卢家奇医生的科普号

肺癌患者很多可以吃靶向药EGFR-TKI，虽然临床上直接推荐使用第三代靶向药物(一线治疗)已经成为主流，但是不少人还是有疑问，是不是先选择第一或者第二代的靶向药治疗，耐药后再使用第三代的分子靶向药物(序贯治疗)更好呢?首先要知道，治疗的目标最终是为了活得更久，所有临床试验的治疗效果首先要关注中位生存时间(mOS)，如果效果特别好，生存时间很长，要很多年以后才分得出优劣，也可以先比较肿瘤多长时间不复发，也就是中位无进展生存时间(mPFS)。就目前的试验结果来看，第三代靶向药的生存期最长。在EORTCLCG-163,也即APPLE研究中，奥希替尼的mOS未达到，而对照组(序贯治疗)的OS是42.8个月，也就是说三代药肯定要明显长于42.8个月的。另一项研究(GioTag真实世界研究)中，“2+3”序贯治疗(先用二代药，耐药后再使用三代药)，在亚裔EGFRDel19突变患者的mOS达到45.7个月。虽然最终数据还没有确定，但至少可以说三代药一线使用是不差于“2+3“序贯的。序贯治疗的短板一，需要T790M阳性才能换三代药目前结果显示，T790M总继发突变率为51.7%，也就是说用过一代或二代药以后，有几乎一半的患者无法更换三代药继续治疗。这也是很多研究没有回答的问题，如果加上这些不能换三代药的患者，治疗效果一定会下降不少。并且重新活检，就意味着再冒一定的手术/穿刺风险，而且有些病变位置不好还不容易取到活检。即使能序贯上，在吃上三代药之前需要一段时间检查，因此治疗是暂时停止了的。序贯治疗的短板二，药物不良反应更大一代药和二代药发生皮疹、腹泻、贫血、白细胞低等情况比较多见，二代药更是因此在得到推广之前就已经被三代药取代了。三代药不可替代的优势——脑转移的控制三代药可以突破血脑屏障的限制，进入脑组织，从而达到治疗和预防脑转移的作用。前文所说的APPLE研究中，还有一个亚组分析，对存在脑转移的患者分析显示，直接使用奥希替尼相比于序贯治疗，能够显著降低脑转移进展或者死亡的风险，mPFS分别为34.3个月vs22.3个月(因为总体的OS没有达到，亚组也没法分析OS)所以三代药的一线应用对于脑转移患者是有益的。值得一提的是，脑转移的检测需要头颅增强磁共振，很多患者因为各种原因只做了平扫或者颅脑CT，存在脑转移漏诊的情况，因此三代药可以防止这种漏诊的患者治疗效果不佳的问题。三代药之后也不是就没办法了有人说一代药耐药了还可以用三代药，如果直接用三代后面就困难了，其实并没有，一代和三代本质上的区别就是治疗靶点的增加，三代药除了EGFR的基础上多了个T790M，相当于联合治疗。打个比方，就像有的患者可以做手术，手术后再局部放疗巩固，这要比手术后不治疗，等复发了再进行放疗效果要好。至于后续再复发，后边的治疗手段是很多的，包括免疫治疗、抗血管生成、化疗等等，前文说的40多个月的OS，恐怕有一半是后续治疗的效果，所以总体上并不会因为少了一个一代药物治疗而特别遗憾。总之，从生存期的数据上看，三代药似乎更好，而且考虑到脑转移的控制，不良反应，更换用药的波折，整个治疗体验上，直接用三代药优势明显。但是仁者见仁，智者见智，先用一代药还是先用三代药都是可以的。只要规范治疗，效果不会差到哪儿去。

首先来明确几个事实:一，肺结节一般存在三种情况(癌前病变/原位癌/浸润性腺癌)，在没有切掉之前谁也不敢保证诊断，即使是顶级医院知名专家，也会说"考虑诊断为…"，或者"…可能性大"。二，这三种情况其实是肺癌发展的三个阶段，一个接一个，通常第一个阶段是癌前病变，10年左右进入第二个阶段原位癌，再经过3-5年才有浸润性成分，而扩散转移以至于不能手术，则需要许多机缘巧合，通常也需要半年左右。所以只有浸润性癌的手术是有紧迫性的，而且即使能确定处于第几个阶段，比如原位癌阶段，也不知道是刚变成原位癌，还是已经5年了马上要浸润了。三，这三个阶段都在“可以手术切除治愈”的时间窗内，有很大的弹性，而年龄和人生轨迹却是不宜被随意打破的！对于两个年龄段的患者尤其要慎重选择:一个是75岁以上的老人，中国人平均寿命就是75岁左右，这个时候结节如果是原位癌或者更早，完全有可能不影响寿命，这时去做手术是成则无功，败则可恨的。即使是浸润癌，保守治疗也有着相当不错的效果，此时冒着不小的危险和余生的舒适感做手术，需要三思再三思。另一个年龄是20岁之内的小孩儿，肺癌三个阶段加起来也有15年了，如果现在是浸润癌，难道5岁就开始发生了吗?所以这个时候最不应该焦虑的。虽然年轻，手术风险小，但是万一有什么并发症就是影响一辈子的。而且年龄小，心理也不太成熟的，经历手术的焦虑、肺癌的"帽子"、错失大展宏图的机会，过早的改变人生轨迹，这些都是需要考虑的。其实最需要尽早手术的是40-60岁的中年人，因为癌症本就高发于这个年龄，治疗效果的差别(早期和晚期的区别)在这个年龄段最大，这时候抓住治愈机会是有很大的"性价比"的。此外，很多结节的发展缓慢，如果不手术，总有一些人最终不需要手术，而CT诊断总有不符合的，只要手术就总有些人是良性的。所以其他年龄段的患者，最好是观察到结节有变化了，再做手术，既不错过治愈的时间窗，又不过早的亏欠自己的身体。

2021年的WHO肺部肿瘤病理分型做了一个微小的调整，把原位腺癌(AIS)从腺癌家族拎出来，归到了腺体前驱病变之类，而同属于腺体前驱病变的还有非典型腺瘤增生(AAH)这一癌前病变，所以有不少人断章取义的说，原位癌不是癌了，腺体前驱病变和癌前病变是一个意思……其实当时也有过大专家解读过这一变化，但简单无脑的流言更容易大行其道，真理虽然铁证如山，却总被埋没。我们再捋一捋这个逻辑，一，原位癌和浸润癌本来就有治疗效果的差别，而且之前已经有两个概念把它们区分开了，一个是浸润前病变，一个是浸润性病变，后来只是换了个名字而已。二，癌前病变和原位癌的区别在于，癌前病变是可逆转的，原位癌不可逆地一定会发展为浸润癌，只不过时间早晚的问题。所以腺瘤AAH和原位癌AIS两者是不一样的东西。三，之所以把AAH和AIS放在一起是因为两者的处理策略相同，密切观察，有变化时及时切除。但是处理的积极程度往往和病人心理有很大关系，举个例子，有的人胃里或者肠里有个息肉，仅仅是癌前疾病就想着赶紧切掉它，有的人得了早癌还想着等等看，挑个日子之类的。相同的处理策略，并不意味着病变性质的等价。癌就是癌，癌前病变就是癌前病变。四，在切除之前，依据影像学(CT或者PET)谁也不敢保证诊断的正确，别说是原位癌和浸润癌了，就连是良性还是恶性的也不敢把话说满了。既然无法在手术前明确诊断，比如原位癌不切，微浸润才切，那过分在意原位癌是不是癌有什么实际指导价值呢？最终决定切不切的还是病人的意愿而已，与是不是癌无关。所以原位腺癌仍然是癌，性质没变，只是作为肺癌的一个特殊亚型，治疗策略和预后不一样而已。

近年来，由于女性肺癌患者的增加，还有不少以磨玻璃结节为表现的肺癌患者，大部分都没有吸烟史，很多患者会有疑惑，为什么我不吸烟却得了肺癌，甚至有些医生也在怀疑，吸烟与肺癌是不是没有因果关系了。首先要知道，肺癌的发生是多种原因，长年累月持续作用的结果，不是单一原因短时间内造成的。吸烟是其中一个原因，而且是很大一部分患者的主要原因。我们看一个事实，国家癌症中心2022年的全国癌症报告表明，肺癌发病率和死亡率均为第一，而且成上升趋势。同时，世界卫生组织统计的全球烟草消费量，2015年之前中国是持续升高的，与其他国家形成了鲜明对比。癌症的发生不是一年两年，很多人是吸了三十年甚至四十年烟才得了肺癌，2015年之后的吸烟减少难以影响大势，所以总体来说，肺癌的发生趋势和烟草的消费趋势是符合的。还有一个值得注意的是，肺癌患者的生存率是男女有别的，女性生存率明显高于男性。2022年，我国男性肺癌新增65.9万，死亡51.6万，女性肺癌新增40.2万，死亡21.7万。虽然不严谨，但粗略来讲，男性肺癌有78%死亡，女性肺癌则只有一半左右死亡。原因根据经验是女性患者腺癌比例高，有很多处于早期(比如磨玻璃结节)被体检出来。而男性肺癌以鳞癌和小细胞癌多见，许多病人发现时已失去手术机会，且没有靶向药可以用(或者不成熟)，有的对免疫治疗反应好，但是大部分都在化疗放疗，总体效果差。所以不要只靠自我感觉，个人经验总是片面的。吸烟一根没事，两根没事，结果会像温水煮青蛙一样，一次次错过逃生的机会。珍爱生命，远离烟草。

我是一个大家庭，磨玻璃是我学名，模模糊糊小阴影，有暴徒来有良民。都说肺癌太危险，势必除此眼中钉，不知十年癌前病，原位癌又三年兴，待到浸润作祟时，手术还能切干净。虽说微创胸腔镜，怎比不切来得轻，又云迟早要切掉，术后复查仍不停，切与不切都焦虑，须知治病先治心。虽有单孔高超技，莫欺百姓不知情，且等最佳治疗窗，不紧不慢最英明。备注:2017年，一首关于磨玻璃结节的诗歌《IlongtobeKing》刊登在美国胸外科杂志chest上，作者是上海市肺科医院赵晓刚医师，兼具艺术性、专业性及科普性。如今，肺磨玻璃结节已经广为人知，此类唤起健康意识的文章稍显过时，而普通民众对该疾病的恐慌和过度治疗造成的危害，已经大大超过了诊断延误与复查不及时的危害。因此，如何让患者理性对待这个慢性杀手，不盲目、不冲动手术，成为了每个胸外科医生的责任和道德底线。由此，我也仿前人作打油诗一首，聊以塞责吧。

纵隔是一片神秘的地带，一个晦涩的概念，就连非胸外科专业的医生也很慢搞的明白，更不用说把CT和肉眼所见的景象对应起来。否则就不会有这样一个差点被化疗的胸腺瘤患者了。该患者因为看别的病恰好需要做胸部CT，发现前纵隔多发结节，说是多发，其实也就三四个，而且紧挨着，其实是一个整体有多个分叶而已。但是有些医生就只会看报告，不会分析CT片子，恰好前纵隔可能出现的疾病比较多(比中纵隔、后纵隔多)，影像科考虑的复杂一些，先是建议进一步检查，后来考虑增大的淋巴结。于是某内科医生就诊断淋巴瘤，劝他化疗。可这位患者正值中年，40多岁，难道就这样接受癌症和化疗的命运吗？辗转我科，我们一看片子，这不是典型的胸腺区域吗？而且没有转移，一个局限的病灶，有可能是侵袭性胸腺瘤，是完全可以手术切除的啊！当然肿瘤总体来说也比较大一点，和血管有密切牵连(所以说考虑侵袭)，经过仔细分离和解剖，所有血管得以妥善处理，肿瘤最终完整切除，而且手术是单孔胸腔镜操作，只有一个3cm的小切口，是胸外科最微创的手术方式。术后病理证实，该肿瘤就是胸瘤肿瘤，而且是其中一种特殊类型，神经内分泌肿瘤，该类型具有较强的外侵性，且对放化疗不敏感，需要尽早手术切除。可以想见，倘若这个患者年龄再大一些，或者其他原因不找我们胸外科，而是接受化疗，最终一定会耽误病情，失去手术机会。纵隔肿瘤有很多种，但常见的后纵隔肿瘤多数是神经、食管来源，中纵隔则多数是支气管、心包来源，99.9%是良性，而前纵隔就不一样了，虽说胸腺瘤居多，但是胸腺瘤也已被定性为低度恶性肿瘤，更何况还有胸腺癌、恶性畸胎瘤、精原细胞瘤等其他恶性可能。当然也有可能是这个CT报告的淋巴结增大、淋巴瘤之类的。有的CT报告字眼比较模糊，不写肿瘤，写个结节或者病变之类的，那如果只会看报告，就耽误了。所以如果见到“前纵隔“三个字要注意了，一定要找会分析CT片子的医生，而且多找几个看。

在胸外科就诊的患者，肺癌占一多半，而肺癌患者的治疗效果可谓天差地别，几乎每个医生都有这样的体会:体检发现的肺癌和有症状的肺癌区别尤其明显。最近就有一个典型的例子，患者没有任何不舒服，就是单纯体检做了个胸部CT，发现肺上有个很小的结节(大约1厘米多)。从影像学来也看没有典型的毛刺征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、支气管充气征等等恶性表现。增强CT也没有强化表现，说实话这个时候是没有充分证据诊断肺癌的。然而多年的经验给了我们警惕，实性结节且没有钙化、囊性改变等良性特征的，不该直接放走。因此，肺穿刺活检是此时的最佳策略。进行简单的抽血化验和心电图检查后。当天下午进行了肺穿刺。穿刺过程是在CT的引导下精准进行的，也不需要进手术室，整个过程大约半小时左右，穿刺抽出来的组织要送病理检查。病理检查是诊断肺癌的唯一标准，普通病理检查需要三个工作日，我院快速病理检查一个工作日可出结果。该患者第二天下午病理结果出来，诊断为粘液腺癌。粘液腺癌是肺癌的一种特殊类型，恶性程度相对较高，容易转移扩散，需要尽早手术。于是我们进一步完善了术前检查，尽快安排了胸腔镜肺叶切除手术，手术顺利，最后结果显示为最早期的IA期肺癌，术后不需要进行放化疗，定期复查即可。我们相信这样的患者治疗效果一定是好的，我们也希望更多的患者都是这样的情况，而体检胸部CT就是其中的最关键的一环。担心CT有辐射，点击这里打消疑虑

近年来，肺结节的检出率逐年上升，许多人在体检中意外发现了肺结节。肺结节可能是良性的，也可能是恶性的，因此正确的诊断非常重要。胸外科医生是如何诊断肺结节的呢？本文将为您揭开肺结节诊断的秘诀。肺部肿瘤按照恶性度从高到低，可分为浸润性癌（IA）、微浸润性癌（MIA）、原位癌（AIS）和非典型增生（AAH）。医生会根据肺结节的大小（直径）、平均密度（CT值）、毛玻璃成分的多少和一些典型的良性或恶性特征，来给出初步判断。卢大夫将肺结节诊断秘笈提取精华，如下图所示:肺结节的大小和CT值是医生诊断的重要依据。一般来说，肺结节越大，恶性病变的可能性越高。结节的直径决定了恶性度的上限，比如一个不大于5mm的结节，最多就是一个原位癌，完全不用拿着放大镜分析来分析去的。大于5mm的结节，其密度（CT值）则决定了恶性度的下限，通常来讲，有实性成分（CT值＞-150HU）意味着有浸润性，最少为微浸润癌。肺结节的形态特征分类也是医生诊断的关键。毛刺征、空泡征往往提示浸润癌可能性大，而钙化、脂肪密度提示良性。需要注意的是，这些特征并不是一锤定音的，凡事都有例外，不能拿一个特征来妄下论断，尤其是第一次发现的结节，除非有多个证据指向肺癌，否则最好等到第二次检查，对比后再做诊断。此外，医生还会根据肺结节的生长速度和随访过程中的变化情况进行判断。如果肺结节在随访过程中逐渐增大或密度增加，恶性病变的可能性也会增加。医生诊断肺结节的过程是一个综合考虑多方面因素的过程。除了结节的大小、CT值和形态特征外，患者的临床信息、随访情况以及其他检查结果都是医生诊断的重要参考。例如，年龄越大、吸烟史越长的人群，出现恶性病变的可能性越高。因此，在面对肺结节时，患者应积极配合医生的检查和治疗建议，以便早期发现潜在的恶性病变，提高治疗的成功率。新乡市中心医院（东院区）胸瘤、心胸外科

胸腺瘤是较常见的成人前纵隔肿瘤，占所有前纵隔肿瘤的一半以上。既往认为胸腺瘤多数是良性的，习惯上用胸腺瘤和胸腺癌的名称做良恶性的区别。直到现在还有很多医生沿用这一习惯。但早在十年前，胸腺瘤的侵袭性、复发转移倾向等恶性表现已受到广泛关注，并在2014年的国际胸腺恶性肿瘤协作组(ITMIG)对胸腺肿瘤的分类上有所体现。多年来，越来越多的证据支持，所有胸腺瘤都应该被视为恶性肿瘤，这也是为什么胸腺瘤必须手术的原因。当然，相比于其他恶性肿瘤，胸腺瘤的治疗效果明显好得多，如果患者不愿意手术，也可以适当推迟手术，但是需要密切观察。总之，胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤，应该积极处理。新乡市中心医院（东院区）胸瘤、心胸外科

肺癌的预后依赖于其肺癌的具体类型。肺癌粗略来分有两大类，小细胞肺癌和非小细胞肺癌，两者的生存率有很大差别。对于具体某一个癌症患者，很难说存活的具体时间，但是总体来说，有一个指标来衡量，叫做五年生存率，也就是每100个患者有多少个能活过五年。除了肺癌类型，肺癌的生存率也和分期的早晚有很大关系。总的来看处于各种分期的各种类型的肺癌患者，五年生存率大约有6%。对于那些能够施行外科手术清除的患者，五年生存率为20%。一、非小细胞肺癌的预后：非小细胞肺癌有4种分期1期非小细胞肺癌:这是最早的阶段，所以有最好的结果。依据癌症的位置，通过手术治愈1期患者是很可能的。不幸的是，对于肺癌患者这么早确诊并不常见。1期非小细胞肺癌常常分为2个阶段，1A期和1B期。经过手术治疗的所有1A期非小细胞肺癌患者，5年生存率大约为80%。经过手术治疗的所有1B期非小细胞肺癌患者，5年生存率大约为60%。2期非小细胞肺癌经过手术治疗的所有2期非小细胞肺癌患者，5年生存率大约为40%-50%。3期非小细胞肺癌3期肺癌患者的生存率随着治疗方式改变。一些3期非小细胞肺癌患者仍旧能够施行手术治疗。他们的5年生存率为25%-30%。对于胸部（纵隔）和颈部淋巴结转移的3期肺癌患者，放疗和化疗是主要的治疗方式。对只用放疗的患者，5年生存率为5%-10%。如果能够化疗以及放疗，预后会稍好。5年生存率为7%-17%。4期非小细胞肺癌4期是肺癌最高期。勿庸置疑，它是生存率是最低的分期。不幸的是，肺癌常常在晚期被确诊。4期患者常用化疗来缓解症状。4期患者的1年生存率为15%-35%，而对于那些不适合化疗的患者，数据显示为10%。平均来说，4期非小细胞肺癌患者的5年生存率为2%。需要指出的是，随着分子靶向治疗的进步，一些晚期肺癌患者也能获得更长的生存期。二、小细胞肺癌的预后小细胞肺癌不如非小细胞肺癌常见，一般分为局限期和广泛期。小细胞肺癌患者在确诊时样约有1/3为局限性病变，2/3已经为广布性病变。局限性病变的患者经过化疗，2年生存率为35%-40%。但不幸的是，广布性病变的患者经过化疗，大部分只能生存大约10-12个月。