夏效升医生的科普号

ITP约占所有妊娠相关血小板减少患者的4%~5%。妊娠可诱发ITP，可加重ITP，一般分娩之后血小板计数可恢复到孕前水平。在妊娠妇女中诊断ITP需要排除其他原因导致的血小板减少。ITP孕妇的治疗与非孕妇不同。首先,许多用于治疗ITP的药物可能会导致妊娠期糖尿病、高血压和精神疾病等问题复杂化。第二,胎儿也会受到孕妇ITP的影响。抗血小板抗体可以穿过胎盘,减少胎儿血小板数目,有时会引起出血。ITP药物可以影响胎儿生长和发育,这是在选择妊娠期治疗方案时应考虑到的。第三,最后分娩过程可能会出人意料。做好怀孕的ITP患者的分娩准备需要血液科医生、产科医生和新生儿医生密切合作。在妊娠相关的ITP治疗中,应考虑出血症状和血小板计数。一般来说,如果血小板计数大于30x109/L和病人无出血症状，可停止治疗密切观察。若孕妇出血、在妊娠任何阶段血小板计数小于20x109/L或晚期妊娠时血小板计数20~30x109/L，都需要治疗。如果进行侵入性操作，血小板计数应该增加到安全水平(通常>30x109/L)。糖皮质激素是这类病人首选的治疗方法,应该使用最小剂量来保持血小板数目在安全范围内,从而减少副反应,泼尼松的推荐起始剂量为10mg/d。使用低剂量的糖皮质激素可减少对胎儿的副反应,因为大约90%的糖皮质激素剂量在胎盘中代谢。在对糖皮质激素治疗无反应或耐受，或者需要快速增加血小板计数的孕妇,有使用丙种球蛋白IVIg的指征。按照1g/(kg·d)共2天,或者按照0.4g/(kg·d)共5天,或与低剂量泼尼松联合使用。如果糖皮质激素和IVIg的初始治疗失败,所有二线治疗方案往往令人担心。脾切除术可用于对现有药物不耐受以及有明显出血风险的妊娠ITP患者。如果必须行脾切除术,最好在妊娠中期进行。利妥昔单抗不是妊娠期使用的最佳药物。

健康妊娠妇女中有5%~7%可发生妊娠性血小板减少,大约占孕期血小板减少病例的64%~80%，妊娠性血小板减少症是一种良性病变,不会增加出血的危险;其血小板计数通常高于70x109/L,且在分娩后恢复正常水平。妊娠性血小板减少很难与免疫性血小板减少(immunethrombocytopeniaITP)相鉴别,原因是ITP也好发生于年轻妇女，且常因妊娠而诱发或加重。目前的检查方法无法鉴别这两种疾病。若患者有与妊娠无关的ITP病史，或在妊娠早期有重度血小板减少伴有出血,可支持ITP的诊断。对于健康妊娠妇女,其妊娠晚期的血小板计数高于70x109/L时,孕妇和新生儿出血的危险性很小，不需要严密监测。

妊娠期血小板减少是妊娠期常见的血液系统疾病。正常妊娠期血小板计数可下降，多为轻度血小板减少，尤其在妊娠晚期。但一些少见的引起血小板的疾病如子痫、HEEP综合征、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血尿毒综合征(HUS)、孕期急性脂肪肝等则为严重致死性疾病，需要尽早甄别，以及时治疗。详细病史：包括以前的血细胞计数、其他疾病、营养状况、服用药物情况。重点关注：发热、体重减轻、神经系统异常、关节炎、皮疹和黄疸在内的全身症状。关键检查：包含血压测量、凝血功能检测、肝肾功能检测和血涂片检查。如果出现可疑的临床与实验室检查结果,必要时需行骨髓穿刺。妊娠期血小板减少的主要原因(表1)                                         疾病名称占妊娠期血小板减少病例的比例相对危险程度妊娠性血小板减少占64-80%一般自身免疫性血小板减少占4-5%一般抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮/一般药物(大部分由肝素和抗生素导致)/一般营养不良导致叶酸缺乏/良好假性血小板减少/良好病毒感染/一般脾功能亢进/一般骨髓疾病(如再生障碍性贫血、白血病)/不良弥散性血管内凝血/凶险HELLP(溶血、肝酶升高、血小板减少)综合征/凶险孕期急性脂肪肝/凶险先兆子痫，子痫/凶险血栓性血小板减少性紫癜(TTP)-溶血尿毒综合征(HUS)/凶险

缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）是因机体对铁的需求大于供给，导致体内贮存铁耗尽，出现红细胞内铁缺乏而引起的贫血。一、缺铁性贫血主要病因：①由于人体对铁的需求量增加而铁摄入不足；②铁吸收障碍；③铁丢失过多。1、需铁量增加而铁摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠期孕妇和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较大，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁；青少年不良的饮食习惯如偏食、挑食等，易导致缺铁；女性月经过多或处于妊娠、哺乳期时，需铁量增加，若不补充高铁食物，易引发缺铁性贫血。2、铁吸收障碍：常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足，食物快速进人空肠，绕过主要吸收部位使铁吸收减少。此外，长期不明原因腹泻、慢性肠炎、Crohn病、无转铁蛋白血症、肝病、慢性炎症等均可因铁吸收障碍而发生缺铁性贫血。3、铁丢失过多：通过多种途径慢性失铁而长期得不到纠正时，可造成缺铁性贫血。（1）慢性胃肠道失血：包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管或胃底静脉曲张破裂等。（2）月经过多：宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病。（3）咯血和肺泡出血：肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等。（4）血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿症、冷抗体型自身免疫性溶血、人工心脏瓣膜、行军性血红蛋白尿等。（5）其他：如遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾衰竭行血液透析、多次献血等典型症状 二、缺铁性贫血典型症状（1）原发病表现：表现为如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变、妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿等。（2）贫血表现：多数IDA发生隐匿，进展缓慢，由于机体的代偿能力，早期患者可无自觉症状，多在评估原发病或常规体检的过程中被发现。如血红蛋白水平进一步下降，患者则表现出贫血的相关症状如全身乏力、易疲倦、头晕、头痛、视物不清、耳鸣、心悸、心率增快、气短、食欲不振、皮肤黏膜苍白等。（3）组织缺铁表现：①精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；②体力、耐力下降；③易感染；④儿童生长发育迟缓、智力低下；⑤口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角覆裂、吞咽困难；⑥毛发干枯、脱落；⑦皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。三、诊断原则 根据患者基本情况，如近期患病史、月经过多史、日常饮食习惯等，再结合贫血等临床表现及体征，并参考血象检查、骨髓象检查、铁代谢检查、红细胞内卟啉代谢检测、血清转铁蛋白受体测定、粪便潜血检查、内镜检查、X线检查、盆腔超声检查等多项辅助检查结果，通常可以明确诊断。诊断过程中，还可能需与其他小细胞低色素性贫血相鉴别。四、鉴别诊断 1、铁粒幼细胞贫血：是一种由于遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。2、珠蛋白生成障碍性贫血：原名地中海贫血，患者常有家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。3、慢性病性贫血：是一种由慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。其发病机制包括体内铁代谢异常、骨髓对贫血的代偿不足、红细胞寿命缩短等。贫血为小细胞性。血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。4、转铁蛋白缺乏症：系常染色体隐性遗传所致（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。获得性者有原发病的表现。五、缺铁性贫血的治疗缺铁性贫血的治疗原则主要是根除病因与补足贮铁，对于严重贫血的患者还可考虑输血治疗。对因治疗：医生查明患者的缺铁病因后，会行相应的对症治疗，尽可能的将其根除。1、婴幼儿、青少年及妊娠妇女因营养不足引起的IDA，要改善饮食，增加营养。2、月经过多引起的IDA，应调理月经。3、寄生虫感染者，应进行驱虫治疗。4、有恶性肿瘤者，建议积极行手术治疗或放、化疗。5、消化性溃疡引起者，应抑酸治疗。补铁治疗：常用补铁方法包括口服和肌肉注射。1、口服补铁治疗首选口服铁剂。治疗性铁剂包括有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。应注意，进食谷类、乳类、茶、咖啡类会抑制铁剂的吸收，而鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。2、肌肉注射若口服铁剂不能耐受或存在胃肠道病变影响铁吸收者，可用肌内注射治疗，其中，右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂。但需注意，此方法可能会出现注射部位疼痛、局部淋巴结肿痛、低血压、心动过速肌肉疼痛、荨麻疹等不良反应，严重者甚至可能会发生过敏性休克。单纯性缺铁性贫血，一般补铁治疗2个月左右，贫血可纠正，但此时细胞内铁仍然非常缺乏，需要进一步把细胞内铁、储存铁补足，治疗整体才能结束，这需要持续地补充小剂量铁剂约4个月。可见，缺铁性贫血整体治疗过程需要5-6个月，同时还要增加含铁食物的摄入。六、饮食预防：若为非手术患者，应合理饮食，改正偏食、挑食和厌食的坏习惯、适当多食含铁较多、营养丰富的食品、如动物血制品、动物内脏、猪肉、牛羊肉、鸡肉、鸡蛋黄、菠菜、黑木耳等。消化道出血的患者注意避免吃辛辣刺激的食物，如辣椒、大蒜等。七、缺铁性贫血的预后对于大多数缺铁性贫血的患者而言，补充铁剂治疗可使血红蛋白较快的恢复正常，而继发于其他疾病者，长期预后取决于原发病能否被根治。

贫血不是一种疾病而是某些疾病的共同症状，治疗原则首先是去除病因。如果贫血较严重，需采用输血以直接纠正贫血。在病因诊断明确之前，切忌乱用药物，如维生素B12、叶酸、铁剂或其他所谓“补血药”。这样的处理不但不会见效，反而因放松或放弃对病因的查找，延误病情，甚至造成严重后果。贫血本身不是一种独立的疾病，其病因和发病原理比较复杂多样，可涉及多种因素和系统疾病。基本病因可概括为三方面，包括①红细胞生成减少或不足，如再生障碍性贫血、白血病、缺铁性贫血；②红细胞破坏过多，如溶血性贫血；③失血，如外伤。医生一般通过询问患者病情，并了解病史资料，结合体格检查和血常规、外周血涂片、骨髓检查以及其他检查，明确贫血的病因以及类型。一旦发现贫血，必须查明贫血发生的原因，针对贫血的原因积极进行治疗，才能有效纠正贫血，具体的治疗方法包括药物治疗、脾切除、造血干细胞移植等方法。

巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血：是因为DNA合成受到障碍使红细胞或者是所有的血细胞都会有一个巨幼样的改变，进而引起贫血，主要原因为人体内叶酸或维生素B12缺乏，其次为某些药物影响了核苷酸的代谢。日常生活中，老年人和孕妇比较容易产生叶酸缺乏，可以服用叶酸片进行补充，而B12缺乏男性相对多一些，通常患有萎缩性胃炎或肠道疾病。巨幼细胞性贫血的发病原因：根据病因分类：（1）食物营养不够：叶酸或VitB12摄入不足；（2）吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；（3）需要增加：哺乳期、孕妇；（4）代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；（5）利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。常见原因主要是由于叶酸或维生素B12的缺乏。叶酸和维生素B12主要存在于我们平时吃的食物里，叶酸的缺乏主要是由于食物过度烹调或者是长期慢性腹泻的患者；维生素B12的缺乏，常见的是患有萎缩性胃炎的病人或是长期患有脂肪泻的病人，女孩减肥也会导致维生素B12缺乏，但大多数病人都是老年患者，另极少数是先天性转钴蛋白缺乏引起的。巨幼细胞性贫血的临床症状：早期症状，如皮肤黏膜的苍白、心慌、乏力、记忆力下降、头晕、头疼、口腔溃疡等。另外，患者还会伴有消化道和神经系统的症状，如食欲下降、腹泻、便秘、注意力不集中、性格改变、下肢对称性肢体麻木。巨幼细胞性贫血的并发症：巨幼细胞性贫血由于会影响DNA合成，进而影响神经系统，部分病人会出现精神的异常。长期的慢性病人还会出现神经系统感觉的减退。比如说对称性的手脚麻木，本体感觉的降低；严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。而且心肌能量来源的激活需要借助维生素B12的作用，维生素B12缺乏会加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。巨幼细胞性贫血的诊断：通常出现症状以后，患者首先要去检查血常规，诊断是否有贫血；如果有贫血，需要判断是否是大细胞性贫血；如果是大细胞的贫血并伴有白细胞或者血小板的减少，就需要做叶酸和维生素B12水平的检测，检测结果是叶酸或维生素B12水平降低，就可以肯定是叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血，随后做病因学的分析，例如做肠镜、胃镜以明确胃肠黏膜的情况；做内因子水平及抗体的检查，判断有没有自身免疫方面的问题以除外恶性贫血。巨幼细胞性贫血需要与其它引起全血细胞减少的疾病进行鉴别：1、骨髓增生异常综合征也是大细胞贫血，但增大的细胞并没有巨幼细胞性贫血那么大，而且存在一些克隆性的证据；2、再生障碍性贫血和全血细胞减少的急性白血病与巨幼细胞性贫血做骨穿就可以进行鉴别；3、阵发性睡眠性血红蛋白尿症，与巨幼细胞性贫血的鉴别可以通过检测相关血液标志物。另外，心梗、心绞痛等和巨幼细胞性贫血相似，需要与其进行鉴别。 巨幼细胞性贫血的治疗：首先需要积极的治疗原发性疾病，只有去除病因，然后对症治疗，才能起到更好的治疗效果。其次就是补充叶酸和维生素B12，根据情况的不同，选用的给药方式也不同，通常巨幼细胞性贫血的患者，叶酸和维生素B12一起补充，这样可以减轻神经系统的症状，基本上两周后复诊，大多数病人就会有明显的恢复，但因内因子缺乏引起的，则需要终身用药。除了药物治疗，还要保持良好的生活习惯、饮食结构，并且心理辅导治疗也不容忽视。巨幼细胞性贫血患者防护：首先是改变饮食习惯，改善饮食结构，多吃新鲜的蔬菜、水果、肉类，少吃过度加工的肉食如工业制品的肠或者肉之类、腌肉，食物尽量不要过度烹调。其次是按时的服药，定期的随诊。例如孕产妇或是不能经常吃到新鲜蔬菜的患者，需要服用叶酸片，还有一些老年人性格与精神状态比较差，家人需要给予充分照护。由于自身免疫系统紊乱导致的消化系统疾病引起的巨幼细胞性贫血则很难预防，例如萎缩性胃炎，积极治疗这些疾病，就可以预防巨幼细胞性贫血。巨幼细胞性贫血预后：一般都比较好，但有一部分会出现复发，主要是因为病人不配合，比如不按时吃药；有些老年人患者可能同时患有高血压、糖尿病或者血脂高，这时如果血小板减少很可能会出现脑出血，所以，早期诊断治疗，对改善病人的预后是很重要的。巨幼细胞性贫血是否需要输血：如果单纯贫血，可以用药物治疗，原则上是不输血的，因为输血有风险，例如病毒传播的风险。如果患者有严重的贫血，或伴有严重的感染、发热，他的需氧量非常高，或是患者有心脑血管疾病，贫血稍微严重，可能出现了心梗或心衰的症状，建议选择输血治疗。

红细胞的主要功能是运输作用，把空气种的氧气运输给身体，把身体产生的二氧化碳排出体外。红细胞数量低于正常水平，就可以称为贫血。贫血是根据血液中血红蛋白浓度进行划分，分为轻度、中度、重度和极重度。　　1、轻度贫血：男性血红蛋白浓度在90g/L~120g/L；女性血红蛋白浓度在90g/L~110g/L。　　轻度贫血症状表现较轻微，患者会有头晕、头痛，全身乏力，食欲不振等症状。女性在经期症状更为明显。　　2、中度贫血：血液中血红蛋白浓度在60g/L~90g/L。　　中度贫血症状较为突出，除了具有轻度贫血的相关症状之外，患者还会心悸、胸闷、气短等症状。　　3、重度贫血：血液中血红蛋白浓度在30g/L~60g/L。　　重度贫血患者多伴有失眠、记忆力减退、目眩等症。建议输血改善症状后针对性治疗。　　4、极重度贫血：血液中血红蛋白浓度小于30g/L。　　极重度贫血，较少见，但最严重，患者可出现全身乏力、心慌、皮肤苍白、呼吸困难等症状，需要及时输血。