张栋梁医生的科普号

治疗前 这位女士的牙齿情况是上颌前凸、下颌后缩，放松状态下嘴唇闭合不全，开唇露齿，轻度牙周炎，希望通过牙齿矫正获得理想的面型效果。 治疗后 治疗后3年 牙齿矫正主要目标是排齐牙齿，内收上颌，前伸下巴颏，调整牙齿咬合，建立后牙重咬合，根据女士的具体情况，她也想要达到好的预期效果，因此决定拔4个4号牙矫正。 整个牙齿矫正过程，女士配合良好，从正面看她嘴唇能轻松闭合了，嘴突形态也较之前协调，从侧面看嘴凸解除，下巴逆旋出来，下巴从无到有，实现“改头换面”级别的改变，下颌线清晰，侧颜也更有气质，牙齿矫正后的牙齿整齐，角度恢复到正常状态，中线对正，咬合良好，女士也很满意矫正后的效果。

地包天如果不做矫正，会对口腔功能健康、咀嚼能力、颜面的美观等方面产生一定的影响，并且随着年龄的增长，在学校及社会上，也常会冠以与地包天相关的绰号，并且更容易遭受“霸凌”、“歧视”等情况，严重影响心理健康，导致不自信、自卑、抑郁焦虑的情况。另外有些孩子在乳牙期就已经出现了地包天的问题，但家长对这种地包天的认识程度不够，认为幼儿时期的地包天不要紧，反正以后都是还要换牙的，换牙之后牙齿自然就会变好了。但事实并非如此。如果乳牙期反颌没有得到及时的干预矫正，替换恒牙后，如果错颌畸形的病因没有解除，那么恒牙期仍会是地包天，且会随着生长发育越来越严重，甚至达到需要做正颌手术的程度，或者正颌手术都无法很好的去改善面型的情况。所以在这里提倡家长在孩子乳牙期发现有地包天的情况，在孩子5岁就可以早期矫正干预地包天的问题，原则上及时带孩子面诊正畸专科医生，尽早的去除病因早期矫正干预。1、乳牙期地包天：5岁左右2、替牙期地包天：6-12岁3、恒牙期地包天：12岁-16岁可以早期阻断矫正地包天的牙齿、牙弓、颌骨的关系异常，抑制下颌的生长，促进上颌颌骨的生长，引导孩子颌面颌骨正常生长发育，建立良好的咬合关系和前牙的正常覆合覆盖，以及颌骨的矢状向关系和软组织面型，避免成年后再做正颌外科手术，孩子也能不受罪。如果已经过了早期矫正的时间，地包天也是可以通过正畸医生面诊的经验去判断是否能通过单纯正畸改善好牙齿覆合覆盖和面型美观。地包天在做矫正过程中，可以通过改变牙齿的位置，改变下颌骨的位置，但是这中间还有很多的一些对咬合平面的设计，后部颌平面的控制，下前牙转矩的调控，上颌后牙的压低宽度的控制，还涉及到拔牙不拔牙的几种情况。一般我们常见的成人骨性地包天，下颌颏部会很明显，此时不拔牙矫治能够升高后牙，下颌出现顺时针旋转，下颌颏部后移，能够改善好Ⅲ类面型。反之，成人地包天，下唇前突，颏部形态不明显，也就是凸嘴型地包天，更倾向于拔牙矫正，充分内收下前牙改善Ⅲ类面型。因此很多的地包天案例，我们是有相应的矫正的方案和思路的。

临床上我遇见的最多的问题就是， 患者问我： 大夫， 我这个是骨性还是牙性的。其实最简单的鉴别方法是：年龄。几乎90% 的成人错合畸形都有骨性的问题。 注意我的措辞， 是有骨性问题， 并不是全部。 严格意义上来说， 错合畸形畸形的问题都是骨性和牙性混合存在的， 只不过是有的人骨性问题占主要部分， 有的人是牙性问题占主要部分。临床如何鉴别骨性和牙性问题？做过牙齿矫正的朋友都知道，做矫正前检查正畸医生一定会让你拍一张头影侧位片。从技术层面看，医生会根据你的X片做投影测量具体来分析。我常用的方法， 从鼻根点N做眶耳平面的垂线， 是测量上下颌骨前后位置的基准线。A点到垂线的距离和Pg颏前点到垂线的距离分别代表着上颌骨的位置和下颌骨的位置。 标准值通常是成人上颌：1毫米， 下颌通常是：-2~-4毫米。 如果是儿童，下颌的标准值可能是：-6~-8mm， 上颌A点位于该垂线上(0mm)；超出这个标准值，就会判断是骨性问题。（如图）很多患者会问，为什么正畸医生看了一眼就能知道自己是牙性因素占比大还是骨性因素占比大，其实是因为牙性的问题在视觉上就比较容易看出来。牙性的鉴别标准就是看牙齿是否唇倾，也就是牙齿的唇倾度。牙齿唇倾度，顾名思义，就是牙齿向唇侧的倾斜的程度，反之，舌倾度就是指是牙齿向舌侧方向的倾斜程度。（如图）上前牙的长轴和上颌骨平面的角度通常是108度， 大于108度说明是牙性前突问题。这个角小于108°越多，则越向舌侧倾斜，牙齿内倾过度而造成的唇部组织塌陷，不笑时瘪嘴比较明显。可见，正常的牙齿并不是完全90°垂直直立的，而是本来就向唇侧微微倾斜。同样，这个角大于正常值越多，牙齿就越唇倾，也就是龅牙既视感了。比如如图矫正前 那么我来看一下下前牙，下前牙的长轴和下颌骨正中联合的长轴之间的关系， 如果是唇倾，说明是下前牙的牙性问题。以上就是通常医生临床判断骨性和牙性的方法。其实对于骨性和牙性问题，患者自身也能做出基本判断，以牙齿前突患者为例。牙性前突：如果单纯是牙性，仅有牙齿是向前突，牙齿长轴角度倾斜过大，你的上唇和鼻子周围是不鼓的。骨性前突：如果是骨性前突，上颌骨以及鼻子周围都是向前鼓的，嘴唇包不住牙齿。因为牙槽骨前突，笑的时候会伴有露龈笑，下嘴唇外翻，颏唇沟不明显。骨性前突的患者一般从侧面看还有下巴后缩，下巴短小等特点，极大的影响侧貌美观度。骨性问题大多数都是遗传的，这也是判断的一个标准。当然，这些骨性特征可以作为患者自身判断的因素，最终还是以实际拍片、医生测量计算过后为准。骨性和牙性治疗的区别？通常，可以简单地理解， 如果是牙性问题， 做正畸能有效地改善。 如果是骨性问题多的病例，单纯做正畸改善的难度会增加， 再严重些就会做手术。其实临床上绝大多数病例都是介于手术和非手术正畸两者之间，并没有严格划分界限，主要看患者的自身要求。同时，我认为，一个病例能不能做的好， 除了患者自身的牙性和骨性因素，患者自身要求之外， 最重要的是医生的技术水平和经验。 我甚至认为相比医生自身的技术水平， 患者的骨性和牙性问题， 相对来说并不十分重要。临床中我遇到很多患者都在问我，她的牙齿是骨性问题还是牙性问题。我知道，她这样问的背后逻辑是，骨性问题矫治后效果不好，牙性问题矫治效果好，其实不是这样的。目前的正畸矫治技术，可以很好地解决绝大多数的骨性问题。因此有一大部分曾经需要正颌外科手术的病人，可以转归为非手术的单纯正畸的方法来改善面型和牙齿问题。当然，非手术矫治骨性错颌畸形对正畸医生的临床经验、矫治技术和矫治思想的要求很高。面对牙性和骨性两种不同情况的病人，正畸医生的治疗思想和难度是有差别的。简单地说牙性问题的矫治相对简单， 只需要倾斜直立牙齿就能完成矫治目标。但是骨性病例， 需要很好的控制牙根在牙槽骨内的移动， 此外， 咬合平面的设计， 咬合高度的设计更是矫治骨性病例的关键所在。 骨性II类案例及治疗思想骨性II类，上颌前突，下颌后缩，是矫治的主要目标。矫治的策略是，上前牙控根内收，下前牙充分直立内收，下颌后部合平面要压低，下前牙要压低。 这样在面下１／３创造逆时针旋转的移动趋势，从而有效地内收上颌，前伸下颌，改善面型。这一点，即便在成人，没有生长发育潜力，是获得面型改善的关键所在。这就是很多病人常说的“逆旋”。上面这个病例就是明显的骨性II类特征，矫治前：嘴唇包不住牙齿。因为牙槽骨前突，露龈笑，下嘴唇外翻，颏唇沟消失，下巴后缩，下巴短小几乎包含了骨性II类所有特征。矫治后：通过有效的上前牙控根内收，下颌后部合平面压低设计，让下巴逆旋，经过两年的矫治时间，面型得到极大的改善。所以，并不是我们通常所理解的谈“骨”色变，并不是骨性问题就一定要着正颌手术，很多骨性问题是可以通过正畸获得手术性的很好的面型变化。

治疗前 这位女士主诉自己后牙缺失，嘴凸，没有下巴，综合牙片资料临床检查见前牙拥挤前凸、深覆盖，上颌缺失左上6，下颌缺失右下6、7，和左下6。 治疗后 治疗后3年 考虑到女士缺牙的情况，因此我们尝试利用现有的缺牙间隙内收前牙，右下颌智齿前移，同时还要防止单侧缺牙造成的上中线偏斜。 其实处理起来的难度和时间主要就在下颌，要避免智齿往前移动过程中，出现倾斜或牙根过不来的情况，这点尤为关键。持续稳定的轻力，耗时2年逐步关闭了下颌6、7间隙。 牙齿矫正结束面部软组织照，见上唇内收，下颌颏部形态明显，前突面型改善良好，上下中线一致，咬合关系良好，牙弓形态对称，缺牙间隙完全关闭。省去种牙的费用和时间，同时改善了面容美观。

下巴后缩是可以通过戴牙套来矫正改善！但具体还需要观察孩子口内牙齿情况，结合头颅侧位片检查颌平面角度，下颌骨发育程度，评估合适的矫正方案，引导下巴前伸。另外对于下巴后缩正畸改善程度的多少，也存在多方面因素的影响。第一点本身的颌骨的形态。一般来讲我们会观察下颌骨的x光片，从头侧片上就能看到髁状突颈部的形态，如果这个髁状突颈部的形态比较细，那它一定长得不好，髁状突颈部形态长得比较粗，那它下颌骨发育的就会好。第二点整个升支的长短，升支越宽，那下颌骨发育也就越好，相反升支越窄，下颌骨发育就越不好。第三点升支的角度。当升支越往前往下，你会发现这个人的下巴是往前出去的，这种状态下颌骨发育也不好，相对来讲垂直向下会更好一些，但也不能太垂直向下，太垂直向下就会发展成国字脸。第四点下颌角的位置。在下颌角靠后的地方，如果你摸到一个深沟，临床上我们称之为角前切迹，有角前切迹的情况，下颌发育的也不好，没有的才是好的。第五点下前牙骨壁。当下前牙骨壁越薄，下颌骨的正中联合发育的也不好，骨壁越厚越好。所以我通常会通过这几点，来看下颌骨的发育的好坏程度，比如说均角、低角下巴后缩，这种下颌骨你希望它下巴前伸，那么改善一定是最好的。但是反过来如果是高角下巴后缩，或者根本没有颏部的形态，改善程度一定会差一些。所以我们看到的成人下巴后缩的案例，没有生长发育潜力的时候，我们会把咬合的一些因素去掉，把你行的情况下，尽量的让下巴展现出来，所以你看起来好像下颌骨位置好了。如果这个患者还有生长发育潜力，同样当我把异常咬合因素去掉，去掉深咬合，去掉牙齿的角度，让下颌骨自然的往前长，使咬合平面调平，那自然会长得更好。

很多矫正患者经常会问一个问题，“戴橡皮圈有什么作用，感觉好麻烦，能不戴吗？”。大家可别小看这些小小的橡皮筋，它对矫正的作用真的很重要。在临床中，医生会根据你牙齿的情况，制定不同的牵引方法移动牙齿！但是不论是哪种牙齿矫正类型，到了某一阶段，医生通常会给患者一小袋橡皮筋拿回去戴。挂这种橡皮筋的作用主要有以下几种：1、关闭间隙2、调整中线3、调整前牙覆合覆盖4、调整后牙咬合关系。所以为了达成以上目标，需要有各种牵引方式配合，给大家简单介绍下。https://weibo.com/3196347034/JCGFA8yPz?from=page_1005053196347034_profile&wvr=6&mod=weibotime&type=comment①颌内牵引：通常用于拔牙病例，辅助牙齿移动、关闭拔牙间隙。②Ⅱ类牵引：上牙列挂前牙，下牙列挂后牙。解决Ⅱ类磨牙或尖牙关系。③Ⅲ类牵引：上牙列挂后牙，下牙列挂前牙。解决Ⅲ类磨牙或尖牙关系。④垂直牵引：包括匣型牵引、W型牵引、三角牵引、上下牙列都挂前牙，或者是上下牙列都挂后牙，用于伸长牙齿，或者是轻度水平移动牙齿获得良好的咬合关系。⑤斜形牵引：上牙列挂左侧则下牙列挂右侧，或相反使用，用来纠正上下牙列中线。⑥交互牵引：上牙如果挂舌侧，则下牙挂颊侧，上牙如果挂颊侧，则下牙挂舌侧，用来减小上下牙齿覆盖，获得正常的覆盖关系。至于你需要的哪种牵引，医生会根据你的情况，制定不同的牵引方法。接下来科普一下牵引皮筋在日常佩戴过程中遇到的几个常见问题：Q：橡皮圈上面的小动物是代表什么意义呢？A：小动物只是代表的型号不同。一般来讲橡皮圈的型号： 以英寸来表示，常用的型号为 ：1/8" 3/16" 1/4" 5/16" 3/8" ，1/8" 表达的意思为“直径为八分之一英寸”的橡皮圈。常用橡皮圈的力量大小为2oz、3.5oz、 4.5oz 、 6oz ， 以“盎司”（oz） 来表示力值单位。医生会根据实际情况来让你佩戴各种型号的橡皮圈。Q：正畸橡皮筋要戴多久？A：一般来说牙齿矫正基本排齐后，剩下收牙缝阶段就需要橡皮筋帮忙。至于要戴多久？不同的患者，个体存在差异，佩戴时间也不同，有些需要几个月，有些要一年多。为保持牵引力的持续稳定，正畸橡皮圈最好是一天24小时除了吃饭都要佩戴，如果不坚持很可能导致正畸时间延长。Q：什么时候开始戴橡皮筋？A：一般在关闭拔牙缝隙、调整中线、调整咬合等情况时，医生会建议开始佩戴橡皮筋，医生会给在矫正过程中告诉你佩戴方案，所以只要在医生的指导下，好好配合医生佩戴即可。Q：佩戴上不到24小时，感觉没力度了，是否需药更换新的？A：牵引皮圈力量在口内快速衰减，说明牙齿一直处于受力的状态，如果没有静止休息的时间，这样会损伤牙齿；皮圈力量逐渐减弱，能够让牙齿健康平稳的移动；所以不需要频繁更换。Q：偶尔佩戴，或者只晚上戴是否可行？A：除非医嘱要求，不然白天不戴晚上戴是不行的，时戴时不戴，牵引效果会降低，起不到作用，最终很可能会影响矫正效果。Q：为了让牙齿快点移动，一次佩戴俩是否可行？A：因为每种橡皮圈受力值是不一样的，医生在给患者牵引皮圈时，给哪一种力度的皮圈，挂几个，都是考量过的，千万不可自作主张。牙齿移动有适力值，力量过大，一是会造成牙齿损伤，二是过大的力量牙齿反而是不移动的，所以还是要遵医嘱！Q：不小心把皮圈吞进肚子里了怎么办？A：别担心，吞咽的橡皮筋，一般对身体不会造成不良影响。不过，若经常有橡皮筋在口内不见的情形，需告知你的矫正医生，检查一下是否有橡皮筋卡在牙龈沟里，以免造成严重的牙周破坏。Q：医生没有让我挂过牵引皮筋正常吗？A：正常，不是所有的治疗都需要挂橡皮圈。Q：隐形矫正也需要挂皮筋吗？A：挂不挂皮圈都是根据治疗需求来定的，如果你的治疗需要挂，那无论是隐适美还是舌侧等等，都是可以挂皮筋的。其实，牙齿矫正最终效果是否理想，除了医生要有丰富而且专业的临床经验以外，患者的配合度也非常重要。隐形牙套的按时佩戴，口腔的日常护理，以及橡皮圈自行佩戴，这些都决定了矫正的周期以及最终的矫正效果，所以一定要谨遵医嘱和养成自觉的佩戴习惯。

张栋梁教授正畸科普

低角上前牙唇倾的深覆合，最好的方式是不拔牙，如果拔牙就错了！临床中有这样一种病例，它的特点是上牙会比较唇倾，伴随深覆合，很容易会把它误以为是个拔牙病例，通常会拔两个4，像这种病例的上前牙的唇倾，通常是由于后牙高度不够，出现前牙的深覆合，那么下牙咬上牙就会越咬越凸。这个病例的重点是不拔牙，上后牙伸长下后牙伸长，然后同时下前牙相对的压低，这样创造出是前牙的垂直距离，之后不拔牙把前牙内收，面型自然就会好。

孩子出现下颌后缩主要是有两个原因：一个原因：就是孩子的骨骼本身长得就小，这个和基因遗传有很大关系。另一个原因：是由于孩子的咬合关系是深覆合。深覆合伴随着这类错颌畸形，导致下颌处于较被迫的后退的位置。早期矫正的重点要促进下颌骨发育，但是家长需要知道，有的下颌骨容易促进，有的不容易促进，基因遗传占很大的决定作用，决定孩子下颌未来能生长到什么样的程度。早期矫正不能改变孩子的基因结构，我们没有这样的水平，但是我们能够改变外部的咬合关系对生长环境的影响。比如一些肌肉的影响和咬合的干扰，容易导致下颌骨发育不足。我们要做的是去掉这些导致下颌生长的不良因素，使得孩子的基因充分表达出来，这是正畸要做的，我们管这个叫“功能矫治”。就好比说让孩子去上学，家长再有能力你再有力量，也不能替孩子去上学，作为家长顶多就是给孩子想办法，多花钱找一个好的学校，找个好的老师，但最终还得让孩子自己去好好学。因此我们通过改变牙齿的位置，改变肌肉的力量，引导孩子自身的生长发育潜力，帮助孩子下颌尽最大可能生长好。那么促进下颌骨生长什么时机会比较好呢？我认为是在替牙的晚期，大概九岁或者十岁左右，这都算替牙晚期，在替牙晚期还没换完牙的时候，这个时候促进下颌骨生长会比较好。当然每个孩子实际的身体的发育的年纪，跟岁数是不一样的，比如说我注意到有的孩子9岁就都换完牙了，有的孩子11岁还没换完牙，家长也可以以孩子上颌的2到2和下颌的2到2萌出后为参考，这也是早期矫正干预下颌后缩比较好的时期。

孩子出现下颌后缩，主要是有两个原因：一个原因：就是孩子的骨骼本身长得就小，这个和基因遗传有很大关系。另一个原因：是由于孩子的咬合关系是深覆合。深覆合伴随着这类错颌畸形，导致下颌处于较被迫的后退的位置。如果是基因结构的问题，我们可能改变不了，但是我们能够改变的，是外部的咬合关系对生长环境的影响。正畸中管这种叫做“功能矫治”，就像家长送孩子去上学一样。家长可以花费很多的时间精力，甚至是金钱让这个孩子上一个好的学校，但是你不能替他去上课。其实对于正畸来讲也是一样的，可以通过矫治压低前牙升高后牙，从而去除掉深覆合的影响。但是，没有办法改变它的基因结构。所以说正畸最关键一个点，就是我们要去除掉外部环境等这些影响到颌骨的正常发育，导致牙颌面出现一些错颌畸形的问题。去除到这些因素，让这个孩子的颌骨发育才能够按照他的基因遗传，真正的表达出来。