左帅医生的科普号

近期收治了一例超高龄耄耋老人结肠癌病例，结合病例给大家分享一下诊治体会。病例简介及诊治难点：95岁男性，因前列腺增生急性尿潴留就诊泌尿外科，行腹部CT检查发现升结肠占位，伴周围肠系膜多发淋巴结肿大，考虑结肠癌（T4N2Mx）。既往病史：COPD、BPH行结肠镜检查提示升结肠占位，内镜不能通过，活检病理提示腺癌。病人一般情况尚可，家属（女儿 72岁）及病人积极要求治疗。完善术前常规化验检查未见肿瘤远处转移，心、肺功能评价及麻醉评估考虑病人可耐受手术。治疗难点：患者超高龄，麻醉、手术及术后恢复风险极高手术难点：肿瘤较大，局部分期偏晚，须在保证肿瘤根治的前提下尽快完成手术，缩短麻醉手术时间。患者肥胖，BMI 30.5经查房讨论及与家属交代病情，选择行腹腔镜右半结肠切除术。手术过程顺利，用时较短，术中出血少量，术后病人第2天排气，第4天饮水，第6天进流食，拔除引流管，第7天半流食，术后第8天顺利恢复出院。腹部CT手术标本病理结果手术心得：1、腹腔镜（微创）可将术野放大4-12倍，有利于更精准的进行操作，尤其对于已度过学习曲线的医师而言，精准的层面解剖可缩短手术时间，减少出血量，减少创伤。2、腹部切口的减小可降低手术对患者腹壁功能的影响，减轻术后疼痛，减少对术后患者咳痰的影响。肺部感染是高龄患者术后常见并发症之一，重要原因之一就在于患者活动及咳痰受限。减轻疼痛、鼓励咳痰对高龄患者术后恢复至关重要。3、腹腔镜右半结肠采用尾侧入路，有利于寻找正确的解剖层面，尤其对于T4期肿瘤，尾侧可直视下直接切除部分肿瘤侵及的Gerota筋膜，实现肿瘤精准切除。尾侧入路有利于根部血管的显露及处理，且万一术中出现意外如出血等需中转开腹，尾侧入路符合开腹右半结肠常规套路，有利于开腹后进一步操作。4、高龄患者组织愈合能力较青年患者下降，肠肠吻合采用手工吻合安全性更好。当然，事物都有两面性。腹腔镜（微创）带来这些优势的同时，二氧化碳气腹可能造成病人膈肌活动受限、高碳酸血症、皮下气肿等并发症可能，若术前患者肺功能欠佳、术中患者氧合难以维持，需与麻醉医师及时沟通，必要时当机立断果断中转开腹，切不可为了微创而给病人造成更大创伤。经验总结：对于高龄病人，腹腔镜也是可行的，对患者创伤更小，恢复更快，但需要有经验的手术医师及团队协作。

直肠癌是常见恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，随着诊疗技术的进步，以手术为核心的综合治疗效果不断改善，低位保肛、改善生存已不像从前那样困难，腹腔镜、机器人手术等微创技术手段亦显著降低了手术创伤，但医生在追求更好生存、更小创伤的路上没有止境。近期团队完成了一例减孔腹腔镜经直肠取标本（腹部无切口）直肠癌根治术，效果很好，结合病例给大家介绍一下我们的工作和腹部无切口经自然腔道取标本（natural orifice specimen extraction surgery， NOSES），欢迎类似病友前来咨询就诊。这是一例老年男性患者，因大便习惯改变就诊，查肠镜发现距肛门12cm可见直径约3cm占位，活检病理提示高级别上皮内瘤变/粘膜内癌。完善腹盆腔CT及胸部CT未见远处转移。拟行手术治疗。传统上选择开腹手术，需在下腹部有一个15-20cm长的切口，现在随着腹腔镜等微创技术的进步，对于这样一个偏早期的直肠癌，选择腹腔镜手术的医生越来越多，已成为主流趋势。腹腔镜手术腹腔镜手术通常需要在腹壁上打5个Trocar孔（2个1cm的和3个0.5cm的），还需要在下腹部开一个5-8cm的切口将肿瘤标本取出体外及完成消化道重建，腹腔镜手术较开腹手术创伤明显减少，术后恢复更快。在此基础上是否还有更微创的办法能为这位患者解除疾病呢？传统开腹手术切口示意图常规5孔法腹腔镜手术Trocar孔及切口示意图结合团队既往经验和目前日益兴起的NOSES手术，决定为病人行减孔腹腔镜NOSES直肠癌根治术。在腹部仅用4个Trocar孔进行操作，完成肿瘤根治性切除后，在保证无瘤及无菌原则下经直肠取出标本，然后在腹腔镜下完成乙状结肠直肠的吻合，手术仅耗时3个小时，手术顺利，术后病人恢复顺利，术后第1天即恢复排气，第二天开始饮水，逐渐过渡饮食，第7天顺利出院，且术后无明显疼痛。本手术4Trocar孔位置图总结这类手术成功的经验，主要有两点。首先是在常规5孔的情况下减至4孔，这需要术者具备优秀的腹腔镜手术技能，团队良好的手术配合，所减少的Trocar孔建议选择助手辅助操作孔（即左下Trocar孔），3孔法同样可完成本例手术，但缺少助手辅助显露，可能显著延长手术时间，反而得不偿失。其次是NOSES，即减少腹部主要的切口经自然腔道取出标本。NOSES取出标本的主要自然腔道为直肠及阴道（女病人），对于直肠乙状结肠手术，可直接经直肠远端及肛门取出标本，对于女病人腹腔内其他部位病变，可经阴道取出标本。NOSES较传统腹腔镜手术相比可显著降低腹部切口并发症及术后疼痛发生率，改善患者术后恢复体验及局部美观程度，提升患者恢复信心，越来越多的单位与医生在开展此项技术。但NOSES同样存在其局限性和问题，比如会延长手术时间，吻合器钉头如何置入，无菌无瘤原则如何更好保证，都需要一些经验和小技巧方能妥善解决。开展NOSES，需要一个完善的团队配合，且需要选择合适的病例，选择肿瘤分期较早，且肿瘤大小相对偏小的病例，可避免破坏无瘤原则及标本无法取出反而造成更大创伤的情况发生。在团队经验到位的前提下，减孔及减切口（NOSES）都不失为减小手术创伤的办法，但仍需注意的是各项技术都会有其局限性，切不可为了减孔而减孔，为了减切口而强行NOSES，因为病人的生命安全高于一切。欢迎同道们就此类病例交流经验心得，也欢迎患者们前来咨询就诊。与患者合影团队与患者合影