性骨折风险筛查 比骨质疏松的风险筛查和诊断更重要的是骨质疏松性骨折的预测。 DXA检测骨量减少且伴有一个或多个临床危险因素的人群，以及对缺乏DXA的医疗机构，初筛结果为高风险人群者，推荐使用骨折风险检测工具FRAX来评估老年人群未来十年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折风险。FRAX是根据患者的临床风险因素及股骨颈BMD而建立起来的一种模型。使用FRAX比使用DXA能更有效地识别骨质疏松性骨折高风险人群。FRAX对药物疗效的评估价值还有待临床研究。(2016，Kanis) 判断标准如下： 高风险：髋部骨折≥3% 主要部位骨折，≥20% 中风险：主要部位骨折10～20% 低风险：主要部位骨折≤10% FRAX评估结果为骨折高风险者，建议进行治疗、干预。 FRAX的不足表现在： 1.只适用于低骨量人群，不适用于骨质疏松症人群。 2.只采用了髋部骨密度值。 3.纳入的指标不够全面：肌少症、跌倒风险、身高变矮驼背(身高变化>4厘米)营养素缺乏(蛋白质、维生素D、钙)等因素都影响骨质疏松性骨折的发生，但尚未被纳入评价指标中。 FRAX的评价指标中只列出了1型糖尿病，其实二型糖尿病合并骨质疏松骨折的比例也很高。 FRAX只列出了类风湿性关节炎，而其它许多风湿免疫性疾病，未被列入，例如：强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮。 FRAX只列出了风湿免疫性疾病，未列出诸如肿瘤、内分泌系统疾病、血液病、慢性肾病-矿物质骨病、肌肉系统疾病、神经系统疾病等多种相关疾病。 FRAX只列出了糖皮质激素，糖皮质激素虽然是药物性骨质疏松症的首发因素，但不是唯一的因素。免疫抑制剂，甲状腺激素、性腺功能抑制剂、降糖药物、抗癫痫药、质子泵抑制剂、精神类药物，肝素等药物均增加骨折风险。 FRAX的评价指标有待在临床应用中完善。 有诸多因素与骨质疏松性骨折的预测相关联。 低骨密度预示着骨折风险，但骨密度与骨折风险的相关性不确定。T值低于-2.5的骨质疏松症人群中，可以不发生骨折，而T值高于-2.5的低骨量人群中，却可以发生骨折，低骨量人群中发生骨折的绝对数量不亚于骨质疏松症人群。骨量只影响骨强度的70%，另外30%受骨质量的影响。 siris研究表明：2259例女性骨疏松髋部骨折394例中，BMD≤-2.5者，仅占6.4%。而BMD在-2.0～-2.5之间者，则占82%，BMD≥-2.0者，占67%。 高骨转换率，骨吸收过度，骨折风险高。 低骨密度，高骨转换病人，骨折风险更高。 血中非羧化的骨钙素(UCOC)高于5.5ng/ml，预示骨折高风险。 跌倒风险高，肌少症，严重维生素D缺乏都与骨折风险相关。 对影响骨折的各种风险因素，综合分析判断能提高骨折风险预测的准确性。 建议重视老年骨质疏松症患者跌倒相关危险因素的评价与干预，这些因素包括环境因素，医疗因素和自身因素。 新的正在研究中的骨折预测工具：骨小梁分数(TBS) 骨小梁分数(trabecular bone sure，TBS)是基于椎体DXA图像中的灰阶变化而衍生出来的一种骨折预测工具，可独立于BMD，能间接提示骨小梁微结构。美国FDA已经于2012年批准TBS用于提示骨微结构和预测骨折风险。 临床问题03 老年性骨质疏松症诊断 骨质疏松症的诊断有两条标准，满足其中任何一条标准即可诊断。 一、脆性骨折 凡发生脆性骨折者，不论其骨密度测量结果如何，都可诊断为骨质疏松症。 二、骨密度测量达到诊断标准。 “指南”推荐两种骨密度测量工具。 1.双能X线骨密度仪(DXA) DXA测量的是面积骨密度，初次测量用T值作标准，T值≤-2.5诊断为骨质疏松症：重复测量时，用BMD做对比，需要计算最小有意义变化值(LSC)。 DXA测量正位腰椎，测量结果受腰椎(包括椎小关节)退变与腹主动脉钙化的影响，出现假阴性。所以，DXA至少要测量腰椎和髋部两个部位(股骨颈和全髋)。当腰椎和全髋不能用于诊断时(腰椎广泛椎板切除，腰椎内植物，髋关节退变，股骨头坏死，体重过大等)以及皮质骨丢失为主者(例如甲状旁腺功能亢进)，还要加做前臂非优势侧33%处(前臂1/3处) 我国DXA设备的配备数量有限，影响骨质疏松症的诊断。 DXA采用的数据库影响T值的结果判断。目前，在我国应用的DXA设备都是采用亚洲人或者美国白人妇女的数据库。应该有国人自己的数据库。在中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会的倡导和组织下，中国的DXA大数据协作组初步建立了中国人的DXA测量数据库。要特别强调在采用DXA测量做诊断时，一定要核对DXA设备所选用的参考数据库。建议采用认可的中国人群数据库的数据。 “指南”推荐QCT作为骨质疏松症的骨密度测量诊断设备。QCT是在CT设备上安装已知密度的标准体膜和测量分析软件系统而成的。QCT测量的是体积骨密度，可以分别测量皮质骨与松质骨。可以更敏感的反映出骨质疏松的真实情况，可以较早的反映松质骨的骨丢失的状况。测量结果的精准度和准确度更高。 QCT通常测量的是腰椎和(或)股骨近端的松质骨的骨密度。一般只测量腰椎一个部位即可满足诊断的需要。 国际上采用的QCT的诊断标准是： BMD≥120mg/cm3:正常 BMD：80～120mg/cm3:低骨量 BMD≤80mg/cm3:骨质疏松症 中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会倡导和组织的中国QCT大数据协作组的研究结果表明，国际上采用的QCT骨密度诊断标准适用于中国人群，确定QCT测量的BMD≤80mg/cm3:时，诊断为骨质疏松症。 QCT的缺点是测量时X射线剂量偏高，但如果QCT与临床肺CT扫描同步进行，则一次扫描可得出四个结果：肺病变、骨密度、体脂成分(脂肪、肌肉)，肝脂肪评估，而不增加X射线剂量和扫描时间，有推广应用价值。 在我国的医疗机构中配备有几万台CT设备，“指南”推荐QCT作为骨质疏松症的诊断设备，符合中国国情。 DXA、QCT的临床应用价值 ①诊断。 ②疗效监测。 ③病情监测。 ④骨折风险预测。 临床问题04 老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折诊断及评估 老年性骨质疏松性骨折最好发的部位是脊椎骨，多半无明显的外伤史，在不知不觉中发生，漏诊率很高。仔细分析脊椎侧位X线平片，可提高诊断率。摄取脊椎侧位X线平片是诊断老年性骨质疏松性脊椎骨折首选的、重要的、有价值的检查方法。 从脊椎侧位X线平片上判断有无脊椎骨折，采用Genant目视半定量法，依据脊椎的压缩程度可分为轻(1度)，中度(2度)和重度(3度)三种情况，列表如下： Genant目视半定量法评估椎体骨折(观察椎体压缩最严重处的高度与同一椎体后缘高度的比值) ? 新开发的DXA的腰椎侧位椎体成像技术(VFA)在检测骨密度的同时可以给出椎体的侧位影像,可用于判断椎体骨折。VFA检测出的Genat 2级以上(中重度)椎体骨折的灵敏度为0.84，特异度为0.9。与椎体X线平片检查相比较，VFA检测椎体骨折，具有中度敏感性和高特异性。VFA具有低辐射，以及可在骨密度检测同时进行椎体骨折检测的优点。 VFA和X线评估椎体骨折的特异度和灵敏度相等，均可用于椎体骨折的评估。VFA判定椎体压缩骨折的标准，可参照Genat目视半定量法的标准。鉴于循证医学的证据尚不充足，单独应用VFA判定椎体骨折时，还应慎重。 临床问题05 钙剂和(或)维生素D 社区研究的荟萃分析表明：单纯补充钙剂，单纯补充维生素D，或者钙剂与维生素D联合补充，都不能降低老年人群骨折的发病率。但对于在养老院等机构居住的老年人，骨折高风险以及患有骨质疏松症的老年人，钙剂与维生素D的补充却可以降低骨折风险。 钙剂与维生素D的补充适用于骨折高风险和患有骨质疏松症的老年人，是基础治疗措施，但必须与抗骨质疏松症的治疗药物联合应用。不建议只通过补充钙剂和(或)维生素D来降低老年性骨质疏松症骨折的风险。 钙的补充强调从食物中摄取，但食物中钙的摄入量不足，国人平均从食物中摄取的钙量不足400mg/日，未达到生理摄钙800mg/日的标准。老年性骨质疏松症病人每日摄入钙量应为1000mg～1200mg，女性高于男性。减除食物中的摄钙量，老年性骨质疏松症病人应每日额外补充500～800mg元素钙。钙剂摄入的最高限量为2000mg/日。 钙剂的安全性顾虑是：是否增加心血管事件?是否增加肾结石风险? 研究显示，常规剂量的钙剂补充是安全的，不增加心血管事件风险，可能还对高血压、冠心病有益。不增加肾结石风险。但对于患有结石病的老年性骨质疏松症病人补钙还是要慎重。高钙血症与高钙尿症时，禁用钙剂。 钙与维生素D联合应用，尤其是与活性维生素D联合应用时，当维生素D用量较大，尤其是活性维生素D用量超过推荐剂量时，应减少钙剂摄入量，防止高钙血症的发生。 维生素D有重要的生理功能，不仅影响肌肉和骨骼的代谢，也影响全身多系统多器官的功能。 维生素D不足是普遍现象，老年人尤其缺乏维生素D。维生素D的主要来源是皮肤内生的内源性维生素D。皮肤中的维生素D原在阳光的中波紫外线的照射下，转化为维生素D3。老年人食欲减退，经食物摄入的维生素D减少。老年人户外活动相对减少，接受紫外线照射不足，而且皮肤中的维生素D原减少，维生素D原转化为维生素D的能力下降。这些综合因素导致皮肤内源性维生素D的生成减少。所以老年性骨质疏松症病人尤需补充维生素D。每日补充普通维生素D的量为800～1200单位。要依据血中25(OH)D的水平来调整维生素D的补充剂量。血中25(OH)D的适宜水平是30～50ng/ml，20～30ng/ml之间为不足，10～20ng/ml为缺乏，10ng/ml以下为严重缺乏。 对于需要补充维生素D(普通维生素)者，不建议单次大剂量补充。一次性大剂量补充普通维生素D会使血中1.25(OH)2D3的水平下降，影响肠钙吸收，使血钙偏低，继发甲状旁腺素分泌过多，加速骨钙吸收入血，加重骨质疏松，并增加跌倒风险。 临床问题06 活性维生素D 普通维生素D是骨营养素，活性维生素D是治疗药物。 活性维生素D有广泛的生理功能，它的受体不仅存在于骨骼与肌肉系统，还存在于其他多种组织和器官内。 1a羟化酶不仅存在于肾脏，也存在于其他组织中。要从维护整体健康的高度认识维生素D，它是一种激素(D激素)，而不是一般意义上的单纯的维生素。 活性维生素D有抗炎和免疫调节的作用，与多种器官及疾病的发病相关。 活性维生素D对骨骼与肌肉系统的作用，主要表现为提高骨密度，增加肌力，改善肌肉功能，增加神经肌肉的相互协调性，减少跌倒，降低骨折发生率。 不推荐对60岁以上的老年人普遍应用活性维生素D，活性维生素D与普通维生素D相比，在预防老年人骨折风险方面，无显著差异。 补充普通维生素D的效果与剂量有关，高剂量(每日700～1000单位)者跌倒风险降低19%。血清25(OH)D浓度≥60nmol/L时，跌倒风险降低23%。而低剂量补充普通维生素D(每日200～400单位)或者血清25(OH)D浓度低于60nmol/L时，则对跌倒风险下降无明显影响。若补充活性维生素D跌倒风险下降22%。 结论：补充700～1000单位/a普通维生素D降低老年人跌倒风险的效果与活性维生素D相近。 对于高龄老年人肝肾功能减退，尤其是1a羟化酶缺乏者，推荐补充活性维生素D。在这种情况下，补充活性维生素D的效果优于普通维生素D。此时，如果并存血中25(OH)D低浓度，则可同时补充普通维生素D与活用维生素D。此种情况下，钙剂的补充剂量宜减少。 a骨化醇是半活性维生素D，在体外a位已经完成羟化，肝功良好的老年人可补充a骨化醇。骨化三醇是全活性维生素D，是具有激素活性的维生素D。肝肾功能均减退，或者1a羟化酶缺失的老年人要补充骨化三醇。 艾地骨化醇是一种新型的具有激素活性的维生素D，它能够明显抑制骨吸收标志物NTX的表达，能够明显升高腰椎骨密度，但对髋部骨密度的改善无明显影响，总体效果优于a骨化醇与骨化三醇。 用活性维生素D期间要定期监测血钙与尿钙浓度，尿钙浓度的改变，早于血钙浓度的改变。 临床问题07 双膦酸盐与老年性骨质疏松症 双膦酸盐可以用于治疗老年性骨质疏松症。双膦酸盐是WHO最早批准用于治疗骨质疏松症的第一线药物，如今仍然是绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症的第一线首选治疗药物。 由于药物结构的变化，(含氢、不含氢、杂环)，双膦酸盐已发展为第三代。不同类型的双膦酸盐，都共同具有抑制骨吸收的作用，但给药途径、作用强度、不良反应等方面均有差异。 第一代双膦酸盐为依膦、氯膦。依膦需要间断给药，药物抑制骨吸收作用强度弱，使用时要求剂量较大，预防骨折的作用不确定，长期应用还有发生骨质软化的可能。 第二代双膦酸盐为阿仑膦酸钠和帕米膦酸钠。阿仑膦酸钠可以提高腰椎、股骨颈和全髋骨密度，并能降低椎体和非椎体骨折发生率。 第三代双膦酸盐为唑来膦酸、利塞膦酸和伊班膦酸钠。唑来膦酸可以增加椎体和髋部的骨密度，是双膦酸盐类药物中预防椎体、非椎体和髋部骨折的最有效的药物。唑来膦酸尤其适用于最近发生髋部骨折的患者。 阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸，是广谱抗骨质疏松药物，能够降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。而伊班膦酸、氯膦、依膦只降低椎体骨折风险，降低髋部骨折风险证据尚不充分。 双膦酸盐是循证医学研究证据最充分的药物，阿仑膦酸盐五年的研究延伸至十年。唑来膦酸三年的研究延伸到六年，再延伸到九年。 阿仑膦酸钠提升骨密度的作用，主要出现在用药五年内，疗效延伸到10年。在5—10年延伸用药期间，骨密度虽仍有提升，但提升幅度不如前五年。唑来膦酸提升骨密度的作用主要出现在用药三至六年内，尤其是三年内。而延长到九年，并未带来明显益处。随着用药时间的延长，不良反应的发生率可能增加，所以不推荐双膦酸盐持续长时间使用。 口服阿仑膦酸钠用药期限为五年，静脉唑来膦酸用药期限为三年。用药期间，每年都要做评估，在达到用药期限，且疗效稳定时，停止用药，进入药物假期。若骨折高风险者，不进入药物假期，可延长用药至十年，或改用其他药物。 双膦酸盐的“药物假期”是基于以下两点考虑：1??停药后，仍有后续疗效。2??停药期间，疗效维持，而不良反应率下降。“药物假期”是在长时期药物治疗过程中的暂时性中止，而非永久性中止。 评估标准：新鲜骨折发生否?骨密度是否增加?骨转换是否抑制? 药物假期期间，由于双膦酸盐继续从结合的骨表面缓慢释放，骨密度仍可维持稳定，但有下降。为维持骨密度不下降，应序贯其他抗骨质疏松药物，例如，特立帕肽、雷诺昔芬，维生素K。药物假期结束，或病情有反弹时，恢复使用双膦酸盐或序贯其它抗骨质疏松药物(特立帕肽、维生素K、雷诺昔芬)。常规剂量双膦酸盐不抑制骨折愈合，双膦酸盐抑制骨吸收，虽然延缓软骨痂向硬骨痂的转变，但同时又增加了骨痂的量和体积，大骨痂增加了骨折处的力学强度，最终结果是不延迟骨折愈合。推荐在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中，可以使用双膦酸盐，包括早期使用。临床研究表明，骨折后一个月内使用和一个月后使用双膦酸盐，骨折愈合无差异。骨折后，2-12周内应用唑来膦酸，显著提高全髋BMD，减少再骨折，降低伤后死亡率。在骨折围手术期和骨折后的长期治疗中，应用双膦酸盐还有利于维持手术内植物的稳定性。 双膦酸盐对心血管无不良反应，口服对食道和胃有一定刺激性，但与食道癌、胃癌的发生无关联。肿瘤病人、以及拔牙手术后病人，使用激素或者免疫抑制剂者，有发生下颌骨坏死的风险，多见于静脉用药的病人中。股骨上端非典型骨折，可能与双膦酸盐的长时间用药有关：过度抑制骨转换，抑制骨吸收，降低骨形成，影响骨强度，最终发生非典型性骨折。 用药期间，DXA骨密度测量监测每年一次， 疗效稳定后，DXA骨密度测量监测每两年一次， 用药期间，骨代谢标志物监测每六个月一次。 ? 临床问题08 雷诺昔芬与老年性骨质疏松症 雷诺昔芬是选择性雌激素受体调节剂(SERMs)的代表性药物(还有他莫昔芬，苯卓昔芬)，它作用于不同组织的雌激素受体发挥不同的生理作用。在骨组织里发挥雌激素样作用，抑制骨吸收，减少骨量丢失。在乳腺与子宫组织里，它不产生雌激素效应，不增加乳腺和子宫内膜增生，安全性好。 雷诺昔芬可提高腰椎骨密度，降低椎体骨折发生率，而对髋部骨折的作用不明显。推荐用于老年性骨质疏松症，椎体骨折高风险者，不推荐用于非椎体和髋部骨折高风险者。亦可用于双膦酸盐不耐受或者禁忌，或者双膦酸盐药物假期期间。 雷诺昔芬增加绝经期妇女的潮热症状，不推荐在妇女围绝经期使用，只用于没有潮热症状的绝经后骨质疏松症妇女和老年女性骨质疏松症病人。雷诺昔芬不适用于老年男性骨质疏松症。雷诺昔芬增加血栓风险，用药前应该对病人的血栓风险进行评估后，再决定是否用药。雷诺昔芬口服，每次60毫克。 临床问题09 特立帕肽与老年性骨质疏松症 甲状旁腺素类似物是促进骨形成的代表性药物。国内已上市的甲状旁腺素类似物是重组人甲状旁腺素氨基端1～34片段(rhpTH1-34)～特立帕肽。甲状旁腺素是调节骨代谢的三个重要激素之一，能促进骨吸收，使骨量丢失。但间断使用小剂量甲状旁腺素类似物(20μg/次、皮下注射，每日一次)能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折风险。 特立帕肽激活骨重建：促进骨吸收，同时又促进骨形成，其促进骨形成的效应超过促进骨吸收，总的效应表现为骨量增加 降低椎体骨折风险：特立帕肽、唑来膦酸 降低非椎体骨折风险：特立帕肽、氯膦、依膦 降低髋部骨折风险：唑来膦酸、阿仑膦酸钠、迪诺赛麦 降低腕部骨折风险：特立帕肽、雷诺昔芬+黄体酮+氯膦 不推荐所有老人都应用特立帕肽。 特立帕肽用于椎体或非椎体骨折高风险，或已发生骨折，尤其是多次骨折，特别是椎骨骨折，应用骨吸收抑制剂疗效不佳，禁忌或不耐受的老年性骨质疏松症病人。 动物实验表明：甲状旁腺素类似物在应用两年后，有形成骨内瘤的风险。因此，特立帕肽累积应用时间应不超过两年。 特立帕肽停药后，骨密度下降，此时，应序贯其它抗骨质疏松症药物，例如：双膦酸盐、迪诺赛麦等。但不推荐立即使用。 关于序贯治疗。 A、促骨形成药物→抑制骨吸收药物 B、抑制骨吸收药物→促骨形成药物 A方案效果似乎优于B方案，提升腰椎及全髋骨密度。 关于联合用药：特立帕肽与双膦酸盐联合用药： 结果：6～12个月:优于单独用药(改善全髋及股骨颈骨密度) 18～24个月:疗效类似单独使用特立帕肽 并与特立帕肽剂量有关： 20μg/天：提升骨密度 40μg/天：降低骨密度 结论：目前尚无充分证据，证明特立帕肽与双膦酸盐联合应用比单独用药更获益。 Abaloparatide：一种新型PTH相关蛋白类似物，能与PTH I型受体结合，用于治疗骨质疏松症。 临床问题10 维生素K2与老年性骨质疏松症 维生素K2是影响骨代谢的双相作用药物，即促进骨形成，又抑制骨吸收，以促进骨形成为主。 维生素K2与前成骨细胞细胞核内的SXR结合，上调三个基因。其中一个基因可促使前成骨细胞转化为成骨细胞，并分泌骨钙素。同时，维生素K2还作为羧化酶的辅酶，使骨钙素谷氨酸的r残基羧化，形成具有生物活性的骨钙素(羧化骨钙素)，促进骨矿化。上调的另外两个基因促进成骨细胞分泌骨胶原，并促进胶原交联。 维生素K2也抑制破骨细胞活性：抑制RANKL和组织蛋白酶K的活性，抑制前列腺素的活性，促进破骨细胞凋亡。 实验研究证实：维生素K2促进骨矿化，促进骨胶原成熟，提高骨密度，改善骨结构，提高骨强度。 临床研究表明：维生素K2(固力康)增加骨量，提高骨密度，改善骨质量，降低骨折发生率。 除单独应用外，维生素K2可以与钙、维生素D、及其它抗骨质疏松药物联合应用(双膦酸盐、降钙素、维生素D、雌激素) 推荐维生素K2应用于骨折低风险的老年性骨质疏松症病人，及肾功能不良的骨质疏松症病人。 维生素K2的安全性好，不增加凝血事件。 临床问题11 中医药与老年性骨质疏松症 健康中国是国家战略，没有健康中国，就没有中国梦。国家对发展中医药非常重视，在国家中长期科技发展规划中，对中医药提出了“现代化、国际化”的要求。 老年性骨质疏松症病人，可考虑选用经国家药品监督管理局(NMPA)批准的中成药。大约有40多种，其中关注度最高的是仙灵骨葆胶囊，骨疏康胶囊，金天格胶囊、强骨胶囊。中药可改善临床症状，仙灵骨葆胶囊还可提高骨密度。仙灵骨葆胶囊是目前中药研究中采用国际标准进行临床疗效和安全性研究的一个中药品种。仙灵骨葆胶囊通过信纳克研究证明：用药后六个月，即可显著提高腰椎骨密度，用药12个月后有所下降，但仍高于基线水平。骨代谢标志物在用药六个月后下降。 中药可以与钙剂、维生素D及其它抗骨质疏松药物合用。 中药的发展目标是“现代化、国际化”。 中药临床研究的循证医学证据还有待充实。 中药毒副作用应予重视，尤其是肝脏损害。 临床问题12 降钙素与老年性骨质疏松症 降钙素是钙代谢调节的三大激素之一，临床使用的降钙素药物有鳗鱼降钙素和鮭鱼降钙素两种。降钙素抑制骨转换，抑制骨吸收，减少骨量丢失，降低椎体骨折风险。在骨折围手术期降钙素能减少急性快速骨流失。降钙素有潜在的引发肉瘤的风险。欧洲已经对其提出了警示，限定了用药适应症，有的国家已经停用了降钙素，尤其是降钙素的鼻喷剂。虽然降钙素不作为抗骨质疏松症的长期用药，但其抑制骨吸收和快速镇痛的作用，使其仍有应用价值。 推荐降钙素用于中度以上疼痛，骨折低风险，及骨折围手术期的老年性骨质疏松症病人。用药期限不超过三个月。 临床问题13 伴有慢性肾功能不全的老年性骨质疏松症的药物治疗 慢性肾病-矿物质骨病是继发性骨质疏松症的重要疾病之一，受肾功能不全的影响，有些抗骨质疏松症的药物不能应用。 三期以前的慢性肾功能不全，仍可应用双膦酸盐，慢性肾功能不全(CKD)4期(肌酐清除

中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组引用本文: 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组.中国下肢骨折术后负重专家共识（2023