张献玲医生的科普号

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在心肌梗死（急性心梗/陈旧性心梗）的合并症中，心肌梗死后心力衰竭较为多见。患者可表现为胸闷、气促/气急，呼吸困难，活动后乏力、下肢浮肿等心衰的症状，应怀疑是否合并了心功能衰竭。心梗患者并发心力衰竭的比例约为25%，尤其多见于急性前壁心肌梗死、多支病变患者、慢性闭塞病变(CTO)患者、合并瓣膜病的患者等。 随着心梗微创介入治疗的技术进展，心肌梗死患者即使已经做了冠状动脉支架，心肌梗死后心力衰竭的发生率依然很高，而且该类患者的生活质量和长期预后不容乐观。因此，心肌梗死后的患者，单单放完支架还远远不够，需要心血管内科门诊定期随访。 随访内容包括：心电图、心脏彩超、血液化验BNP/NT-ProBNP(脑利钠肽前体)、动态心电图及心脏磁共振等检查。若血清BNP或NT-proBNP 浓度高或呈持续增高趋势，则提示患者心脏发生心力衰竭风险较高，应尽早重视与干预。 目前，心血管专家共识中推荐用于心肌梗死后心衰患者的药物共有5大类。 第一类：血管紧张素转化酶抑制剂（普利类）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类） 所有急性心肌梗死患者，均应尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）以降低心脏重塑而引起的心力衰竭和死亡风险，国内部分患者服用普利类药物可能会出现刺激性咳嗽等表现，应注意鉴别。对不能耐受ACEI导致咳嗽的患者，推荐血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。并按指南要求将ACEI/ARB滴定加量到靶剂量或最大耐受剂量。 第二类：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦，商品名：诺欣妥简称ARNI) 沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）是全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物。有研究证实，在左室射血分数(LVEF)降低心衰患者中，不仅可抑制心肌细胞肥大、抑制心肌纤维化、提高左室射血分数，而且在改善心功能、逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB，并且应按专家指南要求将诺欣妥逐步加量，滴定到靶剂量或患者可耐受的最大剂量。 另有研究证实，诺欣妥能通过降低HFrEF患者非持续性室性心动过速与室性期前收缩发生风险，从而缓解心脏电重构，改善心律失常。 第三类：β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔等） 所有急性心肌梗死患者均应尽早使用β受体阻滞剂以预防或延缓心力衰竭的进程，以降低心肌梗死患者的死亡风险，并能降低无症状的心梗后心衰患者发生恶性心律失常、心源性猝死的风险。并按照专家指南要求，将β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔等）逐步滴定增加到靶剂量或患者可耐受的最大剂量，将安静状态时的心率控制在60次/分钟左右。 第四类：醛固酮受体抑制剂（螺内酯） 急性心肌梗死后，患者有胸闷、气急、呼吸困难等症状，或合并糖尿病的患者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂，联合上述的ACEI/ARB、β受体阻滞剂，可使射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心力衰竭住院率。 第五类：他汀类药物（阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片等） 参考目前心力衰竭管理指南，推荐所有急性心肌梗死的患者，应当早期使用他汀类药物，以降低心力衰竭住院风险与心血管事件发生风险。 如果各位患者朋友对上述问题有疑问，可以在每周三下午的心血管专家门诊来找我复诊

一、心衰的三个指标： 心力衰竭，我们通常通过一些辅助检查来协助诊断。最常用的一个指标是：射血分数（EF）。它是通过超声心动图，也就是老百姓常说的心脏彩超。它可以直接测出心脏每收缩一次的射血分数，那么这个是一个非常常用的指标。 第二个比较简单易行的指标，是病人的六分钟步行实验。也就是说病人在六分钟之内走路走了多少米，通过这个判断病人的活动情况，来判断它有没有心功能不全。 第三个常用的指标，是一个抽血的指标，叫做B型利钠肽，我们也简称NT-ProBNP，那么这个指标呢在心衰的病人会出现增高，随着心衰的病情加重，这个指标还会进行性的上升。但是这个指标的灵敏性非常高，特异性稍微差一点。在慢性肾功能不全的病人和慢性肺病的病人也同时会出现增高。 二、心衰患者心率控制的目标值： 研究发现心衰患者心率>60次/分时，随着心率的增加，心血管病及心衰风险增大，即使心率低到70—80次/分也可以观察到增加的死亡风险，近期的研究显示，静息心率>70bpm的心衰患者心血管死亡和心衰住院风险增加，因此，静心率60—70次/分是心衰治疗的目标。 三、降低静息心率的方法： 1. 已发现运动、戒烟戒酒、减肥和心理调整有助于降低静息心率。 2. 药物治疗 ① β受体阻滞剂： β受体阻滞剂通过抑制肾上腺素能受体，拮抗交感神经系统，减慢心率，减低心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少儿茶酚对心肌的损害，从而延缓或逆转心肌重构。指南中指出所有症状（NYHA--Ⅳ级）的慢性收缩性心衰。LVEF＜40%的患者均需终身应有β受体阻滞剂，除非禁忌或不能耐受。如倍他洛克、比索洛尔等。 ② 伊伐布雷定 （可兰特） 与β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用，也无潜在诱发哮喘的副作用。指南中指出对窦性心律、EF＜35％，尽管用了循证剂量的β受体阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，心率仍≥70bpm且持续存在症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的患者应考虑使用依伐布雷定降低心衰住院危险（推荐Ⅱa类，B级证据）；对窦性心律、EF＜35％，心率≥70bpm，不能耐受β受体阻滞剂的患者可以考虑使用依伐布雷定以降低心衰住院危险，还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（推荐Ⅱb类，C级证据）。