张荣峰医生的科普号

患者男性，62岁，2019年车祸导致股骨远端骨折，行内固定手术，后伤口愈合不良，诊断骨髓炎。先于当地县医院手术治疗，后辗转省医院，5年时间，共经历17次手术，越来越严重。从股骨骨髓炎，发展到膝关节化脓性感染、关节严重破坏，小腿广泛皮肤软组织感染，多处窦道流脓。当地医院建议截肢，患者难以接受。春节前来我院治疗，患者炎症非常严重，大腿内外侧各有1个窦道，小腿4个窦道，胫前肌肉坏死流脓，感染范围从大腿中段到小腿远端，范围极广。而且致病菌是铜绿假单胞菌和粪肠球菌、大芬戈尔德菌，敏感抗生素少，治疗难度极大。我们首先进行影像学检查，确定骨髓炎病灶部位和范围。petct可见股骨和膝关节炎性信号，小腿炎症集中在软组织。然后制定了术中彻底清创、骨髓炎病灶清除、膝关节抗生素骨水泥植入钢板内固定手术方案，从大腿中段到小腿远端广泛切开清创，然后缝合。术后经过静滴2周抗生素，口服6周抗生素的规范化抗炎治疗，术后切口愈合良好，原来每次手术后一周就复发的伤口，这次顺利愈合，术后2月各项炎性指标正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。个人感受：骨髓炎虽然治疗方案大同小异，但效果千差万别，对于治疗难度大、再次复发者，应慎重进行反复的清创手术，可考虑转到治疗成功率高、经验丰富的医院。归根到底，通过一次手术就彻底治愈感染，让患者少遭罪，早恢复，看到希望，避免截肢，才是医者根本。所幸的是，我们治疗的绝大部分患者，都是"一次"手术治愈感染，无复发。

主要是置管冲洗和抗生素珠链填塞，皮瓣修复和肌瓣填塞技术，这些技术的共同缺陷，在于过度重视了抗生素的作用，而忽视了彻底清创的重要性，近些年推广的骨搬运技术和膜诱导技术，其实不是针对骨感染的技术，而是修复骨缺损的技术，并且，骨搬运技术存在成骨失败、搬运过程中力线偏移、周期漫长、皮肤切割、患者痛苦等问题，膜诱导技术治疗骨缺损，也存在瓶颈，比如没有骨源，或骨源有限，难以满足修复大段骨缺损的需要，这些因素综合在一起，就会导致感染难以控制，或者感染虽然控制，但是存在后期再次复发的问题。

骨髓炎难以控制的原因，主要在于细菌难以彻底杀灭。为什么呢？ 第一、因为细菌可以在死骨和内固定物表面形成生物膜，生物膜就像一个保护罩，保护细菌不被抗生素和人体免疫力杀灭。 第二、大剂量抗生素的应用，导致细菌基因突变，原有的敏感抗生素难以对变异细菌发挥作用。 第三、骨内骨的出现，活骨包裹死骨，药物不能到达死骨区域杀灭细菌。 第四、细菌的细胞内化，细菌存在于细胞内，规避了抗生素的杀伤力，使用抗生素只能作用于细胞外细菌，似乎控制了感染，停止使用抗生素后，细胞内细菌繁殖释放，再次导致感染复发。 创伤后骨髓炎6年。

骨髓炎是骨科领域中的疑难杂症，病程时间长，治疗难度大，治疗后容易复发，有骨科“不死的癌症”的说法。特别是近几年，由于工厂企业和车辆的增加，创伤患者越来越多，手术后出现骨髓炎患者也相应增多，据文献报道，因外伤造成的骨髓炎发病率高达5-30％，绝大部分患者无法一次治愈，部分患者甚至不得不无奈截肢，给患者带来很大的经济压力和精神负担。

骨髓炎是临床上常见的一种疾病，是一个由细菌感染引起的伴有骨组织破坏的炎症反应过程，急性期表现为红肿热痛，慢性期表现为窦道形成，流水、流脓等。分为两大类，一类是血源性骨髓炎，另一类是创伤后骨髓炎，就是各种骨折术后，骨折部位的感染，不愈合。

“医生高兴，我更高兴，感谢张主任的医术”，患者的儿子王先生激动的说道，他还边说边把被子拉开，展示父亲术后4天恢复的良好效果。回想50余年骨髓炎的苦不堪言，今朝手术的成功，让患者及家人感慨万千，喜不自胜。慢性骨髓炎，是骨科医师最棘手最难以治愈的疾病，主要原因就在于即使多次手术，也很可能反复发作，许多患者要忍受多年反复窦道流脓的痛苦，甚至被迫选择截肢。据老人的儿子回忆，如今69岁的老父亲50多年前无明显原因出现右大腿红肿、疼痛，曾到其他医院诊断为右大腿骨髓炎，因病灶范围小，行手术治疗后，本以为就治愈了，但多年后又再次复发，每次发作，都会出现大腿红肿、流脓，生活极其不便，苦不堪言。多处打听，也无医生有明确把握可以治疗，在生理、心理上给老人造成了极大压力，极其痛苦，甚至一度曾想截肢。王先生打听到张荣峰主任专业治疗骨髓炎，便来就诊，张主任详细询问病史，研究病情后，告知患者和王先生：“非常有希望，而且很可能一次手术，就可以治愈”。并向患者讲明了既往骨髓炎难治的原因，存在的瓶颈问题，解决骨髓炎的终极方案，让患者信服不已。老人的股骨骨髓炎已有50多年，极为少见，股骨大量被侵蚀、破坏，死骨大量形成，范围占据大腿长度的2/3，达到了罕见的25cm，远端部分已经接近膝关节，既要清除病灶，又要保护膝关节，还要保证股骨的强度，避免骨折，治疗起来难度极大，对专业程度要求极高。经仔细研究影像学资料，准确判断感染病灶的范围，为患者制定了个体化的精准治疗方案，并且融入近几年骨感染治疗的先进理念和技术。经充分准备，于10月4日进行了手术治疗。虽然手术过程繁琐、复杂，但是手术极其顺利、术中出血很少。术后，采取ERAS快速康复的理念和无痛病房的措施，使患者术后恢复顺利，没有感受到痛苦。在护理人员的暖心关怀下，老人和家属心情舒畅，恢复的异常好。术后半月就出院了，并且可以正常下地行走，日常生活没有问题。老人十分感谢感谢张荣峰主任，感慨精湛的技术，专病专治，相信专业的力量。附言:骨髓炎主要有血源性骨髓炎和创伤后骨髓炎，每个患者的病情和病灶范围、部位不同，细菌种类不同，所以对在治疗此类患者时，一定要根据具体病情，选择个体化的手术方法，才能精准、高效的治愈感染。传统的骨感染骨髓炎治疗，都是创伤科医师治疗，没有把握彻底治愈，只能反复多次手术，而我们目前采用的治疗手段，绝大部分病例1次手术即可治愈。

1.休息与活动1.1避免过早负重1.1.1严格遵医嘱使用辅助器具术后初期，骨折部位尚未稳定，使用石膏、支具或拐杖可有效减轻负重，避免二次损伤。自行拆除或提前负重可能导致骨折移位，延长愈合时间，甚至引发严重并发症。1.1.2卧床时进行简单康复运动下肢骨折患者卧床时，踝泵运动可促进血液循环，预防血栓形成，每次勾脚背、伸脚背持续10秒，重复30次。踝泵运动简单易行，对骨折部位无额外压力，能有效降低术后并发症风险。1.1.3注意负重时机与程度术后负重需根据骨折类型、部位及愈合情况决定，一般需在医生评估后逐步进行，避免急于求成。过早负重可能使骨折端不稳定，影响愈合效果，增加再次受伤风险。1.2循序渐进活动1.2.1关节活动度训练在医生允许后，逐步进行关节活动度训练，如膝关节屈伸、肩关节旋转，每次活动3-5分钟，每天3-4次。关节活动度训练可防止关节僵硬，促进血液循环，有助于恢复肢体功能。1.2.2肌肉力量锻炼避免剧烈运动或突然用力，可进行等长收缩训练，如股四头肌收缩，每次持续10秒，重复10次。肌肉力量锻炼能增强肌肉支撑力，减轻关节负担，促进骨折愈合。1.2.3上肢骨折康复动作上肢骨折患者可尝试手指抓握、腕关节轻柔旋转等动作，每次活动5-10分钟，每天2-3次。这些动作有助于恢复手部灵活性和力量，促进上肢血液循环。2.饮食调理2.1营养补充2.1.1高钙食物摄入多摄入高钙食物，如牛奶、豆制品、深色蔬菜，有助于骨折愈合，每天摄入量需达到1000-1200毫克。钙是骨骼的主要成分，充足的钙摄入可促进骨折部位的骨痂形成，加速愈合。2.1.2优质蛋白补充优质蛋白（鱼、蛋、瘦肉）可提供修复组织所需的氨基酸，每天摄入量需达到1.2-1.5克/公斤体重。蛋白质是细胞修复和再生的基础，有助于伤口愈合和肌肉恢复。2.1.3维生素D与C补充适量补充维生素D（深海鱼、蛋黄）促进钙吸收，维生素C（柑橘、猕猴桃）促进胶原蛋白合成，每天分别摄入10微克和100-200毫克。维生素D和C在骨折愈合过程中发挥重要作用，可提高愈合速度和质量。3.伤口护理3.1保持清洁干燥3.1.1避免伤口沾水术后2周内避免伤口沾水，洗澡时可用防水器具保护伤口，防止感染。伤口沾水可能导致细菌滋生，引发感染，影响愈合效果。3.1.2按时换药遵医嘱按时换药，观察伤口愈合情况，若敷料渗血、渗液需及时就医。定期换药可保持伤口清洁，及时发现异常情况，促进伤口愈合。3.1.3观察伤口异常观察伤口是否红肿、发热、异常疼痛，警惕感染，若出现异常需及时就医。红肿、发热、疼痛是感染的常见症状，及时处理可避免感染扩散。3.2伤口护理要点3.2.1伤口护理的正确方法使用无菌棉签蘸取碘伏，由内向外轻轻擦拭伤口周围皮肤，每天2次，保持伤口干燥。正确的伤口护理方法可有效预防感染，促进伤口愈合。3.2.2伤口愈合的判断标准伤口愈合良好表现为创面干燥、无渗出，周围皮肤无红肿，疼痛逐渐减轻，一般需2-3周。了解伤口愈合标准可及时发现异常情况，采取相应措施。3.2.3伤口护理的注意事项避免用手触碰伤口，保持手部清洁，若伤口出现异味或脓性分泌物，需立即就医。手部携带大量细菌，触碰伤口可能引发感染，需特别注意。4.疼痛与肿胀管理4.1合理用药4.1.1止痛药的使用按医嘱服用止痛药或抗炎药，不可自行增减药量，若疼痛持续加重需就医。止痛药可有效缓解术后疼痛，但需严格遵守医嘱，避免药物副作用。4.1.2抬高患肢缓解肿胀轻度肿胀可通过抬高患肢（高于心脏水平）缓解，每次持续20-30分钟，每天多次。抬高患肢可促进静脉回流，减轻肿胀，改善局部血液循环。4.1.3药物使用的注意事项若出现药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐，需立即停药并就医，不可自行处理。药物不良反应可能影响康复进程，需及时处理。4.2肿胀管理4.2.1冷敷与热敷的时机术后48小时内可冷敷，每次20分钟，间隔1小时，减少渗出；48小时后可热敷，促进血液循环。冷敷可降低局部温度，减少渗出；热敷可促进血液循环，加速吸收。4.2.2肿胀的观察与处理观察肿胀程度，若肿胀持续加重、皮肤发亮、皮温升高，需及时就医，警惕深静脉血栓。持续肿胀可能是深静脉血栓的早期信号，需高度重视。4.2.3肿胀管理的重要性有效的肿胀管理可减轻疼痛，促进伤口愈合，预防并发症，需贯穿整个康复过程。肿胀管理是康复的重要环节，有助于提高康复效果。5.复诊与监测5.1定期复查5.1.1拍片复查的时机术后1周、1个月、3个月需拍片复查，确认骨骼愈合情况，每次复查需携带既往检查资料。定期拍片复查可直观了解骨折愈合情况，及时调整治疗方案。5.1.2复诊的重要性复诊可及时发现异常情况，如骨折移位、骨痂生长不良，调整治疗方案，促进康复。严格按照医嘱复诊，有助于提高康复效果。5.1.3复诊前的准备复诊前需整理好病历、检查报告，记录近期身体状况和不适症状，以便医生全面了解病情。充分的复诊准备可提高复诊效率，确保医生准确判断病情。5.2警惕异常信号5.2.1血液循环障碍的信号若患肢出现麻木、发冷、肤色发紫，可能是血液循环障碍，需立即就医，避免延误治疗。血液循环障碍可能导致肢体缺血坏死，需高度重视。5.2.2神经损伤的信号若出现剧烈疼痛、感觉异常或运动功能障碍，可能是神经损伤，需及时就医，进行进一步检查。神经损伤可能导致长期功能障碍，需及时处理。5.2.3异常信号的处理出现异常信号时，保持冷静，避免自行处理，尽快联系医生，详细描述症状。及时就医可避免病情恶化，提高治疗效果。6.长期注意事项6.1骨折愈合后的康复6.1.1避免高强度运动骨折愈合后仍需避免高强度运动3-6个月，逐步恢复日常活动，防止再次受伤。高强度运动可能导致骨折部位再次受损，影响愈合效果。6.1.2恢复日常活动的注意事项恢复日常活动时需循序渐进，避免过度劳累，定期进行复查，确保康复顺利。逐步恢复活动可避免身体负担过重，促进身体机能恢复。6.1.3长期康复的重要性骨折愈合后仍需注意康复，避免再次受伤，提高生活质量，需坚持康复训练。长期康复有助于恢复身体功能，预防再次受伤。6.2中老年人的预防措施6.2.1预防骨质疏松中老年人需预防骨质疏松，通过补钙、适当运动、防止跌倒等措施降低二次骨折风险。骨质疏松是中老年人骨折的常见原因，需高度重视预防。6.2.2补钙的重要性每天摄入足够的钙（1000-1200毫克）和维生素D（10微克），可增强骨骼强度，预防骨折。充足的钙和维生素D摄入是预防骨质疏松的关键。6.3长期康复的建议6.3.1坚持康复训练骨折愈合后需坚持康复训练，增强肌肉力量和关节灵活性，提高身体机能。持续的康复训练有助于恢复身体功能，预防再次受伤。6.3.2定期体检定期进行骨密度检查和身体机能评估，及时发现潜在问题，采取预防措施。定期体检可早期发现骨质疏松等问题，降低骨折风险。6.3.3长期康复的注意事项长期康复需根据身体情况调整方案，保持良好生活习惯，提高生活质量。合理的康复方案和生活习惯可有效促进康复，预防再次受伤。

骨髓炎（Osteomyelitis）是一种由细菌或者其他致病微生物病菌侵入骨组织引发的感染性疾病，其诊断和治疗具有较高挑战性。细菌培养作为临床检测感染的常用手段，常被视为“金标准”。然而，在骨髓炎诊断中，细菌培养阴性是否足以排除感染？本文从科学角度剖析其局限性，并探讨多模态诊断的必要性。一、细菌培养的局限性：为何阴性结果不能“一锤定音”？细菌培养是通过体外分离、扩增病原体的方法检测感染，但其结果受多重因素制约：1.病原体的生物学特性苛养菌与特殊培养需求：一大类对生长环境、营养要求较苛刻的细菌称为苛养菌，需特定培养条件，如厌氧菌、结核菌等需要在无氧环境、LowensteinJensen培养基才能生长。常规实验室若缺乏相应技术，易导致漏检。2.抗生素的干扰作用抗生素使用可显著降低细菌活性，导致细菌培养的假阴性。研究显示，患者在接受抗生素治疗24小时后，血培养阳性率下降50%以上（参考文献：JClinMicrobiol,2018）。3.样本采集的准确性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精准取材，可能无法获取感染组织，导致假阴性结果。文献研究显示：影像引导下的活检可将诊断敏感性从60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黄色葡萄球菌等多种病原体可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），细菌潜藏在生物膜内，进入代谢休眠状态，常规培养难以检出。二、骨髓炎诊断：需多维度证据链支持根据《骨与关节感染诊断国际共识》（2021），骨髓炎的诊断需综合以下证据：1.临床表现与病史典型症状：局部骨痛、红肿、窦道形成、发热（急性期）；慢性期以反复流脓、骨破坏为主。高危因素：糖尿病、开放性骨折等。2.影像学技术的关键作用X线平片:早期敏感性低（约14%），2-4周后可见骨膜反应、骨质破坏。MRI:敏感性达90%，可识别早期骨髓水肿及软组织脓肿（T2加权像高信号）。核医学检查：如PET-CT，适用于复杂解剖部位或植入物干扰的病例。3.实验室检查的辅助价值炎症标志物：C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活动性，但缺乏特异性。分子诊断技术：16SrRNA基因测序、宏基因组测序（mNGS）可提高病原体检出率，尤其适用于培养阴性病例。4.病理学检查：诊断“金标准”骨组织活检的病理学特征（如炎性细胞浸润、骨坏死）联合微生物检测，诊断特异性接近100%。三、特殊类型骨髓炎的诊断挑战非细菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常见于免疫抑制患者，需依赖G试验、GM试验及组织病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相关性骨髓炎，需通过血清学与PCR确诊。四、临床建议：如何应对培养阴性但疑似骨髓炎？1.重复培养与延长培养时间：疑似厌氧菌感染，需要在无氧环境下才能培养出来，培养时间需要5-7天，结核培养需4-8周。2.多部位联合采样：采集多部位病灶组织及周围软组织样本，提高检出率。3.结合分子生物学技术：对常规培养阴性者，推荐使用mNGS检测。五、结语细菌培养阴性不能作为排除骨髓炎的依据。该病的诊断需整合临床、影像、实验室及病理证据，形成完整证据链。对于高度疑似病例，即使培养阴性，也应启动经验性抗感染治疗并持续追踪。未来，随着分子诊断技术的普及，骨髓炎的精准诊断率有望进一步提升。

唐某某54岁第一次手术：2020年从高处坠落摔伤右踝，行骨折固定术。2021年3月拆除外固定架1年后出现右踝疼痛。第二次手术：2022年4月于当地医院行清创术后仍疼痛，甚至出现伤口破溃，肿胀发硬，皮肤发黑等症状。不停发作的红肿热痛，让患者夜不能寐，精神时刻处于紧绷状态。伤口破溃，不断渗出分泌物。肿胀发硬的部位，挂在脚踝上，每一次移动都牵扯着周围的肌肉和神经，带来疼痛。发黑的皮肤，不仅影响着外观，更预示着病情的严重。患者因疼痛难以正常行走，日常的活动变得异常艰难，生活质量急剧下降。每一步挪动都伴随着巨大的痛苦，曾经简单的行走、站立，如今都成为了奢望。这种身体与精神上的双重折磨，让患者苦不堪言，难以忍受。为了结束痛苦，患者四处求医。后了解到张荣峰教授研究骨髓炎，于2022年9月来长征医院就诊。现在，患者伤口处不再疼痛。窦道消失，之前破溃的伤口，只留下一道浅浅的疤痕。曾经肿胀发硬的地方，已经恢复柔软，发黑的皮肤也变回了健康的颜色。以前，每走一步都疼得厉害，需要很大的勇气才能挪动。现在，他可以挺直腰杆，大步向前走。术后两年行走视频

严大爷68岁股骨骨髓炎5年第一次手术：2017年因左股骨骨折行内固定术。术后骨折不愈合。  第二次手术：行切开复位内固定＋取髂骨植骨术，术后伤口不愈合，持续渗液。分泌物培养后显示金黄色葡萄球菌感染，确诊为骨髓炎。  第三次手术：给予清创术＋内固定取出术，术后愈合不良，形成大窦道，有脓液渗出。  为求进一步诊治，于2023年1月到长征医院张荣峰教授处就诊术后四月走路视频