邵逸夫医院呼吸内科科普号

纤维支气管镜（纤支镜）下介入治疗在晚期肿瘤姑息治疗领域的优势逐渐凸显并受到临床关注。氩气刀又称氩等离子凝固(APC)，是一种利用氩等离子体束传导高频电流，以非接触方式达到组织凝固的方法，将氩等离子体用导管经纤支镜导入气道内对病灶进行治疗是介入治疗常用的治疗手段。我院应用纤支镜下氩气刀联合化疗治愈1例早期中央型肺癌患者，现通过对其诊断、治疗及随访情况进行分析，并结合相关文献进行回顾性复习。 临床资料 患者男，64岁，因咳嗽伴反复痰中带血20余天于2009年5月1日就诊我院呼吸内科。20余天前患者无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性单声咳，不剧，伴痰中带少量血丝，色鲜红，无畏寒发热，无胸闷气急，无恶心呕吐。曾至当地医院就诊，予输液治疗（具体不详）后上述症状未见缓解，遂至我院，查胸片提示两肺纹理增多，门诊拟“咯血待查”收住院。自发病以来，胃纳一般，睡眠尚可，大小便无殊，体重减轻约3Kg。吸烟量40包年，已戒烟6个月。既往史无特殊。 体格检查：体温36.7℃，呼吸20次/min，脉搏69次/min，血压121/81mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸部左侧触觉语颤轻度增强，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院后实验室检查示血常规示白细胞3.8×109个/L，中性粒细胞百分数60.2%，尿便常规未见异常，血清电解质、肝肾功及凝血常规未见异常，癌抗原、癌胚抗原、鳞状细胞癌相关抗原、神经元特异性烯醇化酶均正常，3次痰脱落细胞病理学检查均阴性。于5月4日行纤维支气管镜检查，见左上支气管腔内有一新生物堵塞管腔（图1），管腔狭窄，予以活检并送病理检查结果提示鳞状细胞癌。双侧肾上腺彩超、头颅增强MRI及全身骨显像均无明显异常征象。患者及家属拒绝手术治疗，于5月6日行纤支镜下氩气刀治疗，去除左肺上叶支气管腔内新生物，术后管腔完全通畅（图2）。2天后复查纤维支气管镜并清理治疗区域的坏死组织。同时排除化疗禁忌后分别于5月7日和6月5日给予GP方案化疗，具体为吉西他滨1000mg/(m2 ·d) ，静脉滴注，第1、8天；顺铂100mg/m2，静脉滴注，第1天，辅以止吐、水化、护胃等支持治疗，过程顺利，患者无明显不适主诉。6月10日复查纤支镜示两侧主支气管及各段支气管管腔通畅，未见明显狭窄或新生物堵塞管腔，原左上支气管开口粘膜光滑（图3）。后患者每半年复查纤支镜及胸部CT均见肿瘤复发。目前患者无不适主诉，仍在随访中。 讨论：早期肺癌包括早期中央型肺癌和早期周围型肺癌。早期中央型肺癌多为鳞癌，病灶早期局限在支气管粘膜或仅向腔内生长。患者常无特殊症状或症状隐匿，可表现为刺激性干咳和血痰，各项生化指标及肿瘤指标往往正常，X线检查和CT检查对于大约50％的早期中央型肺癌，尤其是支气管腔内的早期病灶诊断不敏感。此例肺鳞癌患者胸部CT检查仅表现为肺纹理增粗，左上支气管腔内新生物在影像学上表现并不明显。这种情况下，纤支镜检查对确定病灶部位、形态、肿瘤侵袭范围，以及通过组织活检或刷检确定病变性质发挥着重要的作用。有文献报道[1]，纤支镜检查通常可发现黏膜浸润性病变或管腔内新生物，检查阳性率可达75％以上，活检加刷检可以进一步提高诊断的阳性率。因此，对临床表现及X线不典型的可疑肺癌患者应及早行纤支镜检查，这对肺癌早期诊断具有重要意义。 目前，手术治疗仍是早期肺癌的首选治疗方式，但手术本身的风险及术后并发症限制了其临床应用。随着内窥镜技术在呼吸领域应用的逐渐深入，经支气管镜的介入治疗，如激光、微波、高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻治疗、光动力学以及腔内放疗等，已逐渐成为治疗中央气道病变的新手段。对于一些并发气道阻塞的晚期肿瘤，气管镜下的介入治疗已成为一种首选且有效的治疗方法。各种介入方法各有优劣，在临床应用中，术者可根据病变的性质、形态、症状的急缓及自身掌握的情况等选择合适的治疗方式[2]。对于气管腔内的早期肺癌，气管镜下的介入治疗也逐渐发挥其重要作用。Moghissi K等[3]对21例接受支气管镜下光动力治疗（PDT）的早期中央型肺癌患者进行前瞻性研究，结果显示治疗相关或治疗30天内的死亡率为零，所有患者对治疗感到满意，而且在不同时间段出现完全缓解，15例患者在治疗后12~82个月仍然存活。这提示早期中央型肺癌患者接受支气管镜下PDT治疗可取得较长的无病生存期，且安全性好。氩气刀治疗把高频电和氩气流相结合，通过在探头和组织之间形成非接触式高频电流，利用热效应使组织干燥挛缩、凝固和失活，达到凝切病灶和止血功能。氩气刀每次烧灼组织深度仅为0.5-3mm，组织坏死层浅，不易造成支气管壁因烧灼而穿孔，氩气电弧均匀，细密，它产生的凝固效应为轴向、侧向传导，治疗的范围几乎可达到病灶的每个部位，治疗面积大，因此更适用于局限于支气管表浅黏膜的病变治疗[4-5]。我们报道的此例患者经1次氩气刀治疗，将突出于管腔的肿瘤组织完全清除掉，治疗无明显并发症。Cristiano Crosta等[6]对47例接受氩气刀治疗的支气管恶性肿瘤患者临床资料及治疗过程进行分析，结果显示43例患者的咳嗽、呼吸困难、咯血等症状均有不同程度缓解，管腔再通，阻塞性肺炎和肺不张均有缓解，均无术后并发症，提示氩气刀治疗气管、支气管腔内生长的肿瘤，能缩小瘤体，能够迅速控制和缓解临床症状，明显提高生活质量，是一种疗效好、安全性高的微创治疗方法。然而，关于支气管镜下氩气刀对早期中央型肺癌的诊治报道尚不多见，还有待进一步研究。 支气管镜介入治疗能去除支气管腔内的可见部分，而浸润支气管壁较深的早期癌可能已有区域性淋巴结转移，肉眼观察无法确定的黏膜下层浸润也有可能导致肿瘤复发。基于此考虑，该患者机体状况亦可耐受全身化疗，遂采用氩气刀治疗与化疗联合治疗，随访两年无复发。对于中央型的早期肺癌，纤支镜下氩气刀治疗能去除支气管腔内的大部份肿瘤组织，而化疗可继续杀灭残留的癌细胞，二者协同治疗可以对早期中央型肺癌达到肿瘤根治，且不良反应及并发症低。但如何选择合适的患者、大样本患者及其远期预后，尚待今后进一步的临床研究。参 考 文 献[1] Kaneko M. Changes and current state of diagnosis of lung cancer after development of the flexible bronchofiberscope. Jpn J Clin Oncol. 2010，40(9):838-45.[2] Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J. 2006，27(6):1258-71.[3] MoghissiK, Dixon K, Thorpe JA, et al. Photodynamic therapy (PDT) in early central lung cancer: a treatment option for patients ineligible for surgical resection. Thorax. 2007，62(5):391-5. [4] Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method--alternative or complementary?. Pneumologie. 2000，54(11):508-16.[5] Okada S, Yamauchi H, Ishimori S, et al.Endoscopic surgery with a flexible bronchoscope and argon plasma coagulation for tracheobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001，121(1):180-2.

患者女性，49岁。因反复气急5年，加重2年于2009年9月14日来院就诊。患者5年前无明显诱因下出现气急，活动时明显，伴喘息，在外院以支气管哮喘接受治疗，症状未见明显好转，近2年来气急明显加重。入院时查体：气促，有三凹症，肺部听诊吸气相与呼气相均可闻及哮鸣音，以胸骨柄处最明显。胸部CT示上段气管内占位性病变（图1）。纤维支气管镜检查示声门下方3cm处可见气管左侧壁外压性狭窄，狭窄下方可见腔内新生物，管腔明显狭窄处长约4cm，整个病变长约6cm（图2）。支气管镜组织活检病理报告示多形性腺瘤（图3）。患者气管内病灶范围大，腔内肿块及上方的气管外壁均有累及，手术根治性切除后无法完成气管的重建，故采用支气管镜下氩气刀及冷冻联合治疗，切除气管内肿物，数次治疗后，患者气管通畅，呼吸困难及喘息症状完全消除（图4、图5），目前仍在密切随访中。 讨论 气管多形性腺瘤是一种罕见的原发性气管良性肿瘤。虽然多形性腺瘤在腮腺中很常见，但其在气管内则非常罕见，2007年之前，全球只报告了34例[1]，2008年及以后Ishikawa[2]和Rodriguez[3]各报告了1例。气管多形性腺瘤生长缓慢，其所致的喘鸣和呼吸困难症状与支气管哮喘和慢性支气管炎等非占位性疾病很难区别，故疾病早期往往不能被正确诊断。本文中的患者出现明显呼吸困难症状就达5年，追问病史，其出现活动受限等症状达十年之久。Heifetz等[4]总结的19例气管多形性腺瘤患者中有6例（31.6%）开始均被误诊为支气管哮喘。本文中的患者也被长期误诊为支气管哮喘。因此，如持续出现呼吸困难症状，按哮喘等处理后症状无明显缓解者，应及时行胸部CT及纤维支气管镜检查。气管多形性腺瘤大体上为边界清楚的圆形或椭圆形肿块，有完整或不完整的包膜。肿瘤由上皮性成分和间质性成分组成。上皮性成分包括导管细胞和非导管细胞，后者可表现为梭形细胞、鳞状细胞、星形细胞、类奖细胞、嗜酸样细胞、立方形细胞或透明细胞。间质性成分包括不同程度的粘液样、玻璃样、软骨或骨样分化。各种成分的比例在不同病例中有很大变化，但与肿瘤的预后无明显关联。由于多形性腺瘤在病理上有多种形态学特征，且不同肿瘤类型之间具有异质性，故仅通过细针抽吸活检和小样本活检做出诊断会非常困难[3]。由于气管多形性腺瘤很罕见，目前尚无对其治疗和长期随访结果的正式研究。主要的治疗手段有手术切除、支气管镜介入治疗和放疗。气管多形性腺瘤虽为良性肿瘤，但有恶变可能。因此完整手术切除是气管多形性腺瘤的最佳治疗方案。气管内肿瘤的上下径长度是限制手术切除的重要因素。由于没有很好的人工气管，对于范围较大的肿瘤实行气管段切除术后，仅通过端端吻合很难完成气管重建，且术后再狭窄的发生率很高。目前，大多数可手术切除的气管内肿瘤的平均长度均小于3cm。本例患者因肿瘤上下径长达6cm，无法实行手术切除。同其他原发性气管支气管肿瘤一样, 对于各种原因不能接受外科手术的患者,可采取经支气管镜的介入治疗。内镜下的介入治疗可有效切除肿瘤, 改善通气, 迅速缓解患者症状, 且并发症低。但支气管镜介入治疗只能切除腔内肿物，不能保证切缘阴性，会残留肿瘤组织，只适用于不能手术患者的姑息治疗和急性气管梗阻患者的暂时治疗。目前认为支气管镜介导下的氩等离子体凝固(APC)是所有气道腔内病变治疗方法中经济效益比最高的一种, 也是相对比较安全的方法, 非常适合气道腔内这种高风险的治疗。本例患者接受5次氩气刀和冷冻治疗后，气道内肿块基本切除，气道通气功能完全恢复，气急、喘息症状完全缓解。目前没有气管多形性腺瘤放化疗治疗的相关经验，根据大唾液腺多形性腺瘤的治疗经验，对于不能手术、术后残留病灶或术后复发的多形性腺瘤可以接受中子放射治疗，其效果要优于常规的放射治疗[5]。化疗对于多形性腺瘤则没有疗效。参 考 文 献[1] Aribas OK, Kanat F, Avunduk MC. Pleomorphic Adenoma of the Trachea Mimicking Bronchial Asthma: Report of a Case. Surgery Today, 2007, 37: 493-495.[2] Ishikawa S, Kimura M, Inadome Y, et al. Transtracheal endoluminal resection of a pleomorphic adenoma occluding subglottis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2008, 34: 1257-1259.[3] Rodriguez MJ, Thomas GR, Farooq U. Pleomorphic adenoma of the trachea. Ear Nose Throat J, 2008, 87: 288-290.[4] Heifetz SA, Collins B, Matt BH. Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor) of the trachea. Pediatr Pathol, 1992, 12: 563-574.[5] Douglas JG, Einck J, Austin-Seymour M, et al. Neutron radiotherapy for recurrent pleomorphic adenomas of major salivary glands. Head Neck, 2001, 23: 1037-1042.图1 气管内肿物（治疗前）图2 气管内新生物（治疗前）图3 呈涎腺型多形性腺瘤改变：可见不同分化程度的腺体、鳞状上皮和间质成分图4 气管内肿物（治疗后）图5 气管内新生物（治疗后）

【摘要】目的 探讨支气管镜下氩等离子体凝切术（氩气刀）联合冷冻治疗（支）气管良性肿瘤的安全性、近期疗效。方法 回顾性分析我科2009年1月至2010年5月期间收治的，经支气管镜下氩气刀联合冷冻治疗，并治疗后随访至少1年的（支）气管良性肿瘤病例5例临床资料，结合相关文献进行分析讨论。结果 5例患者经支气管镜下氩气刀联合冷冻治疗后症状均有明显缓解，内镜下肿瘤均完全切除；术中、术后均无明显不良反应发生；其中3例复查未见肿瘤复发，2例患者分别于8个月、20个月后在病灶原部位复发。结论 支气管镜下氩等离子体凝切术联合冷冻治疗（支）气管内良性肿瘤，患者症状得到控制，近期生活质量明显提高，手术安全性高。【关键词】氩等离子体凝切术；冷冻治疗；支气管镜；气道良性肿瘤Combination of argon plasma coagulation and cryosurgery in bronchoscope for treatment of the tracheobronchial benign tumors【Abstract】 Objective To explore the safety and near-term therapeutic effect of Combination of argon plasma coagulation and cryosurgery in bronchoscope for treatment of the tracheobronchial benign tumors. Methods A retrospective clinical data analyses of 5 patients with primary tracheobronchial benign tumors treated in our department during the period of January of 2009 to May of 2010 was done. All of them were followed-up more than one year. A detailed discussion combined with relevant literature review was evaluated. Results After the treatment of argon plasma coagulation combined with cryosurgery, all 5 patients’ symptoms and signs were obviously relieved, and the tumors were resected completely. No adverse events ocurred was attributable to the interventional therapy. The tumors recurred of 2 patients in the original sites after 8 and 20 months. Conclusions Combination of argon plasma coagulation and cryosurgery in bronchoscope for treatment of the tracheobronchial benign tumors is efficiency and safety, which is able to relieve the clinical manifestations and promote the quality of life of these patients obviously.【Key words】Argon plasma coagulation; Cryosurgery; Bronchoscope; Tracheobronchial benign tumors原发性气管支气管良性肿瘤临床上少见，既往由于技术的限制，大多数患者采取开胸手术治疗。近几年支气管镜介入治疗有很大进展，包括激光、高频电、氩等离子体凝切术、冷冻、微波、光动力等技术均可用于治疗（支）气管腔内良性肿瘤。其中氩等离子体凝切术（argon plasma coagulation, APC，简称氩气刀）和冷冻治疗由于其良好的疗效和安全性，在临床上应用日渐增多。本文回顾了自2009年1月以来本院收治的确诊为（支）气管良性肿瘤、接受氩气刀联合冷冻治疗并随访1年以上的病例共5例，分析诊疗过程，探讨氩气刀联合冷冻治疗在（支）气管良性肿瘤中的应用价值。1.临床资料与方法1.1一般资料5例（支）气管良性肿瘤中，女性患者3例，男性2例，年龄最小15岁，最大72岁。初次就诊时分别诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺炎”、“支气管哮喘”等，初次就诊误诊率100%，症状出现至确诊时间从1月至60个月不等，平均16.6个月。临床表现：5例患者均有咳嗽症状及不同程度呼吸困难，其中2例患者静息时气急亦明显，2例伴咯血。患者初次就诊时均行胸部正位X线检查，均未提示气道狭窄或占位。3例行常规肺功能检查，均有重度的通气功能障碍，其中1例流速容积曲线吸呼气时相平台形成，提示固定型大气道阻塞。就诊本院后予以CT检查，均显示有气管或主支气管腔内软组织影或局部管腔狭窄的影像学表现，检出率达100%。纤维支气管镜检查见肿瘤位于主气管腔内3例，左主支气管及右主气管内各1例。5例患者均接受纤维支气管镜下活检，病理确诊为多形性腺瘤1例，炎性假瘤1例，小叶毛细血管瘤1例，炎性息肉1例，异物性肉芽肿1例。1.2仪器设备、手术方法 支气管镜为Olympus BF-260电子支气管镜。冷冻治疗仪为Erbokryo CA 冷刀，探头直径1.2mm，长度90cm，探针末端长度5mm，冷源为液态二氧化碳。300型德国ERBE氩等离子凝固器。5例患者于支气管镜检查前均完善相关辅助检查：血常规、凝血功能检查、血气分析，常规12导联心电图，以排除禁忌证。术前4h禁食禁水，2%利多卡因鼻腔及咽喉部喷雾粘膜表面麻醉，术中予以气管内麻醉。术中监测心率、血压、指氧饱和度，所有患者均予以间断鼻导管吸氧。通过支气管镜活检孔导入氩气刀探头及冷冻探头，根据肿瘤大小、形状、位置选用不同的方法治疗，或分次治疗，直至肿瘤切除、狭窄解除，彻底止血后撤镜。3例患者经1次治疗成功；1例患者因肿瘤体积较大，先经氩气刀治疗2次以切除部分肿瘤，使气道阻塞症状改善，然后联合冷冻治疗1次切除大部份肿瘤；1例患者因肿瘤基本堵塞管腔不能耐受长时间操作，故先后2次予以氩气刀联合冷冻治疗后完全切除肿瘤。2.结果：2.1 治疗后主要症状、体征缓解情况：术后5例患者临床症状均明显缓解，2例术前伴有咯血的患者均停止咯血，1例炎性假瘤的患者术后查体胸骨旁哮鸣音消失，1例多形性腺瘤患者术后查体三凹征缓解，干罗音消失。5例患者经治疗后（支）气管腔内肿瘤均基本完全切除，狭窄气道变宽。2.2 并发症与不良反应5例患者在治疗中均能耐受操作，个别患者操作中一过性出现低氧血症，经停止操作及吸氧干预后均有缓解。术后无气道穿孔、大出血、呼吸道烧伤、疤痕狭窄等并发症。2.3 随访术后对所有患者都进行了随访，1例诊断为气管多形性腺瘤的患者在随访至20月时出现咳嗽、气急症状，复查支气管镜提示肿瘤复发；1例诊断为右主支气管炎性息肉的患者在术后随访8个月时出现气急症状，复查提示复发；其余3例随访至今均未复发。我院收治的内镜下APC联合冷冻治疗（支）气管良性肿瘤病例的临床资料分析病例12345性别/年龄（岁）女/51女/27女/15男/72男/55症状出现至确诊时间(月)6013172临床表现及主要体征喘鸣伴咳嗽咳痰、体重下降；三凹征明显，吸气相干罗音气急明显，阵发性咳嗽；胸骨旁闻及哮鸣音。反复咳嗽咯血，胸闷及活动后气急；左上肺可闻及少量哮鸣音反复咳嗽咳黄痰，胸闷气急，体重下降；左肺呼吸音明显减低，反复咳嗽咳痰咯血，活动后气急；右侧呼吸音粗合并疾病子宫肌瘤无无高血压病， 2型糖尿病确诊矽肺2年影像学表现胸部CT：声门下区左侧可见50mm软组织影突向气道内，致气管偏心性狭窄，肿块与食管分界不清颈部CT：气管内（甲状腺水平）占位。胸部CT：胸4椎体水平气管内肿物，肿物基底与气管左侧壁相连。胸部CT：左侧主支气管和下叶背段内软组织密度影填塞，左下肺阻塞性炎症，左侧阻塞性肺气肿。胸部CT：右支气管内结节，两肺多发粟粒，上肺少许纤维，肺门纵膈多发淋巴结钙化支气管镜下表现距声门6cm处可见一腔内新生物，长约5cm，管腔明显狭窄声门下方4cm处可见一腔内新生物，管腔基本堵塞气管中下段腔内一直径约1.5-2.0 cm的淡红色椭圆形新生物，有蒂与气管壁相连，堵塞管腔左主支气管腔内新生物，随呼吸可活动；一周后复查见左下支气管开口处一异物右主支气管末端腔内新生物，右中间支气管堵塞病理诊断多行性腺瘤炎性假瘤气管小叶毛细血管瘤异物性肉芽肿支气管息肉肺功能检查不能耐受未做重度阻塞性通气功能障碍，固定型大气道阻塞重度限制性通气功能障碍重度限制性通气功能障碍治疗方法先予以氩气刀治疗2次，后联合冷冻治疗1次，肿块被完全切除先后2次予以氩气刀联合冷冻治疗，肿块被完全切除氩气刀联合冷冻治疗1次，肿块被完全切除氩气刀联合冷冻治疗1次，切除左主支气管管腔内新生物。先后3次予以氩气刀切除肿瘤治疗，症状好转；2月后复查提示复发，先后予以冷冻联合氩气刀治疗2次并发症无无无无无结局术后症状明显缓解；随访至20个月后复查气管镜提示复发术后症状明显改善；随访19个月无复发。术后症状明显改善；随访19个月未有复发及癌变结合抗感染治疗后，症状明显改善；随访13个月无复发。治疗后肿瘤明显缩小，症状缓解明显；8个月后复发。3讨论（支）气管良性肿瘤的治疗原则是：彻底切除病变，重建通畅的气道。既往国内学者一般认为，直径小于1cm的气管良性肿瘤可以采用纤维支气管镜进行切除；直径大于1cm的肿瘤，由于技术的限制，无论肿瘤的基底如何，均须常规开胸手术治疗，行气管局部切除或气管环形切除术【1】。虽然手术治疗是最有效的方法，但开胸手术对患者而言损伤大，围手术期并发症多，费用昂贵，且对患者心肺功能有一定要求。如本文1例患者因高龄（72岁）、合并症多（高血压病、2型糖尿病）、肺功能差而不能耐受胸部手术治疗，1例患者因合并矽肺2年，肺功能评估有胸部手术禁忌。随着内窥镜治疗技术发展，此类患者可通过内镜下介入技术就能治愈【2】，这些内镜下介入治疗手段都有各自独特的、其他治疗方法不能取代的特点。氩等离子体凝切术（argon plasma coagulation, APC）是一种应用高频电流将氩气流电离，以非接触性方式达到组织凝固的方法。APC适应证包括气管、支气管良性或恶性病灶导致的气道狭窄；气管镜可视范围内气管、支气管的局部出血；金属支架植入术后气道再狭窄。其技术的优势如下：⑴有效、安全、非接触性使用，避免了因接触治疗而引起的探头粘连；⑵有限的凝固深度，一般为3-4mm，不易发生气道穿孔，可大面积迅速止血；⑶氩气电弧均匀、细密，形成的结痂也均匀牢固，组织修复快；⑷较少的烟雾、装置轻便、易操作、费用低等。近10年APC技术的临床应用经验表明，该技术在支气管腔内治疗方面可以完全取代高频电及激光治疗技术，更为重要的是其安全性高、费用低，成为支气管腔内治疗的主流技术【3】。但APC也有一定的局限性，如APC治疗后可形成类似果冻状纤维素性渗出物和坏死物，可能导致气道不通畅，需定期清理；治疗时患者需停止吸氧，以防高频电流点燃后灼伤气道，且操作过程中耗氧较多，患者极易发生低氧血症，需中断操作以供患者吸氧，较费时；另外，APC将组织烧灼后局部组织结构模糊，视野不清楚，盲目操作可能造成气道壁损伤。因此，实际操作中可以联合其它介入技术弥补上述不足，我们在实践中发现联合内镜下冷冻治疗是一个很好的选择。冷冻治疗是通过冷冻的细胞毒作用来破坏生物学物质，冻结可使细胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。冷冻疗法在操作中容易控制深度，气道穿孔危险性很小；不损伤气道软骨；其刺激肉芽组织增生的作用很小；冷冻还可引起局部炎症反应，大量白细胞浸润，增强免疫作用【4】。其适应证广泛，主要包括：恶性肿瘤的姑息性切除、良性肿瘤的切除【5】、支架内肿瘤再生长导致的阻塞、异物的取出等。针对APC的不足之处，联合冷冻治疗的优势在于：操作过程中患者可持续吸入高浓度氧，可以缩短操作时间，有效避免缺氧、窒息等并发症；冷冻治疗后其创面坏死物产生较少，操作视野清晰，可有效减少术后感染风险。但冷冻技术处理管壁残余病变或出血较困难，可以再借助氩气凝固处理出血及管壁的残余病变。因此，联合应用这两种技术用于（支）气管良性肿瘤的治疗可取长补短，充分发挥各自特色。 具体操作应根据病变性质和状况，决定先采取APC还是先采取冷冻的方法。我们的操作经验如下：⑴一般有蒂、与管壁粘连面积较少的肿瘤适合直接冻切，首先经纤维支气管镜用冷冻探头直接冻住肿物后取出，再借助APC处理出血及管壁的残余病变。这样的操作方法和顺序快捷、有效。出血风险少，操作相对安全，；⑵对于基底较宽、较表浅的肿瘤，可首先采用APC，如有大块组织适后冷冻粘出时采用冷冻治疗；⑶对于病灶较大、气管管腔堵塞及呼吸困难症状明显时，可以先予以APC切除部分瘤体，使肿瘤缩小，改善气道阻塞的临床症状，再联合冷冻治疗完全切除肿瘤；⑷如果肿瘤表面血管丰富，应先采用APC，将表面显露的血管部分烧灼以减少瘤体血供，再结合冷冻将肿瘤取出，减少出血风险。以本文1例多形性腺瘤为例，其病灶最长径达6cm，患者因病灶范围大而不能选择开胸手术行气管环形切除。患者气道堵塞及呼吸困难症状明显，瘤体血供丰富，介入治疗时少量的出血均可能引起患者的窒息，故我们先予以2次APC治疗切除部分瘤体，缓解呼吸困难等临床症状，再联合冷冻治疗完全清除剩余肿块（图）。 综上所述，本院5例患者支气管镜下APC联合冷冻的治疗结果显示，不仅局部肿瘤完全切除，且临床症状、体征及影像学检查均明显好转，表明APC联合冷冻治疗（支）气管良性肿瘤近期疗效显著，且损伤小，安全性佳，值得临床推广应用。远期疗效如何，以及是否可替代外科手术治疗尚需循证医学的进一步研究。参考文献1．顾恺时，主编。顾恺时胸心外科手术学。上海：上海科学技术出版社，2003，808-825。2. 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病历摘要患者男，73岁，因“反复咳嗽半年，加重1月，胸闷10 d”于2010年3月2日入院。患者于半年前开始出现反复咳嗽，不剧，偶咳少量白色黏液样痰，无畏寒发热，无胸闷气促，无胸闷心悸，无持续性呼吸困难，未予重视。近1月来患者咳嗽症状加重，发作频繁，偶有气促，近10 d患者自觉胸闷气急症状加重，余症状同前。遂就诊于当地医院，胸部CT扫描示左肺下叶团块状阴影，左肺门稍大，左肺肺气肿表现，考虑“肺部肿瘤？”。遂转至我院，门诊以“肺部阴影”收住院。自发病以来，胃纳一般，睡眠尚可，大小便无殊，体重减轻约3Kg。既往史：高血压8年，口服降压药，近来血压控制可。8年前有中风史，无明显后遗症。确诊2型糖尿病10余天，未规范治疗。无外伤手术史，无特殊职业接触史。 良例析评 入院体格检查：体温36.8℃，呼吸20次/min，脉搏63次/min，血压128/78mmHg（1mmHg = 0.133KPa）。神志清，精神可。口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院实验室检查：血常规示白细胞3.0x109 /L，中性粒细胞32.8%。尿便常规未见异常。血清电解质、肝肾功及凝血常规未见异常，空腹血糖6.2mmol/L，白球比1.25。动脉血PaO2为77mmHg，红细胞沉降率（ESR）21mm/h。结核抗体阴性（–），癌抗原（CA-125）和癌胚抗原（CEA）均正常。乙肝三系定量示乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（–），乙肝e抗原（–），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体IgG（+），乙肝核心抗体IgM（–），乙肝前S2抗原（+）。入院影像学检查：胸部X片示双肺纹理增强，左肺野透光度增加，左下肺心影重叠处片状密度增高影。胸部增强CT扫描示左主支气管内节段性软组织密度影填塞（图1），左肺下叶后侧基底段可见一大小约29mmX21mmX56mm的软组织肿块影，呈分叶状表现，病灶与胸膜粘连，肿块周围可见毛刺样突起（图2），左肺下叶和右肺下叶可见斑片状条索影。纵膈内可见小淋巴结显影。心脏超声示主动脉瓣退行性变，轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流，心动过缓。诊治经过：入院后完善相关检查，首先予以抗感染，止咳化痰，监测血糖，护肝等对症处理。于3月3日行纤维支气管镜（纤支镜）检查见左主支气管腔内有一新生物，表面光滑，随呼吸可活动，管腔明显狭窄（图3），纤支镜无法进入，予以活检并送病理检查，病理结果示：炎性坏死渗出物伴肉芽组织增生。于3月8日表麻下行纤维支气管镜下冷冻及氩等离子凝固（氩气刀）联合治疗，去除左主支气管腔内新生物，取出的腔内肿块直径约1cm（图4）。术后左主管腔完全通畅（图5），患者咳嗽、胸闷症状明显改善。左主腔内肿块去除后，纤支镜继续进入，见左肺下叶支气管开口有一长条形骨性异物（图6），异物与左主腔内肿块根部距离有4cm，予以异物钳夹出。夹出异物为一骨片，大小约1.8cmX1.0cm，术中出血不明显。患者支气管内异物诊断明确，追问病史，无明确误吸呛咳史。回顾入院时胸部CT扫描，左下支气管腔内可见骨性异物，异物不但与左主腔内肿块有一定距离，其与左下肿块也有一定距离（图7，8）。根据患者的影像学表现，其左下肺病变不能完全排除肺癌可能。遂于3月11日在CT引导下行左下肺病变穿刺活检，术后病理学检查提示机化性肺炎。最终诊断：（1）左下支气管异物; （2）左主炎性肉芽肿；（3）左下机化性肺炎；（4）慢性阻塞性肺病；（5）高血压病；（6）2型糖尿病；（7）乙型病毒性肝炎。该患者左主炎性肉芽肿及左下异物去除后，其咳嗽胸闷等症状明显缓解，一周后复查胸部CT示左下肺团块状阴影明显缩小（图9）。随访至今无复发。分析与讨论 该患者为老年男性，病程半年，以反复咳嗽为主要表现，胸部CT检查主要提示左主支气管腔内软组织密度填塞影和左肺下叶后侧基底段软组织肿块影。前者经纤维支气管镜活检诊断明确为炎性肉芽肿,予气管镜下介入治疗切除后再次行纤维支气管镜检查时发现左肺下叶支气管开口处有一骨性异物。对于左肺下叶病变，支气管镜检查难以到达病变部位，遂行CT引导下经皮穿刺活检，病理诊断明确为机化性肺炎。本病例突出的特点是1、老年吸入性支气管异物，且较为隐匿；2、病变部位呈跳跃性分布，在异物近端形成炎性肉芽肿，远端则肺炎迁延不愈形成局灶性机化性肺炎，三处病变之间均有相当的距离；3、支气管异物刺激所致局部慢性炎症、炎性肉芽肿及机化性肺炎三种不同阶段的炎症过程可以并存。文献检索尚未有类似病例报道。本文拟从支气管异物及相关炎性肉芽肿、机化性肺炎的临床和发病机理方面进行讨论。支气管异物多见于儿童，然而老年人由于喉、气管及支气管粘膜对异物反应不敏感，吞咽功能和咳嗽反射能力下降，在进食时谈话大笑，进食过快或吞咽过猛时，声门开放，异物极易进入气道。较小的异物多进入支气管内，且以落入右侧多见。支气管异物固定后对通气功能无明显影响，因此呼吸困难的症状和体征往往不明显，呛咳相对不剧烈。随着机体的调节适应，病人对支气管内的异物逐渐耐受，表现为咳嗽和憋气的症状很轻微，甚至消失[1]。另外，老年人对误吸史容易遗忘，且多患有慢性支气管炎等基础疾病，平时常有慢性咳嗽等症状，故易被患者及家属忽视，从而延误诊治。患者常因异物产生的各种并发症而就诊，如阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿等，而临床医生往往注重并发症的处理而忽视了对原发病的检查。影像学检查在诊断和鉴别诊断支气管异物方面的价值相对有限。小块异物、非金属类异物或因存留时间较长而质地疏松的异物皆不能在X线和CT检查中显示出来，这样更增加了诊断的难度和造成误诊的的可能[2]。国内外关于支气管异物的病例报道皆提示：异物在肺组织或支气管腔内存留时间较长时常被大量肉芽组织、脓性物、坏死物等覆盖或包裹，这些均导致纤支镜检查等一些侵入性检查手段无法探及异物，这也是支气管异物被误诊或诊断延迟的主要原因[3-4]。该病例左主腔内炎性肉芽肿的形成虽未覆盖或包裹异物，但腔内肿块的形成堵塞了管腔，纤支镜检查已无法继续进入进而发现异物。且两处病灶部位与异物均有一定的距离，导致了胸部CT阅片时对腔内异物的遗漏，介入治疗去除腔内肿块后纤支镜检查才最终发现异物。 支气管炎性肉芽肿是气道内炎症反应的产物，以在炎症局部形成主要由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶为特征。其形成主要归因于慢性阻塞性肺疾病、支气管内膜结核、病灶引流不畅所致吸收障碍或高龄、糖尿病等所致机体免疫力下降等，支气管内异物亦为其发病因素之一。有大量文献报道异物长期滞留在区段支气管开口处可引起多种不可逆的气道改变，如支气管软骨破坏和纤维化、气道黏膜不同程度的损伤、气道完全或部分阻塞，还可并发慢性炎性改变及肉芽组织增生[5]。近来国内外皆有支气管异物引起炎性肉芽肿的病例报道[6]。异物肉芽肿的形成机制尚不明确，一般认为支气管异物进入体内，由血液中单核细胞和组织中固定或游走的巨噬细胞组成的单核巨噬细胞系统首先得以激活，对异物进行吞噬消化，同时分泌大量炎性介质并激发免疫应答。当异物性刺激长期存在时，则可致许多巨噬细胞互相融合，形成多核巨细胞并与吸引至炎性病灶的淋巴细胞、单核细胞及产生的成纤维细胞等共同包绕异物，形成结节状病灶。有研究报道，多核巨细胞可通过产生大量的IL-1α和 TNF-α引发肉芽肿性炎症并维持炎症，而在后期则产生大量的TGF-β来控制炎症的扩散。因此认为多核巨细胞在炎性肉芽肿的发生发展过程中起着重要的调节作用[7]。我们所报道的该病例，异物引起的炎性肉芽肿并非以异物为核心，而是在其稍远处形成。这可能是多核巨细胞形成后，随血流定居于远离异物处的粘膜，继而分泌大量的炎症因子最终导致炎性肉芽肿的形成。由于免疫因素和血流因素的共同参与，异物长期存留气道可导致炎症的扩散形成异物远处局限单发的炎性肉芽肿，甚至广泛多发的炎性肉芽肿性病变。机化性肺炎在临床上相对少见，发病率约为1.96/100000。一般认为机化性肺炎不是独立的疾病，而是由多种疾病导致的肺组织损伤在肺部的共同表现[8]。机化性肺炎一般分为原发性机化性肺炎和继发性机化性肺炎，前者为隐源性，后者有明确的病因，如肺部感染、吸入性肺炎、超敏反应或药物反应等，也可继发于一些系统性的疾病，如慢性胶原病、类风湿或结缔组织疾病等。机化性肺炎根据病变范围可分为局限性和弥漫性。其临床症状缺乏特异性，多表现为发热、气短、咳嗽、胸痛等。亦有患者可无症状，常在体检或诊治其它肺部疾病时被发现。机化性肺炎的影像学表现形式多样，常见有肺结节、肺浸润、肺实变或磨玻璃样变，影像学表现缺乏特异性，常与其他疾病如结核、肿瘤等相混淆。该病患者痰液或支气管肺泡灌洗液均检测不到细菌、真菌等，诊断主要依靠病理学检查。特征性病理表现为终末和呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡内可见黏液样的成纤维细胞形成的疏松结缔组织或肉芽组织，肺泡间隔机化，小叶支气管炎性分泌物阻塞伴机化。有文献报道[9], 原发性和继发性机化性肺炎二者在临床和组织病理学表现上具有很大的重叠。Mashimoto H等[10]曾报道一例机化性肺炎患者，病理学检查虽然发现肉芽肿病变及多核巨细胞聚集提示变态反应的存在，但却无明确的抗原性物质。我们报道的该病例左下肺病变经穿刺活检，证实符合机化性肺炎。结合病史，患者无全身系统性疾病，无过敏性疾病，但病灶临近支气管内有异物嵌入，考虑为继发性机化性肺炎。其可能的发病机理为异物长期滞留在左肺下叶支气管，异物为片状的骨性异物，并没有引起左下肺的完全堵塞，但异物的刺激，气道的引流不畅等可引起肺部的广泛炎症，炎症病灶吸收延迟或不完全吸收可导致大量纤维组织增生，最终形成机化性肺炎。我们来还原该患者的病情发展过程：患者异物吸入后，异物嵌顿于左肺下叶支气管引起局部慢性炎症，炎性介质和免疫分子随血流而扩散，在左主支气管处多核巨细胞介导了炎性肉芽肿的形成。同时，支气管异物也导致支气管远端的反复感染，炎性渗出物的引流障碍进一步阻碍了感染的吸收，从而形成恶性循环，多种因素相互作用致使炎性病变迁延不愈并导致机化性肺炎。整个病程大致经历了由肺炎发展至未消散肺炎伴机化再到局限性机化性肺炎三个阶段。本例患者的高龄、合并糖尿病等因素更加速了肺炎向机化性肺炎方向的发展。本例诊治过程再次提示了老年人支气管异物的吸入应引起临床医师的重视，如发现肺不张、阻塞性肺炎或肺门块影等时，除考虑肺炎、结核、肿瘤外，支气管异物及继发病变也是引起这些影像学改变的原因之一。在临床工作中，应增强对其的诊断和治疗意识。诊断难点：l 临床症状和体征的不典型易造成影像学检查的漏诊和临床医生诊断的片面性。l 机化性肺炎通过影像学诊断有一定局限性， 特别是与周围型肺癌、 肺结核相鉴别时，需依赖病理学诊断。启示：l 对老年支气管异物应提高警惕，虽无明确进食呛咳史亦不能排除异物吸入可能。l 虽然病变位于不同的部位，但疾病发生、发展、转归的过程是一个整体，就本例而言，不能满足于纤维支气管镜检查发现支气管内的炎性肉芽肿，介入治疗去除支气管腔内肿块后还要检查其他的异常情况。参考文献[1] Boyd M, Chatterjee A, Chiles C, et al. 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患者男性，72岁，退休公务员，因“反复咳嗽咳痰伴活动后气促5年，加重1月”于2011年2月23日入院。患者5年前出现反复咳嗽咳痰，伴活动后气急，多次外院就诊，诊为慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿。予以抗炎对症处理后症状略缓解。1月前患者受凉后出现咳嗽咳痰加重，为黄色粘痰，量较多，伴活动后气促，休息后可缓解。无发热、胸痛、咯血、无心悸、端坐呼吸及双下肢水肿。当地医院予抗炎等治疗后上述症状无明显好转，遂转至上级医院就诊，查胸部CT示右主支气管腔内软组织肿块，管腔狭窄，两肺多发肺大疱（图1，2）。纤维支气管镜（纤支镜）检查示右主气管腔内新生物（图3，4），活检病理示粘膜慢性炎伴局部鳞状上皮增生。予抗炎、止咳、化痰等治疗后患者上述症状略好转，为进一步诊治转我院。体检：两肺呼吸粗，右肺可及少量干性罗音，余无明显阳性体征。入院后在局麻下行纤支镜介入治疗，予以高频电圈套切割腔内新生物，并予冷冻治疗取出切除后新生物。取出的腔内肿块结构完整，直径约2cm（图5）。治疗后见右上气管及右中间支气管交叉的嵴处为新生物生长的根部，气管局部粘膜未见明显出血（图6）。术后病理示：镜下见结节表面披覆假复层纤毛柱状上皮，上皮下见成熟软骨组织，呈分叶状结构，软骨小叶间见纤维脂肪组织分隔，局部见呼吸上皮构成的裂隙样结构（图7、8），病理诊断为软骨性错构瘤。术后患者咳嗽气急等症状明显缓解，目前仍在随访中。讨论 错构瘤一词由德国病理学家Albrecht于1904年首次提出，是异位组织的瘤样畸形。错构瘤可发源于任何组织，种类繁多，其常单个出现在不同器官和组织，也可同时发生于数个器官、系统。错构瘤最常见于肾脏，亦见于肝脏、结肠、肺、乳腺、脾脏等器官。肺部的良性肿瘤临床少见，肺错构瘤是肺部较常见的良性肿瘤之一。肺错构瘤好发于中老年人，也有9岁患病的报道。男女发病率比例约为2-3:1。人群发生率从普通人群尸检的0.25%到矿工人群的0.32%[1]。肺错构瘤通常被认为是支气管肺组织的发育异常所致。病理学常表现为多种支气管肺组织同时存在，如软骨、腺瘤样组织、纤维组织、脂肪组织、支气管腺体、上皮细胞，可混合炎症细胞，但各种组分存在的数量、比例或分化程度有差别。根据其主要构成组织不同，肺错构瘤可分为软骨性、纤维组织性、脂肪性等不同类型。有研究认为肺软骨性错构瘤的个体染色体14q24和12q14-15或6q21.3发生了重排[2]，表明肺软骨性错构瘤可能是具有一定遗传倾向的间叶性肿瘤。根据发生部位的不同，肺错构瘤可分为管内型和肺内型，这两类组织发生来源一致，均来源于粘膜下的间叶组织，均可有不同的病理类型。两种类型相比，管内型肺错构瘤较少见，占肺错构瘤的1.4-20%不等[3]，可发生于管腔不同的部位，如主支气管、叶支气管和段支气管。管内型肺错构瘤患者的临床症状与肿瘤发生的部位及大小有关。临床表现多为非特异性，如咳嗽咳痰等症状，若腔内肿块增大堵塞管腔可有发热、胸闷气急等阻塞性肺炎或气道梗阻的症状。实验室检查通常无阳性提示，胸部X线往往不能发现管内型肺错构瘤。胸部CT检查一般能发现支气管腔内病灶，但临床医生易漏诊。本例患者近年来曾因反复咳嗽咳痰等症状多次就诊，近二年曾两次查胸部CT，均诊为慢性支气管炎，肺气肿。复习外院所行胸部CT，均能发现支气管腔内同一病灶，但都被影像学医师及临床医师所忽视。故胸部CT阅片时，除肺内病灶外，我们应重视气管内病变的存在。胸部CT检查发现腔内病变后，纤支镜检查可直接发现支气管腔内肿物。肿瘤常为白色或淡红色息肉样肿物，稍呈分页，略显光泽，甚至有小蒂与管壁相连，支气管周围粘膜光滑平整，活检时有硬韧感，检后略渗血[4]。由于活检标本量小，管内型肺错构瘤术前纤支镜活检往往不能明确诊断。虽然肺错构瘤并非真性肿瘤，其构成细胞在形态学上并无质的异常，但其在本质上处于畸形与肿瘤之间，且在生长过程中可向真性肿瘤发展，具有癌变潜能[5]，文献[6-7]上亦有恶变的报道。因此，肺错构瘤一经诊断，宜及时治疗并术后定期随访。手术切除是肺错构瘤的标准治疗，但对于管内型肺错构瘤，由于目前纤支镜的介入治疗已越来越成熟，可逐渐取代传统的手术切除治疗。纤支镜下介入治疗具有简便、创伤小、并发症少、术后恢复快及经济等优势。由于术前纤支镜活检的局限性，如具以下两个条件之一的气管或支气管肿瘤可行纤支镜下介入治疗：1、治疗前活检组织提示良性病变；2、支气管镜或胸部CT提示良性形态特征[3]。本例入院前已在外院行纤维支气管镜检查并活检，病理提示粘膜慢性炎伴局部鳞状上皮增生；结合胸部CT及纤支镜表现，我们首先考虑其为气管内良性肿瘤。术前胸部CT及气管重建亦为介入治疗方法的选择提供参考。管内型肺错构瘤往往可采用高频电圈套一次性切割，如治疗后有肿瘤根部的残留，可结合氩等离子体凝固治疗等介入手段予进一步清除。我们采取纤支镜下高频电圈套切割，冷冻治疗取出切除后肿瘤，手术操作简便，术后恢复佳。纤支镜下介入治疗已逐步成为管内型肺错构瘤首选的治疗方案。参 考 文 献:[1]Gjevre JA,Myers JL,Prakash UB.Pulmonary hamartomas.Mayo Clin Proc， 1996，71:14-20.[2] Kazmierczak B,Meyer-Bolte K,Tran KH,et al.A high frequency of tumors with rearrangement of genes of HMCI(y)Genes family in a series of 191 pumonary chondroid hamartomas.Genes Chromosomes Cancer，1999，26：125-133.[3]Su-A.KIM,Sang-Won UM,Jae-Uk SONG,et al.Bronchoscopic features and bronchoscopic intervention for endobronchial hamartoma.Respirology， 2010，15：150-154 .[4]杨林，张大为，张汝刚，等.支气管内型错构瘤的诊断及治疗.中华胸心血管外科杂志，1995, 4:22-223.[5]熊英，尹红军，张岩，等.胃错构瘤1例.中国实用内科杂志，2000,20:599.[6]Basile A,Grogoris A,Antoci B,et al.Malignant change in a benign pulmonary hamatoma.Thorat，1987,44:232.[7]华丽，白冲，李强.支气管内型错构瘤4例报告及国内其他42例分析.中国内镜杂志,2004,10:96-98.

【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜下介入治疗联合手术的治疗方式对管内型癌肉瘤的诊治价值，提高对该病的认识。方法 对浙江大学医学院附属邵逸夫医院2010年3月至2010年11月收治的3例管内型肺癌肉瘤患者的临应床特征，处理方式和疗效进行回顾性分析。 结果 3例患者通过纤维支气管镜下的介入治疗联合手术的治疗方式，能够术前诊断，准确分期，最终选择合适的手术方式。联合治疗能达到理想的治疗效果。 结论 纤维支气管镜下介入治疗联合手术是管内型癌肉瘤有效的诊治方式。【关键词】肺癌肉瘤；管内型；纤维支气管镜介入治疗；手术治疗Endobronchial carcinosarcoma treated by interventional bronchoscopy and lobectomy：Report of three cases and review of the literature CHEN En-guo, ZHOU Pan, WEN Shen-lan, LIU Fang-lei，YING Ke-jing. Department fo Respiratory Medcine, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhe Jiang University, Hangzhou 310016, ChinaCorresponding author：CHEN En-guo, E-mail：georgechen100@ googlemail.com．[Abstract] Objective To enhance the knowledge of Endobronchial carcinosarcoma, and to describe the value of interventional bronchoscopy and lobectomy for the disease．Methods The clinical data, methods and effect of threatment in 3 patients with endobronchial carcinosarcoma admitted to Sir Run Run Shaw Hospital between April 2010 and November 2010 were retrospectively analyzed．Results 3 patients with endobronchial carcinosarcoma are treated with interventional bronchoscopy and lobectomy. Accurate preoperative diagnosis and staging，and ultimately select the appropriate surgical approach. Combination therapy is to achieve the desired therapeutic effect. Conclusion Interventional bronchoscopy and lobectomy are the effective methods for the endobronchial carcinosarcoma.[Key words] Pulmonary carcinosarcoma；Endobronchial；Interventional therapeutic bronchoscopy；lobectomy肺癌肉瘤(Pulmonary carcinosarcoma，PCS)为一罕见的由恶性的上皮成分和间叶成分组成的复合性肿瘤，占所有肺癌的0.1-0.3% [1]。 PCS可分为周围型和管内型。为提高临床医师对管内型PCS的认识，评价纤维支气管镜下的介入治疗联合手术对本病的诊治价值，我们对浙江大学附属邵逸夫医院近1年诊治的3例管内型PCS进行回顾性分析，结合文献报道如下。临床资料例1 患者男，73岁，咳嗽气急一月，加重伴发热二天，胸片示左全肺不张（图1），纤支镜示左主腔内新生物，左主管腔完全堵塞（图2），活检示坏死组织。予纤支镜下冷冻治疗，取出长约2cm大小白色坏死组织2块。术后见暗褐色肉质新生物堵塞左主支气管，继续予以冷冻及氩气刀联合治疗，取出大小不等数块组织送检（图3），治疗后可见左主及左上支气管管腔通畅，管腔内大量脓性分泌物涌出，吸引后见左主及左上支气管粘膜光滑，周围无明显肿瘤浸润征象，腔内肿块根部为左下支气管（图4）。术后病理示PCS，镜下见部分肿瘤组织为巢片状排列的上皮成分，伴角化珠形成，部分为梭形细胞构成的肉瘤成分，两种成分相互混杂,肉瘤成分免疫组织化学染色示细胞角蛋白（-）、ENA（-）、vimentin（+）、desmin（+）、SMA（-）、部分细胞MyoD1（+）（图5-7）。术后复查胸片示左上肺已复张。予全麻下行左下肺叶切除术，术后病理示PCS，未见淋巴结转移（0/3），支气管切缘阴性。术后未行放化疗，随访3月无复发。例2 患者男，66岁，反复气急伴喘息三年，加重伴发热三天，胸片示左全肺不张，纤支镜示左主腔内新生物，左主管腔完全堵塞（图8），活检示坏死组织。予纤支镜下行冷冻及氩气刀联合治疗，取出长1-2cm大小组织共3块送检。术后示肿块根部为左上支气管，左主及左下支气管粘膜光滑，周围无明显肿瘤浸润征象（图9）。术后病理示PCS，术后复查胸部CT示左上肺不张，左下肺已完全复张。予全麻下行左上肺叶切除术，术后病理示PCS，未见淋巴结转移（0/22），支气管切缘阴性。术后未行放化疗，随访10月无复发。例3 患者男，62岁，咳嗽伴气急一月入院，胸部CT示右上肺块伴右上肺不张。纤支镜示右上支气管腔内新生物并突出至右主支气管，右主支气管明显狭窄（图10）。予纤支镜下行高频电圈套、冷冻及氩气刀联合治疗，取出大小不等组织共数块送检。术后示右上支气管腔内新生物，距右上开口约1.5cm，右中下支气管粘膜光滑，周围无明显肿瘤浸润征象（图11）。术后病理示PCS，后予全麻下行右上肺叶切除术。术后病理示PCS，未见淋巴结转移（0/34），支气管切缘阴性。术后行化疗，目前仍在随访中。讨 论 PCS是肺部罕见的恶性肿瘤。发病的平均年龄约65岁，男、女比例7:l左右，且往往有重度吸烟史[2]。本组3例一般情况与之相符。关于PCS的组织发生，至今尚未阐明。有学者提出癌肉瘤是由癌向肉瘤转化的一个阶段[3]。另一些作者认为该肿瘤的癌和肉瘤样成分都起源于一个可发生双向分化的原始的全能干细胞[4]。PCS可分为周围型(位于肺实质内)和管内型(生长于叶支气管内) [5]。Koss报告的66例PCS中62%属于管内型[2]。临床上，两种类型的症状和预后有差异。周围型肿块往往生长迅速，早期可无自觉症状或症状轻微，常侵犯胸膜、纵隔，表现为胸痛；管内型主要见于叶或段支气管，并向管腔缓慢生长，形成息肉样的新生物阻塞支气管，引起阻塞型肺气肿、肺不张或肺炎，而局部侵犯及远处转移少见，本组3例均为如此。PCS的确诊需要同时发现有癌成分和异源性肉瘤成分，临床上辅助检查时，因恶性间叶成分脱落较少，且特异性不高，导致痰液、胸水、支气管刷检等往往只能发现恶性上皮成分，极易造成误诊。对于管内型PCS，腔内新生物的前端部份往往是大量的坏死组织，简单的活检并不能明确诊断。国内外报道的病例中很难在术前获得正确组织病理学诊断，其诊断往往依靠手术后的病理检查，免疫组化有助于诊断本病。但随着纤维支气管镜下的介入治疗技术的发展，纤支镜在PCS的诊断价值需重新评估。纤支镜下的介入治疗不仅能去除腔内新生物，也能获得足够且有效的组织标本送检。本组3例患者常规气管镜检查及活检均不能明确诊断，介入治疗后送检均能在手术前获得组织学诊断。PCS对放疗和化疗都不敏感，治疗首选手术。管内型PCS就诊时，常合并阻塞性肺不张或肺炎，往往因气急或发热等症状不能耐受手术治疗，纤支镜下的介入治疗能去除大气道的阻塞，迅速缓解患者的症状。本组3例患者2例为左全肺不张，1例为右上肺不张伴右主明显狭窄，所有患者在介入治疗后气急等症状明显好转。介入治疗同时使腔内分泌物得到彻底引流，使患者阻塞性肺炎症状迅速缓解。更重要的是，管内型PCS经介入治疗后，往往能降低患者术前肿瘤分期，使原本应行单侧全肺切除的患者可行肺叶切除，使原本丧失手术治疗可能的患者有了手术的机会。同时，局部肺叶切除与单侧肺全切相比，患者得以保留更多的肺组织，术后的生活质量更佳。本组3例患者均行局部肺叶切除，术后标本病理示支气管切缘均阴性。本病预后差，主要与肿瘤大小、部位、分化程度和临床分期密切相关。管内型PCS的预后要好于周围型。有学者认为肿瘤的TNM分期是影响PCS患者预后的独立因素[6]。因此，对于管内型PCS，如能通过纤支镜下的介入治疗，能够术前诊断，准确分期，最终选择合适的手术方式，对延长患者的生存时间及生活质量非常有意义。参 考 文 献[1] Davis MP, Eagan RT, Weiland LH, et al. Carcinosarcoma of the lung:Mayo Clinic experience and response to chemotherapy. Mayo Clinic Proc, 1984, 59:598–603. [2] Koss MN, Hochholzer L, Frommelt RA. Carcinosarcomas of the lung: a clinicopathologic study of 66 patients. Am J Surg Pathol, 1999, 23:1514-1526. [3] Sarma DP, Deshotels SJ Jr. Carcinosarcoma of the lung. J Surg Oncol, 1982, 19:216–218.[4] Dacic S, Finkelstein SD, Sasatomi E, et al. Molecular pathogenesis of pulmonary carcinosarcoma as determined by microdissection-based all elotyping.Am J Surg Pathol, 2002, 26:510–516.[5] Moore TC. Carcinosarcoma of the Lung.Surgery, 1961, 50:886–893.[6] 徐清华，周彩存，倪健，等. 48例肺癌肉瘤临床特征及预后分析.中国肺癌杂志,2007,10:148-151.

文/李煦 在顺利地将有弹性的网眼支架巧妙地放置到气管狭窄处后，赵意军（化名）终于能顺畅呼吸了。这意味着，和死神的较量中，他又胜了一次。 这个漂亮的高难度手术，是在杭州邵逸夫医院手术室完成的，它牵动了包括呼吸内科、胸外科、麻醉科、手术室及内镜室在内的多科室，在大家的密切配合下，赵意军那狭窄如“一线天”的气管，终于恢复了通畅…… 气若游丝 气管变成了一线天 49岁的赵意军，前年年底被查出患上了食道癌。确诊后，他积极配合医生的治疗。一年多时间，他一共接受了1个疗程的放疗和7个疗程的化疗。 三个星期前，赵意军的呼吸突然变得急促，并开始剧烈咳嗽。几天后他咳得越来越厉害，有时候咳出的痰里还带着血丝。在家人的陪同下。赵意军到家附近的医院看病。医院对他进行了胸部CT检查后，发现问题出在他的气管上，他的气管中段有一个直径约3cm的肿块，肿块牢牢地占住他的气管，让他的气管管腔只剩下一条犹如一线天的缝隙。医生马上对赵意军采取了一系列治疗：抗感染、减痉、平喘、化痰……这些用来控制赵意军病情的药物和手段似乎都没有作用。赵意军的气开始越来越急，两周后，他出现了严重的呼吸困难。 情况危急，心急如焚的家人把赵意军送到了原来曾就诊过的邵逸夫医院放疗科。虽然化疗或放疗能在一定程度上缓解气管堵塞的情况，但对赵意军的病情却不适用。放化疗的治疗速度显然不够，如果肿块继续扩大，后果不堪设想。化疗科医生马上电话通知了呼吸内科。 呼吸内科主任陈恩国接到了这通电话。根据病人的病史，他判断，这是典型的恶性肿瘤压迫气管支气管所引发的呼吸困难。这是十分常见的肿瘤急症之一，也是晚期肿瘤患者常见的死亡原因，如不尽快把赵意军狭小的气管打开，他随时会有生命危险。在这种情况下，最直接有效的方式就是为他植入一个支气管支架。 方案确定下来后，赵意军马上住院。支架植入前的准备工作紧张地开始了。两套方案都行不通 另辟蹊径 住院后第二天晚上，赵意军的呼吸变得更加困难。这时候，他已经完全不能平躺，只能半躺着用面罩吸氧。 对赵意军来说，时间就是生命。入院的第三天，陈医生等呼吸内科医生对赵意军施行气管镜下气管支架植入手术。一般情况下，这个手术的病人需要局部麻醉，以平躺体位，在气管镜下进行。但因为赵意军的情况特殊，陈主任临时决定：让他采用半躺的姿势接受手术。然而此时，几乎气若游丝的赵意军连常规的纤支镜检查都承受不住。由于病人无法耐受，多次尝试，气管镜都没能顺利进入他的气管。 更让大家着急的是，赵意军气管堵塞的部位处于中下段，这就意味着他也不能进行气管切开。不能切开，不能插管。以往做气管支架植入的方法都被否决了。 包括呼吸内科、胸外科、麻醉科、手术室及内镜室在内的多科室对赵意军进行了一次紧急会诊。胸外科何启才和陈自立两位医生会诊后，认为用ECMO（体外循环膜肺氧合疗法）为赵意军打造一条体外循环通路是目前唯一可行的方案。这个方法之前多被用在心脏手术中，用在支气管支架植入手术还是第一次，它需要多科室的精密配合：一方面，呼吸内科和胸外科医生探讨手术方案；另一方面，体外循环师和麻醉科医生则主要解决如何在抗凝剂下避免手术中大出血的可能性。另外，呼吸内科陈恩国医生还有一个艰巨的任务，必须精细地测量、预估好赵意军气管的直径，并选择合适尺寸的气管支架，万一太小气管撑不开，万一太大了，张力过大会让气管坏死…… 当天下午，赵意军被送入了手术室。体外循环打通 手术成功了 手术室内，局麻后，胸外科医生在赵意军半卧位的状态下，在他股动脉及股静脉中各置入一根导管，同时，另一位胸外科医生启动血泵。这边，麻醉科医生立即给予镇静药物以减轻体外循环引起的不适。体外循环顺利启动了，赵意军的供氧问题解决了，这相当于给他建造了一条新的呼吸通路，他终于能够平躺下来。 一切工作就绪后，呼吸内科医师陈恩国上场了。纤维支气管镜从赵意军的鼻腔插入后，很快找到了气管中段的堵塞处。马上置入导丝，沿导丝放入支架植入器，同时，纤支镜从他的另一鼻孔进入，在纤支镜直视下，陈国恩医生顺利地找到了正确的位置，并释放支架。整个过程不到十分钟。 随着记忆合金支架的扩张，赵意军的呼吸开始渐渐平稳……这台多科合作的手术成功了！几位医生也兴奋不已，这是他们第一次把心脏手术常用的技术用于气管支架置入手术。当晚，赵意军直接转入了普通病房。这天，他和家人终于可以睡个安稳觉了。【医生有话说】 肺癌、食管癌等恶性肿瘤往往生长迅速，极易堵塞气道，引起呼吸困难甚至窒息。有些患者就诊时就已经出现严重呼吸困难、呼吸功能衰竭，采用传统的治疗方法，在时间及效果上都不太理想，甚至会直接导致部分患者的死亡。 如今在治疗气道狭窄时，通过支气管镜实施的气管支架置入术用得越来越多，甚至已经成为首选治疗方法之一。但气管镜介入治疗时受到麻醉及通气方式的限制，不适用于治疗部份严重气道狭窄患者。对于气道严重梗阻的患者，整个操作过程存在一定的风险，甚至可能引起患者心跳呼吸停止等严重后果。操作过程中患者通气问题如何解决，这成了介入治疗时的首要问题。像赵意军这样情况特殊的病人并不少，解决他们的呼吸困难症状，既不能靠气管切开，也不能气管插管，体外循环膜肺氧合(ECMO)疗法成了唯一的选择。 体外循环膜肺氧合(ECMO)是一种呼吸循环支持技术，以前多用于心脏手术中。它的原理是用导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，经过体外膜式氧合器氧合，有效地模拟人体排出二氧化碳和摄取氧气后，再输回患者体内。这个技术可以帮助患者度过最危险的时期，为治疗患者的原发病起到极其关键的作用。如今，这种体外循环技术已经走出心脏手术室。

一、大咯血概述目前已知引起咯血的疾病有近百种，支气管肺癌是最常见的病因之一。一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过600ml以上为大咯血,患者主要是出现低血容量及呼吸道阻塞的表现：面色苍白、脉速、尿少、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、窒息。治疗方案及原则：(一)入院前急救1.安慰病人，减轻其恐惧和焦虑，使病人保持安静，积极配合治疗。2.让病人取患侧向下，健侧向上的侧卧位，防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞，保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的病人，可采取头低脚高俯卧位，或头部置于床边下垂位，以利血液的排出。3.对咯血突然停止，病人烦躁不安，喉头作响不能发音，双手乱抓，眼瞪口张，大汗淋漓，表情恐怖呆滞，全身紫绀，大、小便失禁和呼吸骤停的病人，要立即使病人倒置，或让病人躯干倒悬于床边，另一人拍击背部，清除窒息的血块。也可撬开牙齿，放入牙垫，伸入手指，取出口、咽、喉腔内的血块，然后做人工呼吸。4.根据当时当地的具体情况，给予止血药，建立静脉通道，吸氧，气管插管和气管切开吸痰，清除血块等。没有治疗条件的单位，应将病人尽快转送到最近的有条件进行治疗的医院。途中要保持平稳，防止剧烈震动和颠簸。(二)入院后的治疗1. 给病人吸氧、镇静、止咳，建立静脉通道，给补液和止血药。常用的止血药有：① 垂体后叶素：5～10U+25%葡萄糖溶液20～40ml，10～15min静脉注射完华。或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖250～500ml静点；6～8h后重复一次。目的是使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力下降。但是对高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用药过程中注意病人反应，当病人出现头痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血压骤升者应减慢滴速或停用。②一般止血药。6氨基乙酸（EACA）：6g+5%葡萄糖溶液250ml，静点。止血芳酸（PAMBA）：0.1～0.2g+5%葡萄糖溶液250ml静点。止血敏：0.25g～0.75g+5%葡萄糖溶液500ml，静点。立止血（Reptilase）1～2KU，肌注等。2. 进行重症监护。 入院时病人咯血不止，生命处于危机状态，甚至已经发生了窒息和呼吸骤停。此时必须争分夺秒，立即解除窒息和止血，否则病人将很快死亡。(1)紧急气管插管，用粗吸痰管快速清除气管内凝血块。对不配合的病人应当给予适当的镇静和麻醉，必要时可给予全麻。必要时可以做紧急气管切开或环甲膜切开。用吸引器经声门下气管造口吸出血块。(2)单侧肺和单侧支气管出血，可以用右侧型双腔支气管插管将左、右两侧隔开，虽然一侧肺和支气管可能被血淹溺，造成误吸；但另外一侧肺和支气管仍保持通畅，这样可以争取时间通过手术或支气管动脉栓塞等方法止血，然后再清除患侧支气管中的血块。3. 过度抗凝治疗引发的大咯血，如肝素引起的凝血时间延长，可以用静脉点滴鱼精蛋白来中和；双香豆素引起的凝血酶原时间延长，应当立即给维生素K120mg/次静脉注射，必要时输注新鲜血液。4. 支气管镜检查与治疗。 病人生命体征稳定，入院时咯血已经得到控制，可行纤维支气管镜检查，有条件者可予激光或APC等烧灼出血部位。5. 支气管动脉造影(Selective Bronchial Angiography, SBA)与栓塞治疗(Bronchial Artery Embolization, BAE)选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位，而且是大咯血有效的非手术治疗。6. 手术治疗晚期恶性肿瘤，手术不能根治肿瘤，不能延长病人生命者。二、呼吸困难概述 是肺癌常见的症状，70%以上的支气管肺癌呈“向心性”生长，阻塞管腔约75%以上时可出现症状。可由外部肿瘤对呼吸道的压迫、肿瘤放疗过程的并发症、肺转移瘤和恶性胸腔积液等引起。临床表现为逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、声嘶，或伴咳嗽、咯血。治疗方案及原则： 肺癌诊断时，20％-30％的患者有气道阻塞，其症状取决于肿瘤生长部位与阻塞程度，以气管和隆突部位的肿瘤症状明显；炎症肿胀、分泌物潴留和出血可加重阻塞与缺氧程度。通常采用经支气管镜途径治疗气道阻塞，如机械性切除、支架放置、近距离放疗、激光、电灼、冷冻、瘤内注射等。气囊扩张适用于狭窄范围较短的病变。电灼操作简单，缓解率高达88％，可在门诊、局部麻醉下进行。冷冻疗法并发症少，可使多数患者症状得到改善，有效范围为1．5—2 cm，缺点是需多次治疗，不适用于大气道阻塞。内放射可单独应用或配合外放射、气道肿瘤摘除术或支架等。有文献报道，外放射联合内放射可使80％患者呼吸困难缓解，43％咳嗽缓解，其并发症主要为支气管．食管瘘，发生率为8％。近年来，支气管腔内支架发展迅速，有带膜与不带膜两种.。Wilson等报道56例不可手术的恶性肿瘤伴气道狭窄者使用Gianturco支架的疗效，其症状缓解与肺功能改善率分别为77％和67％；平均生存期为77 d。肿瘤可通过金属孔长入不带膜支架腔内。因此，对于腔内型肿瘤宜选择带膜支架。激光治疗可使90％以上患者的阻塞症状得到立即缓解。激光治疗主要适用于经其它治疗措施无效、病灶向支气管壁侵犯(范围不超过软骨)、腔内肿瘤长度肺癌，如小细胞肺癌应以全身化疗为主。2. 局部治疗 最常用的方法是采用博来霉素或四环素或强力霉素等胸腔硬化剂治疗。如胸腔硬化剂治疗无效，可以考虑用滑石粉。只有及少数经仔细挑选做胸膜切除术的患者有较好的效果。另外，胸腔内注射化疗或生物治疗药物也很常用。常用胸腔内注射药物的用法、用量及不良反应（1）胸膜硬化剂：四环素1g+5%G.S50ml，经胸引流管或穿刺针注射入胸腔内，嘱患者15min变换体位，本品安全、有效、经济，但大部分药厂均不生产注射剂，药品来源受限。国外经常用强力霉素注射液代替四环素也取得同样效果。缺点是给药后胸痛明显，常需用麻醉药物镇痛。（2）滑石粉：本品比博来霉素或四环素更为有效，但不良反应也较大，主要为肺膨胀不全和胸痛。只有其它方法均无效的情况下才考虑使用该方法。（3）抗肿瘤药物： 1）博来霉素 60单位+G.S50ml，用法同四环素，本品副作用小，有效率80%左右，不良反应有胸膜疼痛和发热。 2）丝裂霉素 10~30mg+生理盐水50ml，不良反应包括消化道反应和骨髓抑制。 3）氮芥 10mg+生理盐水20ml，尽量抽尽胸水后，胸腔内注入，不良反应有消化道反应和骨髓抑制。本品打开后8分钟后就失去作用。 4）榄香烯乳 300mg（60ml）胸腔内注入，不良反应为发热、胸痛及轻度消化道反应，但发热较CP及PV轻。（4）生物制剂 1）短棒状杆菌（CP） 7mg+生理盐水20ml，，不良反应为发热，治疗前半小时给消炎痛栓或口服扑热息痛0.5，然后每8小时重复1次，共6次。 2）济南假单胞菌苗注射液（PVI）2~4ml+生理盐水20ml，胸腔内注入，不良反应同CP但较轻， 3）白介素-2（IL-2） 200~400万单位++生理盐水20ml，胸腔内注入，不良反应为轻度发热、胸痛等。四、上腔静脉综合征约5％肺癌患者可并发上腔静脉综合征。其保守疗法有抬高头部、休息、氧疗和控制静脉补液量；利尿剂和激素疗效不肯定。主要采用放疗，最初2—4次建议采用3 4 Gv，尤其是一般情况较差的患者。放射野尽量包括肺门、锁骨上区。46％一70％的肺癌患者在放疗或化放疗2周内症状缓解。对于放疗无效，或复发患者，可放置上腔静脉支架，支架置人后，多数患者症状在6—48h内缓解。