张栋梁医生的科普号

张栋梁医生北京口腔医院（王府井部）正畸科主任医师擅长：擅长成人及儿童各类错颌矫治技术，骨性错颌畸形矫治技术，正畸-正颌联合矫治技术，数字化舌侧隐形矫治技术、无托槽隐形矫正技术，微种植支抗技术、皮质骨切开术加速正畸。北京口腔医院门诊时间：每周周一下午专家门诊周四上午专家门诊朝外禾禾口腔门诊时间：每周周三下午专家门诊（不固定）周六全天专家门诊禾禾口腔门诊时间：每周周三下午专家门诊（不固定）周日全天专家门诊具体门诊时间以好大夫在线挂号信息为准。预约咨询可联系：双井禾禾口腔门诊：010-58761678朝外禾禾口腔门诊：010-85306842公众号预约挂号：1、搜索关注“首医正畸张栋梁教授”公众号2、进入公众号-“预约面诊”-“预约面诊”3、联系助手即可咨询面诊和预约挂号时间北京口腔医院挂号方法：1、关注“京医通”公众号2、进入公众号-“就诊服务”-“挂号”3、在搜索框搜索“北京口腔医院”4、点击“门诊挂号”5、下滑找到“正畸科”-“正畸”6、找到对应的出诊时间，找到医生缩写（ZDL），点击挂号即可方法2：电话预约北京患者拨打：114非北京患者拨打：010114可以预约三个月以内的号源，预约成功会收到提示短信，只要按照手机短信，提前到医院任一窗口取号即可。方法3：自助机预约自助机预约每台自助机旁都有专人，手把手帮您选择科室挂号预约。以前在窗口隔着玻璃，身后排着长队，多问几句，后面的患者都会不耐烦地催促。现在不知道怎么选科室，导医护士在旁边随时提供帮助，再也不担心挂错号了。禾禾口腔预约流程：1、下载“好大夫在线”APP或关注“好大夫在线”公众号2、在搜索框搜索“张栋梁”3、点击“预约挂号”4、选择就诊日期预约5、预约成功后会有专人联系您沟通了解疾病情况并安排就诊

临床上我遇见的最多的问题就是， 患者问我： 大夫， 我这个是骨性还是牙性的。其实最简单的鉴别方法是：年龄。几乎90% 的成人错合畸形都有骨性的问题。 注意我的措辞， 是有骨性问题， 并不是全部。 严格意义上来说， 错合畸形畸形的问题都是骨性和牙性混合存在的， 只不过是有的人骨性问题占主要部分， 有的人是牙性问题占主要部分。临床如何鉴别骨性和牙性问题？做过牙齿矫正的朋友都知道，做矫正前检查正畸医生一定会让你拍一张头影侧位片。从技术层面看，医生会根据你的X片做投影测量具体来分析。我常用的方法， 从鼻根点N做眶耳平面的垂线， 是测量上下颌骨前后位置的基准线。A点到垂线的距离和Pg颏前点到垂线的距离分别代表着上颌骨的位置和下颌骨的位置。 标准值通常是成人上颌：1毫米， 下颌通常是：-2~-4毫米。 如果是儿童，下颌的标准值可能是：-6~-8mm， 上颌A点位于该垂线上(0mm)；超出这个标准值，就会判断是骨性问题。（如图）很多患者会问，为什么正畸医生看了一眼就能知道自己是牙性因素占比大还是骨性因素占比大，其实是因为牙性的问题在视觉上就比较容易看出来。牙性的鉴别标准就是看牙齿是否唇倾，也就是牙齿的唇倾度。牙齿唇倾度，顾名思义，就是牙齿向唇侧的倾斜的程度，反之，舌倾度就是指是牙齿向舌侧方向的倾斜程度。（如图）上前牙的长轴和上颌骨平面的角度通常是108度， 大于108度说明是牙性前突问题。这个角小于108°越多，则越向舌侧倾斜，牙齿内倾过度而造成的唇部组织塌陷，不笑时瘪嘴比较明显。可见，正常的牙齿并不是完全90°垂直直立的，而是本来就向唇侧微微倾斜。同样，这个角大于正常值越多，牙齿就越唇倾，也就是龅牙既视感了。比如如图矫正前 那么我来看一下下前牙，下前牙的长轴和下颌骨正中联合的长轴之间的关系， 如果是唇倾，说明是下前牙的牙性问题。以上就是通常医生临床判断骨性和牙性的方法。其实对于骨性和牙性问题，患者自身也能做出基本判断，以牙齿前突患者为例。牙性前突：如果单纯是牙性，仅有牙齿是向前突，牙齿长轴角度倾斜过大，你的上唇和鼻子周围是不鼓的。骨性前突：如果是骨性前突，上颌骨以及鼻子周围都是向前鼓的，嘴唇包不住牙齿。因为牙槽骨前突，笑的时候会伴有露龈笑，下嘴唇外翻，颏唇沟不明显。骨性前突的患者一般从侧面看还有下巴后缩，下巴短小等特点，极大的影响侧貌美观度。骨性问题大多数都是遗传的，这也是判断的一个标准。当然，这些骨性特征可以作为患者自身判断的因素，最终还是以实际拍片、医生测量计算过后为准。骨性和牙性治疗的区别？通常，可以简单地理解， 如果是牙性问题， 做正畸能有效地改善。 如果是骨性问题多的病例，单纯做正畸改善的难度会增加， 再严重些就会做手术。其实临床上绝大多数病例都是介于手术和非手术正畸两者之间，并没有严格划分界限，主要看患者的自身要求。同时，我认为，一个病例能不能做的好， 除了患者自身的牙性和骨性因素，患者自身要求之外， 最重要的是医生的技术水平和经验。 我甚至认为相比医生自身的技术水平， 患者的骨性和牙性问题， 相对来说并不十分重要。临床中我遇到很多患者都在问我，她的牙齿是骨性问题还是牙性问题。我知道，她这样问的背后逻辑是，骨性问题矫治后效果不好，牙性问题矫治效果好，其实不是这样的。目前的正畸矫治技术，可以很好地解决绝大多数的骨性问题。因此有一大部分曾经需要正颌外科手术的病人，可以转归为非手术的单纯正畸的方法来改善面型和牙齿问题。当然，非手术矫治骨性错颌畸形对正畸医生的临床经验、矫治技术和矫治思想的要求很高。面对牙性和骨性两种不同情况的病人，正畸医生的治疗思想和难度是有差别的。简单地说牙性问题的矫治相对简单， 只需要倾斜直立牙齿就能完成矫治目标。但是骨性病例， 需要很好的控制牙根在牙槽骨内的移动， 此外， 咬合平面的设计， 咬合高度的设计更是矫治骨性病例的关键所在。 骨性II类案例及治疗思想骨性II类，上颌前突，下颌后缩，是矫治的主要目标。矫治的策略是，上前牙控根内收，下前牙充分直立内收，下颌后部合平面要压低，下前牙要压低。 这样在面下１／３创造逆时针旋转的移动趋势，从而有效地内收上颌，前伸下颌，改善面型。这一点，即便在成人，没有生长发育潜力，是获得面型改善的关键所在。这就是很多病人常说的“逆旋”。上面这个病例就是明显的骨性II类特征，矫治前：嘴唇包不住牙齿。因为牙槽骨前突，露龈笑，下嘴唇外翻，颏唇沟消失，下巴后缩，下巴短小几乎包含了骨性II类所有特征。矫治后：通过有效的上前牙控根内收，下颌后部合平面压低设计，让下巴逆旋，经过两年的矫治时间，面型得到极大的改善。所以，并不是我们通常所理解的谈“骨”色变，并不是骨性问题就一定要着正颌手术，很多骨性问题是可以通过正畸获得手术性的很好的面型变化。

治疗前 这位女士的牙齿情况是上颌前凸、下颌后缩，放松状态下嘴唇闭合不全，开唇露齿，轻度牙周炎，希望通过牙齿矫正获得理想的面型效果。 治疗后 治疗后3年 牙齿矫正主要目标是排齐牙齿，内收上颌，前伸下巴颏，调整牙齿咬合，建立后牙重咬合，根据女士的具体情况，她也想要达到好的预期效果，因此决定拔4个4号牙矫正。 整个牙齿矫正过程，女士配合良好，从正面看她嘴唇能轻松闭合了，嘴突形态也较之前协调，从侧面看嘴凸解除，下巴逆旋出来，下巴从无到有，实现“改头换面”级别的改变，下颌线清晰，侧颜也更有气质，牙齿矫正后的牙齿整齐，角度恢复到正常状态，中线对正，咬合良好，女士也很满意矫正后的效果。

地包天如果不做矫正，会对口腔功能健康、咀嚼能力、颜面的美观等方面产生一定的影响，并且随着年龄的增长，在学校及社会上，也常会冠以与地包天相关的绰号，并且更容易遭受“霸凌”、“歧视”等情况，严重影响心理健康，导致不自信、自卑、抑郁焦虑的情况。另外有些孩子在乳牙期就已经出现了地包天的问题，但家长对这种地包天的认识程度不够，认为幼儿时期的地包天不要紧，反正以后都是还要换牙的，换牙之后牙齿自然就会变好了。但事实并非如此。如果乳牙期反颌没有得到及时的干预矫正，替换恒牙后，如果错颌畸形的病因没有解除，那么恒牙期仍会是地包天，且会随着生长发育越来越严重，甚至达到需要做正颌手术的程度，或者正颌手术都无法很好的去改善面型的情况。所以在这里提倡家长在孩子乳牙期发现有地包天的情况，在孩子5岁就可以早期矫正干预地包天的问题，原则上及时带孩子面诊正畸专科医生，尽早的去除病因早期矫正干预。1、乳牙期地包天：5岁左右2、替牙期地包天：6-12岁3、恒牙期地包天：12岁-16岁可以早期阻断矫正地包天的牙齿、牙弓、颌骨的关系异常，抑制下颌的生长，促进上颌颌骨的生长，引导孩子颌面颌骨正常生长发育，建立良好的咬合关系和前牙的正常覆合覆盖，以及颌骨的矢状向关系和软组织面型，避免成年后再做正颌外科手术，孩子也能不受罪。如果已经过了早期矫正的时间，地包天也是可以通过正畸医生面诊的经验去判断是否能通过单纯正畸改善好牙齿覆合覆盖和面型美观。地包天在做矫正过程中，可以通过改变牙齿的位置，改变下颌骨的位置，但是这中间还有很多的一些对咬合平面的设计，后部颌平面的控制，下前牙转矩的调控，上颌后牙的压低宽度的控制，还涉及到拔牙不拔牙的几种情况。一般我们常见的成人骨性地包天，下颌颏部会很明显，此时不拔牙矫治能够升高后牙，下颌出现顺时针旋转，下颌颏部后移，能够改善好Ⅲ类面型。反之，成人地包天，下唇前突，颏部形态不明显，也就是凸嘴型地包天，更倾向于拔牙矫正，充分内收下前牙改善Ⅲ类面型。因此很多的地包天案例，我们是有相应的矫正的方案和思路的。

治疗前 这位女士主诉自己后牙缺失，嘴凸，没有下巴，综合牙片资料临床检查见前牙拥挤前凸、深覆盖，上颌缺失左上6，下颌缺失右下6、7，和左下6。 治疗后 治疗后3年 考虑到女士缺牙的情况，因此我们尝试利用现有的缺牙间隙内收前牙，右下颌智齿前移，同时还要防止单侧缺牙造成的上中线偏斜。 其实处理起来的难度和时间主要就在下颌，要避免智齿往前移动过程中，出现倾斜或牙根过不来的情况，这点尤为关键。持续稳定的轻力，耗时2年逐步关闭了下颌6、7间隙。 牙齿矫正结束面部软组织照，见上唇内收，下颌颏部形态明显，前突面型改善良好，上下中线一致，咬合关系良好，牙弓形态对称，缺牙间隙完全关闭。省去种牙的费用和时间，同时改善了面容美观。

下巴后缩是可以通过戴牙套来矫正改善！但具体还需要观察孩子口内牙齿情况，结合头颅侧位片检查颌平面角度，下颌骨发育程度，评估合适的矫正方案，引导下巴前伸。另外对于下巴后缩正畸改善程度的多少，也存在多方面因素的影响。第一点本身的颌骨的形态。一般来讲我们会观察下颌骨的x光片，从头侧片上就能看到髁状突颈部的形态，如果这个髁状突颈部的形态比较细，那它一定长得不好，髁状突颈部形态长得比较粗，那它下颌骨发育的就会好。第二点整个升支的长短，升支越宽，那下颌骨发育也就越好，相反升支越窄，下颌骨发育就越不好。第三点升支的角度。当升支越往前往下，你会发现这个人的下巴是往前出去的，这种状态下颌骨发育也不好，相对来讲垂直向下会更好一些，但也不能太垂直向下，太垂直向下就会发展成国字脸。第四点下颌角的位置。在下颌角靠后的地方，如果你摸到一个深沟，临床上我们称之为角前切迹，有角前切迹的情况，下颌发育的也不好，没有的才是好的。第五点下前牙骨壁。当下前牙骨壁越薄，下颌骨的正中联合发育的也不好，骨壁越厚越好。所以我通常会通过这几点，来看下颌骨的发育的好坏程度，比如说均角、低角下巴后缩，这种下颌骨你希望它下巴前伸，那么改善一定是最好的。但是反过来如果是高角下巴后缩，或者根本没有颏部的形态，改善程度一定会差一些。所以我们看到的成人下巴后缩的案例，没有生长发育潜力的时候，我们会把咬合的一些因素去掉，把你行的情况下，尽量的让下巴展现出来，所以你看起来好像下颌骨位置好了。如果这个患者还有生长发育潜力，同样当我把异常咬合因素去掉，去掉深咬合，去掉牙齿的角度，让下颌骨自然的往前长，使咬合平面调平，那自然会长得更好。

很多矫正患者经常会问一个问题，“戴橡皮圈有什么作用，感觉好麻烦，能不戴吗？”。大家可别小看这些小小的橡皮筋，它对矫正的作用真的很重要。在临床中，医生会根据你牙齿的情况，制定不同的牵引方法移动牙齿！但是不论是哪种牙齿矫正类型，到了某一阶段，医生通常会给患者一小袋橡皮筋拿回去戴。挂这种橡皮筋的作用主要有以下几种：1、关闭间隙2、调整中线3、调整前牙覆合覆盖4、调整后牙咬合关系。所以为了达成以上目标，需要有各种牵引方式配合，给大家简单介绍下。https://weibo.com/3196347034/JCGFA8yPz?from=page_1005053196347034_profile&wvr=6&mod=weibotime&type=comment①颌内牵引：通常用于拔牙病例，辅助牙齿移动、关闭拔牙间隙。②Ⅱ类牵引：上牙列挂前牙，下牙列挂后牙。解决Ⅱ类磨牙或尖牙关系。③Ⅲ类牵引：上牙列挂后牙，下牙列挂前牙。解决Ⅲ类磨牙或尖牙关系。④垂直牵引：包括匣型牵引、W型牵引、三角牵引、上下牙列都挂前牙，或者是上下牙列都挂后牙，用于伸长牙齿，或者是轻度水平移动牙齿获得良好的咬合关系。⑤斜形牵引：上牙列挂左侧则下牙列挂右侧，或相反使用，用来纠正上下牙列中线。⑥交互牵引：上牙如果挂舌侧，则下牙挂颊侧，上牙如果挂颊侧，则下牙挂舌侧，用来减小上下牙齿覆盖，获得正常的覆盖关系。至于你需要的哪种牵引，医生会根据你的情况，制定不同的牵引方法。接下来科普一下牵引皮筋在日常佩戴过程中遇到的几个常见问题：Q：橡皮圈上面的小动物是代表什么意义呢？A：小动物只是代表的型号不同。一般来讲橡皮圈的型号： 以英寸来表示，常用的型号为 ：1/8" 3/16" 1/4" 5/16" 3/8" ，1/8" 表达的意思为“直径为八分之一英寸”的橡皮圈。常用橡皮圈的力量大小为2oz、3.5oz、 4.5oz 、 6oz ， 以“盎司”（oz） 来表示力值单位。医生会根据实际情况来让你佩戴各种型号的橡皮圈。Q：正畸橡皮筋要戴多久？A：一般来说牙齿矫正基本排齐后，剩下收牙缝阶段就需要橡皮筋帮忙。至于要戴多久？不同的患者，个体存在差异，佩戴时间也不同，有些需要几个月，有些要一年多。为保持牵引力的持续稳定，正畸橡皮圈最好是一天24小时除了吃饭都要佩戴，如果不坚持很可能导致正畸时间延长。Q：什么时候开始戴橡皮筋？A：一般在关闭拔牙缝隙、调整中线、调整咬合等情况时，医生会建议开始佩戴橡皮筋，医生会给在矫正过程中告诉你佩戴方案，所以只要在医生的指导下，好好配合医生佩戴即可。Q：佩戴上不到24小时，感觉没力度了，是否需药更换新的？A：牵引皮圈力量在口内快速衰减，说明牙齿一直处于受力的状态，如果没有静止休息的时间，这样会损伤牙齿；皮圈力量逐渐减弱，能够让牙齿健康平稳的移动；所以不需要频繁更换。Q：偶尔佩戴，或者只晚上戴是否可行？A：除非医嘱要求，不然白天不戴晚上戴是不行的，时戴时不戴，牵引效果会降低，起不到作用，最终很可能会影响矫正效果。Q：为了让牙齿快点移动，一次佩戴俩是否可行？A：因为每种橡皮圈受力值是不一样的，医生在给患者牵引皮圈时，给哪一种力度的皮圈，挂几个，都是考量过的，千万不可自作主张。牙齿移动有适力值，力量过大，一是会造成牙齿损伤，二是过大的力量牙齿反而是不移动的，所以还是要遵医嘱！Q：不小心把皮圈吞进肚子里了怎么办？A：别担心，吞咽的橡皮筋，一般对身体不会造成不良影响。不过，若经常有橡皮筋在口内不见的情形，需告知你的矫正医生，检查一下是否有橡皮筋卡在牙龈沟里，以免造成严重的牙周破坏。Q：医生没有让我挂过牵引皮筋正常吗？A：正常，不是所有的治疗都需要挂橡皮圈。Q：隐形矫正也需要挂皮筋吗？A：挂不挂皮圈都是根据治疗需求来定的，如果你的治疗需要挂，那无论是隐适美还是舌侧等等，都是可以挂皮筋的。其实，牙齿矫正最终效果是否理想，除了医生要有丰富而且专业的临床经验以外，患者的配合度也非常重要。隐形牙套的按时佩戴，口腔的日常护理，以及橡皮圈自行佩戴，这些都决定了矫正的周期以及最终的矫正效果，所以一定要谨遵医嘱和养成自觉的佩戴习惯。

张栋梁教授正畸科普

很多家长带孩子来面诊咨询时，一听到方案是“拔牙矫正”，就比较担心和抗拒，觉得孩子还小，拔掉4颗牙后，担心会影响面型美观和后续生长发育。所以对于孩子牙齿矫正如何判断拔牙还是不拔牙？我想并不能单纯仅通过测量牙弓拥挤度、牙齿凸度做决定，一定要从生长发育潜力以及治疗的可能性多个方面综合评估判断。年纪越小，调控骨骼生长的时间越充裕。如果孩子是Ⅱ类问题，下颌生长还有继续生长的可能，可以使用多种功能矫治器（Grace个性化硅胶牙套、Twin-Block、斜导、口外弓、头帽肌激动器、隐形牙套等）引导下颌发育。如果孩子是Ⅲ类问题，虽然下颌生长可能会导致Ⅲ类反颌加重，但是上颌前方牵引可以很有效地矫治反颌。即便日后下颌生长超过了治疗能力，这又是正颌的病例，依然不适合拔牙矫正。此外，乳牙列、替牙列阶段存在的灵长间隙、替牙间隙、前牙适当的萌出时唇倾、尖牙宽度增加、磨牙后区自然生长改建等，也能够有效地缓解牙弓内存在的间隙不足等问题。男孩女孩性别的差异男性对面相的要求并不高，如果是男孩子，生长发育的时间比较长，不拔牙矫治的机会比较多。女性对面型要求更高些，临床上，一般女孩子13岁以上的时候，生长发育剩余量并不多。对于女孩子的上颌前突或者下颌后缩如果不想拔牙，需要打骨钉向后内收。在种植支抗（骨钉）向后的力量控制下，如何获得牙弓内间隙：（1）尖牙和后牙、远中直立。研究表明，每个牙齿远中直立5度，就会在牙齿近中产生1.5mm间隙。这种远中倾斜，延伸到切牙段就是冠舌倾斜的负转矩，可以防止前牙唇倾。（2）纠正II类上颌磨牙近中腭向扭转，可以在该牙近中产生1-3mm间隙。（3）扩弓获得间隙。一般情况下，后部牙弓宽度每增加1mm，在牙弓内产生0.7mm间隙。（4）拔除智齿。有利于推磨牙向后，加速后牙段远中移动，增速约1/3。上下磨牙相对于PM线的位置（后牙垂直高度）PM线是牙槽骨松质骨的后界。也就是上下颌骨之间的距离，在此距离内容纳上下后牙，将所有牙齿排列在PM线之前是维持咬合稳定的关键。上下后牙之间的咬合撑起了上下颌骨之间的垂直高度，当上下后牙近中倾斜、牙弓狭窄、上下后牙舌倾，或者上下后牙萌出高度不足时，临床的表现为深覆合，上前牙唇倾斜，下前牙拥挤。此时很容易会按照拔牙矫治方案进行矫正，其实这种病例的重点是后牙垂直高度不足，不拔牙矫治是合理的解决方案。综合考虑个人面型和意愿如果孩子脸比较瘦，颊肌、颞肌薄，颧骨高，倾向于不拔牙，拔牙矫正容易导致咀嚼肌功能萎缩，显得面型变长，颧骨突出。另外如果孩子不想拔牙，但能按时佩戴口外弓，或者引导下颌向前的功能矫治器，有些拔牙矫治的方案也可以避免。牙齿矫正技术牙齿矫正错颌畸形需要两个重要的要素：一个是力，一个是控制力的方向。在没有额外的装置辅助下，牙弓内的矫治力没有固定的方向，很容易造成前牙唇倾，后牙升高，下颌因此会出现顺时针旋转，没有外力的控制下，很多病例需要拔牙矫治。如果使用口外弓、或者种植支抗（骨钉）给予牙列向后的矫治力，引导后牙远中倾斜，前牙内收直立，一些临界病例就可以不拔牙矫正改善面型。

孩子地包天早期矫正如何做？首先需要了解哪些因素导致孩子出现地包天？究竟是由于上颌骨发育不足或者是下颌前突，是骨骼的问题造成的反颌？还是由于牙齿的问题，比如说上牙往里倒了造成的反颌？还是由于下牙往前突了造成的反颌？还是由于肌肉的问题让养成下颌前伸的习惯造成的反颌？所以你看有这么多原因造成这种反颌，那么早期矫正应该怎么办呢？如果是肌肉造成的反颌，可以考虑使用FR-Ⅲ肌激功能矫治器；如果是牙齿的问题造成的反颌，可以考虑用前方牵引；如果是下牙唇倾造成的反颌，可能带个颏兜就可以收回去了；但是90%的反颌，其实往往都是骨骼的问题，而这些问题往往都是复合型的上颌骨发育不足同时伴随着下颌前突，这种骨骼的问题，只有使用前方牵引才能解决。什么样的情况容易反弹呢？这个孩子脸越长越长下巴越长越尖，这个反颌都容易复发也都不好做，这个脸是高角都不好做。那如果说孩子的反颌如果不做行不行呢？有些家长就问说自己小的时候牙反着咬，后来换完牙后自己就长好了，那是不是说不用矫正干预，自己就能长好呢？那你说孩子到底做不做呢？还是要做的，因为可能反颌会长好，但那是你幸运是不是，如果不做上颌骨的发育不会变好，也不会变差很多，上颌骨的后缩不变，算是一个不坏不好的消息。但是坏消息是即便说以前下颌骨不突，但如果不做，往往下颌都变得前突了或者前突加重了，这个是最差的，因为当你下颌前突严重的时候，将来不得不去做正颌手术了。如果发现孩子有地包天的牙齿问题和面型问题，建议家长及时带孩子就诊，由专业的正畸医生给出治疗建议，适时、适宜、适度的矫正干预。