南京大学医学院附属金陵医院脊柱外科科普号

“大夫，我的腰椎间盘突出又犯了！”、“我的腰椎间盘突出症需要手术吗？什么时候需要手术？”、“手术风险大吗？”、“医生，我会不会瘫痪啊？”。在我的门诊，诸如此类的问题可以说天天都会遇到，今天就在这里集中回答一下。人类为什么会发生腰椎间盘突出？ 直立行走虽然解放了我们祖先的双手，继而锻炼发展了人类的大脑，但是直立行走也使人类的脊柱受到了更大的压力，从而使脊柱疾患大大增加。腰椎间盘突出症通常发生在年纪25-65岁的人群中。因为一个悲伤的事实是人类椎间盘的保质期大概仅有20年，之后就进入了“保修期”。也就是说腰椎间盘中的髓核在青年时期就开始脱水退变了，再加上重复弯腰拿东西、长时间弯腰扭腰工作、久坐久站等等这些不良习惯的推动，使得腰椎不断的重复受力，不正常的压力作用在已过保质期的椎间盘上，进而造成椎间盘内髓核突出。突出的髓核“欺软怕硬”，跑去压迫欺负邻近的神经，在物理性压迫和化学性刺激以及免疫反应多重作用下，就引起了腰痛、腿痛症状。 哪些人需要手术治疗？1.症状经保守治疗6-12周后，没有明显缓解的；2.症状反复发作，频率逐渐增加，每年发生率高于2次，影响生活质量；3.症状程度特别严重，即使是初次发作也可考虑做手术，这种情况多见于弯腰抬重物或是腰部外伤后，髓核突出很快，导致神经根的急性压迫，症状多较严重；4.病程较长，出现肌肉萎缩、感觉异常、某些肌肉力量下降等情形，这种情形代表突出的椎间盘已严重压迫神经，应尽快接受手术挽救神经，否则术后功能恢复欠佳；5.出现马尾神经损害症状，比如：大小便控制障碍、男性性功能障碍等情况时应该立即采用手术治疗，否则手术时机迟了就算开刀了术后神经功能也恢复不好；6.如果同时合并腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎不稳、脊柱畸形、II型终板炎（Modic改变）等情况时，手术也应积极考虑。脊柱手术风险系数高，手术会不会导致瘫痪？ 都马上到2021年了，医学技术已经极大的发展并臻于成熟，和半个世纪前有着天壤之别，而专业的脊柱外科医生，都是受过严格的系统的培训，完全可以将这些风险规避。尤其微创手术，可以大大减少并发症的发生风险。相反，当脊柱某些疾病发展到一定阶段压迫神经较重时拖着不手术反而会导致患者的瘫痪。当今先进的手术方式有哪些？ 手术通常采用两种方式：过去传统的开放式手术和当今先进的微创手术。微创手术又分为微创通道下减压融合术(即Mis-TLIF术、OLIF术)和微创内镜手术（即PELD、PEID术）。两种微创手术都可以极大的减少患者创伤，保护患者的组织、帮助患者快速康复。具体选择哪种由主刀医师根据患者的实际情况来做最优决定。微创椎间孔镜术后切口（不到1cm）微创融合MisTLIF术后切口（只有3-4cm）

上了年纪的人经常会感到腰酸背痛，而且特别容易骨折，这些问题一直困扰老年人的身心健康，而导致这些问题的元凶就是大家耳熟能详的“骨质疏松”。 在大部分人的概念里骨质疏松跟年轻人没什么干系，老年人才会得这个病，而且就算得了一般也不会致命，平时注意吃点钙片，多喝骨头汤就可以了。真的是这样子的吗？ 究竟骨质疏松是什么以及什么原因造成的？跟年轻人没关系吗？又有多大的危害性？怎样预防和治疗它呢？下面为大家一一解惑： “骨质疏松症”这种疾病性格比较低调，在疾病早期没有明显临床症状，所以容易被忽视，但其实它致残率、致死率很高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命［1］，已成为严重的公共卫生问题，目前世界卫生组织(WHO)已把骨质疏松症列为仅次于心血管疾病的第二大危害人类的健康杀手，可见其危害巨大。它也被形象的称为“静悄悄的杀手”。骨质疏松症： 医学上的定义是指多种原因引起的骨密度以及骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的骨骼系统疾病。它的特征有两个，一是骨强度下降，二是骨折风险增加。而骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。健康的骨骼（左图）：骨松质足够致密，孔洞紧密，骨骼强壮，能够支撑和保护身体应对运动压力和轻微损伤。 骨质疏松的骨骼（右图）：骨松质孔洞变大，稀疏，脆弱，易折断。骨质疏松的类型： 骨质疏松更多发于中老年女性（尤其绝经后女性，平均每3名50岁以上的女性就有一名患有骨质疏松）和老年男性身上。从上图可见，骨质疏松也并非是老年人的“专利”，如果年轻时忽视运动，常常挑食或节食，饮食结构不均衡，导致饮食中钙的摄入少，体瘦，又不拒绝不良嗜好，这样达不到理想的骨骼峰值和质量，就会使骨质疏松有机会侵犯年轻人，尤其是年轻的女性，一般人从 30 岁开始，身体的各个器官就会开始出现一系列退化，骨骼也不例外，女性发生得更快。建议在 30 岁就要开始注重骨质疏松的预防，包括饮食、运动等等，使年轻时期就获得理想的骨峰值。否则等到了 40 岁、50 多岁再预防或处理就己经晚了。骨质疏松症状具体表现： 上图列出了它的主要表现，而其中骨折是骨质疏松患者最常见和危害最大的表现，也是最终结果。尤其是脊柱的椎体骨折，轻微的外伤，诸如少许负重（打喷嚏、搬花盆等动作）就足以使脆弱的椎体发生骨折。因为日常生活中未受到明显外力就会发生骨折，所以骨质疏松性骨折有个别名叫做“脆性骨折”（fragilityfracture）。 骨质疏松性椎体骨折对老年人生活的影响很大，其致残率、致死率高，如果不及时进行手术治疗患者预期寿命低，2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生 ，50%(女）和20%（男）在50岁后骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者会再骨折，女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍（多米诺骨牌效应）。髋部和椎体骨折患者预期寿命低，长期卧床者致死率可达20%、永久性致残率可达50%、4年内死亡率甚至高达50%，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命［2］。骨质疏松的治疗1、调整生活方式 生活方式的调整在骨质疏松的防治中无疑是性价比最高的，保持足够的日晒时间，规律运动，做到加强营养、均衡膳食，膳食要高钙、低盐；奶制品（每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品［3］）、豆制品、海带、虾皮、水果绿叶菜、芝麻酱等都是补钙佳品，戒烟、戒酒、限盐、限咖啡及碳酸饮料。而民间传说的喝骨头汤不能防治骨质疏松，喝多了只会引起血脂增高带来其他健康问题。2、药物治疗 首先基础药物治疗是补充钙剂,50岁以上人群每天钙推荐摄入量为1000-1200mg［4］。当然光补钙也不行，因为钙在肠道的吸收需要维生素D的帮助，所以钙剂要和维生素D联合使用并贯穿整个治疗过程，在此基础上联合使用抑制骨吸收类药物（双膦酸盐类，如唑来膦酸、阿仑膦酸等），如果效果仍不佳可使用近两年研发出来的新武器“特立帕肽”(一类促进骨形成类药物-重组人甲状旁腺激素）。骨质疏松性脊柱椎体骨折治疗方法： 一个世纪之前的古老治疗方法是比较保守的治疗，就是严格的卧床制动3个月，连大小便都要在床上解决，给老年人的生活带来极度的不便，而且随着卧床时间的增长，“四大杀手”就会找上门来，坠积性肺炎、血栓、褥疮、尿路感染，这卧床“四大杀手”哪一个都可以轻而易举带走老人的生命。 另外卧床制动的老方法并不能够很好的治疗脊柱椎体骨折， 卧床时间长了因为没有日常运动会加重骨质疏松，而且老人往往不能耐受严格的卧床，制动不够和骨强度的丢失就带来骨折的不愈合，最后数月之后演变为陈旧性椎体骨折不愈合（Kummell病），其结果就是腰背部骨折的地方还是疼痛难忍，随着时间的推移脊柱变为“龟背畸形”，影响外观，更严重的是骨折的骨块和畸形的脊柱会压迫脊柱后方的脊髓神经导致可怕的瘫痪。 老年人往往合并很多其他器官的疾病，且高龄也不适合全麻下的大手术，有没有一个好的方法可以“微创的”“快速的”解决骨质疏松椎体骨折带来的痛苦以及继发风险？有！那就是经皮椎体后凸成形术（PKP）或者经皮椎体成形术（PVP）。该技术是1984年由Marlin［5］率先使用并报道的一种脊柱微创手术,原理简单说来就是经皮穿刺将穿刺针达到骨折椎体，通过管道向椎体里面注入聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，简称PMMA），即所谓的骨水泥，即刻达到椎体的稳定和强化，明显改善骨折给病人带来的疼痛，同时恢复椎体的高度和强度避免椎体进一步塌陷带来的驼背畸形及不稳的骨折块对后方脊髓神经的压迫。 手术是在局麻下完成，完全微创，几乎不出血，切口只有5mm，对身体无干扰，所以预后特别快，患者术后当天就可以下床行走，无需卧床限制活动，术后第二天就可以回家休养。从而完美规避了那些给老年人带来致命伤害的卧床并发症以及椎体骨折不稳带来的瘫痪风险。这项脊柱微创手术良好的疗效和安全性已经在全世界范围内得到了广大骨科医生和患者的认可。参考文献［1］Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacuteosteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneousvertebroplasty: a clinical randomized study.Spine 2010;35:478-82.［2］Grigoryan M, Guermazi A, Roemer FW, et al. Recognizing and reporting osteoporoticvertebral fractures. European spine journal : official publication of theEuropean Spine Society,the European Spinal Deformity Society, and the EuropeanSection of the Cervical Spine Research Society 2003;12 Suppl 2:S104-12.［3］中国营养学会。中国居民膳食指南（2016）北京：人民卫生出版社，2016［4］中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册北京：中国标准出版社2014［5］Marlin E，NathooN，Mendel E. Use of percutaneouskyphoplasty and vertebroplasty in spinal surgery[J]. J Neurosurg Sci，2012，56（2）：105-112.

椎间孔镜手术相对于传统手术具有明显的微创优点，其切口小、出血少、费用低、住院时间短、恢复快，因此已越来越受到脊柱外科医生和病人的青睐。但如果不注意术后正确的康复，可能会影响到疗效，甚至引起短期内复发，以下对椎间孔镜患者术后康复进行简要的指导：东部战区总医院脊柱外科丛宇 一、术后下床活动时间：椎间孔镜手术采用局部麻醉方式，不影响精神及大小便功能，对脊柱的稳定性没有影响，因此，理论上术后即可下床活动。但是，每个人情况不同，术后下床时间不能一概而论。建议术后患者平卧6小时，之后可以下床活动，术后第二即可出院。 二、下床时的姿势：有人帮助最好，若是自已一个人有两种方法可以安全下床：1、仰卧位姿势下床：首先在床上系好硬腰围，然后改成侧卧位，健侧贴床，健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，腰部尽量挺直，最后双手协助支撑躯体直立到坐位，双下肢顺势垂到床边，下床活动。2、俯卧位姿势下床：先在床上系好硬腰围，改成俯卧位，接着健侧肢体挪近床边，先使健侧下肢接触地面，腰杆挺直，然后双手撑床及健侧下肢用力，在两者的协调下使患侧下肢也接触地面，最后下床直立。 三、术后恢复日常活动的时间：疤痕组织的形成一般是5-20天左右，而且椎间盘术后所承受的压力明显减少，术后一月所承受的压力约为正常人的一半左右，因此，建议术后3周后进行日常活动，术后1周可以办公室上班，术后6周可以参加体力劳动和体育锻炼，防止复发，活动方式为循序渐进。术后3天，即可在床上行患肢直腿抬高训练，防止疤痕形成牵拉神经。活动时避免弯腰、避免负重、避免久坐。 四、腰围佩戴时间：早期为避免复发，减少椎间盘压力，下床活动必须要配带硬腰围，佩戴时间约为6-8周，不建议佩戴时间过长，因为佩戴时间过长容易降低腰背肌力量导致腰背肌萎缩。

人体随着年龄的增加、机体逐渐走向衰老，这是自然规律，人的椎间盘也没有例外，因此，椎间盘突出也是退行性疾病。俗话说疾病三分靠治，七分靠养，人体有修复大部分创伤的能力，椎间盘突出症的治疗也是同样的道理。经过修养和/或适当的保守治疗，只要突出导致的炎症得到消退，症状多数可以得到缓解。就像人的皮肤被划了一个小口，只是进行清洁包扎，经过一段时间的治疗皮肤就得到了瘢痕愈合。如果伤及筋骨（肌腱和骨头），就需要外科医生处理了。对于轻微的症状、不严重的椎间盘突出也是同样的道理，通过卧床休息、牵引按摩、药物等治标不治本的方法，腰腿痛的症状就可以得到缓解，但这时的椎间盘就像被修补后的汽车轮胎，虽然可以使用，但是已经是旧胎了，各方面的性能指标，已经不能与新轮胎相比了。在以后的生活和工作中要注意保护自己的腰，就是对各种强度的工作和体育锻炼要适当选择。椎间盘突出的治疗除了保守治疗之外，还有介入、微创等多种方法：1、经皮介入治疗：各种经皮介入方法可以说是通过部分治本来治标的方法。对于保守治疗无效的、适应症选择合适的病人，疗效大约在60%左右，优点是治疗过程中的创伤小，缺点是多数病人不能立竿见影，且该方法目前有滥用现象，其中的多数病人经过保守治疗即可得到同样的效果，需谨慎。2、内镜下的微创手术：从理论上来讲，内窥镜是治标又治本的方法，内窥镜下摘除突出的椎间盘，绝大部分患者可以达到立竿见影的效果。但这种治疗方法也是有一定的条件的，就是说有它的手术适应症，对于单纯和较大的椎间盘突出，内窥镜均可以较好的摘除突出的椎间盘，缓解坐骨神经痛的症状（注意是缓解不是根治），而对于椎间盘突出后治疗不及时或者症状出现晚的病人，在椎间盘的周围可能会出现骨性或纤维瘢痕的增生，导致椎管狭窄，这时用内窥镜手术难度会增大，有可能不能将其摘除，因此用这种手术方法取得的效果会比较差，手术风险也加大。3、脊柱融合固定手术：如果椎间盘突出同时伴有腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎退行性侧弯等更严重的情况，这些情况下，就不是简单的腰椎间盘突出的问题了，它们比单纯腰椎间盘突出病理变化严重，治疗的方法当然也复杂，这些病情多数需要减压、融合、内固定手术。通过这种融合内固定手术具有治疗彻底、疗效确实、维持时间长、一般不会复发的优点，但同时有具有创伤大、风险相对高、费用高的缺点。4、脊柱非融合固定术：脊柱作为运动器官，融合的节段越少越好。脊柱融合后，除了手术本身的创伤外，相邻节段的退变等问题，所以脊柱融合内固定术不是融合固定越长越好。也由此应用而生了脊柱动力固定的方法，也叫非融合固定的方法，它包括动力固定装置和人工椎间盘两种固定材料。此治疗方式优点是保留了脊柱的一部分运动功能，减少了邻近节段退变的发生机率，但这种非融合方法如果不能缓解症状，依然要用融合的方法进行治疗。就目前非融合技术发展的现状看，该技术还不是很成熟、很可靠，目前在临床应用有降温趋势。 说到这里大家可能形成一种印象，是不是椎间盘就没有一种最好的、最有效的治疗方法了。这个问题就如同买鞋一样，适合你的就是最好的。医疗行为本身是一种高科技，高风险的行为。由于医生的个人技术、医院的条件，患者疾病的严重程度、对疼痛的耐受程度、心里承受能力等等均影响着治疗的效果，另外患者和家属对疾病的认识及与医生的配合情况，对治疗的结果同样起到一定的作用。总之，通过自己的休养和医生的正确治疗，大多数患者可以得到大部分缓解，且可较长期保持稳定，维持基本正常的日常生活。

感染是骨折内固定术最严重的并发症之一。内固定和人工关节置换术后的感染率分别为5％～20％和0.5％~2％。而近年来，随着骨科内固定器械的广泛使用骨折内固定术后感染愈发突出。现就内固定术后感染的原因及防治情况进行综述。一感染分型感染类型：急性感染迟发性感染急性感染：急性感染(<2周):是在手术创伤使局部抵抗力下降的基础上，因术中污染、身体其他部位细菌血源性播散或患者肠道细菌移位等所致。一般为致病力较强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。迟发性感染迟发性感染是指骨折内固定术后切口一期愈合，拆线后2周～10周发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类，是在内固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织,使局部抵抗力下降后，术中接种的处于冬眠期细菌活化后引起感染。因为毒力低，发展慢，其起始症状比较隐匿，一般无全身症状。二诊断急性感染：内固定术后急性感染的诊断较容易，一般根据患者的临床表现如现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可有助于确定感染。体查发现感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。结合实验室检查（全血细胞计数、血沉和C反应蛋白）即可做出明确诊断。迟发性感染：迟发感染因其发病隐匿，在诊断上有一定的困难。目前诊断标准是：①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀持续不退。②原切口局部出现红肿、发热，部分有全身发热发冷等中毒症状。③有窦道形成。④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有脓性液者不一定能培养出细菌⑤实验室检查：早期WBC一过性升高、ESR持续加快，有诊断价值。⑥X线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、变位，钉道有透光区出现，内固定物结构不良等。⑦x线片示骨折端常没有外骨痂形成。三病因健康状况：患者自身的健康状况发生感染的内在因素，如肥胖、营养不良、患有其他慢性疾病、年龄较大、低蛋白血症、糖尿病、贫血，有些还是吸毒患者，由于患者体质较差，全身及局部抗感染能力大大降低，极易导致感染的发生。张力性水泡：张力性水泡处理的好坏直接影响术后伤口的愈合，只有待水泡痊愈后，才能行骨折治疗。一旦皮肤破坏，容易造成感染，术后伤口很难愈合，造成骨外露，长期不愈。肢体肿胀：患者行骨科内固定术后造成血管壁损伤、机体的创伤反应、疼痛反射等使血液处于高凝状态、血管收缩等因素增加循环阻力，影响静脉回流，导致肢体出现肿胀。一旦肢体肿胀，就会使肢体缺血导致血运不畅，易于引起伤口感染。术中操作及引流：内固定植入后，由于内固定的支架作用，缝合伤口后易形成空腔，如果术中切口止血不好，易于导致血液渗出聚积，为细菌繁殖生长提供良好的培养基，从而导致感染的发生。术后引流是预防感染的重要环节，在手术操作过程中尽量减少出血的同时，由于骨科的特殊性，骨折端髓腔内出血无法止血，术后易出现血肿，而血肿又是细菌良好的培养基，研究表明20%术后血肿内存在细菌感染。如果术后引流不畅，极有可能导致感染的发生。抗生素的选择与滥用：抗生素的滥用易引起菌群失调，在敏感病菌被抑制的同时对人体有益的双歧杆菌等的繁殖也受到抑制，导致人体的抵抗力下降，引发了新的更重的感染。多糖-蛋白复合物膜的形成与固定物的选择：内固定材料虽有较好的生物相容性，但不是绝对相容。金属植入物和其磨损碎屑作为异物刺激机体，引起局部组织异物反应，形成渗液和异物肉芽肿，炎症和积液又为金属蚀损和细菌生长提供了环境。多数学者认为内固定物周围的多糖-蛋白复合物膜是细菌感染的易感因素之一，它不仅对细菌有粘附作用，而且对抗抗生素和机体免疫，再加上内固定物的存在使细菌不能在短期内被清除，在局部潜伏增殖，造成感染迁延不愈。其他：骨折内固定手术时，高频电刀过多使用，可使局部组织的血管损伤而导致组织缺血，术后易于导致感染。其他如器械消毒不严格、术中无菌观念不强、操作粗暴、健康组织人为损伤过大、死腔残留等均易引起细菌性感染。四治疗急性感染的治疗1、清创彻底清除所有的血肿．坏死组织(皮缘．皮下组织及肌肉组织)．死骨及增生的肉芽组织。从多个部位切取标本送细菌学及组织学检查。髓内感染如果存在骨坏死 行锉髓清创，通过锉髓将坏死组织清除，并在髓腔远端开将坏死物排出。2、内固定物处理只要内固定还能提供稳定的固定，就将其保留到骨性连接出现。即使是置于皮下的钢板，感染后外露．如果稳定性还在，仍然可以保留，开放换药，并用消毒剂保护伤口，防止外源性感染，髓内钉固定后感染．如果骨折有愈合征像．就保留髓内钉．先行清创．引流脓肿，待骨折愈合后再取出髓内钉．外固定支架钉道感染时 通过X线拍片检查确定钉道周围有无环行死骨形成。如果有骨坏死．就进行清创冲洗 更换支架固定螺钉。3、伤口的处理有开放治疗和闭合治疗两种方法。开放治疗效果比较可靠．但病程较长。具体做法是用含消毒剂的敷料保护伤口 ，每天换药防止外源性细菌感染。闭合性治疗：虽然有风险．但可望使伤口较快愈合。伤口深层一般不缝合放置大号引流营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭式引流、冲洗。术后保持通畅，防止堵塞．必要时更换引流管。闭式引流冲洗一般需持续引流。4、抗菌素及消毒剂的应用治疗内固定术后感染．抗菌素的应用是必不可少的。在致病菌尚未明确时一般先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查结果进行调整。首先静脉应用2—3周．然后口服。整个疗程维持6—12周，直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须规则足量，以便在骨组织中获得有效的浓度。内固定术后感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌．而且多为耐药菌(MRSA)即使抗生素选择得当也难以消灭这一类致病菌，利福平是目前唯一能杀灭它的药物．这在不少临床研究中已得到证实。5、取出内固定在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下，考虑取出内固定。迟发性感染：内固定术后感染一旦迁延成慢性感染，治疗将变得比较困难。而且，每个病人的治疗方法都有特殊性，没有统一模式。治疗原则用外科手段结合抗菌素浩疗清除感染。建立有活力的软组织环境。重建骨支架的力线及稳定性。具体措施①清创：彻底清除所有坏死的组织、切除窦道，辨别死骨非常重要．死骨没有出血点而且非常脆。最好用磨钻逐层清除坏死的松质骨，通过轻柔的扩髓实现髓内清创。有时需要进行多次反复的清创。在清创的同时．取出已经松动的内固定但保留那些还能提供稳定的植入物。如果骨折端不稳定，采取适当措施，重建骨折的稳定性。②重建骨折的稳定性：根据感染情况．一次或分期重建骨支架 。目的是：⑴促进骨的连接。⑵允许患肢功能锻炼。⑶便于伤口处理及感染清除。⑷为二期手术重建创造条件。外固定支架是治疗慢性感染及骨不连的标准固定方法。感染性骨不连时原先固定的钢板，髓内钉已经失效．应予取出，更换内固定有使感染复发可能．但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)．需要在抗菌素保护下更换内固定。③骨缺损的处理：只有在彻底清创之后．才有可能处理骨缺损．有时还得分期处理。任何形式的骨重建都必须具备良好的软组织床 才可望取得成功。五预防闭合性骨折应待肿胀消褪后再行内固定治疗开放性骨折应严格彻底的清创，在清创前后采样进行细菌学检查应用杀菌剂浸泡及冲洗伤口严格无菌操作和术前准备，减少手术创伤，并尽量减少手术切口的暴露时间适时取出内固定物及时复诊，早期诊断 预防性应用抗生素时，应在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内使用，要求在细菌浸入组织时，组织中的抗生素已达到有效的浓度感染预防用药应在术前1 h内(即在麻醉诱导期)，静脉给予足够量的抗菌药物。若术时间超过药物半衰期，术中可加用1次，以保持组织中足够的抗生素浓度

作为椎间盘摘除最时髦的术式，经椎间孔镜手术在最大限度微创的同时，可有效的进行直视下椎间盘组织的切除，是治疗椎间盘的突破性进展。但和其他经典术式一样，该手术方法也有其优缺点：一 优点：微创。切口7毫米，软组织最大限度微创，骨性结构完整保留。直视下操作。通过内镜系统，将手术视野清晰地显示在高清显示屏，每一步操作都在直视下完成，确保安全。局麻。手术全程与患者交流。不能耐受全麻的患者也可实现手术治疗。效果立竿见影。手术结束，患者即可感受疗效，几小时后即可下地活动。二 缺点：不是所有病例都适合该类手术。椎间孔狭窄、椎间盘骨化、腰椎不稳、椎管狭窄的病人不推荐或无法手术。和所有其他单纯椎间盘摘除术一样，也存在复发可能，但复发率不到1%。

局部麻醉，患者清醒下完成手术。上图为巨大椎间盘摘除后，镜下清楚显示神经根完全松弛。下图示术后即刻患肢抬高超过80°。所有手术均通过椎间孔入路，不破坏骨性结构及黄韧带，不会对脊柱的稳定性产生影响，也不会对后路腰椎手术产生影响。

腰椎间盘突出症的病人很多，因为这是一类常见病、多发病，而许多患者对此非常恐惧，更有一些医生对病人说这个病一定要手术，并且要打钢钉（即内固定）。因此许多患者就诊时问的最多的一个问题就是：腰椎间盘突出是否一定要打钢钉？答案当然是否定的（详见我的科普文章：

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 您好，我老公腰腿疼痛，检查结果为腰5/骶1椎间盘突出症。2011年5月开始，腿有些酸酸的，大概是到8月初突然加剧，右腿根本走不了路，经过一个月保守治疗后无效果，9月底在广州某医院做了腰椎间盘微创手术，术后腿痛消失，三个月后拍了片子，医生说无异常。目前症状为：右脚外侧半个脚掌及小脚趾至中指处木木的感觉，摸上去像隔了层袜子似地，另外脚后跟外侧也是麻麻的感觉，其他的地方都很正常。问题是术前右脚只有小脚趾麻木，后来在术后两个半月的时候扩散开到半个脚掌。 请问参考磁共振的片子（术后），是否还存在压迫，如果不存在的话为何还有麻木感？我们目前需要做什么？麻木感会一直存在吗？南京军区总医院骨科毛广平：你好!片子上看不到严重的压迫，术后即使没有压迫也可能残留麻木感，因为长期受压的神经纤维会发生部分坏死，即使解除压迫坏死了的神经纤维不可逆，不能再复活，因此会留有一定的麻木感。患者：您好，关键是这个麻木感是术前没有的，之前只是小脚趾木木的，术后两个月突然扩散的。而且现在第二个脚趾也是木木的，感觉在加重。如果说是压迫时间过长，那也应该是术前也有这种木感的。请您看一下还有那些可能的原因导致这种情况的？万分感谢!南京军区总医院骨科毛广平：手术摘除压迫神经的髓核时，需要拉开神经，有时神经与周围粘连，操作时剥离、牵拉神经可能会带来神经的损伤，因此手术多少有一定的风险，这是没有办法的，这不是医生的失误，而是患者自身条件造成，一般不会带来严重残疾。髓核的摘除缓解了以后继续压迫而给神经带来严重不良后果，这是医生治疗的主要目的，有些麻木感不是严重问题，主要问题解决了就可以了。如果术后两个月突然有新的麻木感，则有可能有新的突出压迫，微创手术是从小孔里拿髓核，一般只拿压迫神经的部分，未压迫神经而在椎间盘里的髓核部分被保留，仍可完成生理功能，部分患者被保留的髓核部分可能以后再次发生突出，如果症状不重可以观察，不一定再次手术。所以不同手术方法各有它们的优缺点和利与弊，微创手术优点是创伤小，术后恢复较快，费用也较低。祝早日康复!

颈椎病所致的眩晕是指颈椎及有关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等）发生器质性或功能性变化所引起的眩晕，亦称Barre-Lieon综合症。 一．临床表现 1．眩晕 可为运动错觉性眩晕，也可为头晕、晃动、浮沉感，多在颈部运动时发生；有时呈现坐起或躺卧时的变位性眩晕，少数可出现耳蜗症状。 2． 颈和（或）枕痛 多在晨起时发生 3．颈神经根压迫症状 包括受累肩部、上肢的感觉异常、无力，持物脱落等。 4、可有咽异物感，视觉症状（如模糊）二．病因确切病因不明，目前多从以下方面寻找答案：1. 血管因素主要是椎动脉受压或椎动脉痉挛。小关节增生、骨赘形成等均可造成血管的机械性压迫，发生狭窄或闭塞。椎动脉痉挛常由于颈交感神经受刺激引起。这两种情况的发生都有一个先决条件，就是头颈部必须转到某一位置，使椎动脉受压或交感神经受到刺激。2. 神经冲动传人的不正常颈段特别是上颈段软组织由于慢性损伤引起组织内压增高，反射性刺激其中的神经支，因大脑中的神经与颈段软组织中的神经相交通，所以也就刺激到大脑的前廷神经核和红核等眩晕中枢而出现的眩晕3. 颈脊髓受压 可能累及脊髓上行或下行传导束。4. 脑脊液漏 有人观察到眩晕和颈椎受到过伸过屈损伤，神经根袖撕裂，脑脊液漏相关。三． 治疗 1、病因治疗 主要以颈椎外科治疗为主，包括颈石膏固定，颈牵引及必要时手术等。 2、针对内耳血供障碍，改善内耳微循环 常用药有地巴唑、烟酸、培他定、氟桂利嗪、复方川芎嗪、复方丹参片,都可喜等，降低血液粘滞度，可用双嘧达英、阿司匹林等。 3、前庭镇静剂 如地西泮、异丙嗪、苯海拉明等。