严毛晓医生的科普号

呼出气一氧化氮（exhaled nitric oxide，eNO）目前被认为是气道Ⅱ型炎症的生物标志物，其不仅能反映气道炎症水平，还能预测糖皮质激素及Ⅱ型炎症相关单克隆抗体的治疗效应、评估抗炎效果、预测急性加重，并具有无创、便捷的优点，在临床上得到了广泛的应用。 目前临床上常规检测的是呼出气流速为50mL／s时的eNO浓度(FeNO50，简称FeNO)和上气道eNO浓度(FnEO)。广州市番禺区中心医院耳鼻喉科黄郁林 气道中的ＮＯ主要由气道上皮细胞中的一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，ＮＯＳ）催化L-精氨酸产生。当气道受外界刺激诱发Ⅱ型炎症时，可导致气道上皮细胞中iＮＯＳ表达增多，从而催化Ｌ-精氨酸产生大量NO。 eNO是流速依赖型指标，低流速口呼出气时eNO主要来自大气道，浓度相对较高，因此FeNO主要反映大气道炎症，仅能代表约25％的小气道炎症。高流速时eNO主要来自小气道及肺泡，浓度相对较低，因此FeNO200反映了小气道的炎症。 鼻呼出气中的ＮＯ主要产生于上气道。上气道中的鼻腔、鼻窦和鼻咽部上皮细胞是人体产生ＮＯ的主要部位，其中鼻窦产生的ＮＯ远远高于鼻腔和鼻咽部。因此FnEO反映了鼻窦与鼻腔为主的上气道炎症。呼出气一氧化氮检测指标及界值/界值范围过敏性鼻炎患者FnEO升高，鼻激素和/或抗组胺药物治疗后，FnEO显著降低。部分过敏性鼻炎患者FnEO值在正常值范围或低于正常值，治疗后FnEO值反而升高。 过敏性鼻炎属于Ⅱ型炎症，FnEO水平与鼻嗜酸性粒细胞比例呈正相关。自2017年国内就有指南推荐FnEO用于上气道炎症的评估。过敏性鼻炎患者FnEO值显著高于健康人群，且升高的水平和过敏性鼻炎的严重程度有关。对未经正规治疗的过敏性鼻炎患者，FnEO与鼻症状评分呈负相关。使用鼻激素治疗后，FnEO值会显著降低。 部分过敏性鼻炎的FnEO值在正常值范围或低于正常值，在治疗后FnEO值反而升高，但不高于正常值。这可能是由于鼻黏膜肿胀、鼻分泌物增加引起了鼻腔堵塞，使得鼻窦NO释出减少，FnEO下降。治疗后鼻窦口开放，NO释出增多，使FnEO值升高。 原发性纤毛运动障碍（PCD）患者FnEO会下降。一方面PCD患者气道上皮NO合成减少，另一方面纤毛运动障碍阻挡了NO从鼻黏膜向鼻呼气流的扩散，从而降低了鼻呼气NO浓度。多项指南及共识均推荐FnEO检测用于PCD的诊断。对5～17岁儿童，FnEO界值为127 ppb时，排除囊性纤维化的情况，对PCD诊断的敏感性和特异性分别为98％和99％。当FnEO值低于77 ppb，提示极大可能为PCD。 哮喘的主要病理特征为慢性气道炎症，其中辅助性Ｔ淋巴细胞２型（Th2）介导的Ⅱ型炎症起主导作用。各类致病因子刺激Th2细胞分泌产生白细胞介素（IL）4、IL5和IL13等Ⅱ型细胞因子，最终均会上调iNOS，产生大量NO，使得FeNO浓度升高。因此哮喘患者FeNO 水平增高，提示存在Ⅱ型炎症。临床可根据FeNO水平判断哮喘患者是否存在Ⅱ型炎症。

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用盐水冲洗鼻腔是一种安全、方便的治疗手段，是国内外指南推荐的用于鼻炎和鼻窦炎的辅助治疗。盐水洗鼻子有三方面作用：1、把鼻腔内过多的分泌物和过敏原从鼻腔清洗出去，同时能冲走鼻腔分泌物里的炎症因子。2、促进鼻粘膜内纤毛摆动，加速粘液和炎性物质的清除，以减轻粘膜水肿3、鼻腔鼻窦术后的创面护理。盐水洗鼻治疗鼻炎和鼻窦炎是经过临床检验的，可靠和安全的方法，值得推广。盐水鼻子有些注意事项，结合临床经验和自身体会（本人也是鼻窦炎患者），在此做个科普分享。1、不能用清水！！只能是等渗或者高渗的盐水。低于0.9%盐水浓度的液体，会因为渗透压的原因，损伤鼻黏膜！用水来稀释盐包时，建议用凉开水，避免使用生自来水，以防水质不洁引起感染。2.鼻塞严重时不适合冲洗，容易让水进入耳朵，引起不适或者引发中耳炎。同时洗鼻时不要水压过大。个人体会：洗鼻前做个运动，比如跳绳100个，待鼻子通畅时洗鼻。3、避免用过冷或过热的盐水冲洗液洗鼻子，过冷或过热都会对鼻粘膜产生刺激，损伤鼻粘膜。目前对温度的要求尚无定论，一般认为以接近体温为宜。鼻腔很敏感，温度不适宜会明显不适，为了增加小朋友洗鼻的依从性，建议大人选用有温度显示的洗鼻壶，或者洗之前大人用鼻腔试试温度，而不仅仅手去探温。掌握以上三点，盐水洗鼻基本无忧了。有心的话，可以继续阅读后续细节。鼻腔的盐水投递装置，便于理解，我把他们分为三种类型：1、鼻喷剂型，简单易用，是各个年龄层日常使用的不错选择，简单便携易用。但缺点也明显，价格相对高，用完即扔；因为每次用量少，洗鼻不彻底。2、各类大容量的鼻腔盥洗器，或洗鼻壶，同时搭配盐包，溶解后将容量100-300ml不等的盐水一次性经鼻孔挤入，自对侧流出，完成鼻腔、鼻窦、鼻咽的冲洗。这一类装置洗鼻效果好，但需要一定的适应过程，小朋友配合相对较难，一般建议5周岁以上使用。鼻窦术后最常用这种洗鼻器。3、喷雾洗鼻器，可以理解为鼻用的雾化器。每次盐水用量仅10-20ml左右，喷雾柔和，适合小朋友使用，我常建议不能适应大容量洗鼻壶的小朋友，用它来过渡。近年来，也常被用于鼻息肉病人的术后消肿、预防复发，因为它可以向鼻腔投递激素药物以避免全是使用激素。以上三种类型，根据年龄、病情自行选择。具体洗鼻器品牌的选择，确实令人眼花缭乱。简单提一句，只是一个盐水递送系统而已，不见得越贵越好，功能也未必需要多复杂，选购时要选择正规可信厂家。最后，关于盐水的选择：生理盐水，等渗和高渗海盐水，如何选择?一、等渗盐水vs高渗盐水等渗是指溶液的渗透压和正常人体内血液、组织液是一样的，高渗溶液的渗透压高于等渗溶液。有研究表明高渗盐水更有利于鼻内纤毛的运动，高渗盐水还有轻微脱水的作用，更有利于缓解鼻塞，减轻鼻粘膜的水肿等症状。但不是渗透压越高越好，7%的高渗盐水则可导致暂时性的纤毛停滞，14%的高渗盐水则会导致不可逆的纤毛停滞。所以在鼻腔处于病理状态，鼻塞等症状严重的急性发作期，可以短期(5-10天)优先考虑高渗盐水。长期高渗洗鼻有导致鼻干的缺点，所以超过2周的日常洗鼻，建议使用等渗盐水。二、海盐水vs生理盐水vs食盐海盐水：是天然海水提取液，一般取自国外生态保护区的海域，含有丰富的矿物质及微量元素，有研究表明海盐水比生理盐水可以更好地修复鼻粘膜的损伤、抑制局部炎症反应。通常价格会比生理盐水贵些，有条件的患者可以选用。输液用的生理盐水：可以用来洗鼻，就是购买和存储不太方便。因为输液用的生理盐水都是大包装液体了，不如生理性海水盐包现配方便。但需要注意以下两点??1、因海盐水取自海水，有极少数患者会对海盐水中的成分过敏，如果出现过敏反应或鼻塞症状加重，应停用;2、因目前海盐水的购买渠道多，在一些不规范的电商上有买到假的海盐水的可能性，因此应选择可靠商家购买。食盐：不建议使用食盐泡水自制洗鼻盐。家用食用盐中含碘，碘会破坏鼻粘膜,不适合洗鼻子。此外，不同地区试验有不同的添加剂，比如抗结剂，例如二氧化硅或磷酸盐；防结晶剂，例如亚磷酸钠，都给鼻腔带来潜在的风险。而且用家用盐配置也不好掌握配置的浓度。盐水喷鼻洗鼻都只是辅助治疗手段，对于是否需要其他药物，请咨询医生。

1．要注意休息，避免劳累，防止感冒。2．不要挖鼻、擤鼻或用手搓鼻，用力打喷嚏。3．要注意保暖，外出时如果天气较凉，请佩戴口罩。4．保持大便通畅，避免做低头，下蹲等动作。5．保持良好的心理状态，避免紧张激动的情绪。6．保持室内适宜的温度及湿度，必要时使用加湿器；所居住的房间暂且不要摆放鲜花。7．出院后一定要按时来医院复诊，复诊的目的主要是手术后术腔的处理和手术后及时合理的药物治疗，术后复诊是必不可少的，请您一定要重视。手术后术腔的处理可以避免术腔局部粘连、加速黏膜恢复；手术后及时合理的药物治疗可以抑制鼻黏膜的炎症反应，缓解黏膜水肿，促进创面愈合和黏液纤毛功能恢复。术后复诊没有统一的方案和时限，医生会根据患者的具体情况制定个性化的随诊治疗方案和时限。一般而言，第一次复诊安排在出院后1周左右，以后每一次复诊时间均视前一次复诊时术腔的具体情况而定。8. 出院后如有不明原因发热、鼻腔出血、鼻腔出现脓性分泌物等情况，请及时来院就诊。9.鼻腔冲洗是鼻内镜手术后治疗过程中的重要组成部分，鼻腔冲洗有利于术后鼻腔、鼻窦清洁，减少痂皮形成，有利于术后肿胀黏膜的消退，改善鼻腔的生理功能环境，请按医嘱进行鼻腔冲洗。附：鼻腔冲洗器使用方法及注意事项【使用方法】1．每次冲洗前先将鼻腔冲洗器用清水冲洗干净。2．患者擤鼻，取坐位或立位，头前倾，下接一脸盆。3．将鼻腔冲洗器圆端塞入一侧鼻孔内，另一端放入温盐水中，挤压冲洗器的橡胶负压球，进行鼻腔冲洗。（同法冲洗另一侧鼻腔，每侧鼻腔冲洗250ml温盐水）。4．冲洗时，头前倾30°，低头，张口。勿做吞咽动作。5．冲洗完毕，用清水把鼻腔冲洗器冲洗干净，风干备用。【注意事项】1．鼻腔、上呼吸道急性炎症及中耳急性感染不宜冲洗。2．冲洗前应将药液（冲洗液）放在温水中加热至与体温接近，冲洗液温度不宜过高或过低。3．冲洗时不宜做吞咽动作，冲洗时压力不宜过大，否则会使冲洗液冲入咽鼓管导致中耳炎。4．为了防止细菌滋生，冲洗完毕，将冲洗器冲洗干净，风干备用。5．术后鼻腔冲洗至何时，请您遵医嘱执行。

四位一体治疗是针对过敏性鼻炎的综合治疗方案，包括以下四个方面：避免过敏原接触：尽量避免接触引发过敏性鼻炎的过敏原，如花粉、尘螨、宠物皮屑等。这可以通过保持室内清洁、使用空气过滤器、避免草地作业等方式来实现。药物治疗：使用药物来缓解过敏性鼻炎的症状和控制炎症反应。常用的药物包括抗组胺药、鼻腔类固醇喷雾剂、抗白细胞介素药物等。这些药物可以减轻鼻塞、流涕、打喷嚏和鼻痒等症状，并减少鼻黏膜的炎症。免疫治疗：也称为过敏原免疫疗法（AllergenImmunotherapy），通过逐渐暴露于过敏原来改善免疫系统对过敏原的反应。这可以通过皮下注射或舌下滴剂的形式进行。免疫治疗可以减轻过敏症状，并具有长期的治疗效果。教育与生活指导：提供患者关于过敏性鼻炎的教育，包括疾病的认识、过敏原避免的方法、正确使用药物和管理过敏症状的技巧等。此外，还可以提供生活指导，如饮食调整、锻炼和保持健康的生活方式，以改善免疫系统的功能。

（作者 浙大二院耳鼻咽喉科严毛晓 副主任医师）尘螨是过敏性鼻炎最常见的致敏源。在过敏性鼻炎四位一体的治疗理念中，第一步就是回避过敏原。尘螨作为生活中无处不在的小生物，如何家庭除螨，你做到位了吗？定期清洁床上用品：床上用品是螨虫滋生的主要场所之一。定期洗涤床单、被罩、枕套等床上用品，最好每一到两周进行一次，使用热水（温度至少60摄氏度）清洗，以杀死螨虫和去除过敏原。使用防螨床垫套：购买专门的防螨床垫套，用于覆盖床垫和枕头。这些床垫套能够阻止螨虫的进入和滋生，同时易于清洗和维护。频繁通风和降低湿度：螨虫在湿度较高的环境中繁殖更快。保持房间通风良好，尽量降低室内湿度，可以通过使用除湿器、开启空调或使用空气循环系统来实现。定期清洁家具和地面：使用吸尘器或湿拖把定期清洁家具、地毯和地板，以去除螨虫和其它过敏原。尽量选择不容易积聚灰尘和容易清洁的家具材料。减少室内潮湿区域：螨虫喜欢潮湿的环境，因此需要特别注意浴室和厨房等潮湿区域的清洁和干燥。避免堆积物：减少家中的堆积物，尤其是容易积聚尘埃和螨虫的物品，如旧书、布料等。保持家中整洁有序，减少螨虫滋生的机会。定期更换空调过滤器：空调过滤器可能会积聚尘螨和其他过敏原，定期更换空调过滤器可以减少其在室内环境中的传播。想完全杜绝螨虫的接触是不现实的，如果在减少接触的情况下，鼻炎，哮喘或皮疹的症状仍严重，建议进一步药物治疗或者脱敏治疗。浙大二院 耳鼻咽喉科鼻炎专科门诊：周二下午陈鸣主任医师周三上午 严毛晓副主任医师

（作者浙大二院耳鼻咽喉科严毛晓）最近一位鼻腔内翻性乳头状瘤术后一年的患者，在鼻腔原术去以外的另外一个地方，新长了一颗肿瘤，让我不禁想到是否与HPV病毒感染有关。借此做一个科普吧。鼻腔内翻性乳头状瘤（InvertedPapilloma）：当发现单侧鼻腔鼻窦有新生物时，除鼻息肉外，需警惕鼻腔良恶性肿瘤，其中最常见的就是鼻腔内翻性乳头状瘤，它是一种良性肿瘤，有一定的癌变几率，治疗方法主要是尽早手术切除。内翻性乳头状瘤与人乳头状瘤病毒（HPV）之间存在一定的关联，目前这种关系并不十分清楚。HPV是一种常见的病毒，可以通过性接触传播。不同的HPV亚型可能与不同的疾病相关，其中包括宫颈癌、口咽癌和肛门癌等。有研究表明，某些HPV亚型也可能与鼻腔内翻性乳头状瘤的发生相关。HPV与内翻性乳头状瘤的关系：一些研究发现，在一部分鼻腔内翻性乳头状瘤患者中，可以检测到HPV的DNA存在。特别是，HPV亚型16和18被认为与鼻腔内翻性乳头状瘤的癌变相关。然而，并非所有的内翻性乳头状瘤都与HPV感染相关，且HPV感染对内翻性乳头状瘤的发生和发展机制仍然不完全清楚。癌变风险：内翻性乳头状瘤本身是一种良性肿瘤，但约有5-15%的内翻性乳头状瘤可发展为恶性肿瘤，即内翻性乳头状瘤癌变。与HPV相关的内翻性乳头状瘤癌变的风险可能会更高。因此，对于已经被诊断为内翻性乳头状瘤的患者，定期的随访和监测非常重要，以便及早发现任何可能的癌变。鼻腔内翻性乳头状瘤的确诊通常需要通过鼻内窥镜检查和组织活检来确定。其他影像学检查，如CT扫描或MRI，可以提供关于肿瘤的位置、范围和侵袭程度的信息。鼻腔内翻性乳头状瘤的主要治疗方法是手术切除。手术的目标是完全清除肿瘤，并尽可能保留正常的鼻腔结构和功能。浙二耳鼻喉中心采用鼻内镜微创治疗鼻肿瘤，手术视野清晰，且创伤小恢复快。