焦文勇医生的科普号

很多朋友因为腰痛到医院就诊，拍片，常看到报告上有“骶椎隐裂”这几个字时，常常想：难道骶骨裂了，我的骨头这么脆弱？ 骶椎隐裂并不是指椎体骨折，而是指骶骨后方附件骨_椎弓骨在棘突的位置没有连接在一起，这是一种最常见的先天变异。 在正常人里面，每10个人里就有2到3个成年人，通过X片检查会发现骶椎隐裂（科学研究，骶椎隐裂发生率为30%左右），这些人大多数都不会有腰痛的症状。所以当你在医院照完X片，看到报告：“骶椎隐裂”时，完全不用担心，你是正常的，只是正常人中的少数派而已。 1、 隐形脊椎裂怎么发生的？ 我们每个人发育过程中，小的时候，椎弓都是没有闭合的（6岁以前腰骶椎隐裂，影像学发生率为98%），成年之后椎弓慢慢骨化闭合，棘突相连，形成了完整的骨性椎管。只是20_30%的人，因各种原因，这部位发育停止，导致没有闭合！ 2、为什么隐形脊椎裂会出现疼痛？ 正常情况下，有两条韧带附着于棘突之上：棘上韧带和棘间韧带。而腰骶椎隐裂将会导致棘突闭合不完全，在原来棘突的位置会存在两个可能对称也可能不对称的发育不全的棘突。当韧带组织自上而下的付丽在棘突上到达隐裂处发育不完全额两个棘突上时，韧带也会分开，就如同缆绳分叉变细一样。当我们活动时，同样的重力牵拉就很容易断裂，尤其是我们弯腰及抬重物时。因此腰骶椎隐裂区域的韧带特别容易损伤，从而引起疼痛。这也是为什么腰骶椎隐裂的朋友发生腰痛比率加高的原因。 3、如何治疗及预防疼痛？ 消除腰骶椎隐裂引起的疼痛，首先养成良好的工作生活学习习惯，当我们合理使用脊柱并保护脊柱的时候，韧带承受的力量才相对较小。在腰椎活动中，弯腰及抬重物时受力最大，避免上述活动过多是关键！ 其次积极锻炼腰背肌（了解正确的腰背肌锻炼方式__小燕飞锻炼法），强大的腰背肌肉会帮助韧带分担很多张力，减轻其负担，棘上、棘间韧带发生损伤以及疼痛的几率也就会下降。 再次：若疼痛较剧烈，可依据医生建议：局部热敷+口服非甾体药物（如扶他林）。 2017_01_16 本文系焦文勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，由于生活方式的改变，腰椎间盘突出症发病率开始逐渐增高，并且呈现年轻化趋势，许多人在保守治疗无效时选择手术治疗，现谈一谈手术风险。为了能使朋友们（患者）看懂，我尽可能使用通俗易懂的语言说明，不妥之处请你们谅解。任何手术都有风险，这和坐车一样，发生车祸是不可避免的，但碰到的人只是少数。手术风险和中国高铁撞车事故相比要低的多，高铁可以换新的，人不能换，这就是手术风险和车祸的不同之处，腰椎间盘突出症手术治疗和其它手术一样同样存在风险。一、 麻醉意外所有手术必须麻醉，麻醉意外说白了就是麻醉时突然发生心跳、呼吸停止而死亡。麻醉意外的发生机理目前不是十分清楚，发生率极低，约为千分之一以下，一般医院几年或几十年发生一例，一但发生，抢救成功的可能性不大，为了这千分之一的抢救成功，公立大医院的每一个手术室都配备了各种先进设备，以便发生意外时应用，可能有些设备从买来到最后报废一次都没有使用，但必须配备，因为人不是机器，坏了不能换。为什么公立医院投资巨大，这是原因之一，一个手术间设备投入百万、千万很常见。如果你不幸有认识的人遇到了这万分之一也希望能给予理解。不要认为千分之一或万分之一你不会碰上，但如果发生在你身上就是100%。二、 伤口感染任何手术都有感染的可能，医学上的无菌手术（不可能有细菌的手术，如甲状腺手术，椎间盘手术）的感染率在百分之一以下，腰椎间盘突出症手术感染主要造成椎间隙感染（即进行手术的椎间盘感染），其结果非常严重，1、由于椎间盘血液供应非常少，治疗较困难，2、患者疼痛剧烈，是一种难以忍受的疼痛，因此非常痛苦。三、 出血腰椎间盘突出症手术出血发生休克、死亡十分罕见，原因一是患者有出血倾向，如有血小板减少和其它血液系统疾病；二是术者操作不当损伤大血管，后者主要是对椎间盘手术操作不熟练有关。四、 神经损伤腰椎间盘突出症神经损伤最常见原因是患者解剖变异、或由于病史较长，粘连严重、大夫在手术分离过程中损伤神经，现在由于CT、磁共振的临床应用，神经损伤已十分少见。五、 复发腰椎间盘突出症术后复发是腰椎间盘突出症最常见并发症，有人常问，椎间盘切除怎么还复发，这就是我前面一篇文章讲到的，腰椎间盘突出症最好的手术办法是换新的，目前科技虽然能够制造飞机，但却不能制造这小小的椎间盘，这也是科技的一大遗憾。因此椎间盘坏了（即突出）只能修理，不能完全切除，一般手术是哪坏切哪，这样另外的地方有可能再坏、再突出。复发一种是原部位复发，另一种是以前没有突出的地方突出，后一种突出并非真正意义上的复发，但对患者来讲，就是手术后又突出了（复发了）。为了防止复发，将椎间盘全部切除，植入人工椎间盘。但是为防止人工椎间盘（一般也能用3-5年）出现问题，再用钢钉固定，这样就彻底防止了复发吗，答案是否定的。腰椎间盘以腰45（腰4椎体和腰5椎体之间的间盘，以下同样）最易突出，腰5骶1、腰34次之，切除了腰45，腰5骶1、腰34还有可能突出，有人将3个椎间盘全部切除，这样就永远不会再突出。但你的腰也从此成了一块钢板，想一想你以后还能干什么。同时固定的钢钉由于金属疲劳能用多少年也是个问题。腰椎间盘突出症术后复发对你来说是非常不幸的，再次手术效果极差，风险明显高于初次手术。六、 症状加重或不减轻一部分腰椎间盘突出症手术后症状不仅没有减轻反较术前加重，原因非常复杂，出现这一情况，不要说你本人，大夫本人有时也束手无策，在目前这样的医患关系下，任何解释你都不会满意。七、 手术远期腰椎的退行性病变腰椎间盘突出症由于目前无可替代的人工椎间盘，一般情况下手术只切除突出部分的椎间盘，这样对腰椎后期的影响是最小的。然而全部切除椎间盘后植入人工椎间盘，再用钢钉固定，这样做对腰椎远期的影响可能较大，这就和一部车一样，少一个小零件或一个小毛病不修，车一样能跑，但可能跑不了多长，最后可能导致十分严重的问题，甚至可能要换新车，人也一样腰椎少一个间盘、上几个螺钉暂时不会影响你腰椎的功能，可能在近期对你是十分有用的，但10年、20年甚至更长的时间就不好说了。八、 脑血管意外可能有人会说脑血管意外和腰椎间盘突出症有什么关系，可以说没有关系，但有时关系密切，特别是年龄较大的患者（65岁以上）不仅在腰椎间盘突出症手术时，有时一个小手术也会发生脑血管意外。实际上脑血管意外可以发生在任何时间，有些人在家休息时也发生脑血管意外，这时他只能自认倒霉。一个小小的手术刺激可能就发生了脑血管意外，这不是手术造成在，是患者本身已经有脑血管意外发生基础，有些人可能已经在大脑中存在着小的腔隙性梗塞或出血（也是脑血管意外）但由于非常小，术前没有发现，术后发生了只能是医院的问题。如果发生在术中，严重的导致死亡，在目前这种医患关系的情况下，这家医院、这个大夫就要倒大霉了。九、……十、……许多的风险我就不一一说了，只有希望大家对手术的风险有充分的了解。可能有人讲，许多风险是大夫造成的，这一点我不去评论。但我可以告诉你，一个骨科大夫能单独进行腰椎间盘突出症手术治疗，最少需要大学毕业后5-10年，此时这位大夫已经是一位合格的骨科大夫，每一个大夫都想治好他的每一个患者，做好每一台手术，特别是手术大夫，一个手术因为种种原因不要说开坏，就是手术效果不好，这个大夫在很长一段时间内都有很大的思想压力。由于我们现在的医学生没有选拨，谁都可以学医（不能像国外一样从优秀的大学毕业生中选择），因此我不能保证现有的大夫中可能有一些不称职的大夫，但既然你选择了你的手术大夫就一定要相信，否则就不要选择手术治疗。现举例说明手术的风险。病例一，男42岁，外科医生，因腰腿疼痛5月，诊断腰椎间盘突出症。经保守治疗无效，在本人所在医院骨科手术治疗（是国内有名的骨科）。术后疼痛无减轻，医院紧急联系北京，术后三天送北京做磁共振，诊断腰椎间盘突出症，椎管内少量出血。考虑可能出血或椎间盘切除有残留，第4天二次手术，术中未见明显出血及椎间盘残留，术后仍腰腿痛。由于患者疼痛明显一直住院治疗，当时文革刚结束，人们开始怀疑此患者可能是不想上班在装病，但患者因为腰腿疼严重，后经多次会诊，向家属建议第三次手术，患者因疼痛无法缓解，同意第三次手术，术中将受压神经根扩大暴露（一般不会这样做，因破坏大），也未见异常，但一位专家发现患者神经根似乎较正常人粗大，因此将患者对侧神经根也暴露做比较（一般不会暴露对侧），发现确实是神经根增粗，故切开神经根管外膜，发现神经在神经管中呈螺旋状（正常神经和电线一样呈直线），专家建议切断神经根，否则第三次手术后再疼痛医生也束手无策，（在正常情况下不能切断，但无办法时也可切断神经根，一般切断一个神经根不会产生严重后果），但家属商量后不同意切断神经根，术后患者奇迹般的痊愈，术后诊断神经根畸形。（风险中六、症状加重或不减轻）病例二女，53岁，典型腰椎间盘突出症，CT诊断明确，但未作磁共振，手术后患者症状完全消失，6月后症状复发，经磁共振检查诊断腰椎管内良性肿瘤，二次手术肿瘤切除痊愈，诊断椎管内鞘膜瘤（良性）。 （风险中五、复发）病例三男，45岁，某国企老总，诊断腰椎间盘突出症，因症状典型，CT诊断明确，在一企业职工医院手术治疗，手术后麻醉清醒，患者双下肢瘫痪，大小便失禁，考虑血肿压迫急诊再次手术治疗，术中未见明显出血和血肿，后经磁共振诊断脊髓栓系综合征(低位脊髓)。二年后能扶捌行走，大小便仍不能完全控制。（风险中四、神经损伤）经验：1、三例患者诊断不同，表现完全一样，在当时的医疗条件下，诊断腰椎间盘突出症没有问题，因为当时CT、磁共振刚出现，不可能每一个人都去做，对于第一个患者在今天的医疗条件下也很难诊断，不要说30年前。2、第二个患者，因当时磁共振价格较贵（1000元左右，腰椎间盘突出手术费用当时约3000，加之患者家庭经济条件限制，未做磁共振，）也是正常现象，同时在CT、磁共振未出现时，所有腰椎间盘突出症的诊断只靠临床检查和医生经验。3、第三个患者，是少见病，也属神经畸形的一种，非常复杂，我就不细详解释了。我举例的目的是告诉大家，有时病情非常复杂，有些手术风险，并非人为造成，可能还有许多我们今天医学不能认识的疾病。上帝造人，99%都是相同的，不同的仅1%，正是这1%才产生了丰富多彩的人类社会，也正是这1%的不同，给我们人类疾病的诊断造成了想不到的复杂。我相信，什么时间上帝造人和生产波音747飞机一样标准，疾病的诊断就非常简单了，到那时只需要一台电脑就可以了，可能大夫这一职业也就不存在了。当然说了这么多手术风险你也不要因此对手术产生恐惧，本文的目的是希望你们能认真、谨慎的选择手术治疗，以免你手术后有问题而后悔。如果你经过正规保守治疗无效，疾病已使你不能正常工作、生活或因疾病危及你的生命时，这时你应该勇敢地面对疾病，选择手术治疗，相信绝大多数大夫是称职的。谢谢你能耐心读完我的拙笔，有兴趣的请关注下篇“3浅谈腰椎间盘突出症保守治疗”

北京协和医院骨科仉建国：脊柱侧弯的危害主要包括如下几点：第一、外观畸形；第二胸段脊柱侧弯容易影响心肺功能；第三、脊柱侧弯导致脊柱两侧骨骼肌肉受力不平衡，容易导致肌肉劳损、紧张而出现腰背疼痛症状；第四、严重侧后凸畸形，尤其后凸畸形有可能压迫脊髓神经，引起神经症状，如下肢麻木、无力，大小便障碍甚至瘫痪等等；第五、心理影响，脊柱侧弯患者可能有自卑等心理。其诊治必须根据具体病情及Ｘ光片检查而定。对于你目前而言，如果畸形较重有矫形愿望或者有较严重的腰背酸痛症状等，则应考虑手术矫形治疗。因此，建议来门诊检查以明确。

我是搞脊柱微创的，经常有患者朋友问我这个问题。这也是一个比较复杂的问题，甚至脊柱外科医生们都在争论，但是我还是选择一些公认的理念，让大家参考：先说脊柱微创的优点：（1）手术创伤小：与常规开放手术相比，脊柱微创手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤也明显减小。（2）疗效满意：对于合适的患者，疗效高于开放手术，优秀率超过85％。（3）恢复快，做完后1分钟下地。（4）手术出血非常少，可以说忽略不计。（5）皮肤切口小（6毫米），更美观。（6）住院时间短，当天出院，住院仅几小时。（7）疾病复发和再发时更容易补救，甚至可以补救开放手术的问题。关于手术的过程，我们采用的微创方法叫做椎间孔镜，像导弹似的，透视下，非常精准的，将一根有女生小指粗细的管道（直径6毫米），直达到椎间盘突出的位置，去掉压迫神经的组织。大约就是这个过程。局麻手术。需要住院半天，大部分患者当日回家。术中病人是清醒的，需要和医生沟通交谈。再说说缺点：（1）微创手术的风险与标准开放手术相当，微创但并不是危险也小了。（2）不能完全摘除椎间盘，存在复发可能。综上所述，腰椎间盘突出微创手术，作为外科阶梯治疗的方法，有非常明显的优势和广阔的应用前景。要理解这种技术是用缓解症状的方式来赢得时间，尽量拖延腰椎融合手术的方法。要理解这种方法虽然好，但是不能神奇扭转腰椎退变生理过程，只能解除疼痛。要理解，这种技术只能适用于某些情况，适应症要把握好，不能所有腰椎疾病都用这种方法治疗。有人讲过，“微创”从字眼上看就很让人心动，“微创就是很小的创伤，很小的就是可以忽略不计的，忽略不计的就是没有风险的”，相信一些患者都曾有这样的想法来认识微创，或者是忐忑地希望从医生那里得到这样的回答。如果在就诊中某些医院的医生给予肯定的回答（可以做微创），那你就会欣然答应来选择微创手术，甚至有的患者本来应该做常规手术，因为担心常规手术的风险而坚定地选择“微创手术”，而效果不理想，失去了最佳手术时机，甚至上当受骗。我再强调一下：微创的侧重点在于解决症状，例如腿疼，只是摘除突出的间盘，减轻神经的压迫，由于损坏的间盘并没有完全去除，所以有复发的可能。而标准融合手术的侧重点在于彻底去除所有间盘，由于去除太完全了，结构要破坏一点，因此多数需要内固定物固定。人世间万事万物是公平的。有些病情是不建议应用微创方法的，即微创一般解决局部微小的问题，不能治疗腰痛、椎管狭窄和滑脱。这种时候，我们就应该找到一种能够解决患者问题的方法。而不是，炒作微创的概念。这个时候，医患双方要充分的沟通，密切配合，才能选择合适的方法，使得患者获得好的结果。使不使用微创，医生要从为人民服务的思想出发，秉着科学公正的心来建议，而患者，不要过分迷信微创的口号，实事求是地来选择。2017年8月14日补充：可以在我的新浪微博“大医生黄鹏”，查文章和视频：腰椎微创术后康复锻炼视频（1—20集）全本文系黄鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘突出的患者仅有10%需要手术治疗。由于患者本人及家属对手术操作过程不了解，术前非常担心，甚至害怕手术，都说：“现在还能活动，手术后瘫在床上了怎么办？”。多数患者术前是一拖再拖，不到万不得已，拖着腿走也决不手术。 春节前有位患者，腰椎间盘突出引起的疼痛非常严重，疼得直哭。可是他的姐妹和妻子还都跟他说：“咱们先不考虑手术，再保守保守看。”看到患者病情这么重，再拖下去将会对患者不利。我把患者家属及本人请到办公室，把入院后的所有检查结果详细的讲解给他们听，结合腰椎标本分析手术的利弊。将腰椎间盘镜手术的理念都一一讲给他们听。说句实话，这样的术前谈话比我做手术都还累。等到手术以后，患者本人及家属才感叹到：“要早知如此，何苦还受那么多罪！我们作为家属的也心疼啊！可是我们对手术也确实不了解。要不是您的详细讲解，恐怕我们还在犹豫呢。” 患者本人和家属术前最担心的是“术后会不会瘫？” 从现在的技术发展角度来说，作为一名成熟的脊柱外科大夫，只要他是按常规技术直视下操作，对于腰椎手术，瘫也不容易！但想要求谁保证百分之百是不可能的。任何一个行业中，从事专业技术的都明白这个道理，即使有百分之百的把握也不敢夸口。只能说把术中可能遇到的风险都考虑到了，把各种可能的手术风险降到最低限度，尽可能的避免发生意外。 术前风险评估非常重要。通过术前全面检查，评价患者肝肾、心肺功能储备情况，对术中可能出现的情况，术前做好防备措施，相关情况经专科会诊。手术风险基本上是可控，但不是绝对。我术前常跟患者家属强调一点：安全第一，没有安全作为保障，就是做得象朵花也没有意义；在安全的前提下，尽可能的把手术做得更好。

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，即使普通百姓也对其有所了解，然而在临床工作中却发现几乎所有患者甚至是部分医务人员对其都存在很大的认识误区，缘由是什么呢？渴求健康的你，小心，那些关于椎间盘的谎言。 谎言一 腰腿痛就是腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因，但并不是唯一的原因，除此以外常见的原因还有肌筋膜炎、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、结核及肿瘤等，这需要由专科医生来鉴别。 谎言二 只要做一个CT或MRI（核磁共振）就可知道是不是椎间盘突出症 随着CT及MRI的普遍使用，确实提高了该病的诊断正确率，但不能完全依赖这些辅助检查。首先应明确的是，影像学上的椎间盘突出（或膨出）与临床中所指的椎间盘突出症是两个不同的概念。前者仅指影像学上（CT、MRI等）有椎间盘突出或膨出的客观影像，后者则必须是患者产生了相应的主观症状和客观体征。目前对该病的诊断极其混乱，其中原因之一就是滥用CT及MRI检查，单纯依靠所谓影像学异常（实际为正常生理退变），不结合临床症状及体征，作出错误的结论，甚至错误进行非手术及手术治疗，都是不应该的。有些患者就诊一开始就要求做CT或MRI，都是不合适的。 谎言三 推拿复位可以使突出的椎间盘复位 临床工作中经常碰到患者诉说这样的情况：患者因为腰腿痛到诊所看病，大夫用手一摸就知道是哪一节椎间盘突出，然后用力一推，说突出的椎间盘复上了。还有患者得了椎间盘突出症以后直接要求手法复位，这都是不科学的。实际上，椎间盘一经突出就很难复位，只有少数膨隆型的椎间盘突出经卧床休息或牵引等保守治疗后可有部分回纳或复位，但并不是用手推的结果，而是由于自身结构作用的结果。临床上常见的情况是手法推拿复位后不但没有减轻症状反而加重，应该引起大家的重视。