张元军医生的科普号

【概述】 髂骨致密性骨炎系一种以骨质硬化为特点的非特异性炎症，有高度致密的骨硬化现象，尤其以髂骨下2/3更为明显，但关节间隙则无改变。因位于骶髂关节，且该关节症状明显，故又称之为“骶髂关节致密性骨炎”。髂骨致密性骨炎是发生于髂骨耳状关节部分的骨质密度增高性疾病。病因迄今不明，可能与妊娠、机械性劳损、病灶性炎症有关。本病好发于20～35岁的育龄妇女，偶见男性。 【病因】 本病90％以上为中年女性，以妊娠后期、尤其分娩后为多见，亦可见于尿路或女性附件慢性感染后，或盆腔内其他感染。此外，臀骶部的外伤亦可诱发或引起本病。 【病理】 妊娠、分娩及外伤均可引起骶髂关节韧带的撕裂而易使局部的血供受阻。因此早期局部呈现充血、水肿及渗出增加等，渐而局部出现增生与变性反应，随着胶原纤维的致密化而向硬化演变；血管形成厚壁血管，易闭塞而引起髂骨耳状面处缺血和缺氧，骨质呈现硬化性改变，以致手术时局部出血较少。骶髂关节囊壁显示纤维增生、弹性降低及松动样改变。继发于盆腔内炎症者亦出现相类似的病理改变，可能系细菌内毒素作用所致。 【临床表现与体征】 患者腰骶部疼痛，多呈慢性、间歇性酸痛、隐痛，可向一侧或双侧臀部及大腿后侧扩散，但不沿坐骨神经方向放射，步行、站立、负重及劳累后加重，咳嗽、打喷嚏不能使疼痛明显加重，休息后症状减轻。患者腰骶角加大，局部有压痛和肌紧张，骨盆分离和挤压试验阳性，“4”字试验阳性，化验检查多在正常范围内。X线检查，骶髂关节间隙整齐清晰，靠近骶髂关节面中的髂骨耳状关节部分骨质密度增高，呈均匀浓白边缘清晰的骨质致密带，骨小梁消失，无骨质破坏。 【治疗原则】 1. 轻者：以紧身裤，有学者报告早期服用移山参(白参，每天3分，连服1～2月)多可痊愈或好转，但未经验证。 2. 重者：指影响步行及工作者，可行骶髂关节注射疗法，无效者可行骶髂关节融合术。一般仅需上方关节融合即可，勿需全关节融合，以免误伤臀上动脉而引起严重后果。 3. 各种非手术疗法，如中药、理疗、推拿、针灸、火罐及非甾体类抗炎药等均可选用。 4. 谷康泰灵配合鱼腥草治疗髂骨致密性骨炎。

来源：广州市红十字会医院疼痛科 作者：王家双国家卫生部2007年227号文件为疼痛科的建立发出了许可证，但是疼痛科的生存和发展的道路依然漫长。目前许多对疼痛学科感兴趣的临床医师仍然在犹豫徘徊之中，他们认为疼痛科能否生存仍然是一个必须面临的现实问题。特别是他们中间的大多数对怎样建立疼痛科毫无头绪或知之甚少。这是目前大多数疼痛科建立和发展面临的最大问题之一。疼痛科究竟能不能在临床医学中的立足？靠什么立足？怎样才能建立品牌和进一步发展壮大？什么是她的正确发展之路？本专题将和大家共同讨论这些问题。新汶矿业集团莱芜中心医院颈肩腰腿疼科齐飞一、 发挥吃剩饭和啃硬骨头的优势根据国家卫生部规定，疼痛学科的主要业务范围是慢性疼痛疾病的诊疗，但是慢性疼痛涉及大多数临床学科，如何处理这些关系具有意义。在建立学科前，卫生部医政司领导在学科调研中，我们曾经汇报在许多医院，疼痛科常常是“吃剩饭”和“啃硬骨头”的定位可能具有参考价值，这主要是因为在疼痛科成立的早期缺乏优良资源和学科影响力，很难立刻选择自己发展的方向或临床主要诊疗范围。（一）适应“吃剩饭”的必要性1、这是任何一个临床新学科开始创建过程中必然要经历的道路；2、是疼痛学科在临床立足和发展的助推力；3、是疼痛科医师成长和提高的营养素。（二）为什么要“啃硬骨头或没有肉的骨头”？1、磨练疼痛科带头人和医师的意志，挑战他们的能力；2、促进疼痛学科掌握特色或核心医疗技术；3、充分发挥疼痛学科的发展潜力；4、帮助疼痛学科尽快摆脱“抢病人”的怪圈；5、有益于疼痛学科克服阻力、尽快建立品牌效应。（三）正确面对“抢病人”的矛盾圈1、正面、客观的宣传、介绍疼痛学科的诊疗范围；2、客观介绍疼痛疾病治疗技术和临床效果；3、规范疼痛学科的工作程序；4、主动帮助其他临床学科解决疑难、特殊疼痛。二、如何让疼痛科进入社会视野疼痛之所以能够成为人体第五个重要的生命体征，它体现了疼痛和疼痛疾病的广泛性。随着社会和人群对生存的质量也逐渐提高，对疼痛和疼痛疾病的关注率也会日益增加。（一）建立固定的对外窗口1、门诊和病房的宣传栏设置；2、疼痛科普、保健知识小册；（二）注重选择适当的宣传方式1、重视医院内的讲座和宣传；2、充分发挥网络宣传的作用；3、主动联络媒体、学会扩大专业宣传；4、注重患者的宣传作用。三、疼痛科建立面临的问题1、领导重视程度目前疼痛科的建立过程中能够得到领导主动重视的比例低。只有经过反复宣传、说服和公关工作，再加上疼痛科踏实、安全、有效的临床工作为后盾才能取得成效。2、缺乏合理人员和组织结构；3、缺乏设备到位；4、待遇相对低；5、规范化诊疗和病房管理经验不足；6、诊断水平需要加强；7、准确掌握、安全应用新技术不足；8、早期意外医疗事件处理能力不足。四、正确经营疼痛科选择合适的临床切入点，是疼痛科能否在临床立足的关键之一。但是如果追溯一下疼痛学科的发展，临床上应该引起高度重视的是“慢性疼痛不会致命”，近年来，在疼痛诊疗工作蓬勃开展的部分医院由于诊疗技术或操作失误而致残或致命的事件对于疼痛学科的早期发展常常也是“致残或致命”的影响。1、 医疗质量、水平始终是疼痛科的生命线：在2-3年内完成进入良性循环的“四步曲”，即疼痛科的诊疗人群从普通人群--医院职工的熟人--医院职工的亲属--医院职工--到VIP患者的良性循环。2、 新技术开发和安全应用是疼痛科发展的加速器；任何一个疼痛科如果能够稳步、安全、有效的开展新技术都会大大缩短进入成熟期的时间和过程。3、 建立规范化制度和常规是经营疼痛科的基石；4、 注重加强疼痛科成员的自身建设和观念转变；5、 兄弟学科误解“抢病人”可能是绝大部分疼痛科发展初期遇到的困难。努力做到“不越位、不错位”，避免“不到位、不定位”，还要提倡“有所为、有所不为”。通过努力变“抢病人”为“送病人”。6、 尊重病人，重视知情同意，争取做到使绝大多数患者满意。7、 如实、科学介绍诊疗方法和预期效果，适当降低病人的期望值。8、 建立并发症防治常规和疗效评价制度。9、 注重治疗效果反馈和病人满意度；建立长期随访制度。五、美国慢性疼痛疾病治疗的KISS原则和SAFE原则2009年美国出版的第一期疼痛医学（pain medicine）杂志在头版发表了编辑部文章：再论慢性疼痛管理系统：S.A.F.E.原则的应用。文章提出在慢性疼痛治疗过程中各种方法的选择问题，特别是介入治疗和非介入治疗的选择应该遵循的标准。主要分析了目前在美国临床疼痛诊疗工作中使用方法和原则，对于这篇文章的系统学习和理解非常有益于疼痛学科建立初期和长期的顺利、可持续发展。1、 K.I.S.S原则：Keep It Sweet and SimpleK.I.S.S原则明确提出首选微创、低成本方法；次选小创伤、一般成本方法；最后选择高费用及创伤或置入电刺激、泵系统的分层次、阶梯治疗系统。2、 S.A.F.E.原则：Safety，Appropriateness， Fiscal Neutrality ，EffectivenessS.A.F.E.原则提倡安全、合理实施治疗，控制治疗成本，注重医疗和社会双重效应。参考文献（略）

腰椎间盘突出，医学全名应该是“腰椎间盘突出症”，根据突出程度可以分为： 1、椎间盘膨出 （bulging）：最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。 2、椎间盘突出 （protruded）：中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。 3、椎间盘脱出 (extruded) 重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。临床表现（1）腰部疼痛 多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。（2）下肢放射痛 一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始，逐渐放射亚大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。如果突出部在中央，则在马尾神经症状，双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。（3）腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。（4）脊柱侧弯 多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系。（5）下肢麻木感 病程较长者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。（6）患肢温度下降 不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。主要病因 腰椎间盘突出的发病原因，有内因也有外因，内因主是腰椎退行性改变；外因则有外伤，劳损或过劳，受寒受湿等。 另外与年龄、身高、遗传、妊娠、吸烟：糖尿病等有关常见诱发因素 ①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 ②腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 ③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 ④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 ⑤职业因素，如长期开车、需久坐者，易诱发椎间盘突出。辅助检查 需拍腰骶椎的正、侧位片。在诊断有困难时，可考虑作CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。 腰椎间盘突出症主要需与下列疾病相鉴别1. 腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。2. 腰椎峡部裂性滑脱3. 腰椎结核4. 腰脊椎肿瘤5. 腰椎椎管内肿瘤保守治疗方法:以卧床休息为主要保守治疗方法，其他保守方法包括药物治疗，理疗，针灸。1. 非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬等，镇痛效果强，消炎及抗风湿作用也较强。但一般消炎镇痛类药物不能较长时间服用，尤其是对于同时患有肝/肾病、高血压、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引发新的不适症。2. 中枢性肌肉松弛剂：如妙纳等。3. 神经营养药物:如弥可保等。4. 中医药物、药膏5. 理疗：如推拿、热敷，拔罐等6. 牵引治疗7. 手术治疗手术治疗：单纯腰椎间盘突出患者，可在我院接受展椎间盘内窥镜微创手术治疗，切口小、创伤小、恢复快、可早期下地。

如何科学地开展功能锻炼？ 功能锻炼在防治腰椎间盘突出症中占有重要地位，但若锻炼不当，轻则对身体无益，重则使病情加重，因此如何科学地开展功能锻炼是每个腰椎间盘突出症患者十分关心的问题。(1)选择适宜的方法：适宜的运动量和练功方式的选择是保证练功疗效的关键，因此要根据患者的年龄、体质以及疾病的不同，选择适宜的练功方法和运动量，因人而异，因病而异，在医生的指导下，合理安排练功内容，才能使练功取得满意的疗效。(2)注意动作的准确：正确的练功姿势是练功疗法能强身健体的保证，不正确的练功姿势不但不能起到防病祛病的目的，而且有可能加重原有的疾病。因此，医生在指导患者练功时要正确详细地讲解练功的动作要领，一招一式都要准确，并将练功的目的、意义及主要目标对患者进行解释，充分发挥其主观能动性，加强其练功的信心和耐心。(3)严格掌握循序渐进的原则：练功的运动量应由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，要严格掌握循序渐进的原则，以练习时不加剧疼痛，或稍有轻微反应而能忍受为标准，切不可急于求成。(4)避寒保暖：练功过程中要适应四季气候的变化，随天气的变化加减衣服，天凉时要注意保暖。虽有“夏练三伏，冬练三九”之说，但必须根据每个人的体质和疾病的不同情况区别对待，特别注意避风寒，以防引起外感等兼症。(5)持之以恒，坚持练功：俗话说“练功容易，守功难。”就是说学会练功的方法并不难，难就难在坚持不懈，持之以恒。要获得预期的疗效，必须学会正确的练功方法，坚持天天练，月月练，坚持不懈，不能三天打鱼，两天晒网，否则半途而废，将会前功尽弃。

神经根受到相邻的腰椎间盘的压迫后，会在产生疼痛反应的同时，由于缺血，缺氧等不利影响，而产生了反应性水肿，加剧了疼痛反应。随着时间的延长，神经根逐渐萎缩，从而丧失了对其支配的体感区的控制。一条神经损害了，可以由其相邻的神经代偿，但如果出现二条以上神经的损害，就会出现难以补偿的感觉以及运动丧失征象。此外，中枢还有不断产生的抑制性物质，如脑啡呔在脑干对脊髓后传入的损害性感觉进行调节。如果这些调节系统失衡，则对轻微的神经根受压，就可引起持久的根性疼痛。

腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的。所以，在发生腰椎间盘突出之前，就有可能因为椎间盘的退行性改变产生一系列前驱症状，这些症状不具特异性，故而不是腰椎间盘所独有的。（１）急性腰痛：这里所指的腰痛有别于从事体育运动或重体力劳动时，不慎扭伤腰部而产生的腰痛。它多是在一些轻微的动作而引发的，故而常常被患者误以为是“闪了腰”，而不加以重视。（２）反复发作的腰痛:在腰椎间盘退变并有椎间关节不稳定或后关节过伸情况下，患者可有反复发作的腰痛。每次发作之间的间歇期在数天至数月不等。这种患者，由于其退变的椎间隙使其后关节已处于过伸状态，因此脊柱如再作过伸动作时就容易发生关节囊损伤，而诱发腰椎间盘突出症的发生。（３）慢性腰痛：部分患者几经急性腰痛发作的痛苦后，逐渐形成了持续性的慢性腰痛。这种腰痛常在咳嗽、大便用力后加重。以上症状都预示着腰椎间盘突出症的潜在可能，但也都不具备特异性，望有此类症状的患者能正确对待之。

三氧即臭氧，与水结合形成的双氧水是一种强氧化剂。可以分解椎间盘髓核组织内的糖蛋白成份，使髓核脱水、萎缩椎间盘内压力减低，突出物可回缩，神经根受压减轻，从而患者疼麻等症状减轻或消失。三氧还能氧化一些具有还原性的致痛物质如H+等，盘外应用安全性高，疗效好。我院自2004年开展此技术，现已治愈病人数千。结合盘外胶原酶溶核术，疗效更佳。

神经根受到相邻的腰椎间盘的压迫后，会在产生疼痛反应的同时，由于缺血，缺氧等不利影响，而产生了反应性水肿，加剧了疼痛反应。随着时间的延长，神经根逐渐萎缩，从而丧失了对其支配的体感区的控制。一条神经损害了，可以由其相邻的神经代偿，但如果出现二条以上神经的损害，就会出现难以补偿的感觉以及运动丧失征象。中枢还有不断产生的抑制性物质，如脑啡呔在脑干对脊髓后传入的损害性感觉进行调节。如果这些调节系统失衡，则对轻微的神经根受压，就可引起持久的根性疼痛。

许多腰椎间盘突出症患者卧床、牵引以及痊愈出院后，医生总是要求患者佩戴腰围。那么，佩戴腰围对防治腰椎间盘突出症有什么作用呢？(1)佩戴腰围对腰椎间盘突出症患者来说，主要目的是制动，也就是限制腰椎的前屈、后伸及旋转运动，尤其是协助腰背肌限制过度的前屈动作，使损伤的腰椎间盘可以得到充分休息，为患者病情恢复创造良好的环境。(2)佩戴腰围可将腹腔内脏器与腰椎捆绑在一起，减少腰椎过度活动，减少肌肉的劳损与韧带的负担，而起到保护作用。(3)佩戴腰围后，加强了腹肌的力量，减少腰椎的前凸，而使重心后移，减少了背肌的劳损。(4)佩戴腰围在一定程度上加强了腰背肌的力量，加强了腰椎稳定性，保护了腰部免遭再度损伤，即可在一定程度上避免腰椎间盘突出症的复发，巩固疗效十分有益。但需注意，佩戴腰围的时间要适度，因使用腰围过久，可以使肌肉和关节活动降低，从而引起肌肉废用性萎缩，对腰围产生依赖性。因此，应在不加重症状情况下，加强腰背肌及腹肌的功能锻炼，使肌肉强壮有力，形成“肌肉腰围”。本文系张元军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这是由于皮肤的痛觉同时受到不同的数支神经支重叠支配。单独的神经支受损已经可以引起患者的感觉异常，但这种感觉异常是很难以察觉的。在作针刺检查时，由于其他神经支的代偿作用，其检查结果往往呈阴性，也就不为怪了。当然，如果存在了二支以上的支配同一皮感区的神经支受损，代偿也就变得十分困难了，这时再作感觉检查就很有可能得出阳性结果。