南京脑科医院儿童心理研究中心科普号

得了多动症的孩子通常在小学学龄期引起父母和教师的关注，但是各主要症状在儿童学龄前甚至在婴幼儿时期就已经出现。主要表现有：一、孩子得了多动症会出现注意缺陷多动症儿童的注意障碍主要是有意注意功能低下，而无意注意则相对亢进。多动症儿童非常容易受外界的细微干扰而转移注意力，或集中注意力的时间短。二、孩子得了多动症会出现活动过度活动过度是多动症儿童另一个主要症状，表现为儿童不分场合、无目的的显著多动。大部分病儿在婴幼儿期就有过度活动，只是上小学后更易引起家长、老师的关注。病儿无论是在学校还是在家里都表现为明显的多动，例如：坐不住、上课时做小动作、干扰邻座同学、话多插嘴，不顾场合高声喧哗或追逐打闹。三、孩子得了多动症会出现情绪不稳、冲动行为多动症儿童通常情绪不稳，高兴时容易过度兴奋，遇小事时易激惹，好冲动，经常与人滋事争吵打架，在需要轮流进行的游戏或活动中不能等候。四、孩子得了多动症会出现学习困难多动症儿童由于注意障碍导致学习成绩落后，同时也可能合病特殊学习技能发育障碍。五、其他多动症儿童可能经常受到老师批评和家长的打骂，患儿往往丧失自信和自尊，继发情绪、品行障碍，包括焦虑（约25%）、心境障碍（20%）、违拗性障碍（50%）、品行障碍（30%~50%）。

http://www.haodf.com/jibing/xiaoerduodongzheng.htm（视频链接）好大夫在线：多动症是什么？一般情况下，多动症的孩子都有哪些表现？柯晓燕大夫：多动症实际上是一种神经发育障碍，主要导致孩子出现多动（或冲动）和注意力缺陷两个方面的问题。在日常生活中，一方面，家长和老师会发现多动症的孩子有注意力缺陷，比如孩子总是粗心大意、丢三落四，记性不好或者是上课走神、注意力不集中等；另一方面，家长和老师也会发现这些孩子总是多动、冲动，比如活动过度、不能耐心等候、情绪冲动等。好大夫在线：多动症对孩子会有哪些影响呢？ 柯晓燕大夫：多动症会导致大脑执行功能的一些改变，从而影响到孩子的方方面面，比如孩子对自我的认知、情绪的控制和行为意志等。好大夫在线：多动症的孩子在学习上会存在哪些问题？ 柯晓燕大夫：多动症的孩子在学龄前期也会表现出各种各样的问题，但这时候不容易引起家长的重视，或者家长很难将多动症与调皮、好动等情况区分开。当孩子入学之后，有大量的学业任务，这时很容易发现与群体中其他孩子不太一样，比如老师很容易发现这些孩子在上课的时候走神，家长也很容易发现孩子做作业时马马虎虎，总是会漏题甚至犯一些粗心大意的错误等。当然，一般当这些问题影响到孩子学习成绩的时候，家长就会更加重视了。好大夫在线：除了学习方面，多动症对孩子的心理和性格也会有影响吗？ 柯晓燕大夫：多动症其实是孩子大脑中枢的执行功能出现问题，也就是影响了孩子对自己的情绪、思维等多个方面的管理能力。不仅仅影响学业，在同伴交往、时间管理等方面都会出现问题。在生活中，多动症的孩子会让家长感到头疼，比如早晨起床时好像没睡醒，刷牙洗脸过程中磨磨蹭蹭或者丢三落四，做事没有计划性，没法立刻进入状态。在情绪和行为控制方面，多动症的孩子会比较急躁、不能等待、作业拖拉、拖延不肯上床睡觉等。好大夫在线：孩子跟小伙伴关系不好，也是多动症导致的吗？ 柯晓燕大夫：人际交往是一个互动过程，一些孩子如果由于多动症导致容易冲动、不能等待，也不能注意到别人的互动变化等问题，那么势必会让别的孩子感到不舒服甚至讨厌。好大夫在线：多动症会经常与其他疾病一起出现吗？多动症共患病的概率有多高？柯晓燕大夫：多动症是一种神经发育缺陷，一般而言，神经发育缺陷很少单独存在，因为它不仅会影响大脑前额叶的执行功能，还会影响儿童大脑的其它功能。因此，多动症经常和其它发育问题同时存在，比如智力发育、社交、学习能力、运动协调性等方面的问题，这就是共患病。同时，当一个多动症的孩子带着这些发育上的不完美或者缺陷，在与家庭、学校互动的过程中，孩子又会受到长期的压力，就会出现一些共患病的现象。最常见的是对立违抗，即不听话，不服从老师、家长等，这种情况高达40%；有一些孩子还会出现抽动症，表现为挤眉弄眼、喉咙不自主地发声，这种情况约占11%；特别是有一些年龄较大的孩子，还会出现焦虑症，这种情况接近40%。好大夫在线：这些共患病是由多动症引起的吗？ 柯晓燕大夫：有两种情况，一种情况是孩子的大脑前额叶执行功能出现问题，导致多动症以及其他神经发育方面的问题共同出现，如多动共患学习障碍、共患运动协调性发育不良、共患孤独症、智力低下等。另外一种情况是在多动症的发展过程中，同时受到神经发育以及生活环境的影响，又继发性出现的共患病，是儿童与环境交互产生的结果。好大夫在线：对于孩子的多动症及其共患病，家长要注意哪些问题？ 柯晓燕大夫：在发现孩子的多动症及其共患问题上，其实是比较困难的，家长或者老师甚至是医生都没法一下子了解到孩子各个方面可能存在的问题。因为当我们去了解一个孩子的时候，类似盲人摸象，是逐步深入的过程。也许家长首先发现孩子学习困难，这时去医院看病，医生判断孩子是注意力缺陷，但是深入了解后，才会发现这个孩子还存在拼写和阅读上的障碍，还喜欢做小动作、咬指甲，并伴有一些焦虑性的行为。因此，第一，对于家长来说，需要全面的去了解孩子可能存在的问题，不能只关注多动症的问题，及时将一些多动症以外的情况反馈给医生，便于医生全面了解孩子，并制定相应的治疗方案。第二，孩子在治疗的过程中，效果往往有好有坏。当治疗效果不好的时候，通常建议家长回过头来重新看看孩子是不是有共患病的情况，如果发现共患病就需要进一步完善治疗方案。好大夫在线：孩子的多动症治好了，所有的共患病也都跟着治好了吗？柯晓燕大夫：不能一概而论，要看共患病的轻重程度。在治疗过程中，一般会根据疾病的严重程度，来选择最重要的或者是首选的治疗目标，这要根据每个孩子的具体情况来定。好大夫在线：在治疗多动症的过程中，还需要针对共患病单独治疗吗？ 柯晓燕大夫：诊断为共患病，说明已经达到了一定的严重程度。如果共患病对孩子产生了进一步的影响，比如情绪的管理、人际交往方面以及学习能力等，就需要针对性治疗。理想的状态是既治疗原发问题又治疗共患病，当然，还要有先后次序之分。好大夫在线：一般情况下会如何选择治疗的顺序呢？ 柯晓燕大夫：治疗的顺序主要看症状的轻重，比如一个多动症的孩子共患抽动症，如果这个孩子抽动的症状非常轻，而以注意力缺陷和多动的问题为主，对学业的影响又比较严重时，通常应该先治疗注意力缺陷和多动的问题。而且绝大部分孩子在治疗多动症的过程中，抽动的症状也会缓解。但是，如果这个孩子共患的抽动症属于严重的抽动秽语综合征，对孩子的注意力、社交以及学习等造成了很大的影响，这时改善抽动症的症状就是治疗的首要目标。将抽动症控制到一定程度之后，再继续治疗孩子多动症的症状。好大夫在线：除了吃药还需要辅助一些行为治疗或者家庭管理吗？ 柯晓燕大夫：多动症是一类神经发育问题，病程比较长，它的影响会从儿童期持续到青少年期，甚至还有一部分人会发展为成人多动症。因此，多动症治疗起来也是一个非常缓慢的过程，用药的同时还需要辅助心理行为管理。总的来说，多动症需要的是综合治疗，这意味着除了吃药之外还包括非药物治疗。非药物治疗通常包括家长的教育、孩子的行为管理、学校的配合以及一些物理治疗、注意力训练等，这才是一个完整的治疗方案。在这个完整的治疗方案当中，不同的阶段治疗方法也不同。有研究表明，治疗的初期也就是开始治疗的第一年内，约70%的疗效来源于药物，只有30%来源于非药物治疗；但是随着治疗的继续，到第三年的时候，治疗的效果可能药物和非药物治疗各占一半。好大夫在线：治疗多动症的药物能不能同时治疗共患病？柯晓燕大夫：有一部分药是可以同时治疗共患病的，比如治疗儿童注意力缺陷和多动障碍的托莫西汀，对情绪的管理、抽动症状的缓解以及对学习障碍相关的症状同样有治疗作用。好大夫在线：某些治疗多动症的药物会不会影响其它疾病的治疗？ 柯晓燕大夫：由于每一种药物都有相应的适应症和禁忌症，一些治疗多动症的药物也会影响其他疾病的治疗。比如有些多动症的孩子同时伴有癫痫，那么有些治疗多动症的药物可能就没法与抗癫痫的药物合用。因此，要综合孩子的具体情况来选择药物。好大夫在线：孩子除了要吃多动症的药物之外，还需要吃抗焦虑、抗抑郁的药物吗？ 柯晓燕大夫：多动症及其共患病的治疗思路大体一致，通常要看共患病和多动症哪个为主导症状，哪个症状最严重，再选择首要的治疗目标。比如孩子焦虑、抑郁非常严重的时候，就应该先治疗焦虑和抑郁；如果伴发的焦虑、抑郁非常轻，那么注意力缺陷和多动障碍就是首要治疗目标，同时兼顾使用改善情绪的药物。但是，若孩子已经出现了精神病的症状，当然就要先治疗精神性疾病了。好大夫在线：多种药物合用会不会对孩子有影响？ 柯晓燕大夫：每种药物都有其治疗周期和疗程。虽然原则上，针对多动症及其共患病，尽可能单一用药，但如果病情需要，该合用药物的时候就要合用，医生会制定合理的治疗方案。好大夫在线：吃药后，多动症和共患病的症状都可以得到缓解吗？ 柯晓燕大夫：药物当然不是万能的。在治疗多动症问题上，如果使用恰当的药物并使用正确的用药方法，80%以上的多动症孩子会治疗有效。之所以不是100%的有效率，是因为不同孩子对药物的反应有个体差异。柯晓燕大夫就诊指南：南京脑科医院儿童心理卫生研究中心的团队有十几位大夫，从星期一到星期日，每天都有儿童心理卫生的门诊。星期日是多动症及学习困难的专病门诊。我的出诊时间是星期一上午和星期四下午，可以提前一周在网上预约或电话预约，当天门诊挂号窗口也有少量的号源，可以排队挂号就诊。本文系柯晓燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“星星的孩子”都是天才吗？ 2014年04月03日 04:53 金陵晚报 亮亮（化名）在旁人眼中，曾经是一个“小天才”。为了培养孩子的认知能力，父母从小就教亮亮识字，才3岁亮亮就认得一千多个字，能随便指认出童话书里的每一个字，让父母感觉非常骄傲。 可转眼到了4岁多，亮亮却还是说不了几句完整的话，这让妈妈开始担心了。妈妈起初还以为只是孩子说话晚，毕竟能认得这么多字，想来也不会有什么智力问题。可自打留心后，她发现的问题就越来越多：亮亮不喜欢直视他人，就算和妈妈交流眼睛也总是看着斜上方；难得看妈妈一眼，他会立刻转移视线；平时不爱和小朋友玩，老是一个人躲在角落里瞎鼓捣……这些让妈妈更加担心，最终决定带亮亮去中大医院检查，结果却被确诊为孤独症（自闭症）。 3岁前是最佳治疗时机柯晓燕告诉记者，过去人们只有等到孩子大一些，出现明显的社交障碍才会意识到需要带孩子就医。而研究发现，孤独症的征兆可能很早就出现了。 “就拿宝宝的笑来说。宝宝的微笑分成3个阶段，出生后刚开始是反射性的自发性微笑，渐渐发展到无选择的社会性微笑，而4个月后就开始发展为有选择的社会性微笑，也就是说更喜欢对着熟人笑。如果孩子4个月时不会看着别人的脸微笑，家长就要提高警惕。”此外，如果宝宝6个月时没有明显的笑或者快乐情绪的表达；12月时喊他的名字没有反应、没有牙牙学语、没有一些互动的手势（指点、挥手、拿东西给你看等），16个月时不会发单音，24个月时不会讲2个字以上的词。都需要引起家长的高度重视。另外，还有一些孩子可能刚开始表现还好，但在成长中出现倒退的现象，例如原来会说的话不说了，这也需要警惕。■地板时光：让孩子“说了算”■治疗孤独症现在比较推荐的方法叫做“地板时光”，不过它并不是让孩子躺在地板上玩，而是主张“不要让孩子跟着我们的意愿走，要让自己跟着孩子走，从而和孩子建立联系。”比如有的孤独症孩子喜欢拍球，那么每次他一拍球，妈妈就表现得无比开心，只要宝宝成功完成了，妈妈就给予他拥抱，一来二往，宝宝就会逐渐了解到，“妈妈喜欢我这样做。”接着妈妈可以逐渐加入拍球活动，慢慢更换花样，通过妈妈的“主动融入”，让孩子逐渐培养起对他人的兴趣，并建立双向沟通模式。■220名自闭症儿童游湖踏青■昨天上午十点，南京红十字在玄武湖举办“迎青奥，让爱心伴随‘星星’飞翔”大型公益活动，南京明心儿童益智教育培训中心和南京脑科医院共约220名自闭症孩子及150名志愿者参加游湖踏青，做游戏等活动。据介绍，“红十字‘星星’博爱资金”于2013年5月6日，由南京市红十字会与南京脑科医院共同成立，成立一年来，共救助12名孤独症儿童家庭。■数据盘点■《中国自闭症儿童现状分析报告》显示，2012年我国仅在各类机构学习的孤独症儿童就有1.1万人，患病儿童数量超过百万。南京脑科医院儿童心理卫生研究中心所长柯晓燕告诉记者，根据他们统计的数据来看，在该院初诊的孤独症患儿人数10年间增加30倍以上。在2000年，该院全年接诊的初诊病例人数为37人，南京本地为9人；而在2010年全年共计1210人，其中南京本地578人，约为前者的32倍。说到来自于星星的你，大家都会想到都教授。可在我们身边，还有一群来自星星的孩子，他们不是风靡万千的大众情人，反而只是孤独生活在自己的世界中。这些孩子就是孤独症儿童，也就是大家所熟悉的自闭症。4月2日是“世界自闭症日”，儿童心理专家告诉我们，这些“星星的孩子”有些初期表现并没有显著异常，有些甚至还会表现出某些突出的能力，但这些都不能掩盖他们存在的一些问题。随着年龄增长，如果不能及时干预、进行训练，将会对孩子的一生都带来巨大影响

DSM-5与儿童精神医学相关的变化要点临床精神医学杂志2013-12-09并提出严重程度应由适应能力而不是IQ分数决定。 交流障碍（communication disorder）DSM-5的交流障碍包括了：语言障碍（合并了DSM-4中的语言表达障碍和混合性语言接受表达障碍）、语音障碍、童年期起病的流畅性障碍（原称口吃）和社交交流障碍。这里的社交交流障碍是指语言和非语言交流的社交性运用方而存在持久的困难，需要与孤独症谱系障碍相鉴别。社会交流障碍是孤独症谱系障碍的核心症状之一，因此当患者仅有社会交流障碍，而没有重复刻板的兴趣与行为时，诊断为社会交流障碍。两组症状都存在时，则需诊断为孤独症谱系障碍。 孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）ASD是DSM-5的一个新名称，反映了一个科学共识，即先前被认为是不同的4个障碍，实际上是同一种障碍。现在的ASD包含了DSM-4中的孤独性障碍、Asperger综合征、儿童期瓦解性障碍和广泛性发育障碍未特定型。DSM-5儿童工作小组更改了ASD中诸多关键部分：①将原来症状标准中的3个维度，合并成2个维度，即社会/交流障碍与刻板重复的兴趣行为。因为，原来3个维度的两组症状语言交流障碍和社会交往障碍事实上不可分割，所以将二者认定为一组症状更为精确。DSM-5要求ASD的诊断必须同时拥有社会/交流障碍与刻板重复的兴趣行为这两组症状，使得部分原本根据DSM-4诊断为广泛性发育障碍未特定型的患者，不再满足ASD的诊断标准，而将被归类为社会交流障碍。②DSM-5在症状学标准中合并了若干社会/交流症状的标准，使得现在的条目更符合不同年龄段的患者的临床表现。这样的改变不仅提高了诊断的清晰性与特异性，也提高了ASD随时间变化诊断的稳定性。③DSM-5中根据病情的严重程度提出了将ASD分为轻、中、重三级的标准，这是原本体系中所缺乏的。总体说来，新的ASD诊断标准提高了诊断的同质性。现场测试也表明，新ASD诊断标准的诊断一致性在儿童相关疾病中是最高的（kappa = 0.69）。但迄今为止，关于Asperger综合征这个诊断名称是否应该取消、Asperger综合征与孤独性障碍是不是同一个病的争议仍在继续。 注意缺陷/多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）DSM-5儿童工作小组经过大量实证研究证明原本ADHD诊断标准中症状学的两个维度的稳定性较高，而亚型的稳定性欠佳。因此，DSM-5中仍然保留了两组症候群，即注意缺陷与多动/冲动。但也有一些变化：①为了体现虽然ADHD是一种终身性疾患，但发现的年龄和其在不同年龄段的表现并不相同。放宽了起病年龄的标准，由原来的7岁之前到现在的12岁之前。而对于成年ADHD的症状学标准也与儿童青少年期有所不同，症状数口的临界值由儿童青少年中的9条中至少符合6条，变为只需符合5条。②进一步强调了症状必须出现在不同情境下的要求。③删除了原本排除标准中关于必须排除广泛性发育障碍的要求，允许ADHD与ASD共病的诊断。现场测试表明，ADHD的诊断一致性也较高（kappa = 0.61）。 特殊学习障碍（specific；learning disorder）由于儿童在阅读、文宇表达和数学领域的缺陷常常同时存在，DSM-5中的特殊学习障碍合并了DSM-4中阅读障碍、数学障碍、文宇表达障碍以及学习障碍未特定型，统称为特殊学习障碍。 运动障碍（motor disorders）DSM-5中的运动障碍包括了DSM-4中的三类疾病，即运动技巧障碍、抽动障碍和刻板性运动障碍。所以目前含有了以下7个疾病：发育性运动协调障碍、刻板性运动障碍、Tourette氏障碍、慢性运动抽动或语音抽动障碍、暂时性抽动障碍、其他特定性抽动障碍和未加标明的抽动障碍。3新增与儿童相关的疾病：破坏性情绪失调障碍 DSM-5儿童工作组意识到目前研究证实“典型”的成人双相障碍（bipolar disorder，BPD）的临床表型可以清楚地在青少年、青春前期中出现，但是很少在低年龄组出现。而且在儿童精神医学领域近10年出现了一个突出的现象，那就是越来越多的儿童被诊断为BPD，如从1994年到2003年间关国儿童精神门诊中诊断为BPD相关疾病的增加了近40倍。因此，DSM-5儿童工作组提出在DSM-5中要从发展的角度看待BPD，那些严重的、非偶发的易怒和脾气爆发、以及高度的易激惹的临床现象，到底是BPD的一种？还是焦虑、抑郁、ADHD的病理生理过程？ 为了回答这个问题，当时研究组将“严重的、非偶发的易怒和脾气爆发、以及高度的易激惹”定义为严重情绪失调（severe mood dysregulation，SMD）并与依据DSM-4诊断的典型的BPD比较研究和跟踪随访。研究发现SMD与BPD在家族史、性别发布、结局以及病理生理机制等方而都存在着不同。如：SMD的父母与BPD患儿的相比有更多的SMD病史，而不是BPD病史；一般BPD的男女比应为1：1，但目前儿科BPD中报告男孩的比例偏高为66.5%，推测偏高的可能原因与SMD混入有关，因为SMD的男孩比例为77.6%。功能磁共振的研究表明SMD与BPD杏仁核的激活模式不同，同时SMD的激活模式与ADHD患儿也不同。因此，在DSM-5中新增了一个诊断，并重新命名为：破坏性情绪失调障碍（disruptive mood dysregulation disorder，DMDD），归属在“抑郁障碍”之中。DMDD的诊断要点为：A：以严重的、循环发生的、对一般刺激的脾气暴发为特征，脾气暴发表现为言行的紊乱，例如言语冲动，毁物伤人。这些反应显著背离了刺激的强度和持续时间。B：这些反应与发展水平不一致。C：频率：平均每周脾气暴发3次或3次以上。D：在脾气暴发之间的心境，几乎每天，脾气暴发之间的心境都是负性的（易激惹，生气，或/和悲伤），而且负性情绪能被他人发现（包括父母、老师、同伴）。E：持续时间：上述A一D标准出现至少12个月，在这段时间里，不出现上述症状的间隔不超过3个月。F：上述A-D症状至少在两个不同的地点和环境下脾气暴发（家里、学校、和同学），而且其中一次必须很严重。G：实足年龄至少6岁（或者与发育水平相当）。H：初始暴发的年龄在10岁前。I：病史反映或临床观察，症状突出的持续时间从未超过1天。J：在过去的几年内，患儿情绪异常高涨的时间不会持续超过1天，而且情绪异常高涨是与发病、加重、躁狂三大标准中的“B”标准（夸大、自我膨胀，睡眠要求减少，滔滔不绝，思维奔逸，注意力随境转移，目标指向性活动增强，或过度参与可能造成严重后果的活动）相伴随的。J情绪异常高涨需要与一些生活中正性事件或关好期盼时的高涨心境区分开来。K：行为异常不是精神病或情感障碍（严重抑郁障碍、心境恶劣障碍、双相情感障碍）所特有，也不能更好地诊释其他一些精神障碍（例如广泛性发育障碍、创伤后应激障碍，分离性焦虑）（注：这项诊断可以和对立违抗性障碍、注意缺陷多动障碍、品行障碍、物质滥用共存）这些症状不依赖于药物滥用后的生理反应，或者神经病学情况。 相信临床医生们通过细致的临床观察和对DMDD诊断要点的把握，能够逐渐熟悉这个疾病，因为将DMDD与BPD区分开来，是有临床意义的。首次区分开的意义在于，二者的治疗原则不同，一般认为DMDD应首先考虑SSRIs类药物治疗，而BPD则应使用心境稳定剂和非典型抗精神病药物。其次，将DMDD单独诊断将有助于我们对于这样一组极端易激惹的症状给予足够的关注和深入的研究。 最后，引用关国著名儿童精神医学家Taylor教授在《Rutter儿童少年精神医学》一书中一句发人深省的话“分类标准是用来思考和交流的工具”。我们十分期待随着DSM-5的出版，广大同行们对儿童精神医学及相关学科的众多临床问题展开新一轮的思考与交流。（柯晓燕. 美国精神障碍诊断与统计分册第5版与儿童精神医学相关的变化要点[J]. 临床精神医学杂志,2013,05:345-347.）http://news.medlive.cn/psy/info-progress/show-55251_60.html

儿童孤独症谱系障碍的治疗新进展柯晓燕 摘要：本文就目前国际儿童孤独症谱系障碍治疗的现状、早期干预、综合性治疗以及终身照管等方面的进展作一介绍，供大家参考。 关键词：孤独症谱系障碍；早期干预；综合性干预；终身照管 虽然，迄今为止尚没有治愈孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder ，ASD）的特效方法，但是早期干预、应用以学校为基地的干预、给予必要的药物治疗可以显著地改善ASD的症状、增加患儿的学习和生活能力。因此，临床医生除了具备临床诊断能力之外，更应该能够为ASD患者制定个体化的综合干预方案并适时调整，以最大限度地改善预后。 在ASD的治疗新理念中有两个关键点，一是早期干预，二是终身照管。目前ASD治疗领域中公认早期诊断与早期干预是明确有效的治疗原则，不仅是因为早期干预可以充分地利用儿童神经系统的可塑性，而且有效的早期干预可以改变ASD儿童异常的学习模式从而减轻疾病的累积效应[1]。新的DSM-V诊断体系中撤销了DSM-IV中“通常在婴儿、儿童或青少年期首次诊断的障碍” 章节名称，以强调儿童期起病的精神疾患的终身性，ASD是其中的一个代表，目前已被归属在神经发育障碍的范畴。因此，ASD的治疗中除了个体化的综合干预，还需要兼顾早期干预和终身照管。1 早期干预 研究表明，幼儿期学龄前的强化行为治疗可以显著地提高ASD儿童的认知和语言能力。虽然迄今为止没有单一的治疗方法对所有ASD儿童有效，但是2007年美国儿科学会曾列出了有效的早期干预方法所具备的一些共同特征[2]，它们包括：①一旦诊断为ASD就应尽早干预；②提供给孩子适合其发展水平的、针对性的学习活动至少每周25小时，并且是全年12个月都接受干预；③有小班化的小组学习活动，同时保证每一个孩子与治疗师或老师有一对一的学习时间；④有针对父母和家庭的特殊训练；⑤设置ASD儿童与正常儿童一起的活动，同时要求ASD儿童活动时达到特定的学习目标；⑥评估并记录每一个孩子的进展，适时调整干预方案；⑦提供高度结构化的、规则性的、伴有视觉提示的环境；⑧指导孩子学习适应新环境和新设置的技巧并维持学习技能；⑨课程中常包含以下内容：针对语言和交流的课程；社交技巧的学习，比如共同注意的学习等；生活自理能力的学习，如：穿衣、梳洗等；应用有研究证据的方法减少问题行为，如攻击性行为、 发脾气等；认知能力的学习，如假扮游戏或理解别人的观点；以及传统的学校技能，如认字、计算等。总体说来，ASD儿童需要的是专门的、高度结构化的干预方案，而不是等同于针对智力残疾儿童的传统的特殊教育，否则难以达到应有的疗效。 2011年Zachary Warren等[3]对现有的早期干预方法及疗效进行了系统的回顾分析，他们把现有的干预分为三类并加以总结：①以美国加州大学洛杉矶分校/洛瓦斯（University of California Los Angeles ，UCLA/ Lovaas）的理论为基础的干预、早期强化行为干预（early intensive behavioral intervention , EIBI）。这一类中也包括了一些其他方法，都具备这样的共同点，即都强调了“强化”这个核心理念，如强调每周要多少小时，要有一对一的指导等。综述认为，目前相对多一些的文献支持UCLA/ Lovaas为基础的干预和EIBI对ASD儿童有积极的作用，可以改善ASD儿童的语言、适应性和认知等，但是还缺乏高质量的随机对照研究来证实。② 针对小于2岁ASD儿童的综合性干预，如早期介入丹佛模式（early start Denver model, ESDM）。已有一份对照研究认为ESDM是有效的，但这个结果还需要重复论证，同时也需要观察长期疗效。③家长培训方案，研究发现家长培训可以改善ASD儿童的社会交流、语言运用、减轻症状的严重程度，也可能改变家长的养育行为、提高家庭的功能，但是这些研究的证据还不够充分。当然，这篇综述最后也特别说明，强调目前早期干预的效果尚缺乏足够的实证研究并不是否定或质疑早期干预的疗效，而是想鼓励未来的工作中能有越来越多的设计严格的对照研究。我国的早期干预工作，也存在类似的情况。因此一方面我们需要鼓励不断引进国外先进的早期干预技术并本土化，另一方面我们需要寻找适合中国国情的早期干预模式，同时也是更为重要的是：我们需要把循证医学的思维方式和研究方法引入ASD儿童的治疗干预。2 综合性干预 本文所讲的综合性干预是指针对每一个ASD患者的核心缺陷、发展水平、感知觉异常、问题行为、胃肠道症状、癫痫、共患疾病、家庭环境等具体问题，而制定的包括了医学干预和非医学干预的综合性干预方案。完整的综合性干预方案的需要建立在个体化的评估和诊断的基础之上，同时兼顾不同年龄段的发展目标。目前至少有数十甚至数百种方法自称对ASD治疗有效，迫切需要运用循证的方法分析评价各类方法，才能去伪存真正确地指导我们的临床实践。一般可以将ASD的各类治疗分为四大类：行为和交流干预、饮食干预、药物治疗和其他补充替代医疗。2.1 行为和交流干预 2012年美国儿科协会的ASD技术专家小组（technical expert panel ，TEP）在循证实践中心（evidence-based practice center， EPC）和UCLA的专家协助下，推出了ASD非医学干预指南[4]。指南中首先系统地回顾了各类行为和交流干预方案的疗效和证据级别（见表1），以此为依据并通过专家论证达成共识制定了指南。指南主要包含了针对全面性的干预（comprehensive intervention）的建议，同时也包括了针对社交技巧和交流干预等的建议。具体的建议内容如下： ①全面性的干预。这里全面性的干预的概念可以理解为干预的目标不仅包括减轻ASD的核心症状、减少不适当行为，还包括促进儿童语言、认知以及社会适应能力的发展，所以称之为全面性的干预。指南中针对全面性的干预方案给出了几条标准化的指标，如：一旦孩子被发现就应该在60天之内接受全面性的干预；方案应该个体化地了解各个孩子的强项和弱项；ASD儿童应该全年接受每周至少25小时的全面性的干预；年长的ASD儿童也应该接受全面性的干预，虽然适宜的干预模式和干预强度还有待于研究。指南认为正确的全面性的干预方案应包括以下5点要素。第一，一个全面性的干预方案应该处理ASD儿童社会交流方面的缺陷，比如针对他们的共同注意的缺乏、对刺激缺乏适当的反应（如对名字的反应）、缺乏互动交流、难以发展同伴交往、难以理解和使用非言语的交流线索。第二，方案应该处理ASD儿童语言方面的缺陷，比如语言功能的部分或整体发育迟缓、模仿语言或刻板重复语言、语音的问题等。第三，方案应该处理ASD儿童游戏技能的缺陷，比如：缺乏自发的假扮游戏、缺乏社会性模仿、对于一种游戏过分感兴趣、以及缺乏发展各种适合年龄水平游戏的能力。第四，方案应该处理ASD儿童适应性功能和适应性行为方面的缺陷，比如刻板局限的兴趣、坚持特定的常规、难以接受改变、刻板动作、自伤行为等。第五，方案应提供持续的家长教育，家长的参与能够提高孩子获得技能的能力并帮助孩子将所学技能应用到家庭、社区等不同环境之中。 ②聚焦社交技巧针对社会交流缺陷的干预。有越来越多的科学证据表明，特定针对社交技巧的干预方法如社交故事（social story）、录像示范（video modeling）和同伴示范（peer modeling）对ASD儿童是有效的。关于设置上没有发现哪一种方式优于另外的方式，一对一的干预对小年龄的孩子有效，而团体治疗对年长的ASD儿童有效，团体治疗时应该同时加入正常儿童。心灵理论治疗以及其他的认知行为取向的治疗也有报道证明有效。这一类治疗都要求应该有完整的治疗方案和操作手册，疗程应该至少3个月。 ③针对没有语言或有限语言ASD个体的干预。有研究证据表明图片交换沟通系统（picture exchange communication system ，PECS）可以有效地增加儿童与成人间的交流。治疗周期由3个月到2年不等，干预强度大致为每次20分钟、每周3次、至少每周15小时。指南推荐针对那些语言能力有限、多种干预无效的ASD儿童，可以考虑使用PECS训练改善他们的交流能力。2.2 饮食干预 去麸质去酪蛋白饮食（gluten-free casein-free，GFCF ）最早于 1979年由McCarthy 和Coleman 1979提出，也是ASD干预中被广为传播的饮食干预方法。为调查ASD儿童GFCF的疗效，Pennesi等[5]运用90条在线问卷调查了387 名家长，结果有70%的家长认为干预后ASD儿童的症状、生理反应以及社交行为有改善。 这一结果与严格设计的对照研究相差甚远。如：2002年Knivsberg等对10名ASDs进行GFCF单盲随机对照研究，观察一年后发现控制饮食组的发展要显著好于对照组。2006年 Elder 等对15名ASDs 进行GFCF随机双盲对照研究，观察12周后虽家长报告有改善，但是饮食控制组与安慰剂组比较改善并无显著差异。因此客观上我们还需要得到更多的证据后，儿科医生和其他专业人员才能给ASD儿童推荐特定的饮食调整。所以，准确地讲现有的研究结果并不支持GFCF饮食作为ASD的基本干预措施[6]；但是综合以往的研究，ASD中可能存在一些特定的亚组对饮食干预有效；临床医生对于ASD患儿，应详细询问病史、家族史、过敏史，以确定潜在的过敏原（过敏性疾病）和胃肠道症状以及行为之间的关联。2.3 药物治疗 迄今为止，没有特效的药物可以治愈ASD，或者治疗ASD的核心症状，但可以用于ASD伴发问题的治疗[7]。因此ASD儿童青少年中使用药物治疗的并不在少数。一项来自美国孤独症治疗网（Autism Treatment Network，ATN）的调查[8]，其注册的2853名2~17岁ASD儿童青少年中有 763 名 (27%) 服用 ≥ 1 种精神类药物，其中 15% 服用1种、 7.4% 服用2种、4.5%服用 ≥ 3种。家长们报告有共病诊断的ASD中约80%服用 ≥ 1 种精神类药物，仅15%没有共病诊断的ASD儿童服用精神类药物。ASD儿童青少年中常见的共病诊断为注意缺陷多动障碍（attention-decit/hyperactivity disorder, ADHD）、双相障碍、强迫障碍、抑郁和焦虑等。所以，将ASD的药物治疗称为针对共患病或目标症状的药物治疗更为贴切。当然，药物治疗使用的原则是在教育和行为干预无效的前提下，再考虑联合使用药物治疗。 ①针对易激惹、情感爆发、自伤等行为的治疗[9、10]。利培酮是美国FDA批准的第一个可以用于5~16岁孤独症易激惹症状的药物。有4项RCT研究验证了利培酮的短期作用，包括易激惹、多动、刻板行为的减少，但核心症状无改善。另外2项开放性研究验证了利培酮的长期作用，治疗持续4~6个月后患儿的适应性功能进一步提高。阿立哌唑是美国FDA批准的第二个可以用于孤独症易激惹症状的药物，有2项为其8周的大型双盲对照研究（可变剂量和固定剂量）证明可以使用阿立哌唑治疗6岁-17岁ASDs的易激惹症状，包括攻击性行为、自伤行为、脾气暴发等。副反应有体重增加、镇静、锥体外系反应等。 ②针对注意缺陷多动症状的治疗。ASD儿童中约有41~78%的伴有多动、冲动、注意缺陷等ADHD样的症状，这些症状会影响ASD儿童的生活质量，干扰他们的学习。根据已有的ASD伴ADHD治疗的证据、在非ASD人群中的治疗经验以及临床经验，2012年孤独症治疗网精神药理委员会（Autism Treatment Network Psychopharmacology Committee, ATN-PC）推出了ASD伴ADHD的评估和药物选择的临床参考[11]。一般说来，哌甲酯是ASD伴ADHD的第一选择，但是与单纯的ADHD患儿相比，ASD伴ADHD的儿童治疗疗效要差且副反应更多见，包括出现激动等情绪上的副反应。托莫西汀治疗的有效率大概在50%，较适合同时又合并了焦虑、抽动症状的患儿。胍法辛、可乐定也是可以选择的药物。值得注意的是，当ASD伴ADHD患儿同时有严重的冲动、易激惹、攻击性行为时，应考虑使用非典型抗精神病药物治疗。 ③针对焦虑、抑郁以及刻板重复、强迫性症状的治疗[9、10]。目前有一项8周的RCT及一项回顾性研究表明，氟西汀可以显著地降低ASD患儿耶鲁强迫量表的得分。同时也有多份关于舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀等回顾性研究认为对ASD的刻板重复行为有效。但是一份12周的高质量的RCT研究对比了西酞普兰治疗ASD患儿刻板行为的疗效，结果发现疗效与安慰剂相比并无显著差异。因此，就现有的证据来说，SSRI类药物对ASD刻板重复行为以及问题行为等的疗效尚不确定。 ④针对睡眠问题的治疗。 ASD儿童比正常儿童的睡眠障碍更多见（53~78% & 26~32%），因此他们的睡眠问题需要得到充分的重视。综述现有研究发现，药物治疗ASD伴发睡眠障碍的证据并不多，相对证据最多的是褪黑素（常用剂量1~3mg）[12]。有几项小样本的RCTs研究证明褪黑素治疗睡眠问题有效。其他有少量证据的药物包括：利培酮、 分泌素 、 左旋肉碱 、米氮平和可乐定等。目前的研究不支持补充维生素或其他物质对改善睡眠有效。2.4 其他补充替代医疗 补充替代医疗（complementary-alternative medicine , CAM）包括补充维生素（B6）、消化酶、脂肪酸、激素、氨基酸、微量元素、蛋白质、高压氧、生物反馈等。CAM在ASD的治疗中广为流传，但是很难识别它们的有效性，因为这些治疗基本上都没有使用严格的研究设计，而且尚没有研究去探讨它们可能的“有害性” [13]。3 终身照管 随着ASD的患病率的升高，青少年和成年ASD的人口也在逐年增加，成为越来越严重的公共卫生问题[14]。每一个儿童步入青少年期都会是一个充满压力和困惑的阶段，ASD儿童更是如此。ASD青少年越来越多地关注到其他人和自己与他人的关系，当他们意识到自己与别人不同时会感到痛苦。对于一部分ASD青少年来说，这种痛苦会促进他们去学习新的行为、提高社交技巧。但对于另一部分ASD青少年来说会导致抑郁、焦虑或者其他精神上的问题，这时候往往需要合并行为和药物治疗。也有一部分青少年当他们感受到压力之后，孤独样或攻击性行为会增加。家长教育可以帮助家长们理解孩子的变化，当然家长教育还应该包括，如何教ASD青少年去理解青春期身体上的变化和性的发育。 ASD从青少年向成年期过渡是一件十分困难的事情，在这个期间ASD患者继续需要学习，以便最大程度上地达到自立这个目标。目前，很少有文献提及ASD的职业培训和工作需要。未来的研究需要能够发展出标准化的、可复制的ASD职业培训方案，也需要阐明哪些方面的就业援助效果最佳[15]。 除了前面所提到的各种治疗干预方法，还有一些与ASD有关的治疗正在发展与研究之中，需要我们继续跟踪它们的进展。如：以计算机为基础的训练，这是专门用来训练ASD表情识别以及合适的面部情绪表达；用于改善脆性X综合征功能的药物；在普通教室和每天的常规生活环境下可以使用的新的社交干预方法等。参考文献：[1] Barbaro J, Dissanayake C. Autism spectrum disorders in infancy and toddlerhood: a review of the evidence on early signs, early identification tools, and early diagnosis [J]. J Dev Behav Pediatr, 2009, 30(5):447-459.[2] Myers SM, Johnson CP. Management of children with autism spectrum disorders[J]. Pediatrics, 2007,120:1162-1182.[3] Warren Z, McPheeters ML, Sathe N, et al. A systematic review of early intensive intervention for autism spectrum disorders [J]. Pediatrics, 2011, 127(5): e1303-1311.[4] Maglione MA, Gans D, Das L, et al. Nonmedical interventions for children with ASD: recommended guidelines and further research needs[J]. Pediatrics, 2012 , 130 Suppl 2:S169-178.[5] Pennesi CM, Klein LC. Effectiveness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: Based on parental report [J]. Nutr Neurosci, 2012 ,15(2):85-91.[6] Buie T, Campbell DB, Fuchs GJ 3rd, et al. Evaluation, diagnosis, and treatment of gastrointestinal disorders in individuals with ASDs: a consensus report [J]. Pediatrics, 2010,125 Suppl 1:S1-18.[7] Kaplan G, McCracken JT. Psychopharmacology of autism spectrum disorders [J]. Pediatr Clin North Am, 2012, 59(1):175-187.[8] Coury DL, Anagnostou E, Manning-Courtney P, et al. Use of psychotropic medication in children and adolescents with autism spectrum disorders [J]. Pediatrics, 2012,130 Suppl 2:S69-76.[9] Dove D, Warren Z, McPheeters ML, et al. Medications for Adolescents and Young Adults With Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review [J]. Pediatrics, 2012, 130 (4): 717-726.[10] McPheeters ML, Warren Z, Sathe N, et al. A Systematic Review of Medical Treatments for Children With Autism Spectrum Disorders [J]. Pediatrics, 2011, 127 (5): e1312-1321.[11] Mahajan R, Bernal MP, Panzer R, et al. Clinical Practice Pathways for Evaluation and Medication Choice for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms in Autism Spectrum Disorders [J]. Pediatrics, 2012, 130 Suppl 2:S125-138.[12] Malow BA, Byars K, Johnson K, et al. A practice pathway for the identification, evaluation, and management of insomnia in children and adolescents with autism spectrum disorders [J]. Pediatrics, 2012, 130 Suppl 2:S106-124.[13] Huffman LC, Sutcliffe TL, Tanner IS, et al. Management of symptoms in children with autism spectrum disorders: a comprehensive review of pharmacologic and complementary-alternative medicine treatments [J]. J Dev Behav Pediatr, 2011, 32(1):56-68.[14] Bailey AJ. Autism in adults [J]. Autism Res, 2012, 5(1):1–2.[15] Taylor JL, McPheeters ML, Sathe NA, et al. A Systematic Review of Vocational Interventions for Young Adults With Autism Spectrum Disorders [J]. Pediatrics, 2012, 130(3): 531-538.

2012年10月14日 09:20:18来源：扬子晚报网 “治疗孤独症没有特效药，但通过饮食调整，试试将牛奶和麦类食品从饭桌上去掉，这或许对部分孤独症儿童能起到帮助。”昨日，在爱德孤独症国际研讨会上，南京脑科医院儿童心理卫生研究中心柯晓燕教授提出了治疗孤独症的饮食干预法，和“海豚疗法”、“音乐疗法”相比，饮食干预法不需要花费太多治疗费用。但柯晓燕教授同时也提醒家长们，饮食干预是一种争议较大的方法，一定要在儿科医生或专家的推荐下进行特定的饮食调整。名词解释孤独症俗称为“自闭症”，这是一种发生在婴儿时期（多发病于1岁半到2岁左右）的一种特殊的精神障碍。这种病最早在1943年被美国医生凯纳发现，但直到现在，都病因不明，无法阐明病因和发病机制。孤独症的儿童，表面看与普通儿童没有任何区别，但是，因为沟通和学习能力的低下，无法认知新事物，如果放任病情发展，他们长大后无法融入社会，无法自理生活。专家解读饮食干预法1 原因很多孤独症患儿有胃肠道问题柯晓燕教授表示，目前研究显示，7%到70%多的孤独症患儿存在胃肠道问题，包括腹泻、便秘、大便有恶臭味、腹部胀气、腹部不适以及经常会有反流性食管炎。不少患儿也有喂养困难，包括进食慢、挑食偏食，有些孩子可能只吃米饭、有的不吃硬的，或者不吃任何绿色蔬菜等等。“研究结果发现睡眠问题、饮食习惯和对抗性行为与孤独症症状相关。”柯晓燕说，进行饮食干预也是目前业界正在研究的一种方法。2 方法不喝牛奶、不吃麦类食物柯晓燕告诉记者，饮食干预主要指的是去麸质去蛋白饮食干预法，最早是在1979年由国外专家提出的，简单的说就是不吃任何麦类和酪蛋白类食物。这些食品包括牛奶、鸡蛋、奶酪、酸奶、冰激凌等富含酪蛋白的食品，以及馒头、面条、包子、面包、燕麦、大麦等食物。“其实，在实际操作中是有困难的，因为包括酱油等调味料都有麦、麸皮。”柯晓燕说，因为饮食干预时间有长有短，从三个月到一年不等，家长如果要尝试这种方法，必须要做长期考虑和观察，做好充分的准备。此外，柯晓燕还提到了另一种“禅饮食”干预，这种方法对孤独症患儿的自我控制能力和执行能力起到了一定的效果。“禅饮食”限制食用姜、大蒜、辛辣食品、鸡蛋、肉和鱼。推荐食用谷类、蔬菜、水果、豆类、蘑菇、坚果类、根茎类。3 争议7成家长认为有帮助，专家意见不一“70%的家长主观上认为饮食干预对患儿很有帮助，但这种治疗方法在业界仍是有争议的。”柯晓燕告诉记者，因为现在对胃肠道紊乱与孤独症之间的必然关系并没有科学依据，有的外国专家的实验结果显示控制饮食有效果，但有的专家研究显示并没有太大的改善。“但包括一些家长自助团体、美国的一些专业机构、网站也在推荐这种饮食疗法，因为家长们认为孩子在长大，他们不可能等几年或几十年研究定论出来了才采用，毕竟这种方法不会对患儿产生伤害。”根据柯晓燕长期的临床观察，不少家长说饮食干预对孩子起到了积极的效果。“有个孤独症孩子平时喜欢吃由小麦制作的面条和面包，一天会喝很多牛奶。在对他进行了两个半月严格的去麸质去蛋白饮食后，他在与人目光接触、与人互动，语言以及食欲上都有了明显的进步。”但也有一部分家长在采用饮食干预后,孩子没有进步，有一个家长表示采用饮食干预后孩子的情况反而更糟了。提示训练仍是孤独症治疗最重要方法饮食干预不能盲从，要注意营养“家长们要注意治疗孤独症最重要的方法还是训练。8%到25%的患儿通过治疗能达到临床痊愈，逐步具备社会适应、生活自理、与人交往的能力。”柯晓燕表示，治疗孤独症并没有“特效药”，需要综合干预治疗，其中排在第一位的就是教育引导干预，也就是通常所说的训练，其次是饮食，第三是药物，最后才是其他方法，包括音乐疗法和海豚疗法。“虽然饮食疗法并没有在业界达成统一，但是相对于花费高的海豚疗法等，研究效果更‘靠谱’。”柯晓燕也提醒家长们，虽然饮食疗法看起来操作简单，但是并不适合于每个孤独症患儿，在尝试前一定要咨询专业人员，专家会针对患儿的病史、家族史、过敏史以便确定潜在的过敏原和胃肠症状的关联，以此来推荐特定的饮食调整。“特别要注意的是，由于牛奶含有丰富的营养，因此家长在控制这些食物的同时，应注意补充各类替代品，均衡营养，定期到医院检查，观察孩子身体的变化，关注潜在的营养问题。”留意孤独症早期6大“线索”“孤独症最佳干预时间是5岁前，越早发现越早干预，治疗效果越好。”柯晓燕提供了一些诊断孤独症的早期“线索”：1、6个月了还不能发出交流的咿呀声；2、9个月了不能与人互动，说话前很少配合手势，不和别人进行眼神交流；3、1岁时，听力正常，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应；4、16个月大还不能说出一个字；5、18个月时，不能用食指指指点点，不做任何交流性手势，不会玩想象性和角色扮演性游戏；6、2岁才会说话，或出现语言退化。(王赟)

在临床上两类药物被广泛用于抽动症的治疗：一类是a2肾上腺素拮抗剂（如可乐定，瓜夫因），第二类是抗精神病药物。抗精神病药物是迄今为止最有效的药物，它主要包括典型抗精神病药物（如氟哌啶醇，哌米清等），非典型抗精神病药物（泰必利，舒必利，利培酮，奥氮平，奎的平，齐拉西酮，阿立哌唑等）。虽然典型抗精神病药物疗效肯定，但由于它们副反应较大，欧洲临床治疗指南及德国临床医生治疗指南均推荐非典型性抗精神病药物为抽动障碍药物治疗的一线药物，而氟哌啶醇及哌米清主要作为严重病人的备选药物。

既然科学研究及临床实践都证实CBIT治疗抽动效果和药物治疗基本相当，那么为什么很多临床工作者不熟悉它呢？很大的一部分原因在于专业人员目前普遍认为抽动障碍与神经生物性异常有关，所以就很难理解为什么行为疗法会改变这些异常。其实临床工作者可以考虑一下强迫障碍，惊恐障碍，抑郁和神经性厌食的情况，这些疾病同样有神经生物性异常，但同时专业人员普遍接受这些疾病对认知及行为干预反应良好。

临床工作中，经常有家长问：“医生，怎么用了这么长时间的药，孩子还是会挤眼呀？”“怎么好像药越用，症状越重呀？到底何时可以停药呀？”“要不要换药呀？”“剂量要不要加大呀？”实际上药物治疗抽动障碍的过程是一个不断衡量获益/风险比的过程。药物选择时不仅要考虑有效性同时也要关注药物副反应。目前专家共识认为严重抽动患者应该使用药物治疗。药物治疗的目标在于减轻抽动而不是完全消除抽动，这样可以消除抽动造成的损害。希望完全控制抽动症状常常会导致药物剂量过重从而造成比抽动更麻烦的副反应。

CBIT是抽动综合行为治疗的简称，核心成分是反向习惯训练（HRT），包括抽动警觉训练和对抗性反应训练，通过这些训练破坏抽动循环机制。研究证实CBIT可以有效减少抽动，John Piacentini，美国加州大学精神卫生系教授通过研究指出：CBIT的疗效与药物治疗相当，而且没有药物副反应。CBIT可以单独使用或者和药物联合使用。