上海市东方医院普外科科普号

美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）日前宣布重新定义肥胖，提出以肥胖为基础的慢性病（adiposity-based chronic disease, 简称ABCD）作为描述肥胖的新术语，旨在说明肥胖治疗不仅要考虑减轻体重，还要考虑治疗肥胖相关疾病。这一术语不仅基于体重指数（BMI），而是重点强调以肥胖相关并发症为中心，从而有利于决定治疗策略及预测结果。对此，上海同济大学附属东方医院肥胖与代谢病外科主任朱江帆教授认为，慢性疾病这一描述太过于宽泛，并且建议用以肥胖为基础的代谢性疾病（adiposity-based metabolic diseases 简称ABMD）来作为新的命名更为妥当。而肥胖同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病，包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。他的建议获得了AACE/ACE认可，将发表在最新一期的美国临床内分泌医师协会杂志《内分泌实践》上。澎湃新闻：“肥胖”被重新定义的意义何在？朱江帆：目前对BMI大于30的人通称为肥胖。这一定义是基于体重测量。实际上在，2014年 AACE/ACE肥胖共识会议上，参会者就对肥胖症这一术语提出质疑。认为其对于描述肥胖个体健康状况尚不清晰，不能全面地描述以体脂为中心的肥胖病理生理，以及影响到生活质量和寿命的因素。从科学角度来说，BMI可以用作筛选工具，用以评估肥胖程度，但其仅是人体测量指标，不能很好地作为预测健康和做出临床决定的指标。美国AACE/ACE建议将肥胖症这一术语更改为ABCD（肥胖为基础的慢性疾病），体现了人们对肥胖认识的深化和发展过程。过去谈到肥胖，首先考虑到体重以及BMI增加。治疗的主要目标是减轻体重，并由此产生了各种减重手术技术。随着对肥胖认识的深入，发现肥胖不只是体重增加，而同时伴有多种称之为代谢综合征的疾病，包括2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等。1995年美国北卡罗琳娜洲Pories医生报道了减重手术后2型糖尿病得以治愈，从此大家目光不只是关注减轻体重，而是注意到减轻体重的同时治疗肥胖伴有的代谢综合征。至此减重外科成为减重与代谢外科。显然“肥胖症”这个术语已经不能涵盖肥胖伴有的代谢性疾病及其减重手术的目标。澎湃新闻：为何称为“以肥胖为基础的代谢性疾病”更妥当？朱江帆：ABCD是指以肥胖为基础，同时伴有代谢综合征等一系列慢性疾病这一症候群，反映了肥胖不只是体重增加，而是一类复杂的、涉及多种器官与系统的慢性疾病。提示人们不只是关注肥胖者的外形，更要充分注意其内涵，即伴有的多种代谢相关疾病。在肥胖治疗中，不仅要关注体重的下降，更要注意其伴有的慢性疾病是否获得改善。一个科学术语是否能够被广泛接受，取决于逻辑是否严谨，能否涵盖所描述的科学问题。就其描述的adiposity-based chronic disease（ABCD）来讲，慢性病是个比较宽泛的概念。就其缩写ABCD来讲，似乎只是个字母顺序，很难从中看出任何科学含义。我认为，不如adiposity-based metabolic diseases（ABMD）更为严谨，阐述了与肥胖相关的是2型糖尿病等多种代谢性疾病。澎湃新闻：您2016年在国际学术期刊《肥胖外科》（Obesity Surgery）上发表了《减重手术治疗代谢综合征的胃中心假说》，引领了全球减重外科治疗代谢性疾病新的研究方向。这一假说是不是能解释为何在胃部做的减重手术能治疗以肥胖为基础的2型糖尿病等代谢性疾病？朱江帆：目前减重手术有3种基本方式。传统的做法是胃旁路术，就是食物绕过胃，直接进入小肠。另一种方式是胃绑带术，就是用可调节的绑带把胃绑住，限制了食物进入胃内的量和速率。第三种方式是胃袖状切除术，就是把胃做纵形切除，使胃的容积大幅度缩小。减重手术能够治疗2型糖尿病，源于人们发现伴有糖尿病的肥胖症患者在接受手术治疗后，当体重下降尚不理想时血糖已经恢复正常。经过近10多年研究证实，减重手术可以有效地控制2型糖尿病。美国公布的一项迄今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究，对16944名患者进行了分析的结果显示：77%的患者在经过减重手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内。2012年世界权威的《新英格兰医学杂志》发表的研究资料表明，减重手术可使85%伴有肥胖的2型糖尿病患者获得完全缓解，其效果优于药物治疗。为此，国际糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术可作为治疗2型糖尿病的有效方法。减重手术治疗糖尿病等代谢性疾病的机制一直不清楚。国外学者提出各种不同学说。多数人认为是减重手术改变了胃肠道的走向，尤其是食物较早到达远端小肠，发生了一系列胃肠道激素的改变。也有人认为是由于减重手术后食物摄入量减少，或者胆汁酸或者肠道细菌发生改变，从而导致血糖下降。这些假说都不能很好地解释为什么三种作用机制不同的减重手术方式都对糖尿病有很好的治疗作用；很多解释都是属于“下游”的变化。正如“瞎子摸象”，都不能阐明减重手术能治好糖尿病的根本原因。我提出的“胃中心假说”基于三种基本减重手术方法都和胃有关系。推测胃上有未知的细胞，产生未知的激素，对代谢调节起着重要作用。做胃旁路手术后食物不经过胃，胃袖状切除切去了大部分胃，胃绑带术使食物进入胃的量和速率大为减少。总之，三种手术都和对胃的刺激减少有关系。提出胃中心假说的意义，就在于如果能找到这种尚未认知的细胞，查清楚其产生的激素，就可以生产新的药品，用于治疗肥胖及其伴有的糖尿病。就不再需要做手术来减轻体重和治疗糖尿病等代谢性疾病。澎湃新闻：目前减重手术除了减轻体重以外，更重要的是治疗代谢性疾病。哪些糖尿病患者适合减重手术治疗？朱江帆：2014年中国医师协会肥胖与代谢病外科医师协会制定的手术治疗2型糖尿病指南，提出适应症为：1.年龄小于65岁；2.BMI体重指数大于27.5；3.（C肽，反应胰岛细胞功能的指标）大于正常下限值的二分之一；4.糖尿病患病时间少于15年。符合这一标准的糖尿病患者手术可能取得比较好的效果。体重过轻的人手术降糖效果比较差，目前针对糖尿病患者手术的基本方法主要有胃旁路和胃袖状切除术，都在腹腔镜下进行。减重手术后患者的血糖很快会出现下降，多数患者的血糖在术后1个月内会恢复正常，85%的糖尿病患者手术后无需服用降糖药，达到完全治愈的效果。澎湃新闻：哪些高血压患者适合减重手术治疗？朱江帆：适合减重手术治疗的高血压病人首先应该有一定程度的肥胖。年轻病人的高血压与内分泌紊乱关系密切，手术治疗会有较好的效果。而高龄病人血管已经发生硬化、狭窄性改变，减重手术后高血压不一定能够改善。当然，由于肾脏特殊肿瘤等引起的继发性高血压，肯定不适合手术治疗。文章来源：澎湃新闻

今天是春节前最后一天上班，最后一台手术结束，我和患者以及家属一起到医院门口的小饭店吃饭。平日熙熙攘攘的街所有的饭店都关了，也过了医院食堂的用餐时间。外卖小哥们更是指望不上了。坐在冬日静怡的暖阳中，想起寒假开始到春节前这短短的2周，拼命加刀拼命加班的节奏，今天为了能让最后一位患者能够顺利地做上手术，和手术室的护士长争执了起来。因为全院就我一个医生还在手术。因为我的缘故，手术室还不能关。累吗？委屈吗？那是一定的，但想起昨天微博上看到的一句话：在某个年纪之前，你可以靠透支身体，小聪明和老天给你的运气一直取巧的活着，然而到了某个年纪之后，真正能让你走运的，都是自律，积极和勤奋。我想我已经到了要考积极和勤奋来走运的年纪了。所以，没什么可抱怨的，尤其每逢节假日都能收到许多患者温馨的祝福，这就足够了。坐在空荡荡的办公室，想一想诊疗过程中还有哪些不足之处呢？近期由于患者数量的增多，难免就会出现疏漏的情况。术前没有充分的告知就为术后恢复的波折埋下了隐患，这实在不是医生愿意看到的事情。但个人精力有限，就算自己已经放弃了陪伴家人的大量时间，有时仍然无法照顾到每一位手术后的患者和术前咨询的患者。所以，在这里，借用好大夫这个平台想说几句掏心窝的话给广大准备治疗而又茫然无法亦或是曾经接受过治疗但是效果不甚理想的朋友们。这也是我在门诊最常问患者的几句话，希望能给犹豫不决的患者朋友们一起启迪和帮助。首先要问自己，腋臭的异味对你真的有很大的影响吗？这是我在门诊最先问患者的一句话。这种影响有多大？是妨碍了你的社交还是影响了你的心情？你想因此而改变的决心大吗？人往往会对自己真正在意的事情下决心去改变。缺失了这份决心，在任何医生建议的治疗面前都会显得犹犹豫豫。没有这份决心，我真的不建议做任何治疗。你需要的不是犹犹豫豫，扭扭捏捏的决心，你需要的是想和它彻底say bye bye壮士断腕般的决心。然后要问自己，对于腋臭的治疗，你最在意的是什么？是治疗后无异味or治疗后无疤痕?有人说不能两者兼而有之吗？我告诉你：至少现阶段的医疗技术，不能。名目繁多的微创治疗没有疤痕，但是复发率呢？有统计数字吗？没有。为什么没有？自己想。手术切除大汗腺复发率在3%以下，但是会留有1-2cm疤痕，当然这通过手术后外用的祛疤药物可以淡化软化疤痕，但“留疤”这个字眼还是阻挡住了一部分患者。以上几句话是现阶段的腋臭的治疗中颠覆不破的“真理”，却又很多人愿意以身试“法”。着实让人敬佩。第三句要问自己的话是：手术真的可以根治腋臭吗？手术疼吗?没有其他治疗的方法吗？这让我想起了以前读的一本书，《和时间做朋友》：作者一度是新东方的英语老师，但班上学英语的很多孩子对于老师背词汇字典的方法很疑惑，这些孩子最常问的一句话是：这种方法真的有效吗？很多孩子只背到字母表的A就放弃了。还有一些能坚持到B的也被那些《30天词汇全掌握》《20天高分词汇》《10天词汇速成》等勾得心猿意马，遂放弃。腋臭治疗也是一样，如果真的存在无痕无疤微创快速的治疗真的可以做到根治，全世界的各种医疗机构应该早早普及才对，为何还有那么多五花八门的治疗方法。效果最确切的往往就是这种“最笨”的办法，一个手术做3-4小时，术后还要忍受36个小时的包扎以及以后的换药。结果是终生的无异味和伤口的痊愈。现今还没有任何一种医疗技术能够达到这样的效果。选择哪个医生有区别吗？真的做这些手术的医生心里都明白，针对每个患者的具体情况，手术中还有很多细节需要注意。要把这个手术做好，做明白不是一朝一夕之势，我做这个手术那么多年每次面对范围大，偏瘦的高个男生还是战战兢兢，深怕术后积液、积血导致皮瓣坏死。直到看到患者痊愈的伤口才轻舒一口气。术业有专供，一直在做这种手术的医生和偶尔做做的医生应该还是有区别的。我从不否定微创治疗，因为我不做微创治疗，所以我不会断然否定它。或许终将有一天腋臭不需要手术，可能只要打针吃药就能解决问题。但是在这之前，手术根治腋臭还是在业界占据绝对的主导地位的。那些动辄3-4万的微创治疗肯定也有其存在的价值，就像这个社会少不了豪车、美女和奢侈品一样，这是一个道理。我时常在想：腋臭被归为整形美容类手术是不无道理的。因为这不是一个非做不可的手术。其实，医学领域里有许多这样的手术。只要你受得了，忍得住，很多不会恶变导致生理疾患或者威胁生命的手术都可以一拖再拖甚至不做。甚至有病人向其他患者自鸣得意地吹嘘：医生让我开刀，我没开你看这不也蛮好的吗！确实如此。蛮好的是一个人的衡量标准，但还是有另一些人的标准是：更好。我们努力生活的意义不是为了让自己变得比昨天更好吗？ 身体的健康，心里的健全，社会的尊重，家人的理解，每一样都是如此。如果不是因为这些，那是因为什么？本文系刘正尼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们都知道腋臭手术后需要包扎固定。目的就是限制肩关节的活动；固定、贴合手术中游离的皮瓣；压迫止血；防止积血积液。对此，许多患者缺乏具体概念，其实动作类似于我们的国粹--麻将中的“洗牌”动作，一般肩关节活动受限需要36个小时。当然手指手掌、腕关节和肘关节都是可以正常活动的。从事这个这门专业的时间长了就会发现许多医患都着重于手术前的种种细节，关于术后，尤其是拆除包扎前的告知总是寥寥数笔带过。这段时间往往处于刚做完手术的兴奋和包扎尚未拆除无助的情绪波动之中，我称之为最难熬的36小时。倘若缺乏正确的指导，会为后续的愈合带来不利影响，增加了治疗的不良体验。那么，手术包扎固定的36个小时，我需要面对什么？我能做些什么呢？1．首先，找到并确认这36小时能照顾你的人（其实手术前我就会告知并督促患者），并具体到细节。主要是指吃喝拉撒睡等基本生理需要。比如说如厕显然同性帮忙会更方便些。如今外卖那么发达，吃喝应该是不成问题，但为了避免肩关节的活动，最好还是有人帮忙喂一下。至于睡，正躺着朝天睡是唯一选择，当然睡眠质量不会太好。洗漱方面的宗旨以简单为好，不建议洗澡。2.满足生理要求后，补给精神食粮也颇为重要。理论上，使用手机和电脑是不受影响的（剧烈的运动游戏除外），不建议沉溺其中，以免影响休息。许多学生患者借口这2天做不了任何事索性坦荡荡地大玩特玩电脑手机的做法本人不敢苟同。同时也可以选择书籍、音乐和家人的沟通等来帮助放松缓解你的焦虑情绪。3.有些患者术后宁愿不停滴在网上询问重复的问题，也不愿意看一看我总结的经验之谈，尤其是关于术后愈合注意事项的部分，如果在你挥霍的大把时间中愿意抽空浏览一下，应该会让你在之后的换药上受益颇多。许多患者正是缺乏正确的换药方法，导致后续的愈合不顺利。4.身心得到满足后，正有点不过如此的沾沾自喜之时，困难扑面而来。瘦弱的患者手术后由于包扎比较紧，可能导致血液循环不畅，上肢末端（手掌和手指）会出现胀痛的表现。不过由于侧支循环丰富，拆除包扎后即可恢复，不会留有任何影响。但拆除包扎前如出现手指肿胀淤紫无法握拳，或者疼痛加剧难忍，可以联系手术医生，适当帮助松解包扎以缓解症状。（这种情况是比较少见的）。5.包扎用的胶带会引起部分患者瘙痒过敏的情况，切勿抓挠，会有松解包扎的风险，从而继发积液血肿形成；抓破皮肤也可能会继发感染。瘙痒严重可服用抗过敏药物（开瑞坦、仙特明等）来帮助缓解症状，一般的瘙痒拆除包扎后就会缓解。

这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大的多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原，而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉创面附近的气管而造成吞咽时的牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽，建议术后多做吞咽动作，并逐步进行颈部活动，如后仰练习，以防止切口粘连及减轻疤痕收缩。

这其实是术后切口正常的水肿反应所致。因为甲状腺结节手术中要大范围的分离切口上下的皮瓣，这极易造成切口周围组织的水肿。特别是那些中老年妇女，因为皮肤比较松驰而且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。出现这一情况患者不必惊慌，一般术后2个月内随着水肿的吸收切口会逐渐恢复平整。但是如果出现切口红肿明显，伴有疼痛，则考虑有切口感染的可能，则需要及时就诊了。

有些患者对手术切口的长短和术后疤痕的深浅纠结不已，往往我把关于腋臭治疗的现状和盘托出了，还是无法打消其疑虑。后来我渐渐明白藏在她们纠结背后的是更深的疑虑：手术真的能根治腋臭吗？如果答案是肯定的，我想，许多患者或许就不会进退维谷，犹豫不决了。就好比恋人发展到了婚前，女生往往会对男生百般要求甚至刁难，她们的疑虑是：他能给我幸福吗？可惜如此简单的道理，我却是费力才想明白的。有时遇见纠结不已的患者，我便有些不耐烦地让她”想想清楚”再告诉我决定，现在想来，要是这般对待恋人怕是要打一辈子光棍了吧。站在医生的角度看，你既然来看我门诊就应该相信我的诊断和治疗。但是站在患者的角度，你我素未平生，就凭医生三言两语如何能够让人相信呢？何况当今医患关系日益紧张。所以通过不断的科普以此填平信任的鸿沟是医者义不容辞的责任，那么问题来了：手术究竟能不能根治腋臭呢？答案是：能有些患者要问了：为何网上很多患者都说是做不干净的呢？首先我对那些发表此结论的患者是否真的做过手术表示怀疑。其次，手术的方式其实也多种多样，搔挂法，抽吸法等相对较为简单易行的手术仍在被大范围的采用，效果却欠佳。当今最为主流的是腋下大汗腺切除的手术。大量科学研究表明，腋臭的异味来自于大汗腺的分泌物被腋下细菌分解所产生的不饱和脂肪酸。即大汗腺＋细菌＝异味。我们平时用的外用药着重于清洁消毒，减少腋下细菌积聚。而手术则是去除大汗腺。大汗腺是位于腋下真皮层和浅筋膜层的腺体，打个形象点的比喻，就像是汉堡中的那片肉。手术的目的就是把那层腺体去除而不影响周围的组织。图1而搔挂或者抽吸就像是在汉堡的最外层，拿个吸管或者勺子穿过外层的面包去挖取里面的那片肉，挖的范围和深度基本是凭感觉的，你觉得这样能挖干净吗？图2。举个日常生活的例子，我们都有拿勺挖冰激淋吃的经验，你能保证每一勺挖的都一样深吗？换句话说挖后的冰激淋是一个水平面吗？事实上很多手术的操作范围就是腋毛的范围，而研究证明大汗腺的分布范围要大于腋毛分布范围0.5－1.0cm, 深度位于皮下5mm，所以我可以很负责地说，盲视操作是无法精准地去除这层大汗腺的。有的患者会问：那我做完搔挂或抽吸手术确实没有味道了呢。那是因为你的汗腺范围很小，这是极其幸运的。因为还有很多的患者成了微创手术的受害者。而小切口的腋下大汗腺切除是怎么做的呢。我们是打开上层的面包片，用剪刀和手术刀把内层的肉完整取下来，顺带剔除掉残留在两片生菜上的肉末，因为整个操作是直视的，所以理论上肉眼可见的腺体都可以被完整切除。最后通过反复冲洗将残留的腺体吸干净。这是一个精准的手术操作，也是为什么手术需要耗时良久的原因。图3当然对于早先手术破坏了腺体结构的患者来说，就相对麻烦些。为了把残留的腺体找出来切干净，创面相对就会大一些。但小切口大汗腺切除相较于其他微创治疗，仍具有不可比拟的优势。当然医学里永远没有绝对的答案，这个看似斩钉截铁的”能”也会有些限制条件。首先是年龄，一般认为至少年满16周岁才是腋臭手术的合理年龄。到了这个年纪腺体的增生趋于稳定，通过手术切除汗腺可以达到一劳永逸的效果。其次是既往史，即指过去的手术历史，如果过去做过多次腋臭的治疗，就像我一再强调的，复发性腋臭的治疗根治的概率相对于初发患者会低一些。再者是我们对于根治的定义。根治是否就意味着一点异味也没有呢？ 不是的。源于腋臭的治疗多数是出于社交和心理上的需要。而对于腋臭的程度和治疗的效果皆无法量化。但多数医者界定术后在腋下10cm范围没有异味即可认定为根治。因为这可以满足患者几乎所有的社交活动。但这无法囊括那些有心理洁癖的患者，即无法容忍任何一丝异味的患者。看过了这些生动的图画（在此请原谅我拙劣的画画水平）应该有助于大家了解手术是如何根治腋臭的了吧。我想突破上述限制的患者都属于手术可以根治的范围。人们往往是出于不了解而产生的惧怕，而惧怕的本能反应就是逃避和拒绝。我们医者的任务就是通过大量的科普推广让患者对疾病本身以及相关的治疗方法形成初步的了解。最后，回到我常说的那句话，基于认识的选择好过于本能的拒绝，因为运用理智战胜情感是思维进步的表现。对待自身的疾病或缺陷，我们更需要的是理性的，审慎的思考。本文系刘正尼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

儿童腋臭的治疗正如我的开篇科普文章《面对当今腋臭治疗的信息泛滥，患者该何去何从？》里所提到的，互联网是一柄双刃剑。当获取医疗讯息变的越来越容易时，辨别和的选择，梳理这些讯息，对于普通患者来说则显得越来越困难了。由于环境及饮食结构的改变，出现腋臭的症状的儿童逐年增多。家长们抱着为孩子负责任的心态希望早发现早治疗，但由于缺乏正确的认识（毕竟不是专科医生），常常是好心办了坏事。 通过查阅文献结合个人体会，首先我想明确的一点是：儿童时期的腋臭是无法根治的。因为激素水平的变化和青春发育期的提前导致儿童时期出现了腋臭症状，但是在这一期间汗腺处于增生状态，无论通过何种方法去除汗腺仍有复发的可能。但是无法根治不等于就是不治疗。那么这个阶段的家长们能够为自己的孩子做些什么呢？心理干预年幼时的心理阴影会对个人的成长甚至性格产生决定性的影响。许多成年人自闭不合群的性格可能是源于年幼时由于自身的缺陷被周围小朋友排斥，嘲讽导致的。儿童腋臭患者中许多程度并不严重，除了常洗换衣物，保持腋下干爽外，无需特别处理。所以个人认为比起对于儿童腋臭症状的治疗，更重要的是心理干预。这时候家长应该做的是反复引导和告诉小朋友这是非常自然的常见现象。家长们切勿当着孩子的面相互埋怨，甚至在孩子面前表现出厌恶和焦虑的情绪，过分粗放或者溺爱型的干预方式在国内十分普遍，但是对于孩子的身心皆是有害无利。当孩子有异味的时候给予正确的处理（如擦洗、清洁消毒）和适当的引导关心才是正确的干预方式。药物治疗对于异味明显的儿童，通过一些止汗露或杀菌剂的使用，大多可以获得较好的治疗效果。但长期使用含止汗、杀菌作用的外用药，不可避免的会对皮肤造成刺激性，带来腋下皮肤干燥、退屑、缺乏弹性及色素沉着。因此建议在除了易出汗的公共场合外，尽量避免长期连续使用，且应尽量选择比较温和的外用药为宜。通常来说杀菌效果明显，用药间隔周期较长的药物对皮肤的刺激性会比较大，但效果会好一些，日用型止汗露则相对温和，当然效果也相应差一些。注射治疗研究证明： 将肉毒素注射用于腋臭治疗确有很好的效果。其通过抑制大汗腺的分泌而达到控制异味的作用。一般单次注射可以抑制腋下汗腺分泌达4－6个月。，现今的临床证据并未显示明显的毒副作用。但由于需要反复注射，所以不推荐年龄过小的儿童患者。12周岁以上是较好的注射年龄。注射疗法由于创伤小，恢复快，对后续治疗没有影响，逐渐成为了手术前较为理想的过渡疗法。微创治疗在这个年纪选择微创治疗，一种注定会复发的治疗方法，这是不是一个明智的选择？起初我是反对的。但看到许多的儿童及青春期患者因为严重的异味导致生活、社交以及学习都受到极大的影响，而肉毒素注射尚不普及以及费用高昂的情况下，我也渐渐开始接受了这样一种折中的选择。即在较小的创伤下，极大地减轻患者的异味，等到患者满足了手术根治的年龄，再通过手术根治腋臭。但在国内，微创治疗的选择面实在太广，方法和种类也琳琅面目，家长一定要谨慎选择，以免为后续治疗造成麻烦。手术在年满16周岁之前，基本不要考虑任何类型的手术治疗。腋臭是一种遗传性疾病，儿童时期出现了腋臭的症状对于年龄尚小的孩子来说，正确的引导十分关键，甚至是最为重要的。但从我接诊的患者来看，家长们往往忽视对于小孩的心理干预，偏好把”皮球”踢给医生，或者当着我的面指责小孩，最后往往以一句”医生也说了治不好的”作为他们对小孩关心的结尾。在此，希望家长朋友们能够对此引起重视，运用更科学合理的方法来引导他们。因为对于他们来说，引导是首位的，治疗则放在次要位置。而对于治疗来说，选择合适的时机和正确方法才是获得满意效果的保证。家长朋友们切勿操之过急，盲目跟风，多了解多咨询是合理选择的前提。在这个阶段从某种角度来说，不治疗好过于乱治疗。的选择，广味，等到患者到了

正值炎炎夏日，出门不消几分钟便汗流浃背。所以，学生朋友们的暑假基本就是宅在家里，空调+西瓜+WIFI。偶尔有个社会实践，同学聚会或者结伴去个水上乐园，则是能推就推。也并非不想去，实则在这样的烧烤天气下有些难言之隐无所遁形。转眼到了开学季，新生军训则是在劫难逃，九月还有秋老虎，而恼人的异味就像形影不离的定时炸弹，虽然你想尽办法，处处小心。最终它还是令人尴尬地出现了。我想这就是许多腋下有异味的学生朋友的心理写照。有异味时先尽量把自己藏起来，藏不住了就只好瞒，瞒别人也瞒自己。瞒不住了就先涂点药对付对付，对于治疗能拖多久拖多久。说实在话，面对自己不愿去面对的问题，谁不是这样呢？我想，学生朋友对于腋臭本身缺乏必要、客观的认识直接造成了这种鸵鸟心态。所以，我很乐意分享一些关于学生患者治疗腋臭的经验。1.暑假太热了，不适合手术学生朋友们除了寒暑假之外，几乎没有比较长且固定的假期。手术治疗后一般需要15-20天才能痊愈，所以在寒暑假手术是最合适的。而寒假由于相对时间短，还夹杂一个春节（期间医院和医生放假休息），时间相对来说紧张一些。所以暑假其实是最合适的手术时间，至于天热一说，这种烧烤天谁不是待在空调房里？至于说术后洗澡问题，可以分两阶段施行：即洗头和上肢平面以下的洗澡或擦身，以我随访经验，这方法绝对可以接受。2.手术会影响孩子开学后的军训军训是很多初入大学的朋友必经的磨练，而且很难请假缺席。所以家长害怕手术后上肢活动受限会影响孩子军训，对此望而却步。如果术后伤口愈合顺利，一般2周就可以进行拉伸手臂等上肢运动，3周恢复正常运动是没有问题的。即使愈合比较慢的伤口，一般30天的愈合时间是绰绰有余的。所以开学就要参加军训的患者，务必在7月底8月初之前完成手术，这样就能保证开学后的军训。而正常开学的学生朋友，只要留有2周左右的恢复时间（即8月中下旬前手术）就可以了。3.做了手术也是会复发的首先，我们要认清，任何治疗都是有复发的可能。但大量的研究表明手术切除大汗腺是复发率最低的治疗方法。而且随着人们对于腋臭治疗的认识加深，患者也在不断地被细分，例如有些患者更适合微创、注射或者外用药物治疗，换句话说现在来做手术的患者是更适合手术的患者，这也符合我们倡导的精准医学理念。并且随着手术技巧的不断革新，术后复发的患者是越来越少了。我所接触的患者与其说是害怕术后复发，更不如说其实是害怕手术。4.手术会留下难看的疤痕，影响美观。手术会留下疤痕，这确实不假。但是对于疤痕的接受程度每个人都不同。以我的经验来说，大部分的患者都可以接受术后的疤痕（应该在90%以上）。少部分患者会采用疤痕凝胶或者疤痕贴涂抹疤痕，极少的患者需要施行疤痕修复手术（原谅我没有做过详实统计，但无法接受手术疤痕的患者一定在5%以内）。况且以当今的整形技术而言，要修复手术疤痕或者色素沉着已不成问题。5.做完手术腋下不出汗了影响身体排毒这是一个老生常谈的问题了，在这里再重申一下吧。手术切除的是大汗腺，保留了小汗腺，所以是不影响出汗的，只是排汗量会减少。何况头部，四肢，胸、背部等有数不清的汗腺，对身体排汗是没有任何影响的。6.手术不是微创治疗，微创治疗等恢复快我从不否认微创治疗的优劣。它在腋臭治疗中也确实占有相当大的比例。但是效果如何？费用如何？术后的随访如何？其实这都没有经过细致的论证。如有你有空可以看看网站上的患者咨询，曾经做过微创手术的咨询量大过于没有做过任何治疗的患者，事实胜于雄辩。微创治疗针对一部分患者确实是有效的，因其门槛低，操作简便，术后恢复快被广泛应用于许多医疗机构。但具体到每一个学生朋友是否合适微创治疗，我还是谨慎地建议通过专业负责的医师面诊决定。7.许多医院的治疗费动辄上万元，都是骗人骗钱的公立医院的治疗费用，其中主要由手术费构成，是由卫计委审核过的，不会脱离人们的实际消费水平。坦白说手术医生都认为收费是明显偏低的，但谁也没有资格擅自提价。据我所知，公立医院的腋臭治疗费用基本在5-6千元上下浮动（我院的治疗费用在4500元左右）。部分整形美容科室可能达到8千元左右。但是动辄上万的基本上都是私立诊所，民营医院居多。一些学生患者过于依赖网络信息，在有了数次不成功的治疗经历后，对这个治疗领域产生了偏见和抵触情绪，我认为有失偏颇。学生朋友们尚处在一个心智不断成长发育的阶段，在网络如此发达，虚虚实实的信息铺天盖地的环境中，难免会被误导，或对于疾病的认知有误解。但有些误解是患者自我架设的虚拟障碍，根本原因是他们内心抗拒治疗，套用当今流行的一句话：你永远叫不醒一个装睡的人。而醒着的患者我还是建议多去医院门诊找专科医生了解咨询一下。不急于做决定，但也不害怕做决定。本文系刘正尼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以下言论仅代表我的一家之言，肯定会有所偏颇，如有纰漏欢迎指正。写这篇科普文章心理还是有些打鼓，毕竟我所知道的腋臭治疗方法就有几十种，保守疗法就可分为中医治疗（针灸及中药）、物理治疗（微波、冷冻、激光等）、注射治疗以及最常用的外用药治疗，根治疗法则是手术治疗。其中的每一项治疗方法还可以细分为使用不用的仪器，不同的手术方法及不同的药物，效果各不相同。如果你有空去看看腋臭贴吧，保证还能见识到许多让你叹为观止的疗法。仅仅看看这些名目繁多的治疗方法就让人头晕目眩，怎么能判断孰优孰劣呢？现在国内也没有关于腋臭治疗的指南（即某种疾病通过集体讨论得出的治疗原则和方法，在治疗上具有一定的指导性意义）。所以要判断究竟什么患者适合哪种方法，真的很难。但就我的经验而言，所有的方法无非是通过破坏/抑制汗腺的分泌达到去除/控制异味的目的。所以，这其中还是有一定的原则可循的。首先，汗腺发达且范围大的男性患者谨(Bu)慎( Yao)选择微创手术，微创手术是一种盲视或半盲视的情况下对汗腺做物理切除/破坏，对于汗腺过于密集是无法完全切除干净的。汗腺残留，术后复发的概率很高。这样的患者根治手术的选择是小切口下大汗腺切除术，手术可以做到在1-50px的切口下把大汗腺切除干净，但是我从不彪炳自己做的是微创手术。当然如果对疤痕很在意的话，其二选择是保守疗法中的肉毒素注射，没有疤痕，注射后恢复快，这才是真正的微创，缺点是无法根治，需要半年注射一次，费用比较昂贵。第二种是体型极其消瘦的患者。这些患者的腋窝类似一个凹陷的盆地，是真正窝进去的腋窝。这些患者中尤其是男性患者也要谨慎选择手术，因为手术需要大面积分离皮瓣，术后这部分凹陷的皮瓣一旦贴合不佳的话，将会出现真皮坏死，通常需要1-2个月的恢复期。这些患者比较理想的选择是物理治疗（微波，激光等），这种治疗是通过热量烧灼破坏汗腺达到治疗效果，其创面的恢复要好于手术。但是，物理疗法是一项依靠仪器发展迅速崛起的新兴技术，如今在众多民营医院中火热开展，而大型三甲医院鲜有闻及，个人认为短期疗效可靠，长期疗效还有待考证。当然，同理，你还可以选择肉毒素注射治疗作为更安全的保守疗法。第三种就是经历多次手术仍旧复发的患者。起初，我在相当长的一段时间坚信手术是复发性腋臭的唯一出路。这些年的实践证明手术并非适合每一位复发患者。多次手术的患者疤痕挛缩明显，皮下粘连严重，术中容易渗血，最关键的是经过多次手术，其汗腺组织（主要是顶泌汗腺）早已隐藏起来或消失不见，这样的手术犹如大海捞针，为了找到一个插座去拆了一座房子，当然可以，但值不值呢？手术还会加重本就满目疮痍的疤痕。我的建议只做过1-2次微创手术的患者可以再尝试再做一次小切口手术，而本就做过传统或小切口手术的患者，可以尝试保守疗法，当然啦，如果你执意要永久祛除异味，手术是你唯一的选择。但是如果第二次手术你选择了专业的医生，再次尝试了手术切除，结果还是不理想的话，那以后就把手术的想法束之高阁吧。对于那些经历了3次甚至更多手术的患者，尝试一下中医，注射等方法吧。或许还应该看一看你的内分泌系统有没有问题。最后一种是未成年的朋友。这部分患者还没到或正处于青春发育期，这时候任何治疗都会带来不彻底的隐患。所以这部分患者的治疗方案比较明确，如果异味不是很严重的话不建议任何治疗。如果异味对生活确实有很大的影响。建议外用药或者肉毒素注射维持。等到至少年满16周岁后再做根治手术。关于腋臭的治疗方法各有利弊，虽然众多的文献都坚持认为手术是最好的方法，但我并不认为手术适合所有人。每个人从疗效、外观、费用等各方面来综合考虑，选择自己认可的治疗方法，无可厚非。但是前提是我们要明白，不管选择何种方法，没有哪一种是十全十美的。抛开上面说的那几种患者，对于大多数人来说，最没有风险的方法一定是外用药，腋臭的异味产生于腋下顶泌汗腺的分泌物和腋下细菌的相互作用。因此一些药物是抑制汗腺的分泌，一些则是去除腋下的细菌，只要你不嫌麻烦，外用药一定是最安全的选择。而根治最彻底的则一定是手术。这几乎是我治疗经验中认为无法颠覆的真理。在这两者之间存在着众多可供选择的治疗方法，具体到个人究竟适合哪一种，还是建议多多听从专科医生的意见，切忌盲目跟风。本文系刘正尼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一些网上咨询以及来看门诊的患者朋友上来头一句话就是：刘医生，我要做手术，能帮我尽快安排吗？我一般的回答是：你对手术了解吗，知道术后需要面对什么吗？手术后有1-2天的的时间生活没法自理，需要他人照顾，因为肩关节被弹力绑带固定着。术后需要在家休息3-5天伤口完全愈合之前不建议洗澡，一般至少需要15天。我讲完这3点，许多患者的反应就是：啊？啊？啊？我以为当天做完第二天就恢复了，随后陷入无尽的思考中———据本人不完全统计，前来就诊或咨询的患者中可能只有10-20%是事先了解过一些关于腋臭的基本知识。而另外80-90%的朋友们则是完全冲着评价而来的。这，其实是一件不太靠谱的事情。回想一下你用点评网站去吃饭的经历吧。你原本想吃川菜，结果搜到了五星评价的披萨店。绕了那么大个圈子我其实想说的是患者最容易忽视的一个细节：就算你通过网络平台找到了专做腋臭手术的好大夫，问题是你真的需要做手术吗？至少从我的角度来看，一些人不适合手术治疗的。对于疤痕非常在意的患者：有的患者到门诊来咨询，20分钟的时间里有15分钟是在和我探讨疤痕究竟是50px还是75px这个问题。影响术后疤痕的因素有很多，我无法在术前就准确给出预后疤痕的长度。况且手术的主要目的是为了根除腋下异味，其次再兼顾伤口的美观，颠倒了主次，就注定会是一次“不成功”的手术。有多次手术史的患者：有些患者的青春期就是一部漫长而复杂的腋臭手术史，踏遍全国各地，寻过多位“名医”，采取过多种治疗方式后还是达不到令自己满意的效果。照我的经验，这样的患者腋下正常结构已被多次破坏，要找到残留的汗腺组织就像在被推倒的房子里找一个插座一样困难。如果非得下定决定找到并且切除它，则需要做一个创面很大的手术。其次这些患者对“异味”异常敏感，有时候在闷热的诊室呆了很久我都没有闻到一丁点异味，患者却非说自己现在味道很重。这样的朋友一般会很在意别人的看法，这多少和过往因腋臭产生过不愉快的经历有关，有时候周次遭人的一皱眉都让她感到无地自容。她想要去除的并非这些轻微的或者早已不存在的异味，而是心中那些尴尬和不堪的回忆。内分泌紊乱的患者：有许多青春期甲亢的女性存在燥热多汗，月经不调等症状。这时候首先要排查一些内分泌疾病以及神经功能失调相关疾病。如果全身性或局部性多汗的症状非常严重，有时候局部的大汗腺切除手术效果很难获得令人满意的效果。因为有些患者不但腋下存在异味，而且在头皮或者会阴部位也存在异味，这就不是腋下切除大汗腺能够治疗的了。无法遵医嘱休息和换药的患者：有些朋友由于对于腋臭手术不够重视或者工作、学习的关系，无法遵照医嘱进行术后适当的休息和伤口的清洁换药。其预后效果也是得不到保障的。比如我就碰到过做完手术2天就去打架、泡温泉的患者朋友，有些患者的工作是厨师、教师以及建筑工人，因为需要频繁活动上肢，如果他们不能安排出一段时间休息的话，伤口预后将很难令人满意。不是出于自愿的手术患者：部分学生朋友前来就诊并非自己所愿。你通常可以看到学生患者的家属在那和你滔滔不绝，患者自己却一言不发。每当我小心试探问问是不是他自己想做手术的时候，迎来的多是一阵沉默。处于叛逆期的青少年原本就不太愿意听父母的话，何况做得是手术，稍有不慎，将遗憾终生。把诊治医生神话的患者：网络是一把双刃剑。一方面让医生迅速获得知名度，一方面无意间在患者心理建立起一种“过于神话”的形象。这会让患者对治疗本身抱有不切实际的过高期望，这，都会为将来的治疗埋下不满意、不成功的种子。一些患者术后会久久地纠结于疤痕和色素沉着，给自己造成不必要的心理负担。太高或太低的期望都不是一种健康的心态，没有哪位医生可以医治所有患者的，有的只有百分百的用心付出，但这往往是最容易被忽视的一部分。以上这些不算完整的罗列可以说都是从我个人的经验教训中凝练出来的。在传统医学的分类中腋臭甚至都不算疾病，所以称这些朋友为患者并不是很恰当。所以，再重申一下，不是每一位患者都需要治疗，而手术也并非适合每一位患者。但这些朋友由于异味所产生的烦恼是真真切切存在的，为此也痛苦不堪甚至抑郁过，如果不适合手术治疗，那么该采用何种治疗方式呢？随着医学技术的不断发展，一些微创技术应运而生。在国内这些技术主要应用于民营、私营医院及个人诊所，被冠于了一些饱含科技成分的手术名称。我们应该客观看待，这些技术本身肯定是好的，只是没有针对不同患者制定个性化的治疗方案，做到“因地制宜”。在这些医疗机构所有就诊的患者都千篇一律的接受微创治疗，术后的高复发率也就可想而知了。针对上述不适合手术的患者，下次我会再找时间谈一谈腋臭治疗的其他选择。详见《腋臭的多元化治疗之我见》本文系刘正尼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。