我们在医院看病拿药后,经常看到药物使用的标示有上午、中午、晚上、晚九点、睡前等不同的标签,也会问医生如果我上午的药晚上服用会有什么不同吗。在疾病的治疗过程中,定时按量用药很重要,这跟药物作用特点、药物浓度峰值和药物代谢特点都有关。药物进入人体后经过一系列的代谢过程逐渐被排出体外,只有按时补充药物,才能达到稳定的血药浓度或峰值。同时,用药次数也是维持有效血液浓度的重要因素,如果不及时补充,药物浓度降低,药物治疗作用可能随之减弱,但如果随意增加给药次数可能加重药品不良反应,甚至造成药物中毒。精神心理科的药物主要作用于中枢神经系统,影响我们的情绪、思维、行为和睡眠等各项活动,对药物浓度和药物峰值的变化都更为敏感。每种药物在体内吸收、代谢、排泄的速度是不一样的。通常需要早中晚三次给药的药物多是吸收快、排泄也快的药物,要短时间多次给药,以维持稳定血药浓度;通常只需一天服用一次的药物多是在体内消除速度较慢的药物,因此服药间隔时间可长些,用药次数可少些。标示上午服用的抗强迫、焦虑及抑郁的药物,多是没有镇静困倦反应的药物,用在晚上甚至可能会有失眠的副反应,因此更适合白天服用。如果我们一直规律服药,但某天漏服,把上午的药用于晚上,就好像我们一直规律早餐,但某天直到晚上才进餐,胃部肯定会难受。而药物是作用于更加敏感的大脑,早上的药漏服到晚上,药物浓度波动太大,大脑会更难以耐受,会引起躯体和情绪的波动。标示用于晚九点的药物,则多是因为该药在改善强迫、焦虑或抑郁的同时有镇静安眠的作用,且一般服药两小时左右到达药物浓度高峰时,镇静安眠反应最为明显,因此晚九点服用,十一点左右有较强的安眠反应,既符合最佳睡眠时间,也尽量减少第二天起床时的药物后遗效应。标示睡前服用的药物,多是能在半小时内达到药物峰值的药物,如具有短效快速入睡作用的药物,睡前15~30分钟服用,半小时内就能快速入睡。这类药物通常消除代谢快而半衰期短,第二天没有明显的药物残留效应,不会影响第二天的早起。因此,为了让服药后获得药物应有的治疗效果,以及减少服药后引起的副作用,我们需要定时按量服药,特别是精神心理科的药物,不能漏服或骤停药。如果发现自己容易忘,最好设个小闹钟或者让家里人提醒。待病情稳定缓解后,再在医生的指导下渐减渐停药物。
俗话说“是药三分毒”,任何药物在有正作用的同时,也有副作用。在疾病的治疗过程中我们要尽量让药物方案正作用最大化,副作用最小化。在强迫、焦虑及抑郁症的药物治疗中,最可能出现副作用的是治疗初期,其次是在治疗中期药物处于较高剂量时。通常在治疗初期药物的副作用最为明显。因为身体刚接触药物,会比较超敏,但由于初期用药量也只是较低的起始剂量,大脑和身体相对容易适应,一般两周左右身体会逐步适应,不良反应会逐渐减少。另外,在药物到达较高的治疗剂量时,也可能出现药物的副作用,这时除了使用对抗副作用的药物外,也可以利用不同症状和药物的特点,让药物的副作用成为我们个体的正作用。比如抗强迫、抑郁的药物如果有明显镇静、困倦的副反应,我们就不要白天服用,尽量放在晚上服用。如果我们同时有睡眠差的症状,就更适合这类既有改善情绪,又有镇静安眠作用的药物,比如氟伏沙明、喹硫平、曲唑酮等。如果我们胃口较差,就让医生选用在抗强迫、焦虑同时也有促进食欲作用的药物,这样药物本身促进食欲、增加体重的副反应也就成为我们的正作用,比如帕罗西汀、奥氮平、喹硫平等。如果我们不希望有体重的变化,那么就选用可能会有抑制食欲反应的药物,这种抑制食欲的副反应通常只出现在治疗初期,如文拉法辛、度洛西汀、氟西汀等。如果我们平常就容易腹泻,那么药物便秘的副反应对我们来说就没那么可怕,相反如果平时就容易便秘,那就要提前告知医生,尽量不选用便秘副反应明显的药物。另外,药物的副反应都是暂时的,可逆的。随着系统正规治疗的进行,病情持续好转后,我们会逐渐减量以及停药,药物的副反应都会随着时间完全消除。
强迫、焦虑、抑郁三者之间有着密切相连,相互作用的关系。强迫的核心是焦虑情绪,它是一种自我压抑的、矛盾的、隔离的焦虑,包括对事物的不确定性、不安全感。强迫行为或强迫思维的出现是为了替代或回避焦虑情绪,同时,焦虑情绪和抑郁情绪就像一对孪生姐妹,如影相随,抑郁往往伴随着焦虑,而焦虑到一定程度,也会出现强迫或抑郁症状。就症状表现而言,多数强迫症伴随的是焦虑,少数伴随的是抑郁,还有部分强迫症既混合着焦虑,也混合着抑郁。强迫、焦虑、抑郁通常还会伴随睡眠问题,当处于情绪不稳阶段时,我们的神经系统异常敏感,感觉到处都是敏感源,时刻处于草木皆兵、紧张担心、惶恐不安的敏感状态之下。这种状态下我们的神经系统持续紧张,没有一刻能放松,因此很难感觉到困意,经常会出现入睡困难或睡眠时间短、早醒等睡眠问题。对于强迫、焦虑及抑郁症治疗过程中症状的改善规律,需要有一些基本的了解,才能减少我们对药物的担心,及对药物的治疗反应有一定的心理预期。在强迫、焦虑及抑郁的药物治疗过程中最先可能出现的是药物副反应,通常在治疗初期的1-2周,一般两周左右身体会逐步适应不良反应。同时也可通过定期复诊调整药物找到最适合自身的正作用最大化的药物方案,有些情况下还可以根据疾病症状和药物作用的特点,让药物的副作用成为我们个体的正作用。然后,在药物治疗2-3周时,开始呈现睡眠以及情绪的改善。表现为晚上的睡眠明显改善,用药后入睡较快,睡眠时间变长,早上醒来会觉得精力充沛。情绪波动也不像以往那么强烈了,紧张不安或压抑低落的感觉减弱了,神经系统敏感度降低,在进行强迫行为时情绪也平静一些,没那么烦躁了。那些闯入性的思维及联想,都在悄悄改变着内容或次数的减少。最后,在药物治疗2-3个月时,强迫症状才能呈现一定的治疗效果,表现为重复行为或思维出现次数的明显减少,或者你还能发现自我调节力增强了,重复性的、无比纠结的念头逐渐减弱了,即使我们中断强迫行为也没有那么烦躁了。我们的思维认知也开始恢复理性,能知道自己以前的行为有多奇怪了。进一步来说,当进入了情绪平静,睡得稳、吃得香的阶段,就说明我们的抗焦虑抑郁及强迫的治疗已有明显效果,大脑神经系统逐渐脱敏,回归正常,症状缓解只需要时间和耐心了。也许在巩固治疗过程中仍然会有症状的反复,但大多数都会朝着症状反复间隔越来越长、症状程度越来越轻的痊愈状态发展。
强迫症是一种病因比较复杂的难治性精神心理障碍。抗强迫症的药物通常也是治疗抑郁症、焦虑症的常用药,但同类的药物用来治疗强迫症,往往需要比治疗抑郁症或焦虑症更高的药物剂量,以及需要更长的时间来呈现疗效。抗强迫治疗通常需要2-3个月才能达到一定的治疗效果。抗强迫不同药物的联合使用及药物联合心理治疗可以较快的发挥疗效。比较理想的状况是经过3-6个月的治疗,强迫症的症状会得到基本控制。有些患者症状能够大部分缓解,能正常生活工作;有些患者症状部分缓解,剩余症状就像我们戴的眼镜一样,对正常工作、生活造成的影响不大;还有一些患者可能会对药物的治疗反应不佳,需要考虑更个体化的方案。如果患者症状已经得到缓解,维持数月后就可以根据具体情况减药,逐渐调为低剂量维持,之后再尝试停药。强迫症治疗通常需要服药1-2年,如果是已经持续多年的慢性强迫症,药物治疗可能需要更长的时间。药物治疗的同时可以配合心理治疗,包括认知行为治疗、正念治疗、系统脱敏疗法、森田治疗等方法。药物治疗联合心理治疗,能把自身的修复能力发挥到最大,患者通过心理治疗来调整过度追求完美的思维方式和行为模式,能够更有效的帮助巩固药物的疗效,也有助于患者停药。由于强迫症的治疗过程较长,药物方案的评估和调整对疗效至关重要,患者需要对治疗时间、复诊频率、不良反应有基本的了解。在治疗过程中要坚持按时按量服用药物,不要随意增减药量,不要漏服或骤停。培养良好的生活及作息习惯,培养积极的身心调节方式,在症状出现的时候不要沮丧,尽量保持接纳,保持好奇心和不加评判的态度,找到适合自己的有益活动来放松自己。
苯二氮卓类药物,也就是我们平常所说的安定类药,但真正的名称是前者。临床常用的苯二氮卓类药物包括:阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮、奥沙西泮等。很多人都以为这类药物只有安眠的作用,事实上苯二氮卓类是全球处方量最多的药物,在临床上的用途很广泛,包括焦虑障碍、睡眠障碍、抑郁障碍、酒依赖戒断、癫痫发作等疾病,无论原发或继发,只要与焦虑、抑郁、失眠有关的症状都可以使用,且起效快,作用温和,副反应少。抗强迫或抗焦虑抑郁的一线用药是SSRIs或SNRIs类药物,这类药物起效慢,起效通常需2-3周才呈现效果,但后期效果强大。苯二氮卓类药物不及SSRIs或SNRIs类药强大,但起效快,耐受性好,通常一小时左右就有缓解焦虑或失眠的效果,因此治疗早期联合苯二氮卓类药物可尽快改善患者伴随的焦虑和睡眠问题。此外,在SSRIs或SNRIs类药物的治疗早期,部分患者会出现药源性焦虑或激越,联用苯二氮卓类也可帮患者更好的适应抗强迫及抑郁药物早期的这些不良反应。苯二氮卓类药物虽具有快速抗焦虑、抗抑郁、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用,但需严格掌握适应证,排除禁忌证,把握好疗程和剂量。根据患者病情特点、躯体状况等来选择更适合自身的苯二氮卓类药,从最低有效剂量开始使用,并规范治疗疗程。苯二氮卓类和其他多数精神心理药物一样在长期使用后具有一定的依赖性,因此不可以骤停,需要和其他精神类药物一样遵循“渐减渐停、缓慢停用”的原则。如患者没有明显睡眠问题,待抗强迫或抗焦虑抑郁的一线用药起效后,就可逐渐停用苯二氮卓类,一般可以4周内逐渐减停。如使用治疗剂量较长时间,突然停药可能会出现撤药反应(戒断症状),因此需根据患者的减药反应来调整减药速度,并告知停药过程中可能出现的短期焦虑或失眠等注意事项,以更安全舒适的减停药物。
强迫或焦虑抑郁缓解后的维持治疗,既往的观点认为维持用药时间越长越好,以减少复发。但目前的研究也认为:“复发只是一个潜在的危害,需要与药物可能造成的其他危害一起权衡。我们应该努力确保每个患者服用尽可能低的剂量,在某些情况下可能为零。”我个人也希望大家在临床痊愈后都有机会结束药物治疗。有证据表明,停药的时机通常可在抗抑郁焦虑治疗至少六个月,抗强迫治疗至少一年。停药的前提是在此阶段内治疗有效,症状已稳定缓解,对工作或学习无明显影响。对于治疗显效不明显或难治性病人,需根据病情进一步评估停药时机。在停药期间,渐减渐停是我们最需要注意的事项,是成功停药的更好保证。对停药表现的系统综述研究发现,约50%的人会出现类似既往发作的、使人不舒服的症状,称之为撤药反应。而逐渐减少药物,可最大限度的降低撤药症状或复发的风险。国外一些临床实践指南建议在至少4周到6个月内逐渐减少至停用药物。如果能做到不骤停或漏服,维持缓慢减停的方案,减药时的撤药反应会很轻微,可能有1-2周轻微的情绪、睡眠波动或既往症状出现,一般两周后戒断症状完全消失。如果持续存在,要考虑是否病情复发,或目前病情还不适合完全停药,而不仅是撤药反应。如果自身无法判断,建议请专科医生评估指导。
强迫症目前属于精神心理科疾病,但研究显示强迫症也属于脑部疾病,强迫症患者的大脑有损害,只是目前的医学手段还无法检测出大脑损伤的具体部位和受损程度。引起强迫症的原因比较复杂,目前提出来的假说比较多,第一种最被认可的假说是跟大脑的神经代谢紊乱有关,大脑某些特别神经环路递质的代谢失衡导致了强迫症状的形成;第二种可能跟是大脑的功能异常和结构损害有关;第三种可能和遗传基因有关;第四是与患者的个性基础有关,从小就具有敏感、细腻、缺乏安全感、追求完美的性格特点,第五是与家庭教育、外界环境、压力性事件的慢性应激等心理因素也有一定关系。这些因素可能相互作用,相互影响,使我们大脑的神经递质、脑功能或脑结构受损。但具体原因以及具体部位,目前的研究还难以定论。强迫症不是完全由遗传因素引起的疾病,所以通常不会遗传强迫症状,但可能会遗传易感的性格素质,比如可能从小就有敏感、过分纤细、谨小慎微的性格,过于活跃、脆弱的神经系统。对于这样的少年儿童,我们需要更加关注其心理健康的发展。早期心理的发展,养育者的言传身教尤为重要。在儿童的成长过程中我们尽量给予足够的耐心和帮助,加强对孩子性格特征、心理弹性、价值观的培养和适度调整,可以减少强迫症的发生。
我们生病后,除了期待医生的帮助外,也很希望了解自己需要注意些什么,可以让我们能尽快恢复。我个人觉得最需要注意的是按时按量服药,不漏服药,不骤停药,定期复诊。定期复诊很重要,是因为调整药物很关键。病情严重程度不一样,用药方案不一样,个体敏感性耐受性不一样,用药方案不一样。药物治疗时,我们都会担心药物的副作用、依赖性等,而要调到既能有效治疗又能尽量少的副作用,必然要有不断调整的过程。至于病情稳定后的减停药物,也需要医生的评估和指导,精神心理科的停药需要一个逐渐减停的过程,不能过快停药或骤停。有人甚至说精神科的药物就像吸毒,一停就很辛苦,一吃就半辈子。多数还是没掌握减停的方法,如何更好的减停,是需要在后期复诊中和你的医师一起去沟通解决的。第二需要注意的是少用咖啡、茶、酒精等兴奋性物质,这类物质会影响药物的代谢,会让大脑兴奋,这与药物的作用背道而驰,会让我们吃更多的药。这些物质也可能影响我们的复发。复发总有某些诱发因素,有外压内因、生活事件等心理性诱因,也可能是生理性诱因。比如有的病人说我最近诸事顺遂,没有压力和挫折,为何我就突然复发了,但仔细了解下,会发现她很喜欢喝咖啡、喝茶,大量的饮用,引起心慌、出汗、失眠等植物神经功能失调表现进而诱发焦虑、抑郁等情绪波动复发。所以,这类物质生病期间尽量避免,其他食物可随心、随意,自己喜欢吃的通常是适合的,身体有对是否适合我们自己食物的本能判断,觉得喜欢吃,吃完也没有什么不适的食物更适合自己;不是太爱吃或吃完经常会腹痛、腹泻的说明不太适合我们的身体。第三点需要注意的是要健康作息,晚上尽量早点休息,十二点前,最好十一点能休息。有些人可以过猫头鹰的生活,但不适合生病的我们,我们会生这类疾病,也说明我们的神经系统特质敏感而活跃,熬夜让我们的神经系统更加脆弱敏感,更易疲惫,不利于情绪的恢复。第四点是在治疗有所好转的时候,要鼓励我们自己适度有氧运动,如散步、慢跑、游泳、挥拍运动等,因为研究发现适度运动真的会让大脑分泌和我们药物类似的成分,让大脑放松愉悦,让我们自身情绪调节能力增强,让我们能少用一点药。第五点是要了解抑郁和焦虑不是终生性的疾病,它只是发作性的相对短暂的过程,它们也被称为心理感冒。所以和身体感冒一样,它们很常见,治疗效果也很好,它好了就是好了,没有人是一辈子感冒的。只是它的弱点也是和身体感冒一样,容易复发。我们在病情恢复后要努力提高我们的心理免疫力,减少复发。当然,强迫的治疗疗程远远长于焦虑和抑郁,这一点我们也要有点心理准备。
这个问题经常有患者或家属问到,作为医生,答案也很明确,无论抑郁还是强迫,绝大多数情况下,我们是鼓励治疗期间坚持上学或上班的,当然治疗期间对我们自己的要求可以降低点,适当减压,但并不建议完全休学、休工。因为全休状态下,我们将有更多的注意力关注我们的症状,会强化症状的固着,同时全休时无所事事无聊感也会加深我们的无价值感,反而不利于症状的恢复。无论我们现在是在进行药物治疗,还是心理治疗,都尽量鼓励自己去上学上班,生活永远大于症状,行动是摆脱强迫行为的开端,我们只有少想多做,克服逃避的行为,将注意力放在生活本身上,生命的河流才会回归正确的轨道上。当然,除了症状的影响,治疗期间药物也有可能影响我们上学。很多人说,我用了药,早上起不来,或我起来了,仍然很困,听不进课。但这不代表我们一直都这样,而是提示我们需要调整方案。强迫很多时候是伴随失眠的,那么有镇静作用的抗强迫药理论上最适合我们,既可以抗强迫,又能改善睡眠。但让我们睡眠改善和睡眠过多之间隔着很大的我们对药物的个体反应差异,每个人对药物的敏感性和耐受性不同,所需要的用药量和用药种类可能都是不同的。抑郁、焦虑的治疗同样如此。我们的身体,需要有逐步适应耐受药物的过程,我们的医生,需要有帮我们找到最适合自身个体化方案的过程,通常至少需要三四次的及时复诊。因此,对强迫症或抑郁症患者来说,在治疗期间需要鼓励其坚持正常生活,也需要定期复诊,及时调整方案来达到这个目标。