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杨秀滨教授做客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。冠脉搭桥术后，新的血管还会再狭窄吗？冠脉搭桥手术只解决了冠心病引发的冠状动脉狭窄问题，病因并没有得到治疗。无论是放支架还是冠脉搭桥手术，冠心病治疗的重点都是通过控制危险因素，保证自身的血管病变不要再发展了，移植血管不要出现新的狭窄。有的患者术后没有坚持吃药，他认为手术已经把他的病给割掉了，这个观念是错误的。冠脉搭桥术后一定要做好冠心病风险预防，这样才能保证移植血管畅通，降低血管再狭窄的几率。预防新的血管得病要坚持抗血小板治疗，严格控制血脂，同时还应注意其它因素，包括血压、血糖、术后康复性训练等。冠脉搭桥手术换上的新的血管能维持多长时间？影响血管维持时间的因素很多。移植到冠状动脉前降支的动脉桥通畅率最高，十年通畅率在90%以上。静脉桥十年通畅率在50%左右，也就是说，十年以后大概有50%的桥血管会出现问题。冠脉搭桥术后，没做手术的血管会再堵塞吗？脑血管、颈动脉等会堵塞吗？其它血管会不会堵塞和动脉血管粥样硬化的疾病进展息息相关。无论做不做手术，大家都要高度重视动脉血管粥样硬化的防治。只有控制好粥样硬化的高危因素，包括血脂、血糖、血压、代谢紊乱、肥胖等，病变的进展速度才会降下来，才能尽可能地保证全身的动脉血管不再堵塞。合并糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者，术后复发的概率是否更大？糖尿病、高血压、高血脂都是很明确的冠心病发病因素，这类患者复发概率更高，一定要积极治疗。糖尿病患者除了控制血糖，还要把糖化血红蛋白严格控制在6.5%以下。高血压患者应该把高压控制在140 mm Hg以内。冠心病患者要严格控制血脂，术后他汀类药物的治疗一定要积极，用药剂量要足够，推荐高强度治疗，如果不能耐受，也应该采用中等强度治疗，把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。是不是只要坚持吃药，冠脉搭桥术后就不会发生血管再狭窄？冠心病是一个多因素疾病，其中很重要的一个因素就是遗传因素，现在还在研究中。为什么有的人更胖却没有冠心病，有的冠心病患者却很瘦，这可能是遗传因素的作用。不吃药一定会得病，一定发生血管再狭窄，吃了药一定会有帮助，但是不是可以消灭血管再狭窄，答案是不确定的。所以坚持吃药是必须的。搭桥术后血管发生再狭窄大概有两种情况：①术后3个月以内发生血管再狭窄，可能与手术质量、移植血管本身条件，以及抗凝或药物治疗不太到位有关系。②术后一年后发生血管再狭窄，可能与冠心病风险预防或移植血管的问题有关，但是跟手术时血管吻合得好不好关系不那么大了。冠脉搭桥术后血管再堵塞应该怎么办？如果患者发生血管再狭窄，第一件事就是进行冠脉造影。对于冠脉搭桥术后再狭窄的患者来说，除了药物治疗，首先推荐介入治疗。介入治疗比再次做搭桥手术，死亡率更低。介入治疗主要针对自身的冠状动脉，以及搭上的动脉桥。由于静脉桥上的斑块非常容易脱落，所以静脉桥不太主张进行介入治疗。如果不能够做介入治疗，而且通过相关检查证明需要治疗的血管条件还不错，缺血范围也比较大，这类患者也可以考虑再次搭桥手术。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病做了搭桥手术，就能活得更久吗？》《哪些冠 心病患者可以做心脏搭桥手术？》《冠脉搭桥手术方式不同，影响冠心病患者的寿命吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

阜外医院 外科 董超关于水的问题清醒后，刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴，非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后，体内的内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。电影里，人受了重伤，总要水喝，也是这个道理。但是病人在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，病人一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水进入肠道后被吸收到血管中，成为血液的一部分，血容量就会增加，心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以，手术后喝水多了，会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴，带入食物，带出体内的废物。没有一定量的水，病人不会恢复好的。那么，一天喝多少水合适？怎么喝好呢？我们所说的“一天”，是指24小时，不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水，包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等，都应该算作“入量”。对于一般成人来说，如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况，每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样，用小药杯，一次少量，一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能还要输白蛋白，提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠，可能会导致低血钾，还会增加费用。关于饭的问题俗话说得好，人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌。心脏手术后，病人失了血，伤了肉，必须有足够的营养才可以康复。手术后，有些病人没有食欲，不想吃饭。家属应该鼓励病人进食，做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主，包括各种瘦肉（鸡鸭猪牛羊肉均可），鸡蛋（尤其是蛋清），酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃过多的淀粉类食物，不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可，每天可吃五顿，少吃多餐。如果一顿吃得多了，消化系统负担重了，会加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗花费会也会增加很多。关于咳嗽的问题心脏手术后，肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除，会影响肺部的气体交换，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施，一个是有效的咳嗽，二个是体疗（翻身和拍背），三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术，伤口比较疼，咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法，是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子，如LP等，很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的，系在胸部，尽量靠近腋下，不要系在腹部。应该系得稍微紧一些，让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外，病人术后积极下床活动，可以明显改善肺部的情况，避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的，必要时可以服用止痛药物。关于大便的问题手术前禁食，手术后吃得少，活动少，导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了，其中的水分会被肠壁吸收，大便变干，导致排便困难，个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以，手术后应该每天积极排便，不一定排很多，只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量（糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了），多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。关于睡眠的问题有些病人年纪大了，睡眠本身就减少了，手术后回到病房，白天的时候，一会儿睡一小觉，一天三、四回。到了晚上，睡不着了，翻来覆去，影响休息，第二天没有精神，白天又睡，影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了，一躺下就咳嗽，影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后，要用撑开器将伤口撑开，冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高，游离胸廓内动脉。因此，除了胸骨的锯伤外，胸壁组织会有些挫伤，甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的，程度可以不同，强忍则是不必的。手术后24小时内，由于手术中麻药（主要是芬太尼类药物）的作用尚未消失，一般病人并不觉得疼痛。但是，第二天开始，疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂，口服、注射或持续泵入。不用太担心，因为有医护人员的控制，很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大，范围很广，没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况，就可以放心使用止痛药物，没有必要害怕一些不太可能的副作用。关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶，一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是，几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染，这种发热通常持续3-4天，最长可以持续2周。分析其原因，一是体外循环对机体的影响，二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先，病人的体温一般都在37.5 C°左右，大多数不超过38.0 C°，38.5 C°以上的非常少见。第二，病人在发热前没有寒战或发冷的现象，通常是感觉身体微微发热。第三，病人没有中毒症状，如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四，吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五，病人血像不高。所以，病人手术后发热不必紧张，只要注意上述情况，好好测量体温，如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物（如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等），一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎，导致严重并发症，故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时，会加强抗生素治疗。这些都是我当心脏外科医生二十多年的经验，供你们参考。如果你看完后说：“我没有这些问题。”那么你已经做得非常棒了。如果你说：“说得太对了！我为什么没有早点儿看到呀！”，那只能说我们的缘分不够。但是你还是可以把你的亲身经验和这篇文章的内容转达给你身边其他将要接受心脏手术的人，让他们少走弯路。最后，祝你们手术及术后康复顺利。

冠脉搭桥手术后，心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法，以维持冠脉通畅，改善和提高心脏功能，减少冠脉再狭窄的复发。为了您进一步的康复，提醒您需要注意如下方面：饮食： 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期，通常需要增加蛋白质及维生素的摄入，以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务，包括控制血脂，如果您还有糖尿病，那您还必须要更严格的饮食控制以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了冠状动脉堵塞，而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗需要患者本人长期持之以恒的生活方式的控制。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此，在饮食方面，注意饮食清淡，少吃高脂肪高热量的食品。锻炼：运动可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动，走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼、气短，哮喘和疲劳，应立刻停止，待症状消失后，再以较慢地速度继续活动，循序渐进，逐日增加。如感到心脏突然失控或跳数过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时，应及时和医生联系。术后复查： 通常情况下，术后1个月应复查一次，如果你在家中休息期间，有任何不适和问题请尽早与医院联系。注意伤口愈合情况：一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口，并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象，这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解，但到下午或晚间又加重。这是重力作用的结果。如果您觉得下肢肿胀比较严重，可以在白天就把它垫高，具体办法是找个舒适的地方躺下来，把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高，使其高于心脏，这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立，如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。预防感冒：在出院后，应尽量避免吵闹，避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触，预防感冒。在身体完全恢复之前，应避免到人群聚集的公共场所。记录血压和脉搏：养成良好的习惯，每日测量并记录血压和脉搏次数。这很重要，因为这些指标不但反映了您的心脏功能，而且对于您病情的控制至关重要！在您住院期间，这个工作是由医生或护士来完成的。出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计，每天自己给自己测量血压，然后自己数一下脉搏的次数（有些电子血压计本身就能测心跳次数），找一个日历本，把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本，供医生参考。控制血糖：糖尿病是导致冠心病的一个重要病因，如果您有糖尿病的话，就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生，您会得到全面的建议。按照内分泌医生的指示控制血糖。最后能学会自己测血糖，并象记录血压心跳一样，记录下来。戒烟：吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏，而且对于全身都有莫大的好处。这是非常重要的，为了您的健康，您必须戒烟！如果您觉得戒烟对于您来说有点困难，可以到戒烟门诊获得帮助。据统计，单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话，成功率只有10%。但现在医学发达了，人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧，不管用什么方法，把烟戒掉！保持乐观豁达的心态：手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生，您开启了一段新的人生里程。据研究，A型性格的人更容易得冠心病，也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆，或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅，而且有助于您的血管更加通畅！药物治疗：冠脉搭桥的病人术后需长期服药，才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点:（1）要明确了解服用药物的名称、作用和外表。（2）按照医生的嘱咐,定时、定量服用药物。（3）了解药物的副作用，如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下,私自停用药物或加减剂量。关键词：冠心病，冠脉搭桥，术后，注意事项本文系苗齐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

当您手术成功并出院回家以后，可以逐渐恢复您的日常活动。活动强度和时间要根据您的身体状况来决定。原则上，活动量要逐渐增加，不要过度疲劳。您应该计划每天循序渐进地进行锻炼，定期沐浴，注意穿宽松的衣服。开始增加活动量时您可能容易感到疲倦，是正常现象；随着运动量的增加，您的感觉会逐渐好转。整天躺在床上或沙发上只会让您觉得更虚弱。活动要针对每个人的心脏需求，因人而异。恰当的康复锻炼不但能加强您的心肌收缩能力，还能消耗掉您循环中多余的胆固醇。● 康复锻炼前的准备每天早晨起床后，您首先要自我评价一下自己的身体状况，睡眠如何，是否有不适的感觉。可以自测一下心率和血压。如果感觉良好，您就可以计划一天的活动了。在锻炼前，您应做些适当的准备。*活动前，您可以自我评价一下心功能状态。按照你的自觉症状可将心脏功能分成四级：Ⅰ级：偶有心慌、气短等症状，能从事体力活动。Ⅱ级：能从事轻度体力活动和正常工作，但劳累后易出现心慌、气短。Ⅲ级：不能从事体力活动，生活尚可自理。但稍活动即有心慌、气短。Ⅳ级：处于心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。您要根据您的心功能状态安排您的活动量。如果不适合活动，则要静养。*如果您要到室外或公共场所去，要根据室外的温度穿适当的衣服，注意保暖。因为这时您的身体还比较虚弱，着凉后容易患感冒和肺炎。*出门前别忘记吃口服药，如果外出的时间长，则要随身携带要服用的口服药。*出门前随身携带必要的急救药品，如硝酸甘油片、速效救心丸等，需要时可马上服用。*如果您身体较虚弱，则最好有家属陪同，还可携带便携式小凳子，在您劳累时随时可坐下休息。*如果没人陪同，您可以带张卡片，写上您的姓名、家庭住址及家人的联系电话。以便在紧急情况下可以让愿意帮助您的人看到并及时联系到您的家人。● 您可以参加哪些锻炼上肢锻炼出院后您可能会感到上肢僵硬或疼痛，在出院2周内您应每日进行上肢锻炼，或直到僵硬和疼痛消失。散步散步是心血管手术后患者首选的锻炼方式，希望您每天坚持散步。在您回家第4个周末最好每天能走0.5～1千米的距离。您需要逐步达到这一目标。每个人的恢复速度都有差别。您的年龄和全身条件会影响您行走的能力。关键是每天坚持走1～2次。*开始时，先按照您在医院里行走的距离走。您每天都应该试着走更远的距离和更长时间。您可以试着开始时每天早上走5～10分钟，晚上走5～10分钟。*在条件允许时您应该到户外活动，如公园或购物中心。在非常炎热潮湿的天气时，您应当在早上和晚上凉爽时散步。在稍冷的天气中，如果您觉得舒适并穿得暖和的话，您可以去户外。若在非常寒冷的天气中（0℃以下），建议您尽量避免外出活动。*当您散步时，不要过度行走。散步时觉得劳累和稍微出汗是正常的。当您觉得非常累时，就坐下休息一下，休息以后可以接着活动。*不要参加诸如足球、篮球或网球等较为剧烈的体育活动，这类运动将大幅度增加您的心脏负荷，可能会对您的心脏造成损害。因此，除非征得您的主诊医生的同意，尽量不要参加这类体育运动。上楼梯如果您喜欢，可以进行上下楼梯的锻炼。请记住上楼时需要花费更多的力气。你应当慢慢走（一次只走几级台阶），感到劳累或气短时可以休息一下。在你回家的前2～4周内，您应该将上楼梯限制在2～3次/日以内。开车您回到家的一个月内尽量不要驾驶机动车。只要您觉得您体力允许，您可以当乘客。在您接受外科医生检查前应避免乘坐机动车长途旅行，避免过度劳累。如果必须出远门，可以乘坐飞机旅行。搬扛重物手术后胸骨需要8～12周才能愈合，疼痛才会消失，正所谓“伤筋动骨一百天”。这段时间内您应该避免搬运重物，比如搬箱子、抱小孩或动物等等。您应当避免使用真空吸尘器，避免用力打开关得紧的窗户、旋转紧的瓶盖或推拉很重的门。当您术后复查时，您可以询问主管医生何时可以进行这些活动。家务活只要您觉得有力些了，就可以进行较轻的家务活动，比如掸土、收拾桌面、用自动洗衣机洗衣或帮着做饭等。在您询问主诊医生前不要进行诸如吸尘、拖地或搬家俱等重家务活动。长途旅行长途旅行需要很好的体力，在您的心脏功能还没有恢复到正常时，您应避免做长途旅行，尤其是需要耗费体力较多的登山运动。一般来讲，术后半年左右体力大多可恢复到正常人水平，但有的患者因为心脏病变本身的问题，术后心脏功能不可能恢复到正常水平，这时您就不适宜长途旅行，从而避免使心脏承受过大的负担。如果您需要长途旅行，可向您的主诊医生咨询，在得到肯定答复后再进行这些活动。体育锻炼如果您在学龄期，手术后半年内不宜进行剧烈的活动，即您半年内可向学校和老师说明，在体育课时不要进行剧烈的体育活动。半年后您的心脏一般都可恢复，这时可进行适当的体育锻炼，要循序渐进，在体育锻炼后如感到不适，要及时停止。另外，建议您在进行正常的体育锻炼前要到医院复查，让您的主诊医生给您“把关”。● 康复锻炼的注意事项*在康复锻炼前要做好充分的准备，在运动前活动关节。*运动量要逐渐增加，在有明显疲劳和胸闷的感觉时，要及时停止锻炼。*在锻炼时避免受伤，尤其是当您行心脏瓣膜置换后，正在口服抗凝药如华法林、阿司匹林等药时，如果意外受伤出血，则出血不易止。轻的外伤可能会引起皮下淤血和青紫，严重的外伤如脑部受伤可能会引起脑出血。如果发生受伤出血的情况，您也不要惊慌，压迫伤口的时间长一些，一般都能止血。如果还不行，您可以到就近的医院就诊，让医生进行处理。必要时您可打电话给您的主管医生。*在长途旅行时，一定要带足药品，尤其是抗凝和降血压的药物。不恰当的停药将对您的术后康复带来不利的影响。总而言之，不论您在家中做任何活动，最重要也是最简单的一条原则就是：量力而行。切不可随意而为，出现问题后不仅自己痛苦，也给家人造成了负担，后悔莫及。*以上内容摘录自《心脏手术患者必读》，上海科技出版社，张浩著。本文系张浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

华法令抗凝：您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜：生物瓣和机械瓣。一般而言，生物瓣置换术后，如果没有房颤，只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可；而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国，拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病，鉴于生物瓣使用寿命的问题，绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来，华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对，而且必须谨慎面对的一个问题！如果抗凝不当，其后果是非常严重的。不过，您也不必担心，只要您按照专业的指导去做，99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者，请您看看，关于华法令抗凝：您需要知道哪些事儿？关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说，没有凝血功能，人类是无法存在到今天的。正常情况下，血液在血管内流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液离开心血管系统，或者有异物进入心血管系统内部，凝血功能迅速启动，这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子，当我们不小心划破了皮肤，只要不是大的血管损伤，即使我们不去处理他，也会很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们，如果没有凝血功能，或者凝血功能有问题，就会出血不止，其后果是不堪设想的。人类进化到今天，凝血功能已经相当复杂，有细胞层面的，比如血小板；有蛋白质层面的，比如凝血因子，人体内有十几种凝血因子，他们之间构成错综复杂的网络；有基因层面的，比如某些遗传性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问，一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的，我们希望减弱凝血功能，这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后，就相当于有异物（人工瓣膜）进入心血管系统内部，我们正常的凝血功能迅速启动，这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能，甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开，即卡瓣，这是非常危险的；人工血栓脱落了，会随着血流到全身各处去，造成重要的脏器栓塞，比如脑栓塞，这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后，我们必须进行抗凝治疗。现在临床上，对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗，实践证明华法令抗凝治疗是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。你知道吗？华法令最初是作为老鼠药被开发出来的，其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的，不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症，还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗，比如用于下肢深静脉血栓的防治，用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中，治疗血栓栓塞性脉管炎，预防肺动脉高压患者发生肺栓塞，减少外科大手术，比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单，一般每日只需口服1次（最好固定时间服用，这样有利于血药浓度的稳定）临床抗凝治疗必须掌握适度的原则，抗凝过度往往会引起出血，如果发生内脏出血，后果是十分严重的；抗凝不足则是无效抗凝，不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位，一般用秒（s）来表示，正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同，同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此，目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标，INR是一个比值，故没有单位。它不受仪器和试剂的影响，全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的，黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人，就目前标准的双叶机械瓣而言，华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0（对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准）。华法令与其他药物不同，它不是按照一个剂量终生服用，而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险，如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢？根据欧美国家的指南以及中国人体质特征，我们建议，INR的检测频率如下：如果INR值低于安全治疗窗，一般每次增加原剂量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内，意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件，以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括：不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血，需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗，则一般需要专业人员的指导。原则如下：饮食结构、合并药物（尤其是中药）、生活习惯（如减肥、戒烟）、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效，所以INR值就会呈现波动，如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗，那么就会引起不必要的临床事件：1）无效抗凝：血栓栓塞并发症；2）抗凝过度：出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度，让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内，才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素：华法令在体内需要特殊的肝酶代谢，人体内这种酶的含量由我们的基因决定，而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性，因此华法令的剂量因人而异，有时候甚至差别很大，因此华法令用量必须个体化，不能一概论之。2.药物作用：很多药物都能够影响维生素K代谢，增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂，他们对华法令的影响往往是不清楚的，务必提高警惕。3. 饮食结构：华法令通过干扰体内的维生素K1起效，富含维生素K的食物能降低华法令的效果，而绿色蔬菜中多含维生素K，食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯，定期有规律的检测INR，及时调整好华法令的剂量，您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态：导致华法令作用增强的疾病：肝功能异常，发热，甲亢等；导致华法令作用减弱的疾病：腹泻，呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育，但华法令对胎儿有一定的影响，孕期最初的三个月（尤其是6-9周），致畸作用最为明显，此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生，他们会权衡利弊，为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响，您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药，最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药，不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变（如出国定居）需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物（包括保健品），尤其是中药时，请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系，他们会给您专业的指导

摘要：先心病患儿术后护理工作很重要，做好科学合理的护理工作，能更好的巩固手术效果，帮助患儿尽快恢复。 小儿先天性心脏病通过手术治疗，都能取得较好的手术效果，但术后患儿家长们同样不能麻痹大意，还要注意以下几点，这样才能巩固手术效果，预防术后各种并发症的发生，帮助孩子术后尽快康复。 1、体温 心脏手术的病儿，术中降温至28~30℃，深低温的病儿体温则降至25℃，术毕升温35~36℃。进监护室后要做好保暖工作，一般在冬天，应在病儿入监护室外前先用红外保暖灯照射床铺10~15分钟。病儿入监护室后根据体温进行照灯，盖被等措施，以防体温不升和高热。过去易在术后24小时内出现反跳性高热，目前较少出现高热。一旦出现高热，一般根据循环系统情况予以物理或药物降温，可用头部置水袋(尤其是利于小婴儿，既降温又预防褥疮)或冰袋，安乃近肛塞剂或酒精加冰水擦洗四肢关节内面血管丰富处和背部。 2、呼吸道的管理 1) 心脏术后的病儿大多数是带气管插管入监护室的。马上接上呼吸机同时除观察病儿的面色、口唇、四肢末梢的颜色外，还需听诊两肺呼吸音，观察胸部运动，每隔15分钟做血气分析1次，根据血气结果高速呼吸机条件。妥善固定气管插管。 2) 根据插管的内径选择外经是其1/2的有一定硬度和光滑的吸痰管消毒后用以气管插管内吸痰，在每次吸痰前后纯氧加压畏助呼吸5~10次，每次冲洗用生理盐水0.5~2ml，无菌操作以一次性的无毒聚乙烯薄膜手套为理想。由于前面所述的小儿的呼吸系统的解剖、生理特点，注意在吸痰操作时的动作轻柔，不然则易导致损伤出血。每一次吸痰的动作控制在5秒之内以防病儿缺氧。 3) 定期的胸部物理治疗(体位变动、拍击胸背，婴儿则宜同步按压胸部)，有利于气道分泌物的排出。 4) 当病儿心功能稳定，没有严重的心律紊乱，有良好的咳嗽和自主呼吸，无大量握管分沙发 物，无异常活动出血，动脉血气分析呈正常范围，神志清醒，无严重系统并发症时可考虑拔气道插管。 3、心功能监测 1) 脉搏：病儿心脏术后，入监护室应马上接心电监护仪，严密的观察心律、心率，一般根据年龄心率控制在100~140次/分，监护室护士应能识别各种常见的心律紊乱的图形，如有发度，需及时记录，告之值班医生及时处理，同时应经常观察四肢未梢循环情况，皮肤的温度及颜色。 2) 血压和心腔测压管：目前心脏病儿手术中实施开放或封闭的动脉穿刺管径换能器接压力监测仪，心腔测压管也接相应的换能器输入压力监测仪，注意区分各种压力波形，保持压力管的通畅，用5%葡萄糖水或0.9%生理盐水500ml中加入肝素500μ每小时2ml持续用微泵输入，使测压管不堵塞。同时必须注意稳妥固定，并将一切换能器(即压力感受器)保持在心房水平，以求准确的数据。对于一些心功能不离的病儿使用升压药时更应注意升压药浓度、点滴速度与血压的关系，在每次更换升压药的贮存针筒时，动作要特别敏捷，往往是小病儿、心功能较差的病儿特别敏感，此时血压的波动大而快。此时更需严密监测，及时记录。各测压管需每班校对零位，也保持正确数据的方法，减少误差。 4、基础护理 1)褥疮：由于心脏手术是在低温或深低温的条件下做的，经过体外循环后的病儿组织间隙水肿，冷肿加上病儿回监护室长期卧床，极易使受压部位发生褥疮。在护理时要注意： A、睡海绵床或水床，保持局部的轻软，舒适。 B、定期的翻身，减少局部受压时间。 C、予以受压部位酒精按摩。 2)皮肤：小儿和婴儿的皮肤娇嫩，且手术前的皮肤消毒常规用碘酒，刺激性强易使皮肤烧伤，晨间护理揩洗时应注意头颈部、腋窝、会阴部、骶尾部等处皮肤的清洁、完整，如遇破损或红臀时可用1%红汞涂抹并保持局部的干燥。 3)口腔：心脏术后的病儿刚遭受的手术打击，同时为预防细菌感染往往用大剂量的抗菌素，同时气管插管时间较长，故而病儿极易患口腔的霉素感染。因而对鼻插管或留置胃管的需每天2次进行口腔护理，不给或少给甜性的饮料。已有霉菌感染的，可用制霉菌素10万μ每天3次涂口腔。 先心病患儿术后护理工作很重要，术后1～3个月内，家长要注意观察孩子的身体状况，按医嘱给患儿护理伤口，按时服药、定期复查，注意吃喝的量与尿量要平衡，体重不能增加太快，如有不适，及时到院就诊。

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摘要：先心病患儿能否接种疫苗，应根据先心病的类型和病情而定，具体应遵循医生的建议和指导。 先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，谱系特别广，包括上百种具体分型，有些患者可以同时合并多种畸形，症状千差万别，轻者可无症状，重者出生即出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折。因此对于先心病患儿在各方面都需要有特殊的照顾。那么，先心病患儿能接种疫苗吗？在接种疫苗时，有什么特殊的要求吗？ 先心病与打预防针并没有直接的联系，只要孩子身体没有出现心功能改变，就可以打预防针。像小型室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损等，预防接种对先心病患儿不会有严重影响。相反，这些有心脏缺陷的小孩更应该接种，因为他们的抗病能力比正常儿童要弱，一旦感染将非常难痊愈。 但是，有部分先心病不适合打针。已经出现心功能障碍的先心病患儿不能打针，但是可以口服脊髓灰质炎糖丸疫苗。而紫绀型先心病患儿，包括法乐氏四联症或其他复杂畸形，是不能打预防针的。 打预防针以后，要观察孩子的反应，如果出现发热等不良反应，这对有心脏病的孩子来说是不利的，尤其是心功能不好的孩子，因此规定不许注射疫苗。 对已经进行先心病手术治疗的患儿，需等患儿精神、体力基本恢复正常（3-6个月），心功能完全恢复后、无免疫缺陷，不伴有其他疾病，才可接种疫苗。 总之，先心病患儿能否接种疫苗，要看先心病的类型和病情而定，详细可咨询医生。先心病患儿平时在拔牙或接受小手术时，都要服用抗生素以防细菌经过伤口进入血液再到心脏，导致感染性心内膜炎。 先心病患儿务必定期随访，随时掌握病情变化情况，把握较好佳手术时间。目前简单先心病的手术成功率达到98%，术后恢复良好，与正常儿童一样，复杂的先心病手术治疗也很可观。选择正规规范的专科医院是手术成功的保障。 先心病只要病情不是特别严重的，那么是可以放心的接种疫苗。但是如果病情比较严重，心功能受损较大，另外如果是诸如法洛氏四联症这种很复杂的先天性心脏病，是不能接种疫苗的，各位家长要注意。

心脏瓣膜置换手术越来越普及，对于年轻的育龄女性来说，一般来说大部分都选择机械瓣膜，因为机械瓣膜使用时间长，一般不需要再次换瓣。但是机械瓣需要终生抗凝，每天服用抗凝药物华法林。而华法林有增加胎儿神经系统畸形和流产与死亡的危险，如不服用药物，则母亲血栓形成、栓塞的几率就会增加。因此对于这部分患者来说，如何选择孕后正确的抗凝方案，就显得非常重要。现在不少临床医生还是推荐停用华法林，改成低分子肝素或普通肝素，以前的指南也确实如此，其实这个方案目前看来存在很大的隐患。笔者近几年在临床上就碰到过好几例孕妇停用华法林，改用肝素后出现机械瓣膜血栓，导致卡瓣，最后不得不终止妊娠，再次紧急瓣膜手术，令人惋惜。现在越来越多的研究表明，妊娠不良结局可能与华法林剂量有关。心脏机械瓣膜置换术后的孕妇由于妊娠状态下的高凝状态，发生人工瓣膜血栓的几率更高，因此对围手术期抗凝治疗方案的要求更高，改成低分子肝素或普通肝素往往存在抗凝强度不达标的可能性。其实2014年AHA/ACC的心脏瓣膜术后的抗凝指南已经有明确说明，若每天摄入华法林剂量在5mg及以下时不建议停用华法林，改成低分子肝素或普通肝素。因为很多研究认为小剂量的华法林的致畸作用是比较低的，如果换成肝素，往往导致抗凝强度不够，导致机械瓣血栓形成。尤其是在国内，绝大部分医院缺乏低分子肝素药效的有效监测，这种可能性更高。国内也有不少研究，也是建议孕后不停用低剂量的华法林。所以，对于心脏机械瓣膜置换术后的孕妇，如果您的华法林剂量在5mg及以下时，建议继续服用华法林。本文系赵海格医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

情况一：胎儿心超结果如果良好，请继续安心等待宝宝降生。情况二：胎儿心超结果如果有轻微异常，如心室内强回声光斑或心内灶性强回声，绝大多数无碍健康和心脏功能，可听从医生解释后继续安心等待宝宝降生。情况三：胎儿心超如果发现了可治疗、且治疗效果良好的先天性心脏病，比如室间隔缺损等，一般建议继续妊娠。情况四：胎儿心超如果发现了可治疗、且治疗效果尚满意、但相对复杂的先天性心脏病，比如法洛氏四联症，还是建议继续妊娠，因为妊娠到这么大月份了，流产还是挺可惜的，且这样的病症，一般在生后半年左右是有极大机会接受根治手术的，若治疗效果良好，一般也可获得接近正常人的寿命。情况五：胎儿心超如果发现了可治疗、且治疗效果尚满意、但更复杂的先天性心脏病，比如完全型大动脉转位，也可继续妊娠，但这种病症，需要生后短期内即接受根治手术，才有较大机会获得长期生存。情况六：胎儿心超如果发现了不能接受根治手术、非常复杂的先天性心脏病，比如各种类型的单心室或者右心室发育不良综合征或者左心室发育不良综合征，除非胎儿相当珍贵等因素，一般建议可考虑终止妊娠，但是也提醒各位宝妈宝爸，这些复杂的病症，通过良好的医疗照顾，宝宝还是有机会生存下来的，只是过程会非常艰辛。每个胎儿都独一无二，也许你最大的困惑是找一位医生给你解读一下你手中的胎儿心超报告。PS1：胎儿心超检查跟其他产检检查一样，并不能发现所有的异常，目前一般认为，进行胎儿心超检查的医疗机构，只要在单心室等极严重先天性心脏病上检出率良好，即是不错的产前检查机构。鉴于这样的严重先天性心脏病发生率并不高，加上产前检查本身的局限，并不一定要把胎儿心超作为常规的产前检查项目，比如台湾的医保就不支持胎儿心超检查。PS2：如果胎儿心超报告了较严重的心脏异常，此时就要决策是否终止妊娠，即放弃这个胎儿。做这个决策，你要从这几方面考虑：1.你是否理解了报告的胎儿心脏异常的程度。我前面列出了一些常见的先天性心脏病名词，但每个胎儿有其具体特殊情况，可能要个体化解释。2.你是否对自己的报告的准确性满意，胎儿心超还是比较容易出现报告偏差的，对于此点要有充分认识。3.你对这个宝宝的珍视度，因为孕妇、家庭、宗教信仰等因素等。4.你对一个罹患先心病的子女的承受能力如何，有些家庭经济状况极差，那对于需要较大花费的病情就没法承受了，有些家庭虽然经济没问题，但没有精力去照顾一个患病儿童，那也是没法承受的。5.终止妊娠对母体的影响。我要考虑如此多的因素才能给出一个建议，所以可能没法简单文字沟通，必要时得面谈，次而可以电话沟通。PS3：永存左上腔静脉、右位主动脉弓一般是解剖变异，即只是与别人长得不一样，不算病态。右心略大，是胎儿的正常情况。卵圆孔开放是胎儿的正常情况，如果卵圆孔在出生前闭合，倒是一种病态。PS4：这篇算关于胎儿期发现先天性心脏病的总论，一些适合所有人的基本原则，当然，如果你想知道具体病种的相关知识，要么直接咨询，要么查看我的文章列表，我会逐渐添加具体的病种的文章。PS5：主动脉的异常，如缩窄、离断，诊断准确性相对偏低，不可不慎。各种类型的单心室是非常严重的先天性心脏病，诊断准确性相当高，个人建议，如果两位医师进行过质量良好的心超检查确认为单心室，建议终止妊娠。本文系杨明烽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。