张瑞赟医生-膀胱尿路病友康复家园

张瑞赟医师门诊就诊指南→周一上午东院门诊楼5楼13号诊室专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟）地址：浦建路160号东院门诊适合：居住浦东的患友；接受全身化疗、免疫治疗、靶向治疗需要预约床位的病友东院门诊缺点：就诊人员较多、做检查排队较长→周三上午西院门诊楼4楼1号诊室专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟）地址：山东路145号西院门诊适合：外地坐火车来沪就诊患友（离火车站近）；居住浦西的患友；接受膀胱灌注治疗的病友；需要抽血、拍片的患友（排队较短）西院门诊缺点：市中心停车不便、PET检查需要到东院做、无法预约化疗、免疫治疗、靶向治疗床位建议仁济医院就医服务号提前预约

在门诊，病友们最多的疑惑就是：“张医生，你说为什么我会得这个毛病啊？”；“隔离老王身体比我差多了，为什么偏偏是我得膀胱肿瘤？”其实，膀胱癌或称尿路上皮癌，是一种有明确病因的疾病，了解发病原因，不单是能够知道自己为什么会罹患疾病，更重要的是知道如何预防疾病复发。1.吸烟吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病的危险因素。香烟中含有大量可以诱发膀胱肿瘤形成的物质。研究证实以芳香胺类为主的化合物与膀胱肿瘤形成有明确的关系。研究表明高达30%-50%的膀胱肿瘤与吸烟有关，吸烟可使罹患膀胱癌的危险率上升至少2-4倍，且该危险率与吸烟时间和每日吸烟量等均呈正相关。例如每日吸烟1-9支的人较每日吸烟超过21支的人患膀胱肿瘤的相对危险度为1.5比5.4，而一个吸烟10年之内的人与吸烟超过40年的人相比，上述相对危险度为1.2比3.0。值得注意的是，戒烟行为确实降低了罹患膀胱癌的风险。研究表明吸烟者戒烟1-3年后罹患膀胱癌的相对危险度为2.6，而当戒烟超过15年，这一数字降至1.1。张医生提醒：无论是否罹患膀胱肿瘤，请立即戒烟！若已经是膀胱肿瘤的病友，请立即终生戒烟，复吸=复发！！！2.染发使用染发剂也是芳香胺物质暴露的重要来源。针对基于大样本的病例对照和队列研究结果的分析显示，在控制混杂因素后，回归分析显示染发剂的使用与膀胱癌的发生有关，且女性使用染发剂比男性更易罹患膀胱癌。针对女性受访者关于永久性染发剂与膀胱癌关系的研究表明，在NAT2慢乙酰化病人中，单一使用永久性染发剂与罹患膀胱癌的相对危险度为2.9。张医生提醒：对于长期染发的病友，请立即停止染发！3.炎症/感染膀胱及尿路的慢性炎症，特别是感染相关性炎症与膀胱肿瘤的发生密切相关，这些感染包括寄生虫，病毒及细菌感染。尿路慢性细菌感染参与了膀胱癌的发生。一项基于已发表文献的回顾性综述指出，慢性细菌感染与膀胱肿瘤发生密切相关，有任意尿路感染病史的患者较无感染病史者罹患膀胱肿瘤的风险高出14-16倍。慢性感染导致肿瘤发生的机制仍不甚清晰。其可能的机制之一是，慢性细菌感染引起癌基因产物增多从而引起肿瘤形成。其中大肠埃希菌和铜绿假单胞菌感染是引起上述癌基因产物增加的主要原因。张医生提醒：慢性尿路感染需要及时控制，且需要警惕肿瘤的发生。推荐慢性尿路感染、反复尿频、尿急、血尿的病人，定期做膀胱镜检查排除肿瘤！4.药物目前，被证实能引起膀胱癌的化疗药是环磷酰胺，且膀胱癌的发生风险与环磷酰胺的暴露强度与时长成线性关系。暴露于环磷酰胺的病人代谢产生磷酰胺芥类物质（Phosphoramidemustard），可诱导基因突变从而导致膀胱肿瘤发生。中草药中含有化学成分马兜铃酸被证明是与尿路上皮癌发病息息相关，已被WHO定位一级致癌物，该成分大量存在于木通、关木通等药材中。张医生提醒：为了您的康复，请停止服用含有马兜铃酸的中药与草药！5.饮食与饮水营养，饮料及饮酒、液体摄入量等或许与膀胱肿瘤的发生有关。绝大多数的营养物质和其他代谢产物从尿液排除，因此可能对尿路上皮造成影响，特别是膀胱尿路上皮，因此营养因素在膀胱肿瘤形成中起到了一定的作用。总体而言，地中海地区饮食带较标准西方饮食带来更低的尿路上皮癌风险，这或许是因为地中海饮食有更多的蔬菜和水果摄入。就饮料而言，研究表明饮茶者和饮咖啡人群中膀胱癌的发生率略高，但这一结论可能是受到吸烟或其他营养相关混杂因素的干扰。但高糖分摄入与工业代糖摄入与膀胱癌发病显著相关。张医生提醒：为了您的康复，请健康饮食、减少糖类摄入、远离工业代糖！6.环境污染和职业污染暴露除皮肤和肺组织以外，膀胱是最主要的易受环境和职业性致癌物质影响的器官。芳香胺类物质因其可以结合细胞DNA因而成为最重要的膀胱肿瘤致癌物。研究表明在化工业高密集区域，高达20-27%的膀胱肿瘤被认为工业暴露有关。截至目前，11种芳香胺化合物被认为可导致膀胱肿瘤的形成，其中4-氨基联苯(4-Aminobiphenyl)、砷、苯并芘、联苯胺等化合物被认为是膀胱肿瘤的确定致癌物。其他可能参与膀胱肿瘤形成的工业化合物还包括多环芳烃(PAH)、柴油机废气及油漆涂料等。张医生提醒：对于长期接触芳香族类物质的病友，请立即脱离暴露环境！7.辐射早期关于放射线暴露于膀胱肿瘤关系的研究是基于二战中原子弹爆炸幸存者而进行的。结果显示，接受放射线暴露超过50mSv的受访者死于肿瘤的风险明显上升，其中膀胱尿路上皮肿瘤发生的相对危险度男性为1.63，女性为1.74。近年来，随着放射治疗广泛应用于临床，泌尿生殖系统放疗与膀胱癌发生的关系亦引起了人们的关注。基于前列腺肿瘤或宫颈癌放疗病人的研究证实了放射线暴露与膀胱肿瘤发生相关。张医生提醒：对于接触电离辐射的病友，请立即原理暴露环境！对于盆腔放疗后的患者，推荐定期复查膀胱镜！8.基因与遗传就遗传而言，一级亲属中有尿路上皮癌患者的人自己也患尿路上皮癌的风险上升了两倍，且这种遗传风险在女性及非吸烟者中似乎更高。若您有以上高危行为或处于高危环境，请立刻停止或远离。若您身边的亲友有以上情况，请即使劝诫。远离肿瘤，从健康生活开始！申明：以上图片均来自网络，用于科学普及目的，为非商业盈利目的，如有侵权请告知将立即撤回，谢谢！

引言膀胱癌是泌尿系统最常见肿瘤。2020年，膀胱癌成为全世界第10大常见癌症，约占新增癌症病例的3%，导致20多万人死亡。按照肿瘤是否侵犯膀胱壁肌层，膀胱癌可分为肌层浸润型（MIBC）和非肌层浸润型（NMIBC）。其中NMIBC占75%，预后较好。经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT），是NMIBC的首选治疗方法。然而，其术后五年内复发率高（31%-78%），其中10-20%的复发者可向恶性程度更高的MIBC进展展，后者五年生存率仅为15%-63%。这也导致了膀胱癌的终身治疗成本在所有癌症中排名第一，在美国每年约造成39.8亿美元的财政负担，在欧洲更是高达49亿欧元。单纯的膀胱手术比如TUR-BT等，并不能解决术后高复发和进展问题。因此国内外临床专家一致建议所有的NMIBC患者，在术后进行辅助性膀胱灌注治疗，以降低或延缓肿瘤复发，防止肿瘤进展。张医生来为大家详细讲解一下膀胱灌注的注意事项第一篇：什么是膀胱灌注治疗什么是膀胱灌注呢？膀胱灌注是指利用导尿管将药物稀释后注入膀胱，保留0.5～2小时后，排尽小便即可。与全身给药相比，膀胱给药药物一般不进入人体血液循环，故不会极少出现脱发，白细胞减少，食欲不振等全身不良反应，安全性较高。此外，通过将较低剂量的药物直接作用于膀胱，提高了药物的生物利用度，疗效也更为显著。据研究报道，术后NMIBC易复发的原因之一就是，肿瘤切除后，残余或悬浮的癌细胞重新植入膀胱尿路上皮。而术后膀胱灌注药物可通过直接破坏悬浮肿瘤细胞，以及通过消融作用破坏切除部位的微小残留病灶发挥作用，从而显著降低复发率，改善病人的远期预后。做为膀胱肿瘤的重要治疗手段之一，膀胱灌注既可作为任何保留膀胱手术的术后辅助治疗，也可用于单独治疗。膀胱灌注治疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发的最重要的治疗，灌注治疗的治疗直接决定了你的肿瘤是否会复发！门诊常遇到在外院，由非膀胱专业医师，甚至是护士、学生（对以上两者身份无恶意，仅从专业探讨）进行灌注操作而导致的出血、感染、尿道狭窄乃至肿瘤快速复发的悲剧历历在目！张医生承诺，在我处规范治疗的患者，张医生会亲自进行规范化的灌注治疗操作，尽力让每一位患者能够安全、舒适、远离复发！

目前为止，化疗仍旧是针对膀胱癌与尿路上皮癌（肾盂癌、输尿管癌等）最有效的全身治疗方案，广泛应用于手术前新辅助治疗、手术后巩固辅助治疗，以及进展期病人的综合治疗。以下针对化疗关心的问题做解答一、化疗怎么做，时间怎么安排？针对膀胱癌与尿路上皮癌，国际公认有效的方案多为GC方案，又叫做GP方案，核心药物是吉西他滨与顺铂。一般化疗一个疗程是21天，在每个疗程的第1天和第8天给化疗药物，其他时间在家休息或者用辅助保护药物减轻化疗反应。如果出现副反应，张医生会调整每次的化疗时间间隔。化疗一般最多做6个疗程。二、化疗后需不需要复查化疗后一定要复查！建议每次化疗后的第3-5天左右去复查血，项目一般为血常规、肝肾功能，具体查项目请咨询张医生。查血可以在当地查好，报告拍照发给张医生。三、化疗时候需要注意什么保持心态放松最重要！在化疗过程中，张医生会根据情况开具保护的药物，请按时服用。在饮食方面，建议食用海参、花生皮衣、黄鳝骨等，都有很明显的减轻化疗反应的效果！鼓励适当食用灵芝、虫草、枫斗等免疫增强食材。四、化疗最常见的反应有哪些最常见的是消化道症状：恶心、呕吐、腹泻或便秘，出现了记得及时和张医生说，可以通过药物调整减轻反应。此外常见的还有血化验指标的异常：肝功能异常、白细胞降低、贫血、血小板降低等，每次血化验完记得及时和张医生说，需要时候会安排去打针纠正血指标。其次会出现的包括皮疹、低热、手足温度感觉异常等，出现了记得及时和张医生说。化疗并不可怕，张医生会帮助你一起度过化疗时期，迎接疾病康复！

局部进展期的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的R0切除难度大，术后复发风险极高。尤其对于cN+的亚群，术后5年生存率低于20%。新辅助治疗有助于降期实现R0切除，同时控制微转移灶，从而改善患者预后。近年来，免疫治疗在晚期尿路上皮癌领域的疗效和安全性已得到肯定，并向前线（新）辅助治疗进军。在RJBLC-I2N003研究中，免疫治疗在MIBC新辅助治疗中取得了单药40%病理完全缓解率（ypCR）的优秀成绩。病例报告患者LXX，46岁，男性，ECOG0分现病史：2017-2开始出现肉眼血尿伴尿频尿急尿痛，外院电切病理腺性膀胱炎，未规律治疗。2019-9出现右侧肾脏积水，至我院就诊。2019-10我院行右侧经皮肾穿刺造瘘（PCN）。PET-CT检查提示：膀胱左侧壁及后壁增厚伴FDG代谢异常增高，累及双侧输尿管开口，局部与左侧精囊腺、前列腺分界不清，考虑肿瘤性病变；伴双侧髂外血管旁淋巴结转移。既往及家族史：吸烟史15年，约1包/天。否认职业暴露、染发、草药暴露史。否认家族史。否认高血压、糖尿病、自免病、病毒性肝炎、其他慢性疾病史。PET-CT延迟成像（2019-10，图1）：膀胱左侧壁及后壁增厚，累及双侧输尿管开口，局部与左侧精囊腺分界不清，利尿延迟显像FDG代谢异常增高SUVmax=32.3。双侧髂外血管旁见多枚淋巴结影，较大者约1510mm位于左侧，利尿延迟显像FDG代谢增高，SUVmax=25.2-28.5。图1.PET-CT延迟成像（2019-10）2019-10诊断性电切：术中见膀胱三角区电切疤痕，后顶壁可见粘膜下巨大隆起。术后活检结果：“顶壁随机活检1”为尿路上皮原位癌；“顶壁随机活检2”为高级别乳头状尿路上皮癌，伴原位癌；“三角区实质样新生物”为高级别浸润性尿路上皮癌，侵犯神经束。诊断：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌（cT4aN2M0）高危因素：合并原位癌，侵犯神经束综合考虑该名患者为局部进展期的MIBC，根据仁济泌尿标准化疗程，改名患者进入仁济泌尿泌尿系肿瘤MDT讨论流程。lMDTPanel第一次泌尿科：患者为局部进展期MIBC，双侧髂血管淋巴结转移，手术治疗可选择机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）并行扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）。考虑合并原位癌、侵犯神经束、淋巴结转移等高危因素，建议行新辅助化疗，可选新辅助免疫治疗，尿流改道根据新辅助治疗效果决定。肿瘤科：同意新辅助治疗建议，目前MIBC标准新辅助治疗方案为GC化疗，国内外已有研究正在探索新辅助免疫治疗，可完善基因检测、PD-L1表达水平有助于判断新辅助免疫治疗获益。放疗科：该患者暂无新辅助放疗指证，术后可根据病理情况，决定是否行辅助放疗。患者肿瘤组织免疫组化：ki-67（40%）、P53（-）、CK5/6（+）、CK14（+）、HER-2（0）、CD44（+）、CK20（-）、GATA3（-）、P16（+）。分子亚型检测：符合基底型（Basal）。基因检测：DNA损伤修复通路基因BRCA、BRIP1、CHEK2、TP53呈阳性，突变负荷为40.22Muts/Mb，其他见图2。图2.基因检测结果考虑该患者年轻，ECOG0分，DDR突变阳性，高TMB，Basal亚型，顺铂化疗可耐受，且可能对免疫治疗敏感。故建议给予新辅助免疫联合化疗（NACI）。待疗程结束后复查影像学，再行MDT讨论。患者于2019-11开始NACI治疗：吉西他滨联合顺铂q3w（d1、2、8），免疫治疗q3w（d8），共4疗程。过程顺利，不良反应：白细胞下降2级，CTCAE皮疹1级，CTCAE肝损2级（AST、ALT升高），均为化疗相关不良反应（CTCAE），没有免疫治疗相关不良反应（irAE）发生。2个疗程NACI后影像学评估达到iPR（图3）。图3.NACI2疗程后影像学评估2020-2复查PET-CT提示（图4），膀胱癌综合治疗后，双侧输尿管入膀胱处FDG代谢增高，考虑肿瘤活性残留可能，较前次检查（2019-10-24）膀胱壁病灶明显缩小，右侧髂血管旁转移淋巴结体积减小、FDG代谢减低，原左侧髂血管旁淋巴结基本消失。图4.NACI4疗程后影像学评估lMDTPanel第二次核医学科：结合NACI前后PET-CT检查结果，患者达到影像学PR（ycT1N1M0）。泌尿科：NACI4疗程后达到部分缓解，可行标准全膀胱根治性切除+扩大淋巴结清扫术（RARC+ePLND）。考虑复发风险较高，尿流改道建议行回肠通道术（Bricker）。肿瘤科：目前影像学评估达到PR，待术后病理结果决定辅助治疗决策。放疗科：同上，术后根据病理情况，决定是否辅助放疗。患者于2020-3行达芬奇机器人辅助下全膀胱根治性切除+扩大淋巴结清扫术+回肠通道术RARC+ePLND+Bricker，过程顺利。术后病理：全膀胱未见肿瘤组织残留，可见纤维组织增生、慢性炎，符合治疗后反应；右髂外动脉旁淋巴结（2/7）见癌转移；骶前淋巴结（0/5）、腹主动脉旁淋巴结（0/4）、左髂外动脉旁淋巴结（0/10）、右髂内动脉旁淋巴结（0/3）、左髂血管闭孔旁淋巴结（0/6）、左髂内动脉旁淋巴结（0/6）均阴性。剥离面、尿道切缘、前列腺、左右输精管精囊腺、尿道两侧切缘、左/右输尿管残端、尿道残端均阴性。病理分期：ypT0N2M0。lMDTPanel第三次泌尿科：患者术后病理分期为ypT0N2M0，考虑NACI有效，建议辅助治疗，并密切随访。肿瘤科：同意辅助化疗，可选辅助免疫治疗，建议序贯治疗。放疗科：考虑R0切除，暂无辅助放疗指证。2020-4开始GC方案辅助化疗2疗程，2020-6复查影像（-）。2020-6开始PD-1辅助免疫治疗，2022-2复查影像学（-）。患者目前累计DFS23个月。点评这是一例初诊为局部进展期MIBC（cT4aN2M0）患者，存在区域淋巴结转移、合并原位癌、侵犯神经束等高危因素。对于区域淋巴结转移（cN1~3）患者，已有研究证实，新辅助和辅助化疗+根治性切除的预后显著优于单纯手术或单纯化疗（5年OS率：31%、26%、19%、14%）[1]。近年来，国内外有不少尿路上皮癌新辅助免疫治疗的探索。尽管GC方案仍是当前尿路上皮癌新辅助治疗的标准方案，但患者基因检测结果显示为DDR突变阳性、基底型、高TMB，提示为免疫治疗敏感人群。该病例的NACI决策过程体现了精准治疗的模式：（1）Basal基底型肿瘤是一种对免疫治疗更敏感的亚型[3]，仁济医院研究显示，基底型在中国人群中占比约为25%，预后较差，中位RFS和OS分别为18.5个月和30.4个月[4-5]。（2）DDR突变在尿路上皮癌中也较常见，此型突变患者与铂类化疗敏感相关，并且与免疫检查点抑制剂反应相关[6]。（3）高TMB也被认为是免疫治疗敏感的生物标志物，仁济医院、北京大学肿瘤医院牵头的POLARIS-03研究结果表明，相较于低TMB患者，高TMB的mUC患者可以从免疫治疗中获得更长的PFS（12.9vs1.8个月，HR0.48）和OS（NRvs10.0个月，HR0.53）[7]。该例患者在接受NACI、手术、辅助治疗等综合治疗后，目前无病生存已近2年。如果辅助治疗后发生进展应如何进一步选择治疗方案，检测Trop-2、Nectin-4、FGFR3等其他靶点的检测将有助于指导治疗。这位患者在仁济泌尿MDT多学科团队协作下，患者在生物标志物指导下，通过术前新辅助治疗、手术根治性切除、术后辅助治疗等综合治疗获得23个月DFS，取得了长期无病生存，是泌尿系肿瘤综合治疗的受益者。参考文献：[1]GalskyMD,StenslandK,SfakianosJP,etal.ComparativeEffectivenessofTreatmentStrategiesforBladderCancerWithClinicalEvidenceofRegionalLymphNodeInvolvement.JClinOncol.2016;34(22):2627-2635.doi:10.1200/JCO.2016.67.5033[2]RuiyunZhang,etal.LongitudinalpersonalizedurinarytumorDNAanalysisinmuscle-invasivebladdercancerfromtheneoadjuvantimmunotherapytrialRJBLC-I2N003.ASCO-GU2022,abstract552[3]RobertsonAG,KimJ,Al-AhmadieH,etal.ComprehensiveMolecularCharacterizationofMuscle-InvasiveBladderCancer[publishedcorrectionappearsinCell.2018Aug9;174(4):1033].Cell.2017;171(3):540-556.e25.doi:10.1016/j.cell.2017.09.007[4]EAUPoster2017[5]EAUPoster2019[6]TeoMY,SeierK,OstrovnayaI,etal.AlterationsinDNADamageResponseandRepairGenesasPotentialMarkerofClinicalBenefitFromPD-1/PD-L1BlockadeinAdvancedUrothelialCancers.JClinOncol.2018;36(17):1685-1694.doi:10.1200/JCO.2017.75.7740[7]XinanSheng,HaigeChen,BinHu,etal.RecombinanthumanizedAnti-PD-1monoclonalantibodytoripalimabinpatientswithmetastaticurothelialcarcinoma(POLARIS-03study):Two-yearsurvivalupdateandbiomarkeranalysis.ASCO-GU2022,abstract508

各位患友，目前正常医疗已经恢复，为避免聚集，可采取线下线上相结合的办法预约治疗与复诊。本指南仅针对全身化疗、免疫治疗、靶向治疗的患者！膀胱灌注治疗的患者不适用！提醒：治疗中的复诊和复查切勿忘记，切不可盲目持续用药或者中断用药！线下门诊（针对治疗开始6个月内、有副反应以及我特别叮嘱要来门诊复诊的病友）化疗、免疫治疗、靶向治疗的病友线下门诊时间：→周一上午东院门诊楼5楼13号诊室专病门诊（尿路上皮癌个性化治疗）地址：浦建路160号。针对：需要预约床位的病友，但做检查排队较长。→周三上午西院门诊楼4楼1号诊室专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟）地址：山东路145号针对：治疗后来做血化验、拍片的患友，排队较短，但无法预约东院床位。→周四上午南院门诊楼2楼5诊区2号诊室专病门诊（膀胱肿瘤-张瑞赟）地址：江月路2000号针对：住在浦江镇、闵行、奉贤的病友，无法预约东院床位。2.线上预约（仅针对治疗开始6个月之后病情稳定的患友，或有特殊情况与我提前沟通好的患友）！！！注意！！！请按以下指南挂周一上午东院《尿路上皮癌个性化治疗》专病门诊号！不是普通门诊！不是普通门诊！不是普通门诊！疫情风控结束后普通门诊已经关闭预约！

直播时间：2021年08月14日19:30主讲人：张瑞赟主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）泌尿科问题及答案：问题：谢谢张医生的回答，我血尿后b超发现膀胱占位，做了膀胱后发现膀胱占位和脐尿管占位，这种怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生：晚上好！我老爸免疫治疗（拓益）目前身体状态还可以，请问张医生免疫治疗要用多久，麻烦你分享视频解答：点击这里查看详情>>>问题：高级别乳头状尿路上皮癌，伴原位癌成分累及布氏巢。这个是不是原位癌?有什么区别呢？能保膀胱吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生，是低级别膀胱肿瘤，尿道狭窄后，采取是尿道成形手术。现在恢复自主排尿。若不灌注，有无口服药推荐视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脐尿管占位是膀胱癌的一个部分还是其他的病灶视频解答：点击这里查看详情>>>问题：疫情影响无法到上海做免疫治疗了，是不是要在本地做一个肾和肝的检查啊？感谢张主任。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：膀胱肿瘤手术后能打新冠免疫针吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：去年膀胱癌电切，现在无血尿，照彩超膀胱无异常，还需要做膀胱镜吗，谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张大夫好，我尿隐血3个加号，要查哪些项目？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：膀胱原位癌电切后，是否要全身化疗?还是只需进行灌注化疗了?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：膀胱肿瘤电切后灌注，出现尿道狭窄，进行尿道修复手术。请问，可以继续灌注吗？或有其他治疗方法吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：穿刺是前列腺癌3+3=6，根治切除病理是增生，排除恶性，那是前列腺癌吗视频解答：点击这里查看详情>>>

我们常说的免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂药物可能会产生一些副作用，虽然总体发生率比化疗大大降低，但有一些较独特的副反应需要关注。PD-1抑制剂药物比如帕博利珠单抗Pembrolizumab（K药，可瑞达）、纳武单抗Nivolumab（O药，欧狄沃）与PD-L1抑制剂药物Atezolizumab（T药）、Durvalumab（I药）及目前已经上市的国产药物，包括特瑞普利单抗（拓益），卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）与信迪利单抗（达伯舒）等，都是通过激活自身免疫系统抗肿瘤发挥作用。这可能会在给药时或给药后(数小时、数天或数周后)引起副作用，一些副作用通常不经任何治疗就能好转。然而，仍有一些副作用会变得严重或危及生命，并可导致死亡。如果出现有任何以下的副作用就及时告诉我（可通过好大夫咨询或门诊就诊）或您的主诊医生，这一点非常重要，以便可以得到必要的治疗。与PD-1/PD-L1抑制剂相关的可能的风险目前在临床治疗与临床试验中观察到的许多PD-1/PD-L1抑制剂相关的副作用是轻度至中度的，总体发生率在10-15%，其中严重的副反应发生率约为1-3%。然而，仍旧一些副作用可能会非常严重并危及生命，甚至可能导致死亡。有些副作用不需要治疗，而其他副作用通常在得到治疗后好转。一些患者可能需要延缓使用PD-1/PD-L1抑制剂，以待副作用好转。下面列出的最重要的可能副作用可能会因PD-1/PD-L1抑制剂对免疫系统的作用而发生。无论是单药治疗或与化疗联合治疗，这些副作用都已在前期的药物临床研究中观察到。如果出现有任何以下的副作用不要慌张，因为大多数副作用是暂时的且容易控制的，请及时告诉我（可通过好大夫咨询或门诊就诊）或您的主诊医生，这一点非常重要，以便可以得到必要的治疗。副作用早期治疗是非常重要的，有助其快速恢复。非常常见的副作用(>10%)：·发热·腹泻·疲劳·皮疹/皮肤干燥发痒·肝脏问题：在您的肝脏细胞中可能发现一些被称为酶的物质的血液水平增加。酶的变化不太可能让你感觉不佳。但是，如果这些酶的血液水平变得非常高，您的主诊医生可能需要您停止使用药物。极为罕见的情况下，患者可能发展为肝脏炎症，称为肝炎。肝炎可能致命。这一副作用的体征和症状包括皮肤或巩膜黄染、深色尿、严重的恶心和呕吐、右上侧腹部疼痛、皮肤发痒、没有饥饿感、出血或比正常情况更易出现青肿。常见的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎症(非感染性肺炎)：症状可能包括但不限于新出现或加重的咳嗽、可能伴有发热的呼吸短促、胸闷、呼吸困难。非感染性肺炎可能是致命的。我们强烈建议患友自行购买“便携式指脉氧检测仪”每天定时居家检测。如果您有任何这些症状，请立即告诉您的主诊医生，因为可能需要紧急治疗。·低甲状腺(甲状腺功能减退症)：即甲状腺产生的甲状腺激素小于它应该有的水平，这将导致新陈代谢运行变得过于缓慢。症状可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮肤干燥、不明原因的体重升高、面部浮肿、肌肉无力、心率慢、头发变稀以及记忆障碍。可通过甲状腺激素进行替代治疗。·高甲状腺(甲状腺功能亢进症)：即甲状腺产生的甲状腺激素过多。症状包括焦虑或神经紧张不安、体重下降、排便频率增加和稀便、暂停呼吸、发热感并可能有心悸。根据症状严重程度的不同，治疗可以包括仅监测症状、治疗症状本身，和/或给予药物阻断甲状腺激素的分泌。·肾脏问题：您可能在血液检查时发现肌酐水平增加(肌酐是衡量肾脏功能的蛋白标志物)，但没有任何症状或感觉不佳。不常见的情况下，患者可能出现肾炎，即肾脏的炎症并影响肾脏的正常功能。·神经系统疾病：症状可能包括腿部、手臂或面部无力，手或脚麻木或有刺痛感。极为罕见的情况下，存在神经系统炎症的可能性，且比较严重。如果您有吞咽问题，如果您开始很快感到虚弱，如果您有呼吸困难，请立即告诉您的主诊医生。·输液相关反应：在药物的输液过程中和输液后可能发生不良反应。这些反应可能包括发热或寒战和血压变化或呼吸困难，这些均可能为严重。如果您发生以上任一症状，请立即告知主诊医生，即使症状是在输液完成数日后发生。·肠道炎症(结肠炎)：可能发生腹痛和带血或不带血的腹泻。可能出现发热。您可能需要补液。如果不进行治疗，则可能导致肠壁撕裂，这可能为严重并且危及生命的情况。如果您发生以上任一症状，请及时告知主诊医生。常见(>1％至≤10％)/不常见(≤1％)的副作用：·肾上腺问题(肾上腺功能不全)：可能发生胃疼、呕吐、肌肉无力及疲乏、抑郁、低血压、体重下降、肾脏问题以及情绪和性格变化。·心肌炎：可能发生心慌、心悸、心前区疼痛、颜面部浮肿、活动后气促、夜间端坐呼吸等情况。如果您发生以上任一症状，请立即告知主诊医生，这是一种非常罕见但是致命的副作用。不常见副作用(≤1%)：·胰腺的炎症[胰腺炎]：胰腺炎通常会导致持续性上腹痛的症状(有时大吃大喝会使症状加重)、恶心、呕吐和全身无力。胰腺炎通常可通过简单的治疗缓解，但它可能是一个严重的状况，甚至是致命的。如果出现任何异常症状，您应该及时告诉您的主诊医生。您可能会在血液检查时发现脂肪酶和淀粉酶的水平增加(与胰腺有关)，但没有任何症状或感觉不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白标志物。少见的情况下，这些增加可能与胰腺炎有关。·可能导致血糖水平升高的1型糖尿病(称为“高血糖症”)：症状可能包括体重下降、排尿增加、口渴增加和饥饿增加，1型糖尿病将需要通过注射胰岛素进行替代治疗。·过敏反应：这些可能会造成面部、嘴唇和喉咙肿胀，呼吸困难，伴有荨麻疹或荨麻样皮疹。如果出现任何这些异常症状，您应该立即告诉您的主诊医生。·脑垂体问题(垂体功能减退症)：垂体功能减退症是指大脑中垂体分娩激素减少，可能由垂体炎症(垂体炎)引起。症状可能包括各类头痛、口渴、视力问题或复视觉、女性乳汁自漏或不规则月经。除了上述重要可能的风险外，治疗过程中可能会出现：感觉疲倦、恶心、呕吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、发热以及肌肉和关节痛，不用担心，及时告知我，我们一起调整处理。值得注意的是，同时与化疗联用观察到出现副作用的可能性更高，严重程度更大，如出现副反应请及时告诉医生。免疫治疗总体上是一种安全、有效、可控的治疗，能做到自我的监控管理与及时就医与遵从医生嘱托就能让副作用最小化，治疗效果最大化。

在仁济医院泌尿科诊室内，主诊医师曹明医生正在给患者老孙（化名）讲解最新复查的CT结果：“老孙，从CT上看，你之前转移的淋巴结已经几乎完全消失了，恭喜你，PD-L1对你的效果非常好！”。老孙紧紧握住曹医生和仁济免疫治疗团队的手：“谢谢你们，谢谢你们！”。曹医生告诉记者，就在6个月前，老孙因为膀胱尿路上皮癌多发后腹膜淋巴结转移，每天饱受癌痛的影响，几乎直不起腰来，那时候无论是老孙自己还是医疗团队都没能想到，新的抗肿瘤免疫治疗会对老孙具有如此“神奇”的效果。癌症的治疗研究，尤其是晚期肿瘤一直是世界级的研究难题。目前对治疗膀胱尿路上皮癌，包括肾盂癌与输尿管癌，常规的治疗大多集中在手术治疗与化疗，早期治疗预后较好。然而晚期膀胱尿路上皮癌的治疗数十年来都毫无进展，5年生存率仅为15%，急需新的有效治疗方法。直到2016年，PD-L1抑制剂Atezolizumab（商品名Tecentriq，俗称T药）获批用于晚期膀胱癌，成为30年来首个用于膀胱癌的新疗法，此后陆续有多个国内外研发的PD-1/PD-L1药物开始了临床试验，接连创造数起晚期癌症“临床治愈”奇迹，成为抗癌斗争中的“强心剂”。什么是PD-1/PD-L1免疫疗法？简而言之，PD-1/PD-L1免疫治疗就是通过药物阻断PD-1/PD-L1通路，激活人体自身的免疫系统攻击肿瘤细胞。其实，不妨将这里的PD-1/PD-L1通路理解成一对“接头暗语”，PD-1受体是活化T细胞的“天王盖地虎”，PD-L1受体是抗原呈递细胞的“宝塔镇河妖”，暗语一旦对接成功，免疫细胞就认为“没有异常”。然而膀胱肿瘤细胞在遇见T细胞时也能对出“宝塔镇河妖”，成功“粉饰太平”蒙蔽了T细胞，最后避免了被免疫细胞攻击。在这种情况下，PD-1/PD-L1免疫疗法就出来帮忙了，它使用药物封住通路，如此一来，即使肿瘤细胞知道暗语也无计可施，只能被当成“异己分子”被免疫细胞攻击了。美国FDA正式批准在晚期膀胱尿路上皮癌可以使用的PD-1/PD-L1免疫治疗药物已经有4个，分别是Nivolumab（商品名Opdivo，俗称O药），Pembrolizumab（商品名Keytruda，俗称K药），Atezolizumab（商品名Tecentriq，俗称T药）和Durvalumab（商品名Imfinzi，俗称I药），前两个为抗PD-1抗体，后两个为抗PD-L1抗体。目前这些药物在我国还没有正式批准上市，到美国或香港接受治疗花费又非常昂贵，一年治疗费用在人民币数十万乃至上百万。幸运的是在仁济医院泌尿科，患者有机会能免费且及时地接受这种国际最新的治疗方法。仁济医院膀胱肿瘤专业负责人陈海戈教授告诉记者，目前已经有包括Durvalumab和Atezolizumab在内的多个国内外研发的PD-1/PD-L1免疫治疗药物的多项临床试验正在进行，部分临床试验是针对晚期膀胱尿路上皮癌患者，包括肾盂癌、输尿管癌在内的患者，还有临床试验是针对手术后病理诊断为高危的膀胱癌尿路上皮癌患者的。陈教授提醒广大患友，药物临床试验对于患者的入选有一定的要求，有治疗意向的膀胱尿路上皮癌患者可以通过携带病例资料到仁济医院泌尿科膀胱肿瘤专病门诊就诊咨询，也可以通过包括“好大夫网站”等医生个人主页留言咨询。为广大方便患友，自2018年10月起，仁济医院已开设《膀胱、尿路上皮肿瘤免疫治疗》专病门诊（每周三上午，仁济东院，预约电话：021-68383544）。让我们期待老孙的奇迹在更多患者身上发生。

老金（化名）罹患膀胱癌已经5年了，3年前发现转移到了淋巴结，无法手术。来仁济医院看病正巧赶上了PD-1免疫治疗，进了临床试验组，过了3年的逍遥日子，没想到这半年来复查肿瘤一直在变大。老金赶紧回到仁济医院泌尿科，询问自己后面怎么办。陈海戈教授与张瑞赟医师仔细分析了病情，解释道：“老金，PD-1可能对你无效了，但不要担心，基因检测报告提示你的肿瘤携带有FGFR3基因S249C的突变，现在已经有专门针对这种情况的靶向药，我推荐你参加这个药的临床试验”。什么是FGFR基因FGFR中文是成纤维母细胞生长因子受体，它是一类蛋白酪氨酸激酶，一家有四兄弟（FGFR1、FGFR2、FGFR3和FGFR4）。他们平时负责管理人体细胞的代谢，是人体细胞不可缺少的成员。但在膀胱癌中，老三（FGFR3）很容易发生基因突变，好比是变成了无恶不作的坏人，让肿瘤细胞生长增殖，还促进肿瘤发生远处转移。有道是“擒贼先擒王”。研究发现，FGFR3就是膀胱癌中的“贼王”，通过药物把“贼王”FGFR3控制住了，其他“小弟”基因就失去了主心骨，掀不起风浪，肿瘤也就萎缩消退了。FGFR抑制剂——厄达替尼Erdafitinib目前，国内外顶尖药企，正在研发多种FGFR靶向药，包括Erdafitinib（厄达替尼）、BGJ398、AZD4547和BLU-554等等，其中Erdafitinib在美国已经获批上市。从临床数据来看，厄达替尼用于FGFR突变的不可手术或转移性的晚期膀胱尿路上皮癌（膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌）等，包括已经接受过PD-1/PD-L1抗体药物后出现疾病进展的患者。结果来看，高达79%的患者使用厄达替尼治疗后显著控制了肿瘤（DCR），其中40%的病人肿瘤缩小甚至消失（ORR）。副作用方面：不良反应主要是高磷血症、手指甲脱落、口腔炎、手足综合征以及甲沟炎等，大多可以控制。我如何用上新药？幸运的是在仁济医院泌尿科，厄达替尼Erdafitinib临床新药试验已经开始招募，患者有机会能免费且及时地接受这种国际最新的治疗方法。提醒广大患友，药物临床试验对于患者的入选有一定的要求，有治疗意向的患者可以通过携带病例资料到仁济医院泌尿科《膀胱、尿路上皮肿瘤免疫治疗》专病门诊就诊咨询，也可以通过好大夫网站和我留言咨询。《膀胱、尿路上皮肿瘤免疫治疗》专病门诊：每周三上午，仁济东院5楼泌尿科A531诊室，可以通过好大夫网预约，或拨打医院门诊预约电话：021-68383544（周一-周五8:00-16:00）。