目的:探讨后腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术的方法及其安全性和有效性。方法:本组患者15例,男性9例,女性6例,年龄35 ~ 68岁,平均年龄45.6岁,肿瘤位于左侧8例,右侧7例,肿瘤最大直径2.0~5.0CM。均为单发肿瘤,位于肾脏一极或背外侧,肿瘤TNM分期T1aN0M0 13例,T1bN0M0 2例。患者术前均接受CT/MRI,IVU检查,以及CTA肾血管成像检查,了解患肾血管供应情况,本组患肾单支动脉13例,双支动脉2例。所有患者均接受后腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术,方法如下:先游离肾脏,根据术前CTA影像找到肾动脉,“哈巴狗”血管夹阻断肾蒂,再距离肿瘤约0.5CM处切除肿瘤,包膜完整者可以贴着包膜分离切除,且不常规行切缘病理检查,包膜不整或者疑有肿瘤残留者取可疑处病理检查,创面用Hemlock辅助缝合止血,“8”字缝合后仍需要打结,开放血流后观察创面出血情况,放置引流管,将肿瘤放人标本袋,经穿刺孔取出。结果:手术均获成功。手术时间80min~150min,平均约110min,出血约50ml~100ml,平均出血约70ml,无输血病例,术中肾热缺血时间25min~50min,平均30min,术后无尿漏。病理报告示:透明细胞癌9例、集合管癌1例、乳头状癌3例、血管平滑肌脂肪瘤2例,13例恶性肿瘤中有10例行切缘病理检查,均为阴性。住院时间5~8d,平均住院时间7d。随访2个月~28个月,未发现肿瘤复发,IVU显示手术侧肾脏显影良好。结论:①术前CTA血管成像可以指导手术中阻断肾动脉;②术中Hemlock辅助打结可以减少对肾实质的切割伤,但“8”字缝合后仍需常规打结,以防松脱;③T1aN0M0且肿瘤位于肾脏一极或背外侧时可以首选腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术,但对于T1bN0M0 患者或T1aN0M0且肿瘤属于中央型时,初学者应慎重选用腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术;④术中肾脏热缺血时间在50min之内是安全的;⑤后腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术是一种安全有效的方法。
前列腺炎是多种复杂病因和诱因引起的前列腺的炎症、免疫、神经内分泌参与的错综的病理变化,导致以尿道刺激症状和慢性盆腔疼痛为主要临床表现的疾病,是成年男性常见病、多发病,并且在逐年增多,虽然它不是一种直接威胁生命的疾病,但是会在不同程度上影响患者的生活质量,约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性,50岁以下的成年男性患病率较高。前列腺炎发病也与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业以及精神心理因素等有关。目前有不少的泌尿外科医生认为前列腺炎仅仅需要对症治疗及调节生活、注意保养等就可以了。到底前列腺炎是否需要治疗?什么情况下需要治疗?在此本人谈谈自己的看法。首先,前列腺炎在临床上有以下几个方面的表现。第一:排尿异常:尿急、尿频、尿痛、尿不净、尿道灼热;大便时或排尿末尿道口有白色混浊分泌物滴出,俗称尿白。 第二:疼痛:常发生于腰骶部、下腹部、会阴部、耻骨、腹股沟、睾丸、精索等处,疼痛较轻微,多属间歇性。 第三:出现阳痿、早泄、性功能减退等性功能障碍;第四:引起精子质量改变导致不育;第五:神经衰弱症状:头痛、头晕、失眠、多梦、精神抑郁等;第六:没有任何临床表现,仅仅在B超检查时发现有前列腺钙化。本人认为,前列腺炎除了上面的第六种情况无需治疗外,其他的五种情况都必须进行治疗。试问有哪个患者有这五种情况能不到医院治疗的,目前之所以有不少医生认为前列腺炎不需要进行特殊治疗,是因为目前临床上还没有找到治疗前列腺炎的好方法,既然没有治疗该病的有效方法,他们的说法也就未可厚非了,但是,前列腺炎并不是不能治疗好的,本人经过二十几年的临床研究,积累了大量的临床经验,目前已有很多前列腺炎患者得到彻底治愈,本人相信在不久的将来,前列腺炎这个顽疾一定能被攻克的,希望广大的医生和患者不要放弃。
肾细胞癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%~3%,占肾脏原发性恶性肿瘤的85%~90%。20 %初诊时已有转移,30 %术后发生转移,是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的术前诊断和临床分期依赖于影像学检查,治疗选择取决于肿瘤分期和患者状况。近十年来,影像技术的进步,特别是B超的广泛普及和CT的升级换代,极大地促进了肾癌诊疗水平的提高。 1 肾癌的诊断进展 随着影像技术的发展,肾癌的诊断方法及观念已在悄然变化:①B超的广泛应用,越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3 cm 的小肾癌。②B超作为肾癌诊断的首选影像学检查, CT平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断和分期的最佳影像学检查已获公认。③静脉尿路造影(IVU) 已经不再作为肾肿瘤必行的影像检查,因其诊断价值小,同时CT增强扫描亦可替代其满意评价对侧肾功能。④肾动脉造影作为有创性检查,已被其他损伤更小、诊断率更高的肾声学造影、螺旋CT、MRI及三维影像重建等无创影像技术所取代。⑤对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤,不再推荐术前穿刺活检,而是推荐作定期影像检查或行保留肾单位手术。⑥腹部B超、彩色多普勒超声、CT及MRI扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况。⑦发射断层扫描(PET)或PET-CT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效。⑧核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能;核素骨扫描可发现骨转移。 肾癌诊断中的最大难题是小肾肿瘤的鉴别。小肾肿瘤中,肾癌占68%~87% ,还有嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纤维瘤及淋巴瘤等。应用现代影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤,但有时需要多种影像学检查交互印证。 1.1 B超检查 随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展,超声对小肾癌的诊断水平明显提高。B 超检查时,肾癌病灶一般多呈低回声,内部回声不均;而小肾癌病灶常表现为强回声,内部组织回声均匀。病灶内存在小液性回声(坏死灶),有利于小肾癌的诊断;小肾癌的低回声边界(假包膜或囊性病变所致)有助于与AML鉴别。超声血管造影能增强血流显示,弥补常规彩超对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分的缺点,使少血供或无血供的肿瘤明显强化,有助于小肾肿瘤的鉴别诊断。Tammela等报道B超对肾癌的诊断准确率为85%,分期准确率为70%~74%。彩色多普勒超声诊断肾静脉及下腔静脉内瘤栓的准确率为93%,敏感度为81%,特异度为98%。B超检查的缺点:多发瘤灶者易漏诊;肾占位性病变及肾癌病理组织学亚型的定性困难。1.2 CT检查 目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法, 薄层扫描是提高检出率的关键。常规CT因受扫描速度的限制,增强扫描层面多为肾实质期。螺旋CT(SCT)扫描速度加快,可一次屏气全肾连续多期扫描,避免呼吸幅度不同而导致的层面遗漏,减少了部分容积效应的影响,CT值测定更准确,小癌灶检出率增加,囊性肾癌的分隔、结节及肿瘤侵犯血管等恶性特征的显示更加改善。而近年推出的多层螺旋CT(MSCT)进一步弥补了单层螺旋CT的不足,采样速度更快,球管旋转一周仅需0.5 s,采集四层或更多层图像,完成全肾扫描仅需几秒,对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1~2 mm的薄层扫描,不仅能提高密度分辨率,正确定位,显示直径0.5~1.0 cm甚至更小的肿瘤,而且能准确反应病灶的强化特征,可对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。有人报道透明细胞癌在增强扫描的皮质期,CT值一般升至100 Hu以上,而颗粒细胞癌强化程度较低,CT值在l00 Hu以下。 MSCT平扫:小肾癌密度均匀,低于或等于肾实质,少数表现为高密度。出血、坏死、囊性变及钙化罕见。 MSCT多期增强扫描:①皮质期(动脉期):可显示肿瘤组织的供血特点及邻近皮质的浸润情况。多血供小肾癌呈非常显著增强,CT值较平扫增加50 ~120 Hu, 达到甚至超过肾皮质增强程度,但为短暂、一过性、不均匀强化,随后密度明显下降;而少血供小肾癌强化不明显,常被正常的肾实质遮掩。②实质期:可显示正常组织与瘤灶的密度对比,有利于确定肿瘤与正常组织分界,多数肿瘤有不同程度的强化表现, CT值的上升超过20 Hu。由于强化迅速消退,密度低于肾实质,呈“快进快退”的特征性改变,可为小肾癌的正确诊断提供可靠依据。③肾盂期(排泄期):可清晰显示癌灶境界、集合系统受侵情况及静脉血栓,对指导外科制定手术方案有帮助。 CT三维立体重建可应用多种图像后处理,将动脉造影、静脉造影和常规CT检查综合在一起,准确显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系, 减少有创检查的应用,对小肾癌行NSS 及微创手术具有极其重要的指导价值,已经成为肾脏肿瘤外科手术设计的影像学前沿[3]。SCT诊断肾癌的特异度为95%,准确率为95%,分期准确率为91%;诊断肾静脉与下腔静脉瘤栓的敏感度为85%,特异度为98%,准确率为96%。对于直径大于3 cm 的肾癌,SCT检测透明细胞型的敏感度为80.2%,检测非透明细胞的敏感度为80.7%。CT检查的缺点:有X线辐射,有可能发生对比剂过敏,部分腺瘤或嗜酸细胞瘤或伪增强的小肾囊肿有可能误诊为小肾癌,显示静脉内癌栓不如磁共振检查。 1.3 磁共振检查(MRI) MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查, 但没有X线辐射及对比剂过敏,对软组织的分辨率高,可鉴别高密度囊肿与肾癌,对病理组织学亚型的定性有一定的优势,因此,是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块,应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI 具有鉴别诊断意义。 小肾癌的MRI改变:T1 加权像表现为较均匀的低信号或等信号, 瘤内出血为高信号, 囊变坏死为低信号;T2加权像表现为稍高信号或高低混杂信号,假包膜为围绕肿块的低信号带。增强扫描时,肿瘤不均匀强化, 边缘清楚。MRI的三维影像重建对小肾癌的诊断和NSS 的术前评估具有重要指导价值 。 MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官侵犯及肿瘤出血、坏死、囊变等方面优于CT。正常血管的MRI为流空的低信号, 癌栓为等信号。增强后的MRI血管成像是显示肾静脉癌栓的最佳方法, 能准确显示肾静脉内的癌栓,判断癌栓的存在和程度,准确率类似于数字减影血管造影。MRI评价肾癌分期、淋巴结转移的敏感度与CT相仿,判断临近器官有无肿瘤浸润则优于CT,准确率为97%~100%。MRI的缺点:空间分辨率较低,费用较高,一般在CT检查难以诊断时应用。 2 肾癌的手术治疗进展 近年来,肾癌的手术治疗取得了很大的进展。一方面,现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显增多,引发了保留肾单位手术(包括开放性手术和腹腔镜手术)对传统的肾癌根治术的冲击。另一方面,医疗设备和技术的发展导致了肾癌微创手术(包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术,组织内照射,乙醇注射疗法等)对肾癌切除手术的挑战,显示出广阔的应用前景。 保留肾单位手术(NSS) 主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”加自体肾移植术。 开放性NSS:最初用于孤立肾肾癌患者,近年已选择性用于非孤立肾肾癌患者。临床证实其安全有效,与肾癌根治术(RN)的预后无明显差异。Uzzo等总结近20 年文献报道的1 833 例保肾手术经验,局部复发率为0~10% ,5年生存率为72%~100% ,多中心瘤灶发生率为15%。肿瘤的大小直接影响预后,如肾癌直径≤4 cm 时,局部复发率为0~3%;直径> 4 cm时,局部复发及远处转移率达16%。 腹腔镜NSS:这是腹腔镜设备和技术共同发展的结晶, 目前已从治疗浅表外突的小肿瘤,发展到治疗紧邻集合系统或肾窦、靠近肾门或完全肾内型或孤立肾的肾癌,并取得了与开放手术同样的疗效,而失血量、住院时间及术中、术后并发症显著优于开放手术。然而,该技术难度大, 要求医生具有熟练的腹腔镜操作技术、良好齐全的腹腔镜器械及能够运用各种有效的止血方法。
尿路感染(UTI)是临床常见病,女性尿路感染发生率比男性高9倍。大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染。在美国,估计有4百万~6百万急性细菌性膀胱炎累及年轻妇女,其中20~40岁的患者占25%~30%。UTI发病率随年龄增长,大约每10年增加1%,超过70岁的妇女大约10%有UTI。复发性尿路感染(recurrent urinary tract infection)也很常见,Mebeck发现一半无并发症未经治疗自然痊愈的UTI妇女,会在第一年内发展成为复发性的UTI。在Finnish的研究中,17~82岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇女36%复发。老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上的妇女有10%~15%频繁发生UTI。1 发病机制细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。大多数细菌首先定居于直肠,然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。许多遗传、生物和行为因素与之有关。阴道局部环境变化,例如pH值和子宫颈阴道抗体,尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演了重要角色。宿主炎症和免疫反应决定了临床UTI的结果。目前的研究发现,具有P型菌毛大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎很危险的致病因素。与肾盂肾炎相比,膀胱炎的发病机制知之甚少,目前还不知道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性,也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来。现在仅知道有红细胞溶解素、Ⅰ型菌毛和P型菌毛的prsGJ96型的大肠杆菌比其他的大肠杆菌更加多见于急性膀胱炎。2 致病因素2.1 健康绝经期前妇女最近资料显示性交、隔膜杀精子剂和反复发生UTI史是很危险的致病因素。近期使用抗生素会影响阴道菌群,同样也是导致UTI复发的致病因素。性生活的频率是多因素分析中最危险的致病因素。其他的包括过去一年中杀精子剂的使用以及拥有新的性伴侣,第一次UTI发生在15岁以前,或者有UTI的家族史。复发性UTI和性交前后排尿方式、排尿次数、延迟排尿习惯、擦拭方式、冲洗、使用热澡盆、穿紧身裤袜或者体重指数没有关系。2.2 健康绝经期后妇女有多项研究表明雌激素缺乏(泌尿生殖系萎缩)是尿路感染的危险因素。Raz 和 Stamm证实阴道内应用雌激素可以使阴道菌群正常,降低UTI复发。绝经期后UTI复发与膀胱排空机制和生理因素的变化也有很大关系。2.3 复发性UTI复发性UTI患者对阴道繁殖的细菌敏感性增加,Stamey 和Sexton证实UTI患者阴道培养革兰阴性杆菌阳性率为56%,而没有UTI病史的妇女为24%(P=0.0003)。与对照组相比,复发性UTI患者肠球菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌在阴道的繁殖明显增多。一部分复发性UTI患者的细菌更容易粘附尿路上皮,其机制不明,似乎与遗传因素有关。例如,在某些复发性UTI和肾盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌者表型和P1表型过表达,分析可能是非分泌者尿路上皮结合大肠杆菌以后,独特的球状糖脂受体选择性表达。白细胞介素8受体(IL8R)是导致UTI复发的另一个因素。白细胞介素8是炎性细胞因子,促进中性白细胞到达感染部位的尿路上皮细胞。近来证实,基因敲除小鼠缺乏IL8R不能清除肾脏的细菌,最终出现菌尿。另外,初步分析表明复发性肾盂肾炎儿童的中性粒细胞上的IL8R有缺陷。骨盆异常也可能导致UTI复发。研究发现复发性UTI患者尿道到肛门的距离较对照组明显缩短(分别是4.8和5.0cm,P=0.03)。病例组和对照组之间,尿道长度、剩余尿、排尿模式(如峰值尿流率,峰值尿流时间)没有区别。推测骨盆解剖在尿路感染复发过程中起了重要作用,尤其在没有外源性危险因素的患者中间。3 临床诊断收集完整的病史,包括尿路结石,糖尿病以及其他泌尿系疾病史,泌尿外科手术及器械检查史等。详细了解患者以住感染的情况,如感染发生的频率,是否与性生活有关以及避孕方式等。以前细菌培养结果、治疗用药、治疗效果等,这些情况对复发性尿路感染的分析很有帮助。根据病情进行体检,特别注意盆腔、会阴的检查,排除泌尿系病变,如尿道肉阜、狭窄、脱垂以及阴道病变等,必要时取阴道分泌物检查。临床表现包括,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,耻骨上区或下腹部疼痛,血尿或尿液混浊等。实验室诊断包括尿常规分析和尿培养等。运用正确的方法收集尿液,告诉患者在收集尿液时将阴唇完全分开。尿培养时应以湿纱布清洗外阴,然后取中段尿标本。清洗时并不需要用消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性结果。急性膀胱炎尿液分析会显示菌尿、脓尿、血尿。目前有人提出,有症状的患者尿培养菌落数(CFU)在102 CFU/ml以上可以确诊。虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上临床上没有这样做,也没有必要。许多患者在尿培养结果出来之前,治疗已经完成了。经济学研究表明,下尿路感染尿培养会增加40%的费用,但症状持续时间只减少10%。有下列情况必须做治疗前尿培养和敏感试验:最近使用过抗生素、尿路感染症状超过7 d、年龄>65岁、糖尿病或妊娠。多数患者无解剖异常,因此不必常规作泌尿系统检查。CT 和B超可以排除结石和梗阻性疾病等。持续血尿在感染清除后应该作IVP、膀胱镜等。尿路感染应和阴道炎、性传播疾病引起的感染、非炎性病变引起的尿道不适等相鉴别。4 无并发症膀胱炎的治疗无并发症膀胱炎(uncomplicated cystitis)发生在尿路解剖和功能正常的妇女。通常细菌对抗生素敏感,短程治疗有效。近年来,急性膀胱炎的治疗过程大大缩短,传统的7~14 d疗法已被1~3 d短程治疗取代,且二者疗效相似,后者副作用减少。
尿失禁,简而言之指尿液的非自主逸出。临床上常把尿失禁分为以下六类:(1) 压力性尿失禁;(2) 急迫性尿失禁;(3) 充盈性尿失禁,指膀胱过度涨满而不能自行排尿,致使尿液自尿道溢出多见于老年男性前列腺增生患者;(4) 暂时性尿失禁,指由于病人活动受限或认知障碍,或泌尿系感染、便秘及心衰所致的水负荷过重等暂时性因素引起的尿失禁;(5) 真性尿失禁,指括约肌完全损伤或出现尿道以外的其它腔道,致使尿液持续不断的流出体外;(6) 混合性尿失禁,以上不同类型的组合。但临床上最常见的尿失禁为压力性尿失禁和急迫性尿失禁,或者是这两类的混合。尿失禁乃老龄化国家的常见病,美国15-64岁男性尿失禁的发病率为1.5%-5%;而女性为10%-30%。北京大学泌尿外科研究所在北京地区成人中(18岁以上)调查结果发现:男性发病率为12.1%;女性发病率为46.5%;其中男性主要以急迫性尿失禁为主,而女性则以压力性尿失禁为主。本文主要对此两类尿失禁的进行诊治分析。(一)压力性尿失禁压力性尿失禁是指在咳嗽、喷嚏、大笑或运动等腹压增加时,出现小便自尿道不自主流出的现象,几乎都发生在女性。虽然造成压力性尿失禁的原因很多,但归结起来主要有2点:(1) 因为分娩、肥胖、便秘等因素使得盆底支持结构被破坏而松弛,尿道出现下移,此种情况下当咳嗽等腹腔压力升高时,升高的压力只作用于膀胱,不能通过正常传导作用于尿道,致使膀胱内总压力可能超过尿道闭合压力,导致了尿液外流。(2) 由于雌激素水平低下或其它原因(如手术、放疗等)导致尿道粘膜萎缩,尿道内自身的“水封”能力下降,容易出现尿失禁。目前,压力性尿失禁治疗根据不同病程及轻重程度分为序贯化的四类方法:(1) 了解压力性尿失禁的知识,孕妇应重视产后恢复,便秘、慢性咳嗽等长期腹压增高因素应避免,以此阻断压力性尿失禁的出现,或控制在很轻的程度;(2) 盆底锻练,包括在仪器辅助下的生物反馈式盆底锻练,也就是收缩肛门动作为主的锻练,盆底锻练适用于轻度的压力性尿失禁患者,或者其它治疗的辅助手段;(3) 药物治疗。包括两类,α受体激动剂作用于膀胱颈部及尿道起始部,使其张力增加,增强尿道闭合压力;雌激素类药物,可口服或局部运用,改善尿道粘膜的萎缩现象,增加“水封”效应。药物治疗适用于轻中度患者;(4) 手术治疗,包括两种方式:a) 尿道旁注射的腔内微创手术方式,人为增加“水封”机制;b) 膀胱颈及尿道悬吊的微创手术方式,纠正松弛的盆底结构。手术治疗一般适用于中重度患者或其它治疗失败的患者。(二)急迫性尿失禁要了解急迫性尿失禁,必须首先了解膀胱过度活动症的概念,国际尿控学会(ICS)把膀胱过度活动症(OAB, overactive bladder)定义为:膀胱充盈期无论是自主,或诱发产生的逼尿肌不自主收缩,而且不能被病人完全抑制,称之为膀胱过度活动症,临床表现为尿急、尿频及尿失禁。因此急迫性尿失禁只是OAB的严重表现。导致急迫性尿失禁的常见原因有:逼尿肌老化、心脑血管疾病、早期糖尿病等。严格上讲,单纯OAB对患者的生命无影响,但对患者的生活质量影响极大,患者需要频繁找厕所和上厕所、减少饮水量、穿深色衣服以掩盖尿渍、终日垫卫生巾或穿一次性尿裤,严重时几乎丧失社会活动能力。有学者研究:OAB对患者的生活质量影响程度类似II性糖尿病。尽管如此,患者的就医率极低,其主要原因为难以启齿。急迫性尿失禁的诊治应遵循以下顺序:(1) 除外膀胱、尿道的局部因素,包括前列腺增生,泌尿系感染、结石、肿瘤、异物等;(2) 在患者症状基础上,填写排尿日记,以量化患者的症状;(3) 进行尿流率和残余尿量测定,必要时行尿动力学检查,以判断是否存在梗阻;(4) 治疗应采取循序渐进原则:a) 急迫性尿失禁有时为中枢或外周神经系统疾病所致,因此正规的泌尿外科治疗常在原发疾病稳定后进行;b) 行为治疗,让患者采用“时钟定时”排尿方法,每周逐渐延长排尿间隔5-10分钟,每周一次排尿日记随访。行为治疗又称“膀胱训练”。c) 药物治疗,目前针对性的药物有两类:羟叮咛和托特罗定。必须明确的是:所有治疗急迫性尿失禁的药物均在不同程度上影响逼尿肌收缩力,并且有口干等抗胆碱能副作用,因此药物治疗前必须除外梗阻,并且从小剂量开始,逐渐加量,直到出现疗效或出现明显副作用为止。药物治疗也必须用排尿日记随访;d) 对急迫性尿失禁同时合并逼尿肌受损时应考虑间歇自家导尿,因为此时药物治疗为禁忌。e) 对行为治疗及不同类的药物治疗均无效时可考虑试用神经电刺激及肉毒素注射等特殊治疗。
近些年泌尿结石日益增多,据不完全统计,我国泌尿系结石在人群中的发病率占15%,结石病可引起机体的其他病变,如肾积水、肾功能衰退和尿毒症等,严重地威胁着人们的健康和生命。在当今“碎石机时代”,开刀取石已成过去。气压弹道式碎石技术是针对泌尿系统结石治疗出现的一项碎石新技术,它利用高压气体的能量推动特制的钢珠而产生的脉冲式振动,在内窥镜监视下,将这种振动经一种特殊的振动杆传输到结石表面而击碎结石,故碎石效率极高,被称为“隐形气枪”。因其具有微创、安全、高效的特性,该技术目前在国外被广泛应用于治疗输尿管结石、膀胱结石、尿道结石及肾结石。一 泌尿系结石的治疗 泌尿系结的治疗分为一般治疗和排石治疗,一般治疗是指首先应缓解患者肾绞痛的症状,然后根据结石的大小、部位决定是采用非手术疗法还是手术疗法。对于直径小于0.8cm的结石可通过服用中药排石冲剂,结合阿托品、颠茄等解痉类药物,同时大量饮水,适量活动的中西医结合的方法,使小结石排除体外。目前尽管体外冲击波碎石术已成为上尿路结石的首先治疗方法,但对于下尿路结石、 输尿管嵌顿性结石、巨大肾结石,冲击波碎石术(swL)定位或治疗困难的结石以及冲击波碎石后的严重石街,手术仍是必不可少的治疗手段。开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法,这种方法存在创伤大、出血多、残石率高、恢复慢、并发症多等问题。随着各种腔内泌尿外科技术的不断发展,开放型手术治疗所占的比例已明显下降。经尿道输尿管镜取石术是利用细小的输尿管镜经过尿道进入膀胱,在电视屏幕直视下,进行膀胱碎石取石,或沿输尿管插入输尿管镜进行碎石取石。该手术是一种安全、有效的方法,可以使患者免除“开刀”之苦,具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点,是目前治疗膀胱结石以及输尿管中、下段结石的首选方法。微创经皮肾取石术是在x光或B超定位下,经腰背部皮肤穿刺进入肾脏建立细小通道,利用肾镜在电视屏幕直视下,将结石击碎取出。二 碎石器的分类碎石器是腔内泌尿外科手术必不可少的手术器械,随着泌尿外科腔内设备和操作技术的提高,碎石器也取得了长足的发展。碎石器是进行体内碎石时使用的特殊器械,包括机械、液电、超声、激光和气动碎石器等。按碎石器碎石机制,可分为两大类:机械式和冲击波式。前者以机械能破碎结石,碎石器械和结石直接接触,后者则是将其它能量转化为冲击波破碎结石,机械式碎石器包括手工碎石器、超声碎石器和气动碎石器,冲击波式碎石器包括液电和各类激光碎石器。三 气压弹道式碎石概况气压弹道式碎石是一种新型碎石,1990年首先在瑞士洛桑研制成功,因而被命名为SwissLithoclast。它是通过压缩空气驱动一密闭盒中的弹丸,后者以一定的频率(12Hz)击打和盒子相连的金属杆的底部,依靠金属杆的机械运动破碎结石,其工作原理同工业用气压电锤一样。气压弹道式碎石器有不同的压力可调,最高达300kPa,其不锈钢碎石探头有多种型号可供选择,能破碎包括一水草酸钙结石和胱氨酸结石在内的各种结石。一组体外实验用标准结石模型比较了超声、液电、激光和气压弹道四种碎石器的碎石效率,结果为气压弹道式碎石器最高。和超声碎石器一样,气动碎石器探头不能弯曲,只能用于硬性、半硬性内腔镜,但无超声碎石探头的致热效应。气压弹道碎石器的缺点是探头容易推动结石,这一点在输尿管碎石时应该注意,因为结石移向近端将增加碎石的难度,必要时应先用套石篮固定结石。另外,使用气压弹道式碎石器碎石后的结石碎片较粗大,常需配合使用取石钳等其它器械。最近,一种改进型气动碎石器一Bmwne气动碎石器已经过实验评估,可望于不久的将来应用于临床,其镍钛合金探头能在90。以内任意弯曲,因而可用于软性输尿管镜,而且其碎石效率并不比硬性探头差,是一种很有前途的碎石器。(见图)(图 气压弹道碎石机)四 传统碎石都难以达到理想效果1、药物碎石:如果结石块较小、数量少,可采用这种保守治疗方法,但是由于药物很难对结石形成真正破坏力。很容易复发,因治疗不彻底造成更大损伤。2、开刀取石,这是最传统的手术治疗结石方法,对患者损伤大,痛苦大,术后并发症多。目前基本被正规医院淘汰。3、体外冲击波碎石在监视器下进行的,能准确击碎结石。术后恢复较快,但体外冲击波碎石对于顽固性结石、巨大结石的效果不太明显。如果结石长时间卡在输尿管内,引起了输尿管炎症、水肿、增生、粘连,应用体外冲击波碎石是完全无效的,这时,就要依靠激光腔内碎石甚至手术来解决。五 气压弹道式碎石技术开创碎石新纪元 气压弹道碎石是当今公认的最为先进的治疗泌尿结石技术,被誉为诊治泌尿结石技术的一次革命性飞跃,其革命性在于不需开刀,能一次性彻底粉碎结石,目前,引瑞士EMS气压弹道碎石系统更是同类设备中的佼佼者,由于这种方法对治疗直径较大的结石很有效。碎石快捷 一次治愈气压弹道碎石机通过全方位视野的输尿管镜使尿道、膀胱及输尿管的检查和治疗变得更加清晰、直观、方便和快捷。它通过输尿管镜进行操作,直视下进行碎石、取石,一次性治愈,对输尿管各段结石的治疗成功率较高,对周围组织无损伤、无出血、无疼痛。大大弥补了体外冲击波碎石术的不足,尤其适于抢救结石导致尿毒症、肾绞痛、下尿路结石梗阻等泌尿系急诊。 取石神速 即可出院气压弹道碎石术不仅能够“碎石”,而且还能将结石一次性彻底取出,对肾脏无损伤。经输尿管镜气压弹道碎石则是通过尿道,将内窥镜直接插入到结石处,利用气压弹道碎石机将结石击碎,然后利用特殊的钳子将碎石取出,由于该碎石法无创口,患者痛苦小,术后数日即可出院气压弹道碎石系统,在碎石的同时一次性将结石取净,大大缩短了治疗时间,节约了费用,减轻了痛苦,使患者不开刀取石的愿望成为现实。经皮肾镜碎石系统犹如“开山碎石”众所周知,手术取石对病人损伤大、并发症多,有一定的危险性,而药物治疗往往排石率低、治疗时间长。而经皮肾镜碎石系统(PCNL)及药物配合治疗方法效果良好,并发症少、无痛苦、治疗时间短。经皮肾镜气压弹道碎石术,通俗地讲就像“开山碎石”,挖个洞把“石头砸碎”再取出来,而泌尿科大夫就是“管道工”。这种系统其实是一种微创的“打洞”手术,主要用于肾巨大多发结石的治疗。各个击破 化整为零经皮肾镜气压弹道碎石系统是在经皮肤切一个小口进入肾脏,然后以碎石器粉碎结石,硕大的结石立刻变小,然后将其吸出。这种各个击破,化整为零的方法虽然操作起来比较复杂,但对肾巨大多发结石特别有效。微创技术 告别开刀气压弹道式碎石精确无误,安全、无创伤、效果确切,同时可以避免并发症的发生。如今,不开刀根治泌尿系碎石的患者,他们在不疼不痒、不知不觉间解除了困扰自己多年的痛苦后,就开了个筷子粗细的小口,就把结石全吸出来了,说是小手术,可解决了困扰多年的大问题。医学的真正权威,不仅在于能给患者解除疾病,还在于它能在治疗的过程中,让患者的痛苦程度降低到零。”六 气压弹道碎石适用范围气压弹道式碎石可以用于经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术及膀胱镜下碎石术。探头大小可以变动,故可应用于绝大部分硬性腔镜治疗输尿管结石、肾盂结石、肾盏结石、膀胱结石、尿道结石等。七 气压弹道式碎石碎石过程1 术前准备1.1 心理准备 手术病人一般具有恐惧手术的心理,担心手术带来的疼痛,对手术成功的未知,可向医生护士了解气道弹压碎石术是一种微创手术,无需开刀,具有创伤小、恢复快、并发症少、出血少、术后恢复快等优点,从而使其树立信心,积极配合治疗。1.2 术前准备 ①配合医生做好血常规及各项血液生化、凝血功能检测、胸透及心电图、B超及肾盂静脉造影;②改善患者各种原有疾病状况,提高手术耐受性,对有吸烟、喝酒习惯劝其戒烟戒酒,并指导做深呼吸、咳嗽、排痰等能力锻练;③做好手术野皮肤清洁;④术前应指导病人饮食清淡,多饮水,防止感冒;⑤术前晚禁食、禁饮及术晨清洁灌肠,排空肠道,术前常规肌注术前药并再次摄腹部平片,确定结石位置。2 术中治疗方法2.1尿道及膀胱结石采用骶管麻醉。将输尿管镜插入尿道或经尿道插入膀胱,用2mm碎石探杆,单击或连击打碎结石。直径5~10mm的膀胱残余结石用膀胱碎石钳粉碎,结石可自行排出,也可用爱立克冲洗器将其冲出,视尿道损伤情况留置导尿管。2.2输尿管中下段结石患者采取截石位,硬膜外麻醉。经尿道向患者输尿管插入WOLF8.9~11.5F输尿管镜,见到结石后从输尿管镜工作道插入0.8~1.0mm已连接好空气压缩泵的碎石探杆,对准结石后,启动气压泵,以单个或连续脉冲方式将结石击碎至3mm以下,稍大的可用鳄鱼嘴钳取出。术后常规放置双J管,引流15天~1个月。2.3对于肾结石和输尿管上段结石多采用微创经皮肾穿刺取石术,即老百姓所说的“打孔取石术”。 微创经皮肾穿刺取石术是用直径小于或等于6毫米的通道进行手术。通常采用X线C臂或B超引导下进行穿刺,建立经皮肾通道,经肾通道进入肾内,见结石,用碎石杆,先将术野内结石击碎取出。术后常规放置造瘘管和双J管,以利于今后残余结石的治疗。3 术后护理3.1 密切观察病情变化 按泌尿外科常规护理及持硬麻醉后常规护理,严密观察生命体征变化。同时根据医嘱随时监测术后1小时、2小时……12小时、24小时尿量及肾功能情况。3.2 体位与饮食 病人平卧4~6小时后可改半坐卧位,以利于引流,防止尿液返流,术后禁食4~6小时后可进半流质,无腹胀、腹痛等不适可逐渐改为普食,多饮水,每天达2500ml以上,以达到生理性冲洗尿路的目的,不食动物肝脏、坚果等含胆固醇高的食物,防止结石再生。 3.3 留置双J管的护理 术后均留置双J管4~6周,输尿管内放置双丁管有利于引流,可防止血块或碎石颗粒堵塞输尿管,鼓励病人置管期间应多饮水,不做剧烈运动,避免做一些增加腹压的动作,如咳嗽、大笑,用力排便,防止双J管移位,引起出血,尿液反流。 3.4 留置导尿管的护理 术后应保持留置导尿的通畅,翻身活动时避免折叠、牵拉,注意观察尿的色、质、量,一般术后留置尿时间为24小时,如出现血尿、颜色加深,可适当延长拔管时间,发现尿流不畅时,根据情况及时用生理盐水或20ml注射器边冲边吸,在留置导尿期间尿道口应每日二次碘伏擦洗,防止感染。4 出院指导 4.1 多饮水,每日达2500ml,使每日尿量保持在2000ml以上。 4.2 根据结石成分分析指导饮食,如草酸盐结石,可少食富含草酸的食物如菠菜;磷酸盐结石宜食用低磷、低钙食物,忌大量饮用牛奶;尿酸结石不宜进食高嘌呤食物如动物内脏。 4.3 在双J管留置期间,适当休息,避免剧烈活动,尤其避免做肢、腹部同时伸展动作,避免突然下蹲及重体力劳动,嘱其注意保持大便通畅,防止便秘。4.4 按嘱定期来院复查,根据医生指导自我监测尿液的色、质、量,发现异常及时返院复诊,术后4~6周复查KUB、肾功能并拔除双J管,定期复查B超,检查有无结石复发。九 气压弹道式碎石的安全性尿路损伤通常发生于内镜或输尿管镜寻找结石的过程中,更小的内镜通常能够降低尿路损伤。安全程度与使用者及其经验有关。气压弹道式碎石原理是将压缩气体产生的能量,驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击,将结石击碎,因其碎石效率高,很少产生热能,故对黏膜的损伤轻。一组动物实验比较了这四种碎石器对膀胱、输尿管的损伤程度,发现气压弹道式碎石器和超声碎石器较轻,仅有轻度上皮脱落,而液电和激光碎石器则引起上皮全层撕裂、坏死。因此,气压弹道式碎石器是一种安全、高效的碎石技术。
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现在发现不少三十岁左右的年轻人,总是觉得容易出现咽炎、口腔溃疡等“上火”表现、出现腰膝酸软、失眠多梦、记忆力下降、精神不振、容易疲劳,甚至大便干或者大便粘便盆等现象,很多人认为是自己工作忙压力大的原因。其实,有上述症状的各位年轻人要小心了,您可能是有前列腺炎了,中医上将前列腺炎分为1、湿热蕴结型;2、气滞血瘀型;3、阴虚火旺型;4、肾阳虚衰型。上述症状多见于3型及等1型,您如果还有小便偏多甚至夜尿现象,这样,您有必要到医院找专科医生看看是否前列腺出了问题,以免延误治疗。
前列腺按摩是每个前列腺炎患者都必须经过的事情,现在很多患者都害怕做前列腺按摩,其中原因除患者过分紧张怕痛之外,很重要的一点是有一些医生按摩手法过重,致使患者产生疼痛。其实,前列腺按摩对于前列腺炎患者来说是很重要的,首先,通过前列腺按摩取出前列腺液进行检查可以明确前列腺炎的诊断及病因,其次,通过定期的前列腺按摩,可以疏通前列腺腺管,达到治疗前列腺炎的目的。所以,本人建议慢性前列腺炎患者最好半个月进行一次前列腺按摩,医生按摩前列腺动作手法要轻柔,避免手法过重损伤前列腺而加重炎症,不能因为一定要取出前列腺炎而过度加重按摩力度。 本文系潘志坚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
现在不少的人B超体检发现有前列腺钙化,这到底是怎么回事呢?是否需要看医生?在这里我谈谈自己的看法。首先,前列腺钙化肯定是有问题的,它多数是因为前列腺炎症产生的炎性分泌物阻塞腺管并在腺管内存留堆积,形成高密度的致密影。由于前列腺腺管的阻塞,致使腺管内压增高而使前列腺内环境发生改变,从而使前列腺出现病变,另外腺管阻塞也容易滋生细菌而加重炎症。所以,前列腺钙化的患者最好进一步检查有没有前列腺炎,如果确定有炎症,就需要治疗,当然,因为前列腺炎治疗比较复杂,对一些没有症状的前列腺钙化患者,可以选择定期复查的办法,待出现炎症症状的时候再治疗。 本文系潘志坚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载