治疗前 48岁男性,无痛性肉眼血尿1年,未检查治疗。一周前就诊当地医院,CT提示膀胱占位,膀胱镜检发现膀胱内多处水草样肿物,大者约5cm。活检报告:恶性潜能未定的乳头状尿路上皮肿瘤。(也就是不能断定恶性)。转诊我院后复查膀胱镜取活检6枚,病理报告:低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤。(活检组织太少仍不能断定恶性) 治疗中 由于没有病理恶性诊断,遂行诊断性电切,患者肿物巨大,膀胱内多发,手术将近3小时,切除大部分肿物,各壁散发肿瘤难以切净。电切病理回报:低级别乳头状尿路上皮癌,局灶呈高级别尿路上皮癌。 治疗后 治疗后7天 根据电切病理,明确诊断膀胱癌(部分呈高级别,也就是部分恶性程度较高),遂行膀胱全切回肠膀胱术。大病理肿瘤还是局限在膀胱,淋巴结未见转移,切缘阴性,手术达到了根治。活检病理组织少,病理结果不一定准确,当活检结果与镜下形态不一致时,不要存在侥幸心理,可以行诊断性电切,取足够多的组织送检。高危低级别尿路上皮癌或是局灶高级别肿瘤,尽早行膀胱全切,虽然会牺牲一定生活质量,但对于肿瘤的控制是必要的。
治疗前 59岁女性,外院准备做心脏病手术,术前检查发现左肾上极占位,外院大夫介绍到我们医院门诊评估,考虑到肾脏肿瘤恶性可能性大,心脏手术后需要一段时间抗凝,不能进行肾脏手术,肿瘤有进展风险,综合评估患者心功能后还是决定我们先行肾脏手术。入院后请心内科评估,患者虽然目前活动耐量可以,但术中一旦出血过多或交感兴奋,心脏不能及时代偿,建议手术尽量小做。我们也考虑到患者心功能的情况,准备选择经皮肿瘤消融,用更微创,创伤和手术时间更短的方式控制肿瘤。但在完善增强CT后,发现肿瘤位于上极背侧,穿刺路径靠近中线,被腰大肌阻挡,无法行经皮消融。经过全科讨论,和患者及家属充分沟通,最终还是准备直接行腹腔镜肾部分切除。这对我们外科医生和麻醉医生以及术后重症监护医生都是一个挑战。 治疗中 肿瘤不大但是位置刁钻,几乎完全内生,外突不明显,而且位于背侧上极,需要将肾脏完全游离,肾脏上极向背侧旋转,才能进行切除。肾脏供给动脉有2根,术前不仔细阅读片子很容易漏掉,动脉阻断不全会大幅增加术中出血量。最终顺利完成手术,肾动脉阻断时间22min,出血量50ml。 治疗后 治疗后7天 术后当天在监护顺利脱机拔管,稳定了2天后转回普通病房。病理肾细胞癌II级,早期肿瘤通过手术治疗后复发的几率很低,基本可以达到治愈。患者及家属的信任,科室的积极决策,麻醉心内监护等科室的支持,让患者获得最好的治疗结果。
治疗前 66岁男性,发现左侧肾盂旁囊肿20年。一周前我院复查CT提示:左侧肾盂输尿管移行处狭窄,致左肾积水扩张,左肾皮质变薄。肾动态:左肾血流灌注明显减低,功能严重受损。增强CT肾盂显影不明显,不好鉴别是肾盂旁囊肿还是因为肾功能受损导致造影剂不排泄。 治疗中 术中行腹腔镜探查肾盂输尿管连接部非常高,到深静脉水平以上,肾门部粘连明显,囊肿还是扩张肾盂判断不清。术中囊肿穿刺做蛋白实验断定是肾盂旁囊肿合并连接部狭窄。下极为囊肿,穿刺液为黄色,遇无水酒精变浑浊,肾静脉下方为扩张肾盂,穿刺液为清亮液体遇无水酒精不变混。最后顺利行肾盂成型,保住了这颗肾脏。 治疗后 治疗后0天 术后复查CT,积水减轻,肾盂中高密度影为输尿管支架。肾囊肿虽然为良性疾病,但也不可小看,超声下很难鉴别囊肿和肾积水,需要行泌尿系增强CT来确诊。有肾盂扩张的情况及时就诊,别因为长时间梗阻憋坏了一颗肾。
治疗前去年年初去河北会诊手术的一名病人,68岁老爷子,右肾下极发现一占位,4.2??3.8??3.5cm,考虑乳头状肾细胞癌。并且合并肾囊肿,右侧囊肿将近6cm。治疗中肿瘤的大小和囊肿的位置都为保肾手术增添了不少困难。术中先行囊肿开窗,分离好肾动脉,充分暴露肿瘤,乳头状癌容易伴有液化坏死,探查肿物为囊实性,在切除过程中容易因挤压导致肿瘤破裂。做好充足准备后阻断肾动脉开始切除肿物,术中沿肿物边缘切开,顿性分离,好在肿瘤包膜比较明显,快速找到包膜层面完整切除肿瘤。缝合又是一个难题,肿瘤较大,对合困难,上方又紧邻囊肿,出针要尽量避开血运丰富的囊肿基底。最终顺利保肾,松开阻断创面没有明显出血,阻断时间26min。术后病理乳头状肾细胞癌I型,这种类型肿瘤预后相对较好。治疗后治疗后300天现在术后将近1年,复查增强CT右肾没有肿瘤复发,残余肾脏强化明显,提示肾功能良好,肾盂积水发现是肾盂中小结石掉落到输尿管,在当地体外碎石后排出。早期肾肿瘤没有任何症状,通过体检早诊断早治疗,可以最大限度保留肾脏功能的同时根治肿瘤。
治疗前右侧剧烈腰痛,伴恶心呕吐,泌尿系CT发现右侧输尿管末段结石,右肾积水明显,腹平片未见阳性结石,血常规白细胞12.810^9,肌酐120umol/L。治疗中含钙低的结石可以透过X线,单X线定位的体外碎石机不能定位,并且患者血项升高,积水较重,肌酐升高,考虑合并感染,也是体外碎石的禁忌。收入院消炎解痉止疼,一个是为了充分控制感染,降低术后发生重症感染几率,也给患者结石排出的机会。复查超声积水和结石仍然存在,遂在静脉麻醉下行输尿管镜取石,术中发现输尿管管口由于结石坎墩刺激水肿明显,也验证了结石不能自主排出行手术治疗的必要性。治疗后治疗后0天患者未停用阿司匹林,术中采用非气管插管静脉麻醉,术中轻柔的操作,患者在睡梦中很快完成手术,术后2个小时就恢复饮食,第二天出院。